En observationsstudie av ett enda centrum av de kliniska egenskaperna och korttidsresultatet hos 20 njurtransplanterade patienter som tagits in för SARS-CoV2-lunginflammation
Mar 12, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com
Federico Alberici, Elisa Delbarba, Chiara Manenti, Laura Econimo, Francesca Valerio& et al.
Abstrakt
Resultatet av SARS-CoV2-infektion hos patienter som har fått ett njurtransplantat och som behandlas med immunsuppression är oklart. Vi beskriver 20 njurtransplanterade mottagare (medianålder 59 år [interkvartilintervall 51-64 år, medianåldern på transplantation 13 år [9-20år], baslinje eGFR 36,5 [23-47.5]) med SARS-CoV2-inducerad lunginflammation. Vid inläggningen hade alla immunsuppression upphävts och påbörjades med metylprednisolon 16 mg/dag, alla utom en påbörjades med antiviral behandling och hydroxiklorokin med doser justerade för njurfunktion. Vid baslinjen hade alla patienter feber men bara en klagade över andningssvårigheter. Hälften av patienterna visade bröströntgen på bilaterala infiltrat medan den andra hälften visade unilaterala förändringar eller inga infiltrat. Under en medianuppföljning på sju dagar upplevde 87 procent en radiologisk progression, och bland dessa behövde 73 procent eskalering av syrgasbehandling. Sex patienter utvecklade akut njurskada varav en krävde hemodialys. Sex av 12 patienter behandlades med tocilizumab, en humaniserad monoklonal antikropp mot IL-6-receptorn. Sammantaget dog fem njurtransplanterade efter en medianperiod på 15 dagar [15-19] från symtomdebut. Dessa preliminära fynd beskriver en snabb klinisk försämring i samband med röntgenförsämring av bröstkorgen och eskalerande syrebehov hos njurtransplanterade mottagare med SARS-Cov2-lunginflammation. I denna begränsade kohort av långtidsnjurtransplanterade patienter kännetecknas SARS-CoV-2-inducerad lunginflammation av en hög risk för progression och betydande dödlighet.
Antibakteriellt Cistanche-extrakt
Infektionen med allvarligt akut respiratoriskt syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV2) utgör utmaningar för alla hälsosystem i världen. Det ideala terapeutiska tillvägagångssättet diskuteras fortfarande och data om undergrupper av patienter med hög risk är fortfarande knappa.1 Vi har utvecklat ett internt behandlingsprotokoll för hantering av patienter med SARS-CoV2-lunginflammation som genomgått njurtransplantation.2 Sedan de första dagarna i mars 2020 omorganiserade vi vår avdelning för att ta emot patienter med SARS-CoV2-lunginflammation som hade genomgått njurtransplantation; vi ansåg att denna omläggning var nödvändig eftersom vårt center fungerar som en remiss för en befolkning på 1200 patienter som har genomgått njurtransplantation. På grund av uppkomsten av coronavirussjukdomen, epidemin 2019, avbröts akut transplantationskirurgi i vårt center från den 20 februari 2020. Den första inläggningen av en patient med SARS-CoV2-lunginflammation som hade genomgått transplantation inträffade den 27 februari 2020, den andra6 dagar senare, och därefter, fram till den 24 mars 2020 (när denna analys utfördes och patientuppföljningen censurerades), antogs en genomsnittlig frekvens på 1,2 patienter som hade genomgått njurtransplantation per dag. Vi beskriver här det kliniska förloppet och njurresultaten för de första 20 patienterna som hade genomgått njurtransplantation inlagda och följde på vår enhet med lunginflammation sekundärt till SARS-CoV2-infektion.
Resultat
I den här rapporten beskriver vi framstegen för alla patienter med SARS-CoV2-lunginflammation som hade genomgått njurtransplantation som togs in fram till den 24 mars 2020. Dessa patienter hade en medianvistelse på 7 dagar (interkvartilintervall [IQR],{{5} }), och de huvudsakliga kliniska baslinjeegenskaperna visas i tabellerna 1 och 2. Kortfattat, alla patienter uppvisade feber; dock klagade endast 1 av de 20 på dyspné; 50 procent av patienterna som hade genomgått transplantation hade röntgenförändringar av bilaterala infiltrat vid inläggningen, medan resterande 50 procent visade ensidiga förändringar eller inga infiltrat; 7 krävde inte extra syre vid inläggningen.
Alla patienter fick sin vanliga transplantationsimmunsuppression tillbakadragen och påbörjades med metylprednisolon 16 mg eller motsvarande dos av prednison, och 19 av de 2 0 fick antiviral behandling och hydroxi-klorokin enligt vårt protokoll. Eftersom antiviral behandling är känd för att interferera med kalcineurinhämmares metabolism övervakades takrolimusnivåerna hos 4 patienter efter att dessa terapeutiska förändringar inleddes. De genomsnittliga dalvärdena före antiviral behandling var 7,05 ng/ml (IOR,5.5-86); 1 patient fick nivån kontrollerad igen efter 3 dagar utan förändring jämfört med baslinjen; 1 patient fick nivån kontrollerad igen 4 och 5 dagar efter inläggningen (-17 procent och -18 procent jämfört med baslinjen);1 kontrollerades igen 6 dagar efter inläggningen (-12 procent jämfört med baslinjen), och jag kontrollerades igen 8 dagar efter inläggningen (-21 procent jämfört med baslinjen). Mediantiden från symtomdebut och inträde till dessa terapeutiska förändringar var 5 dagar (IQR,3-8.25) för antiviral terapi respektive 0 dagar (IQR,0-0) för hydroxiklorokin. Under uppföljningen hade 1 patient dragit ut hydroxiklorokin på grund av toxicitet (illamående, kräkningar); bland de behandlade patienterna observerades ingen förlängning av hjärt-QTc-intervallet jämfört med baseline eller hjärtarytmier. Antibiotika administrerades till 11 av de 20 patienterna (55 procent): cefalosporiner i 64 procent, beta-laktamer i 36 procent, fluorokinoloner i 25 procent; karbapenemer i 10 procent; och glykopeptider i 5 procent. Under sjukhusvistelsen upprepades röntgenbilder av thorax hos 15 patienter och radiologiska fynd förvärrades hos 13 av dessa 15 (87 procent). Hos de 13 individerna med försämrade radiologiska fynd krävde 11 (85 procent ) en eskalering av syret kompletterande mental terapi, inklusive 1 patient bytt från vanlig andning till lågt syrebehov, 3 från vanlig andning till högt syrebehov, 3 från lågt till högt syrebehov, 2 från högt syrebehov till icke-invasiv ventilation och 2 från högt syrebehov krav på mekanisk ventilation. Ändringarna av de huvudsakliga blodproven jämfört med baslinjen visas i tilläggsbild S1.
CISTANCHE EFFEKTER: ANTI-INFLAMMATORISKA
Ytterligare antiinflammatorisk behandling med dexametason respektive tocilizumab gavs till 11 (55 procent) och 6 av de 20 patienterna (30 procent) (se kompletterande metoder för protokolldetaljer); hos dessa patienter, respektive 4 (36 procent) och 2 (33 procent) dog därefter.
Karakteristiken för de patienter som behandlats med tocilizumab visas i tabell 3; bland dessa 6 patienter upplevde 3 (50 procent) en minskning av syrebehovet och 2 (33 procent) visade en förbättring av de radiologiska fynden. Två patienter som behandlades med tocilizumab dog så småningom och en skrevs ut från sjukhuset 9 dagar efter administreringen av tocilizumab.
När det gäller njurfunktion var den medelhöga kreatininnivån vid inläggningen plus 17 procent (IQR, 12 procent -26 procent; intervall,0 procent -143 procent ) jämfört med baslinjen, och den högsta kreatininnivån som observerades under uppföljningen var plus 33 procent (IQR, 13 procent -59 procent ; intervall, 0 procent -157 procent ) jämfört med baslinjen; 6 av 20 patienter utvecklade akut njure skada och 1 av dessa 6 krävde hemodialys. Under uppföljningen av de 20 patienterna krävde 4(20 procent) intensivvård och 3 av dessa personer dog därefter. Sammantaget dog 5 patienter efter en median på 11 dagar från inläggning (IQR,11-14 dagar) och 15 dagar (IOR,15-19 dagar) från symtomdebut; av dessa 5 patienter dog 4 av komplikationer av andningssvikt sekundärt till SARS-CoV2-infektion och 1 dog av trolig bakteriell sepsis (feber, ökning av C-reaktivt protein och prokalcitonin) trots tillfredsställande återhämtning från SARS-CoV2-lunginflammation-inducerad andningssvikt, behov av intensivvård, och behandling med dexametason och tocilizumab.
Tre patienter skrevs ut, efter 7 dagar i 1 fall och efter 16 i de 2 återstående fallen; vid utskrivning var kreatininnivåerna jämfört med baslinjen 3,6 mot 2,1, 2,3 mot 2,5 och 2,1 mot 1,5 mg/dl. När det gäller immunsuppressiv terapi skrevs 2 patienter ut som fick metylprednisolon 16 mg/d och 1 med metylprednisolon 12 mg/d.
FÖRBÄTTRA IMMUNITETSCISTANCHE TILLÄGG
Diskussion
SARS-CoV2-infektion utmanar hälso- och sjukvårdssystem runt om i världen. Sjukdomens dödlighet har föreslagits ligga runt 2,3 procent med ålder och samsjukligheter som hjärt- och kärlsjukdomar. diabetes, kroniska luftvägssjukdomar, högt blodtryck och cancer är förknippade med sämre prognoser. Immunsuppression och kronisk njursjukdom kan representera ytterligare riskfaktorer, även om specifika data inte är tillgängliga för tillfället. Här rapporterade vi de kliniska egenskaperna och resultaten för de första 20 patienterna som drabbats av SARS-CoV2-lunginflammation på vårt center som hade fått njurtransplantation . Trots i genomsnitt en relativt godartad sjukdomsdebut, visade en stor del av patienterna försämrade röntgenbilder av bröstet och krävde en upptrappning av det extra syrgaset. Notera att 25 procent av patienterna dog trots ett aggressivt tillvägagångssätt för immunsuppression och tidigt påbörjad antiviral behandling. Rollen av lopinavir/ritonavir i SARS-CoV2-hanteringen diskuteras, med vissa data som stöder en större fördel med tidig start jämfört med en försenad start;' vår kohort inleddes med antiviral terapi i median 5,5 dagar efter symtomdebut. Lopinavir/ritonavir kan interagera med kalcineurinhämmare som påverkar deras nivå: de 4 patienterna i vår kohort med seriell övervakning av kalcineurinhämmare bekräftade att; Observera att ingen av dessa patienter dog och 3 har skrivits ut.
Rapporter tyder på en roll för hydroxiklorokinbehandling för att minska virusmängden. I vår kohort fick 19 patienter detta läkemedel även om toxicitet ledde till att behandlingen avbröts i 1 fall.
Hydroxiklorokin och lopinavir/ritonavir kan interagera och orsaka en förlängning av hjärt-QTc-intervallet; dock upplevde ingen av patienterna i denna serie denna komplikation. Preliminära data och förståelse av patogenesen av lunginflammation sekundärt till SARS-CoV2-infektion tyder på en central roll för inflammatoriska cytokiner för att inducera den snabba kliniska försämringen i samband med försämrade röntgenbilder av bröstet och ökat syrebehov, observerat inom i genomsnitt 7 till 10 dagar från symptomdebut. grad I detta sammanhang har glukokortikoider med eller utan tocilizumab föreslagits vara en terapeutisk strategi.' Vår undergrupp av patienter som behandlades med detta tillvägagångssätt upplevde ett dåligt resultat, även om uppmuntrande signaler i form av potentiella fördelaktiga effekter observerades hos patienterna som behandlades med tocilizumab: 50 procent minskat xyenbehandlingsbehov och 33 procent upplevde förbättring av radiologiska förändringar. Trots det dog 2 patienter. Våra resultat är för preliminära och urvalsstorleken för liten för att dra säkra slutsatser. Den höga dödligheten i denna population tyder på att aggressiv behandling behövs för patienter med SARS-CoV2-infektion som hade fått njurtransplantation, i synnerhet bör tidig sjukhusvistelse övervägas vid lunginflammation. Dessutom måste effektivare behandlingsprotokoll identifieras.
Vår studie har begränsningar: urvalsstorleken är liten och medianuppföljningstiden är kort. Därför är våra fynd preliminära och kommer att behöva bekräftas i större kohorter med längre uppföljningstider. Vissa styrkor kan också erkännas; i synnerhet det monocentriska tillvägagångssättet och homogeniteten i den kliniska behandlingen som används.
Sammanfattningsvis kan patienter med SARS-CoV2-lunginflammation som genomgått njurtransplantation uppvisa ett ogynnsamt sjukdomsförlopp och ett dåligt resultat; sjukhusvistelse krävs och upprepade lungröntgenbilder rekommenderas. Den kliniska handläggningen behöver förbättras för att påverka prognosen för dessa patienter.
Metoder
All the patients with SARS-CoV2 infection admitted in the Nephrology Unit of the Spedali Civili Hospital of Brescia who had undergone kidney transplantation have been induced. The therapeutic approach followed our already-published protocol. In brief, all admitted patients had immunosuppression withdrawn and were commenced on methyl-prednisolone 16 mg/d. Antiviral therapy with lopinavir/ritonavir plus hydroxychloroquine (dose adjusted for kidney function) was considered in all patients if not contraindicated. In case of shortage of lopinavir/ritonavir, darunavir and ritonavir have been employed (see the Supplementary Methods). Patients experiencing clinical deterioration atter at least 7 days from symptom onset or no temperature for >72 timmar men med eskalerande syrebehov eller progression av bröströntgen och inga tecken på bakteriell infektion övervägdes för dexametason (20 mg/d i 5 dagar, sedan 10 mg/d i 5 dagar) och upp till 2 tocilizumab-infusioner med ett intervall på 12 till 24 timmar (8 mg/kg kroppsvikt, maximal dos per infusion 800 mg). Detaljer om indikationerna för dexametason och tocilizumab finns i de kompletterande metoderna.
Syrebehov har kategoriserats som flöde: inga oxhastigheter; lågt syrebehov, från näskanyl upp till Venturi-mask med FiO, på {{0}},5, högt syrebehov, inklusive Venturi-mask med FiO, av 0,6 reservoarmask med syre vid 15 V min, och hög -flöde nasal ventilation; icke-invasiv ventilation; och mekanisk ventilation. Akut njurskada definierades enligt tidigare publikationer.
Med tanke på de väldokumenterade effekterna av lopinavir/ritonavir och hydroxiklorokin på att öka hjärt-QTc-intervallet, utfördes elektrokardiogram varannan till var tredje dag. Vid förlängning jämfört med baseline gjordes dosreduktion.
På grund av den lilla urvalsstorleken har endast beskrivande statistik utförts, resultat uttrycks som antal (procent) för kategoriska variabler och median och IQR för kontinuerliga variabler.
Enligt de italienska bestämmelserna har etiskt godkännande för studien erhållits.
REFERENSER
1 Cao B, Wang Y, Wen D, et al. En prövning av lopinavir-ritonavir på vuxna inlagda på sjukhus med svår covid-19 [e-pub före tryckning]. N Engl J Med.
2. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, et al. Hantering av patienter i dialys och med njurtransplantation under SARS-CoV-2 (COVID-19)-pandemin i Brescia, Italien. Kidney Int Rep. 2020;5:580–585.
3. Nya Coronavirus Pneumoniae Emergency Response Epidemiology Team. De epidemiologiska egenskaperna hos ett utbrott av 2019 års nya coronavirussjukdom (COVID-19) – Kina. Tillgänglig på: Tillgänglig 22 mars 2020.
4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Kliniska egenskaper hos patienter infekterade med 2019 års nya coronavirus i Wuhan, Kina. Lansett. 2020;395:497–506.
5. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxyklorokin och azitromycin som behandling av covid-19: resultat av en öppen icke-randomiserad klinisk prövning [e-pub före tryckning]. Int J antimikrobiska medel.
6. Frey N, Porter D. Cytokinfrisättningssyndrom med chimär antigenreceptor T-cellsterapi. Biol blodmärgstransplantation. 2019;25:e123–e127.
7. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Riskfaktorer förknippade med akut andnödsyndrom och dödsfall hos patienter med lunginflammation i coronavirus 2019 i Wuhan, Kina [e-pub före utskrift]. JAMA Intern Med.
8. Khwaja A. KDIGO kliniska riktlinjer för akut njurskada. Nephron Clin Pract. 2012;120: c179–c184.
