Ett praktiskt tillvägagångssätt för kronisk njursjukdom inom primärvården Seng Wee Cheo, Qin Jian Ⅱ

3.0 Hantering av CKD

3.1 Allmän ledning

Målen förhantering av CKDär följande23: a) För att fördröjaprogression av CKDb) Tillminska kardiovaskulär riskc) Tillminska ytterligare njurskador, ochundvikande av nefrotoxiska läkemedeld) Att identifiera patienter som behöver njurersättningsterapi e) Tillhantera komplikationer av CKDf) Att justera mediciner baserat på GFR I ​​allmänhet beror hanteringen av CKD påstadier av CKD. De flesta stadium 1-3 CKD-patienter kan hanteras i primärvården, medan CKD 4-5 bör hanteras i sjukhusmiljö. I CKD 1-3 syftar behandlingen främst till att stoppaprogression av CKD(Tabell 10).

3.2 CKD-progression

Patienter med CKD kommer oundvikligen att utvecklas. Progression av CKD definieras som en minskning i GFR-kategorin eller en minskning i GFR-kategorin åtföljd av en 25 % eller mer minskning av eGFR från baslinjen.10 Patienter med CKD 1-3 bör få sin eGFR övervakad regelbundet {{3 }} gånger/år. Ett mer praktiskt sätt att bedöma CKD-progression är att övervaka eGFR-banan, det vill säga årlig förändring i eGFR eller eGFR-lutning. Denna praxis kan uppmuntra primärvårdsläkare att spåra eGFR-förändringar över tid. Patienter med riskfaktorer för snabb minskning bör identifieras tidigt, och om den snabba minskningen bekräftas bör de remitteras till en nefrologvård.

Riskfaktorer för progression av CKD inkluderar24:

a) Proteinuri

b) Suboptimal blodtryckskontroll

c) Suboptimal glykemisk kontroll

d) Rökning

e) Kardiovaskulär sjukdom

f) Akut njurskada

g) Anemi

EKOLOGISKA ÖRTER FÖR HANTERING AV CKD

3.3 Livsstilsändring

Allmänna råd om livsstilsförändringar gäller föralla stadier av CKD. Livsstilsförändringar inkluderar rökavvänjning, viktminskning, en diet med låg salthalt (<2 g/ day), and avoidance of nephrotoxic agents.13 Patients with CKD should be encouraged to engage in physical activities compatible with cardiovascular health and tolerance (at least 30 minutes, 5 times per week).10 Smoking is associated with a higher rate of CKD progression.25 Smoking cessation will reduce the risk of CKD progression as well as cardiovascular risk. Dietary input from a dietitian may help in providing advice regarding a low-salt and low-potassium diet (Table 11). 

3.4 Hypertoni och proteinuri

BP-kontroll och proteinuri-reduktion är de två viktigaste åtgärderna för att fördröja progression av CKD och minska kardiovaskulär risk hos CKD-patienter.20 Specifikt är kontrollen av hypertoni, som finns hos mer än 80 % av CKD-patienterna, ofta suboptimal hos dessa patienter. 14 Många studier och riktlinjer har förespråkat strikt blodtryckskontroll för patienter med kronisk njursjukdom. Dessutom är BP-målen olika för dem med diabetes mellitus och de utan. Mål-BP för diabetespatienter är<130/80 mmHg, which has been shown to reduce the risk of CKD progression. This finding is supported by the RENAAL study revealing that patients who achieved a systolic BP <130 mmHg had a significantly lower risk of ESRD or mortality26 and further supported by the ADVANCE-ON trial where mortality benefits were observed in diabetic patients treated with BP-lowering therapy.27 For non-diabetic patients with CKD, the target is <140/90 mmHg if the patient's proteinuria is less than 1 g per day and <130/80 mmHg when proteinuria is more than 1 g per day.13 Any antihypertensive can be used to control BP in patients with CKD. 

The most critical issue in prescribing antihypertensive medications is probably medication adherence.28 A renin-angiotensin system (RAS) blockade by way of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) is the preferred first-line option for those with diabetic kidney disease or those with heavy proteinuria (proteinuria >1 g per dag).13 RAS-blockad har visats minska proteinuri och har effekten att bromsa utvecklingen av CKD oberoende av BP-kontroll.23 Detta resultat stöds av RENAAL-studien och IDNT-studien. Observera att det är viktigt att övervaka njurprofilen och serumkalium inom 2-4 veckor efter start av ACEI eller ARB eller 2 veckor efter en dosökning. Dessutom rekommenderas inte att kombinera ACEi och ARB, eftersom komplikationer är vanligare utan tydliga fördelar.1

3.5 Glykemisk kontroll

Det nuvarande målet för glykemisk kontroll är ett HbA1C på 6,5 % till 7.0%.1,10,13 Att bibehålla ett optimalt HbA1c minskar kardiovaskulär risk samt utvecklingen av albuminuri och förlust av njurfunktion över tiden.1 Fördelarna med strikt diabeteskontroll måste vägas mot risken för hypoglykemi, särskilt hos äldre vuxna och hos patienter med mer avancerad CKD. Läkemedel bör ses över regelbundet, och doseringen kan behöva justeras enligt eGFR, särskilt vid användning av sulfonureid (hypoglykemi) och metformin (laktacidos).

Nyligen har SGLT2-hämmare visat sig ha en njurskyddande effekt. CREDENCE-studien 2019 visade att behandling med kanagliflozin för patienter med typ 2-diabetes och albuminurisk CKD-stadium 1-3 (median eGFR 56 ml/min) var associerad med en minskad risk för ESRD, minskad progression av CKD och en lägre risk av kardiovaskulära händelser.25 DAPA-CKD-studien bekräftade också fördelarna med SGLT2-hämmare hos CKD-patienter (median eGFR 43 ml/min) oavsett närvaro eller frånvaro av diabetes. I denna prövning visades användningen av dapagliflozin fördröja utvecklingen av CKD och minska risken för ESRD samt risken för dödsfall på grund av njur- eller kardiovaskulära orsaker.29 På samma sätt, i EMPA-REG-studien, använde empagliflozin också förbättrat det kardiovaskulära resultatet hos diabetespatienter med kronisk nycknesjukdom (median eGFR 70-80 ml/min).30 Oavsett eGFR har SLGT2-hämmare konsekvent visat fördelar hos patienter med kronisk nyreinsufficiens i alla studier.

3.6 Dyslipidemi

Dyslipidaemia is a major risk factor for a cardiovascular event. All patients with newly diagnosed CKD should have a lipid profile evaluation. In adults aged >50 years with CKD not on RRT, treatment with lipid-lowering therapy is recommended. This suggestion is supported by the SHARP trial, in which statin plus ezetimibe therapy led to a significant 17% reduction in the relative hazard of the primary outcome involving a major atherosclerotic event. In adults aged 18-49 years with CKD not on RRT, lipid-lowering therapy is recommended if the patient has 1 of the following conditions: known coronary artery disease, diabetes mellitus, prior ischaemic stroke, or 10-year risk of cardiovascular event >10%.31 

3.7 Risk för AKI och infektion

Patienter med CKD löper högre risk att utveckla AKI och infektion. Varje episod av AKI kommer att ytterligare minska antalet livsdugliga nefroner och påskynda utvecklingen av CKD. Infektion och nefrotoxiska läkemedel är riskfaktorerna för AKI.25 En viktig faktor inkluderar identifiering av en patient med risk för AKI (hypovolemi, sepsis), god hantering av medicinering, immunisering och övervakning av GFR.20 Utehåller metformin, SGLT2-hämmare, eller ACEi/ARB rekommenderas om patienten löper risk för uttorkning eller hypovolemi, till exempel om han upplever diarré eller kräkningar, särskilt om patienten behöver sjukhusvård.23 Såvida inte kontraindicerat bör patienter med CKD erbjudas en årlig influensavaccination.

4.0 Hantering av komplikationer av CKD

4.1 Anemi

Anemi definieras som en hemoglobinnivå på<13 g/dl in men and <12 g/dl in women.10 As CKD progresses, patients are at increased risk of developing anemia, as erythropoietin production decreases with a low GFR. It is recommended that patients with stage 3 CKD should have their hemoglobin level measured at least annually or even more frequently as renal function declines. Anemia usually starts to develop when GFR <60 ml/ min/1.73 m2. The treatment of anemia in CKD includes iron supplementation, the use of an erythropoietin-stimulating agent (ESA), and blood transfusion. All CKD patients with iron deficiency should be treated with iron supplementation. Once iron deficiency has been corrected, the use of an ESA can be considered after discussion with a nephrologist. The optimal Hb target in CKD is 10-12 g/dl. 

4.2 Mineralskelettsjukdom

CKD-mineral- och benstörning (CKD MBD) är en vanlig komplikation av CKD. Patienter med CKD stadium 3 och uppåt bör åtminstone få serumkalcium, fosfat, alkaliskt fosfatas och paratyreoideahormon (PTH) mätt årligen – eller oftare om några avvikelser förekommer. Principen för behandling av CKD-MBD är sänkning av fosfatnivån mot en normal nivå.10 Initial behandling startar med dietfosfatrestriktion när fosfat- och PTH-nivåerna börjar stiga. Fosfatrestriktion i kosten innebär också en diet med låg proteinhalt. Patienter som kan följa en lågproteindiet kommer vanligtvis att uppvisa en lägre fosfatnivå.32 Läkemedelsbehandling med fosfatbindare bör övervägas om en patient uppvisar ihållande hyperfosfatemi trots kostrestriktioner. Överskott av kalciumtillskott och en D-vitaminanalog bör undvikas, eftersom denna kombination kan öka risken för vaskulär förkalkning.

4.3 Vätskeöverbelastning

Progressionen av CKD riskerar patienter att utveckla vätskeöverbelastning, främst på grund av minskad urinproduktion. Följaktligen är det viktigt att bedöma vätskestatusen i kliniken, leta efter symtom och tecken på vätskeöverbelastning såsom okontrollerat blodtryck, förhöjt halsvenöst tryck, krepitationer i lungorna och pedalödem. Patienter som uppvisar vätskeöverbelastning kan behandlas med vätske- och saltrestriktion och loopdiuretika.1

4.4 Kardiovaskulär risk

Låg GFR, proteinuri och CKD-MBD med kärlförkalkning har alla associerats med kardiovaskulär morbiditet och mortalitet.33 Hanteringen av kardiovaskulär risk hos patienter med CKD liknar den för de utan CKD, vilket inbegriper BP-kontroll, glykemisk kontroll och lipid- sänkande terapi. Trombocythämmande behandling bör endast erbjudas som sekundärt förebyggande på grund av en ökad risk för blödning hos denna patientgrupp.20 4.5 Metabolisk acidos är en komplikation av kronisk nyreducerad sjukdom som kan förekomma från stadier 3 till 5 och som kräver uppmärksamhet från primärvård vårdläkare. Behandling av CKD-relaterad metabol acidos med oral alkali har visat sig fördröja CKD-progression. Till exempel kan natriumbikarbonat initieras när patientens serumbikarbonatnivå är mindre än 22 mmol/L.1,34

Slutsats Sammanfattningsvis är CKD ett vanligt kliniskt problem i primärvården vars prevalens sannolikt kommer att öka i takt med den åldrande befolkningen och det växande antalet riskfaktorer förknippade med CKD. Denna sjukdom är ofta asymptomatisk i sina tidiga skeden. Primärvårdsläkare spelar en viktig roll för att identifiera och screena de patienter i riskzonen, fastställa orsaken/orsakerna till CKD och hantera dessa patienter i de tidiga stadierna av CKD i enlighet därmed. Remiss till en nefrolog kan vara nödvändig för att identifiera den primära orsaken till CKD för specifik behandling. De med mer avancerad CKD bör remitteras till tertiär vård omedelbart för att bromsa utvecklingen mot ESRD och förbereda patienten för långvarig RRT.

Intressekonflikter Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.

Finansiering Författarna fick inget ekonomiskt stöd för denna publikation.

Tack Vi vill tacka generaldirektören för hälsa i Malaysia för hans tillåtelse att publicera denna artikel.

Referenser

1. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, et al. En praktisk metod för upptäckt och hantering av kronisk njursjukdom för primärvårdsläkaren. Am J Med. 2016;129(2):153–162.e7. doi:10.1016/j. amjmed.2015.08.025

2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Global förekomst av kronisk njursjukdom en systematisk översikt och metaanalys. PLoS One. 2016;11:e0158765. doi:10.1371/journal. pone.0158765

3. Mills KT, Xu Y, Zhang W, et al. En systematisk analys av världsomspännande befolkningsbaserade data om den globala bördan av kronisk njursjukdom 2010. Kidney Int. 2015;88:950–957. doi:10.1038/ki.2015.230

4. Hooi LS, Ong LM, Ahmad G, et al. En befolkningsbaserad studie som mäter förekomsten av kronisk njursjukdom bland vuxna i västra Malaysia. Kidney Int. 2013;84(5):1034-1040. doi:10.1038/ ki.2013.220 5. Saminathan TA, Hooi LS, Mohd Yusoff M, et al. Prevalens av kronisk njursjukdom och dess associerade faktorer i Malaysia; resultat från en rikstäckande befolkningsbaserad tvärsnittsstudie. BMC Nephrol. 2020;21:344. doi: 10.1186/s12882-020-01966-8.

6. Malaysian Society of Nephrology. Kapitel 2, 26:e rapporten från Malaysian Dialysis and Transplant Registry 2018. National Renal Registry.

7. Institutet för folkhälsa 2020. National Health and Morbidity Survey (NHMS) 2019: Icke-smittsamma sjukdomar, sjukvårdsefterfrågan och hälsokompetens – nyckelfynd; Perpustakaan Negara Malaysia; 2020. 40 sid.

8. Surendra NK, Abdul Manaf MR, Hooi LS, et al. Kostnads-nyttoanalys av behandling av njursjukdom i slutstadiet i dialyscenter för hälsoministeriet, Malaysia: hemodialys kontra kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys. PLoS One. 2019 oktober 23;14(10):e0218422. doi:10.1371/journal.pone.0218422

9. Ismail H, Abdul Manaf MR, Abdul Gafor AH, et al. Ekonomisk börda av ESRD på det malaysiska hälsovårdssystemet [publicerad korrigering visas i Kidney Int Rep. 2019 Dec 03;4(12):1770]. Kidney Int Rep. 2019 maj 29;4(9):1261–1270. doi:10.1016/j. ekir.2019.05.016

10. KDIGO Group. KDIGO 2012 kliniska riktlinjer för utvärdering och hantering av kronisk njursjukdom. Kidney Int. 2013;3:1.