Orsak till subakut njursvikt: Akut Tubulointerstitiell nefrit (ATIN)

För mer information:ali.ma@wecistanche.com

Subakut njursvikt hos en 40-årig nordafrikansk patient

T. Chahoud-Schriefer, T. Wieech, G. Schäfer, S.Harendza

Anamnese

En 40-årig patient remitterades till oss för ytterligare klargörande av en progressiv njurinsufficiens, som hade dokumenterats för första gången fyra månader tidigare. Efter att ha lämnat sitt hemland hade den eritreanska kvinnan bott på ett flyktingboende i tre år. Ett år tidigare hade honvanligt njurefungeramed ett serumkreatinin på 0,8 mg/dl. Utan andra symtom rapporterade patienten kroniska skillnader. Fuse bäckensmärta som ledde till en presentation på den lokala akuten för några veckor sedan och bedömdes som kolpit. Ingen medicin togs. Enligt akterna har det förekommit tidigare urogenital tuberkulos med en adnexektomi till vänster och sammanväxningar av vänster adnexa till höger. Det fanns inga B-symtom.

Undersökningsresultat

Patienten uppvisade sig själv afebril i ett stabilt allmäntillstånd och något fetthaltigt näringstillstånd. De vitala parametrarna var normala. Bortsett från lätt, diffus smärta i nedre delen av buken, visade kroppslocksundersökningen inga signifikanta fynd. Det fanns inget perifert ödem eller lymfadenopati. Laboratorietester visade ett serumkreatininvärde på 2,1 mg/dl, det C-reaktiva proteinet var 16 mg/l och hemoglobinvärdet var 11,4 g/dl. Albuminuri i spomtanurin var 2,4 g/g kreatinin. Urinsedimentet visade isolerade erytrocyter utan akantocyter eller gipsar. Abdominalt ultraljud visade att njurarna var av normal storlek på båda sidor, morfologiskt fanns det inga tecken på en skadeutflödesstörning, och ingen korrelation hittades för de intermittent klagade över bäckensmärta. I närvaro av njurinsufficiens av okänt ursprung gjordes indikationen för en njurbiopsi. Detta visade ett måttligt allvarligt fokus, dels kroniskt ärrbildning, dels florid obestämd interstitiell nefrit i cortex (Fig. 1).

Figur 1:Histologisk undersökning, mikroskopi.

(a) I den förstorade översikten kan man se fokalrörets atrofi i interstitiell fibros (asterisker) med inflammatoriska cellinfiltrat, såväl som i stort sett normala glomeruli och blodkärl (100:1 förstoring; periodic acid Schiff-reaktion).

(b) I den högre förstoringen ser man lymfocyter och makrofager i detta område, som förstör tubuli (diamant) och även i form av tubulit

Differentialdiagnostiska överväganden

Baserat på laboratorie- och histopatologiska fynd fanns tubulointerstitiell nefrit av okänt ursprung. En läkemedelsförening kunde inte upprättas då läkemedelshistoriken nyligen var tom. På grund av den tidigare historien om urogenital tuberkulos arrangerades en mykobakteriell diagnos av urinen. Efter en latensperiod på 6 veckor hittades odlingen av Mycobacterium tuberculosis-komplexet i urinen. Med hänsyn till föreliggande fynd måste interstitiell nefrit antas i händelse av ett återfall av den tidigare kända urogenitala tuberkulosen. Njurbiopsi visade inga granulomatösa förändringar och inga syraresistenta stavar.

Diagnos

Tubulointerstitiell nefrit i återfall av urogenital tuberkulos med kulturellt bevis på Mycobacterium tuberculosis-komplex i urinbehandlingen och framsteg efter en infektiös presentation, en 4-faldig anti-tuberkulös behandling med rifampicin, isoniazid plus vitamin B, etambutol och pyrazinamid var , gavs de två sistnämnda substanserna i en dos anpassad tillnjurar, en human immunbristvirusinfektion samt viral hepatit B och C skulle kunna uteslutas. Den antituberkulära behandlingen ledde till trötthet och kräkningar, vilket krävde kortvarig slutenvård. Efter två månader deeskalerades behandlingen till en dubbelbehandling med rifampicin och isoniazid/vitamin Bs, och slutligen efter 7 månader avslutad. Tyvärr ingen förbättringnjurefungerakunde uppnås under kausal terapi, serumkreatinin var sist vid 2,7 mg/dl, den beräknade glomerulära filtrationshastigheten var 21 ml/min. En annan mykobakteriell diagnos av urinen förblev negativ. Vid avancerad kronisk njurinsufficiens står patienten under nära nefrologisk vård.

Epidemiologisk diskussion

Akut tubulointerstitiell nefrit(ATIN)kännetecknas av närvaron av inflammatoriska infiltrat och vävnadsödem i njurens tubulointerstitium i samband med en akut försämring av njurfunktionen. Det är en vanlig och, särskilt hos äldre patienter, troligen en betydligt underdiagnosticerad enhet avakutnjurefel[8]. De tidigare beskrivna klassiska kliniska symtomen på ett överkänslighetssyndrom med hudutslag, eosinofili och Feber är symtomatiska kliniska bilder bestående av ospecifika allmänsymtom som temperaturer eller lätt artralgi eller en fullständig asymtomatisk vika [11].

Den verkliga förekomsten av ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) är svårt att fastställa, eftersom de publicerade studierna till stor del bygger på retrospektiva registerdata [10,1l]. Dessutom, särskilt äldre, sköra och multisjuka patienter som ofta utesluter ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) i polyfarmaci såsom onkologiska patienter under kemoterapi [], biopsieras vanligtvis inte. Dessutom varierar frekvensen av biopsier mycket beroende på erfarenhet och riktlinjer från behandlingscentret i Tyskland och runt om i världen [12], så att en biopsi ofta undvaras med ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) är en vanlig och förmodligen väsentligt underdiagnostiserad enhet avakutnjurefel

Prevalensen av ett histologiskt bekräftat ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) är 0-5-2-6 procent i hela världen baserat på alla njurbiopsier [1l]. Om man tittar på biopsier som utförts iakutnjurefel, en ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) finns i 15-27 procent av fallen [10]. En ökning av incidensen är särskilt tydlig i åldersgruppen över 65-åringar, troligen på grund av en större känslighet hos den äldre njuren och en ofta åtföljande polyfarmaci [8]. I Europa och Nordamerika dominerar den droginducerade formen (78 procent) följt av ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) i samband med en systemisk sjukdom, medan i Asien och Afrika spelar smittsamma orsaker den viktigaste rollen i närvaron av ett ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) (50 procent ; [11]).

Kliniska symtom

Den kliniska presentationen av ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) är mycket varierande och, förutom kurser med fulminantakutnjurefeloch oliguri, inkluderar även subkliniska och oligosymptomatiska fall. Endast i 5-10 procent av fallen kan den klassiska triaden av överkänslighet (hudsymtom, feber, eosinofili) observeras [9]. Tabell 1 listar de vanligaste kliniska fynden i samband med ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit).

Etiologi och patogenes

Orsakerna till ett ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) kan delas in i fyra huvudgrupper （aTab.2）. Det läkemedelsinducerade ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) representerar mer än 75 procent av fallen i västvärlden, där ett varierat och växande antal utlösande läkemedel har beskrivits [12]. Symtomen uppträder vanligtvis 10-14 dagar efter exponering [12]. Latensperioden är dock varierande och kan vara mellan en dag efter intag av antibiotika och 18 månader efter intag av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) [10]. Effekten är dosoberoende och efter återexponering sker ett återfall av ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit). I princip kan vilket läkemedel som helst inducera ett ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit). Men de främsta bovarna är antibiotika och NSAID 【3】. Dessutom spelar protonpumpshämmare en allt större roll på grund av deras världsomspännande distribution i samband med indikationsbaserade recept, men också på grund av deras användning som receptfria läkemedel [11]. På grund av det stadigt växande antalet nya onkologiska läkemedel, flyttar kemoterapeutiska läkemedel, monoklonala antikroppar och immunkontrollpunktshämmare också alltmer in i kategorin utlösande läkemedel 【1】.

De främsta drogorsakerna tillakut tubulointerstitiell nefritär antibiotika och NSAID

Patogenesen av tuberkulos (TB)-associerad ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) är inte väl förstådd. Det antas att indirekta immunologiska mekanismer spelar en roll [4]. ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) inträffar ofta sent - det vill säga i samband med avancerad TB och är ofta förknippat med en dålig njurprognos [2]. TB är mycket sällan (0.5-1 procent ) orsaken tillnjurefel[5]. Mycket vanligare än själva infektionssjukdomen, läkemedelsbaserad tuberkulostatisk terapi utlöser ett ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) [7].

Diagnostik och differentialdiagnostik

I laboratorietester, ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) visarakutnjurefelav olika svårighetsgrad. Urintestet avslöjar vanligtvis leukocyturi med mikrohematuri och tubulär proteinuri (a-mikroglobulinuri). Eosinofiluri kan detekteras med Hansel-färgning (metylenblått eosin), även om detta inte är specifikt för en ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit). Bevis på att det finns leukocytcylindrar i urinsedimentet är mycket misstänkt för närvaron av ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) i avsaknad av tecken på pyelonefrit [9].

Sonografi avslöjar normalstor till förstoradnjurarmed inhomogent komprimerat parenkym. I slutändan är det enda sättet att bekräfta diagnosen genom en njurbiopsi. Histopatologiskt förekommer diffus eller fokal accentuerad tubulointerstitiell infiltration med inflammatoriska celler (lymfocyter, makrofager, plasmaceller, eosinofiler) med åtföljande tubulointerstitiellt ödem (ett fig, 1), tecken på interstitiell granulom tyder på sarkoidos, men det är sällsynta fall eller TB. kan också förekomma i läkemedelsinducerade former [10]. Vid tolkning av njurbiopsi är det viktigt att frånvaron av granulom inte på något sätt utesluter närvaron av tuberkulos eller sarkoid på grund av möjliga provtagningsfel 【12. TB-relaterade fall av ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) utan närvaro av granulom har redan beskrivits [4 An ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) är en möjlig presentation av njurtuberkulos som har beskrivits utan tecken på granulom, även om endast ett fåtal fall av denna presentation finns dokumenterade i litteraturen.

När det gäller differentialdiagnos utgör differentieringen från akut tubulär nekros den största utmaningen, den senare är aldrig förknippad med symtom på överkänslighet och urinsedimentet kan vara till hjälp för differentiering. Om det inte finns någon läkemedelsexponering, ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) bör utvärdera infektiösa orsaker såväl som njurens inblandning i systemisk sjukdom (tabell 2) och initiera lämplig serologisk och mikrobiologisk diagnostik. Andra mindre vanliga differentialdiagnoser av ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) är njurpåverkan i samband med en immunglobulin G4-as-relaterad sjukdom och läkemedelsreaktionen-med-eosinofili-och-system-mic-symptom (DRESS)-syndromet [11].

Klicka till Cistanche tubulosa dosering för njursjukdom

Terapi och prognos

På grund av sjukdomens heterogenitet måste terapirekommendationer göras på ett mycket differentierat sätt. Tyvärr saknas helt randomiserade, kontrollerade studier. I fallet med läkemedelsinducerat ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit), identifiering och utsättande av det utlösande läkemedlet är de grundläggande åtgärderna.

Uppgifterna om användningen av steroider är baserade på fallrapporter och retrospektiva studier 【3,6】. Tillförlitliga randomiserade, kontrollerade studier om användning av steroider saknas helt - så deras användning anses vara kontroversiell. Även om vissa studier dokumenterar en snabbare och bättre återhämtning av njurfunktionen [3], kan framgången med steroidbehandling inte bekräftas i andra studier 【3】, även om uppgifterna är osäkra, påbörjas för närvarande steroidbehandling i de flesta centra (1 mg /kg kroppsvikt, avsmalnande över 4-6 veckor), bör det inte ske någon förbättring av njurfunktionen inom 3 till 5 dagar efter att man slutat med det felande läkemedlet. Det finns bevis för att tidigt påbörjad steroidbehandling är associerad med ett bättre njurresultat är [6].

Efter utsättning av den utlösande medicinen sker i de flesta fall en återhämtning av njurfunktionen. I upp till 40 procent av fallen observeras dock endast en partiell remission, troligen på grund av en snabb omvandling av de inflammatoriska lesionerna till interstitiell fibros och tubulär atrofi, som är avgörande för njurprognosen [10].

I fallet med infektiösa triggers eller närvaron av en systemisk sjukdom är kausal terapi behandlingen av den underliggande sjukdomen. När det gäller den TB-associerade formen av ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit), i synnerhet är snabb diagnos viktig för njurprognosen. Om avancerad njurinsufficiens med TB-associerad ATIN (Akut tubulointerstitiell nefrit) har redan inträffat (glomerulär filtrationshastighet<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Subcut njursvikt:Akut tubulointerstitiell nefrit