ABSTRAKT

Kronisk njursjukdom (CKD) är en komplex sjukdom som drabbar cirka 13 procent av världens befolkning. Med tiden kan CKD orsaka njurdysfunktion och progression till slutstadiet av njursjukdom och hjärt-kärlsjukdom. Komplikationer associerade med CKD kan bidra till att accelerera sjukdomsprogression och risken för kardiovaskulära sjukdomar. Tidig CKD är asymtomatisk och symtom uppträder först i senare skeden när komplikationer av sjukdomen uppstår, såsom försämrad njurfunktion och förekomsten av andra samsjukligheter associerade med sjukdomen. I de avancerade stadierna av sjukdomen, när njurfunktionen är väsentligt nedsatt, kan patienter endast behandlas med dialys eller transplantation. Med begränsade tillgängliga behandlingsalternativ, en ökande prevalens av både den äldre befolkningen och samsjukligheter associerade med sjukdomen, kommer prevalensen av CKD att öka. Den här recensionen diskuterar de nuvarande utmaningarna och otillfredsställda patientbehoven vid CKD.

Under senare år har forskning kring användningen av stamceller och ett kinesiskt örtläkemedel för behandling avnjursjukdomarhar fått stor uppmärksamhet. Huvudmekanismen för de två terapierna är att främja reparationen av skadade njurvävnader och skydda de återstående njurfunktionerna. Det kinesiska örtläkemedlet,Cistanche, har använts i traditionell kinesisk medicin för att behandla olikakroniska njursjukdomarsedan urminnes tider. Det rapporteras att cistanche har potential attminska inflammation,minska njurfibrosoch främja syntesen av extracellulära matriskomponenter. Det har avslöjats att dessa effekter beror på dess bioaktiva komponenter, inklusive många fenoliska ämnen, triterpenoider och kumariner. Å andra sidan har stamcellsteknologin orsakat en revolution inom medicinsk praxis. Forskning har visat att stamceller kan differentiera till olika typer av njurceller och utföra terapeutiska aktiviteter, inklusive att skydda de återstående funktionella njurvävnaderna, sakta ner vävnadsfibros ochreparera skadad njurvävnad.

I slutändan kan kombinationen av traditionell kinesisk medicin med modern vetenskap vara nyckeln till att behandla olikanjursjukdomar. Denna strategi har gradvis accepterats av det medicinska samfundet och studier har redan visat att den kombinerade behandlingen av cistanche- och stamcellsbehandling avsevärt kan minska dödligheten av njursjukdomar.

Sammanfattningsvis, användningen avcistancheoch stamcellsbehandling vid behandling av njursjukdomar visar stor potential och kräver ytterligare forskning. Den kombinerade behandlingen av de två behandlingarna skulle kunna ge ett förbättrat behandlingsalternativ för dem som lider av njursjukdomar.

Klicka på Var kan jag köpa Cistanche

För mer information:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Nyckelord:Kardiovaskulär sjukdom; Kronisk njursjukdom; Diabetisk njursjukdom; Natrium-glukos co-transporter 2-hämmare

Viktiga sammanfattningspunkter

Kronisk njursjukdom (CKD) drabbar en betydande del av befolkningen och växer snabbt på grund av en ökad åldrande befolkning och förekomsten av typ 2-diabetes mellitus, fetma, högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom som bidrar till CKD.

INTRODUKTION

Trots dess höga prevalens och den kliniska och ekonomiska bördan av dess associerade komplikationer, är sjukdomsmedvetenheten fortfarande djupt låg. I hela världen är endast 6 procent av den allmänna befolkningen och 10 procent av högriskbefolkningen medvetna om deras CKD-status [1]. Dessutom är CKD erkännande i primärvårdsmiljöer ocksåsuboptimal, från 6 procent till 50 procent, berorbuckla på primärvårdens specialitet, svårighetsgraden avsjukdom och erfarenhet. Medvetenhet om CKDförblir låg delvis eftersom CKD vanligtvis ärtyst till dess sena stadier. Dock diagnos avCKD under de senare stadierna resulterar i färremöjligheter att förhindra negativa resultat.Läkarens medvetenhet om CKD är avgörande förtidig implementering av evidensbaserad behandlingpajer som kan bromsa utvecklingen av renal dysfunktion, förhindra metabola komplikationer ochminska kardiovaskulära resultat.

CKD PREVALENS

CKD är ett globalt hälsoproblem. En meta-analys av observationsstudier som uppskattar prevalensen av CKD visade att cirka 13,4 procent av världens befolkning har CKD [2]. Majoriteten, 79 procent, var i de sena stadierna av sjukdomen (stadier 3–5); dock är den faktiska andelen personer med tidig CKD (stadium 1 eller 2) sannolikt mycket högre eftersom tidig njursjukdom är kliniskt tyst [3].

Prevalensen av CKD verkar växa snabbt både i Storbritannien och i västvärlden. Baserat på 2012 års subnationella befolkningsprognoser för England [4], beräknas antalet personer med kronisk nyck-sjukdom stadium 3–5 överstiga 4 miljoner år 2036 [5]. Denna ökning av CKD-prevalensen beror på en allt äldre befolkning och prevalensen av typ 2-diabetes (T2DM), fetma, högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom som bidrar till CKD [6–8].

Världshälsoorganisationen (WHO) uppskattade att det årliga, globala antalet dödsfall som orsakas direkt av CKD är 5–10 miljoner [9]. Förekomsten av CKD ökar dödligheten av komorbiditeter såsom hjärt-kärlsjukdomar, T2DM, hypertoni och infektion med humant immunbristvirus (HIV), malaria och Covid-19, vilket indirekt bidrar till CKD-dödligheten [9, 10]. En bidragande orsak till hög sjuklighet och dödlighet i samband med CKD är bristande medvetenhet om sjukdomen, både hos patienter och vårdgivare [11, 12]. Tidiga stadier av CKD är kliniskt tysta och patienter har inga symtom. Brist på behandling i detta skede gör att CKD kan gå vidare till avancerade stadier av sjukdomen, där patienter kan uppvisa komplikationer och/eller kardiovaskulära komorbiditeter, eller ESKD. Att öka medvetenheten om CKD är därför av största vikt för att möjliggöra tidig intervention och minska risken för komorbiditeter och dödlighet.

KLASSIFICERING AV CKD

För att bättre hantera CKD och ge bättre vård för patienter utvecklades klassificeringen av CKD av National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative [13] och den internationella riktlinjegruppen Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [14]. CKD-stratifiering baseras på den uppskattade glomerulära filtrationshastigheten (eGFR) och albuminuri.

Stratifiering omfattar också tre kategorier av albuminuri. Patienter med ett albumin-till-kreatinin-förhållande (ACR) på 3 till högst 30 mg/mmol klassificeras som att de har mikroalbuminuri och har måttlig risk för negativa utfall. De med ACR på mer än 30 mg/mmol klassificeras som att de har makroalbuminuri och har stor risk att utveckla biverkningar [15]. eGFR- och albuminurikategorierna förutsäger oberoende negativa utfall för patienter med CKD, och kombinationen av båda ökar denna risk ytterligare [16]. CKD-klassificeringssystemet hjälper kliniker att utföra korrekta bedömningar av svårighetsgraden av CKD och andra komplikationer som hjälper till att informera beslut i samband med hantering och övervakning av patienter [3, 17, 18].

KLINISK BÖRDA AV CKD

När sjukdomen fortskrider ökar den kliniska och ekonomiska bördan av CKD (Fig. 1) eftersom komplikationer som CKD mineralbenstörning, anemi, högt blodtryck och hyperkalemi kan uppstå och avancerade stadier av CKD, stadium 4–5, följer. Kliniska symtom, såsom trötthet, klåda i huden, ben- eller ledvärk, muskelkramper och svullna vrister, fötter eller händer, är ofta närvarande i detta skede [19]. Ytterligare försämring av njurfunktionen orsakar tubulär och glomerulär hypertrofi, sklerosoch fibros, vilket leder till en signifikant minskning av eGFR, extrem albuminuri och njursvikt.

Även om CKD-progression kan leda till njursvikt och njurdöd, är det mer sannolikt att patienter med CKD dör av kardiovaskulära komplikationer innan de når ESKD [20]. En studie som använde data från en metaanalys som involverade 1,4 miljoner individer fann en signifikant ökad risk för kardiovaskulär mortalitet, även i stadium 2 av CKD (eGFR-nivåer \ 90 mL/min per 1,73 m2) [16, 21, 22].

I takt med att sjukdomen fortskrider ökar risken för hjärt-kärlsjukdom markant, så att 50 procent av patienterna med CKD i sent skede, stadium 4–5, har hjärt-kärlsjukdom. Risken för förmaksflimmer (AF) och akut koronarsyndrom (ACS) fördubblas hos patienter med eGFR \ 60 ml/min per 1,73 m2. AF är associerat med en tre gånger högre risk för progression till ESKD. Incidensen av hjärtsvikt (HF) är också tre gånger högre hos patienter med eGFR \ 60 mL/min per 1,73 m2 jämfört med [90 mL/min per 1,73 m2 och HF är associerat med CKD-progression, sjukhusvistelse och död [23].

Den ökade risken för hjärt-kärlsjukdom hos patienter med CKD beror delvis på de traditionella riskfaktorerna förknippade med kardiovaskulära sjukdomar som högt blodtryck, T2DM och dyslipidemi. Till exempel fann en stor observationsdatabaslänkad studie (Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III) ett starkt samband mellan CKD och T2DM kombinerat och en ökad risk för dödlighet [24]. I denna studie observerade författarna en dödlighet på 31,1 procent hos patienter med CKD och diabetes, jämfört med 11,5 procent hos enbart personer med diabetes. En observationsstudie som använde både amerikanska och brittiska länkade databaser visade att förekomsten av både CKD och T2DM var relaterad till en ökad risk för allvarliga biverkningar i hjärtat (MACE), HF och arytmogen kardiomyopati (ACM) [25]. Denna risk var ytterligare förhöjd hos äldre patienter med aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom [25]. På samma sätt leder närvaron av både CKD och T2DM till en signifikant ökad risk för dödlighet av alla orsaker och kardiovaskulär mortalitet jämfört med enbart T2DM [24].

Den direkta njureffekten på hjärt-kärlsjukdom beror på generaliserad inflammatorisk förändring, hjärtremodellering, förträngning av artärerna och vaskulär förkalkning, vilket både bidrar till att accelerera vaskulärt åldrande och aterosklerotiska processer och leder till hjärtinfarkt, stroke och HF [26].

Tillsammans belyser dessa studier det starka samband som finns mellan CKD-progression, antalet samsjukligheter och den ökade risken för hjärt-kärlsjukdom och kardiovaskulär mortalitet.

EKONOMISK BÖRDA AV CKD

Förutom den kliniska bördan kräver hanteringen av CKD också betydande sjukvårdsresurser och användning. Under 2009–2010 var den uppskattade kostnaden för CKD för National Health Service (NHS) i England 1,45 miljarder pund [27]. Under 2016 översteg amerikanska Medicares sammanlagda utgifter för CKD och ESKD $114 miljarder (£86 miljarder) [28].

Även om det är svårt att uppskatta den verkliga kostnaden för tidig CKD på grund av bristen på tillgängliga data för orapporterade fall, är CKD-progression förknippad med ökade vårdkostnader [29, 30]. En studie av Honeycutt et al. kombinerade laboratoriedata från NHANES med utgiftsdata från Medicare och fann att kostnaderna för CKD-hantering ökade med sjukdomsprogression [29]. Uppskattade årliga medicinska kostnader för CKD per person var inte signifikanta vid steg 1, $1700 vid steg 2, $3500 vid steg 3 och $12,700 vid steg 4.

Sjukvårdskostnader förknippade med tidig CKD är mer sannolikt från följderna av komorbid sjukdom snarare än njursjukdom. Därför löper patienter med CKD stadium 1 eller 2 en ökad risk för sjukhusvistelse om de också har T2DM (9 procent), hjärt-kärlsjukdom (mer än dubbelt) och både hjärt-kärlsjukdom och T2DM (ungefär fyra gånger) [31].

ESKD står för den största andelen av CKD-hanteringskostnaderna. Under 2009–2010 berodde 50 procent av den totala CKD-kostnaden för NHS (England) på njurersättningsterapi (RRT), som stod för 2 procent av CKD-populationen [27]. De övriga 50 procenten inkluderade kostnader för primärvård för njurarna, såsom behandlingskostnader för högt blodtryck och tester, konsultationskostnader, icke-njurvård hänförlig till kronisk nyresjukdom och kostnader för sekundär njurvård. Ungefär 174 miljoner pund uppskattades för den årliga kostnaden för hjärtinfarkter och stroke i samband med CKD [27].

På senare tid undersökte en ekonomisk analys bördan förknippad med hanteringen av kardiovaskulär sjukdom och mortalitet i CKD, enligt KDIGO-kategoriseringen av både eGFR och albuminuri [15]. Minskade eGFR-nivåer ökade både risken för negativa kliniska utfall och ekonomiska kostnader och albuminuri höjde denna risk avsevärt. Dessutom korrelerade CKD-progression med ökade CKD-hanteringskostnader och läggdagar. Steg 5 CKD (mot stadium 1 (eller utan) CKD) per 1000 patientår var associerat med £435 000 i extra kostnader och 1 017 läggdagar.

AKTUELLA CKD-HANTERINGSSTRATEGIER

KDIGO och National Institute for Health and Care Excellence (NICE) har tagit fram detaljerade riktlinjer för utvärdering och hantering av CKD [3, 32, 33]. Båda rekommenderar att man implementerar strategier för tidig diagnos av sjukdomen för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom, dämpa CKD-progression och minska förekomsten av ESKD i denna patientpopulation. CKD är en komplex sjukdom och därför kräver behandling ett mångfacetterat tillvägagångssätt som använder både icke-farmakologiska, t.ex. diet- och träningsregimer och farmakologiska interventioner såsom antihypertensiva och antihyperglykemiska läkemedel [34]. Det har dock inte skett något betydande genombrott på detta område på över två decennier.

Effekten av livsstilsintervention på att minska sjukdomsprogression är fortfarande oklar, även om ökad fysisk aktivitet har visat sig bromsa hastigheten av eGFR-minskning [35] och ESKD-progression [36], förbättra eGFR-nivåer [35] och albuminuri [37] och minska dödlighet hos patienter med CKD [35, 38–40]. På liknande sätt minskar dietregimer som en lågproteindiet eller medelhavsdiet försämrad njurfunktion och dödlighet i CKD [41, 42]. Därför rekommenderas kostråd av CKD svårighetsgrad för att kontrollera för dagligt kalori-, salt-, kalium-, fosfat- och proteinintag [3, 33]. Patienter med konsekvent förhöjda serumfosfatnivåer eller metabolisk acidos [låga serumbikarbonatnivåer (\22 mmol/l)], associerade med ökad risk för CKD-progression och död, kan dock behandlas med fosfatbindande medel (t.ex. aluminiumhydroxid och kalciumkarbonat). ) respektive natriumbikarbonat [3].

För att minska risken för hjärt-kärlsjukdomar rekommenderar KDIGO och NICE aktiv lipidhantering och blodtryckskontroll [33, 43, 44]. I tidiga CKD-stadier 1 och 2 rekommenderas statiner för alla patienter över 50 år, medan i stadium 3 och avancerade stadier av sjukdomen, stadium 4–5 (eGFR \60 mL/min per 1,73 m2), en kombination av statiner och ezetimib rekommenderas [43].

Hantering av hypertoni inkluderar ett målblodtryck på mindre än 140/90 mmHg för patienter med CKD och hypertoni och mindre än 130/80 mmHg för patienter med CKD och T2DM, och även hos patienter med albuminuri [3, 32], tillsammans med blodtryck sänkande behandlingar och blockerande medel för renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS), såsom angiotensinreceptorblockerare (ARB) eller angiotensinomvandlande enzymhämmare (ACEi). Som sådana rekommenderas RAAS-hämmare (RAASi) för närvarande för att behandla patienter med diabetes, högt blodtryck och albuminuri vid kronisk lungsjukdom [45]. Dessa RAAS-blockerande medel ger både njur- och kardiovaskulärt skydd och rekommenderas som förstahandsbehandling för att behandla hypertoni hos patienter med kronisk nycknesjukdom [34, 46].

De kliniska fördelarna med RAASi har visats hos patienter med CKD med och utan diabetes [47–49]. Dessa kliniska fördelar är utöver deras effekter på att minska blodtrycket och albuminuri, inklusive en minskning av eGFR-minskning och en minskad risk för ESKD hjärtrelaterad sjuklighet och dödlighet av alla orsaker [47–49]. Trots deras fördelar kan RAASi-behandling inducera hyperkalemi, och patienterna rekommenderas ofta att minska RAASi-dosen eller till och med avbryta behandlingen, vilket förhindrar att de optimala kliniska fördelarna med RAASi-behandlingen uppnås. I detta fall kan kombinationsbehandling med kaliumbindande medel, såsom patiromer och natriumzirkoniumcyklosilikat, användas tillsammans med RAASi-behandling för att minska RAASi-associerad hyperkalemi.

Långtidsförsök kommer dock att krävas för att bestämma deras effekt på kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet vid kronisk njursjukdom [50-52]. Trots att dessa terapier är grundpelaren i hanteringen av CKD, finns det fortfarande en kvarstående risk för CKD-progression och ett otillfredsställt behov av nya behandlingar.

För mer information: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501