Akut njurskada: incidens, etiologi, hantering och resultatmått för en samoansk fallserie

2.3. Studiedesign och datainsamling

The present study is reported in line with the PROCESS 2020 criteria [10]. This was a single-center prospective observational study. Participants were recruited from the hospital patient information system by the lead investigator, a senior physician specializing in internal medicine. The inclusion criteria for participation were (1) adults (>18 år) inlagd på allmänna avdelningar på Tupua Tamasese Meaole (TTM) sjukhus med diagnosenAKIbetween December 1, 2019 and May 31, 2020, and (2) serum creatinine level of >200 μmol/L, och (3) överensstämmelse med strömmenNjursjukdomFörbättring av globala resultat (KDIGO) kriterier förAKI diagnos. Patienter med underliggande kronisk njursjukdom som upplevde en episod av AKI under studieperioden inkluderades också i denna studie. Uteslutningskriterier var (1) patienter påkronisk hemodialys, (2) patienter med underliggandekronisk njursjukdomutan tecken på AKI, och (3) patienter för vilka det inte var möjligt att fastställa en diagnos (dvs patienter med en förhöjdserumkreatininresultat och ingen efterföljande uppföljningshematologi). Sjukhusets laboratoriedatabas användes för att identifiera alla patienter som togs in på TTM-sjukhuset under studieperioden med en serumkreatininnivå över 200 μmol/L. Detta är högre än referensintervallen för normala kreatininnivåer som rapporterats i litteraturen (60–110 μmol/L för vuxna män, 45–90 μmol/L för vuxna kvinnor) [11]. Detta kriterium valdes för att överensstämma med kriterierna som används av det fijianska undervisningssjukhuset som är anslutet till Fiji National University: 200 mcmol/L-kriterierna återspeglar derasAKI triage managementriktlinjer baserade på den resurssnåla kontexten. Den föreliggande studien antog därför samma kriterier för att utvärdera Samoa-kontexten med liknande resurser. Totalt identifierades 1185 patienter och en begäran om deras fullständiga journal gjordes till journalavdelningen. Varje post granskades för dess lämplighet, och totalt 1071 poster uppfyllde inte inkluderingskriterierna. Urvalsstorleken för denna studie var därför 114 patienter. Datainsamlingsformuläret är en anpassning av formuläret som används av International Society for Nephrology för Global Snapshot Project [12]. För varje deltagare samlades följande information in:

HUR LÅNGE TAR DET FÖR CISTANCHE ATT ARBETA FÖR NJURSJUKDOMSPATIENTER?

2.3.1. Demografiska och baslinjeegenskaper

• Demografisk information: ålder (år), kön (man/kvinna), etnicitet (samoisk/annan).

Admission Information: Admitting Department (Medica/Surgical/ Obstetrics&Gynecology), risk factors for AKI (age>75 år/Diabetes Mellitus/Kronisk leversjukdom/Kronisk hjärtsvikt/Kronisk njursjukdom/anemi (Hb < 9 g/dL)/inget/okänt), AKI-förvärv (gemenskap/sjukhus), baslinjeserumkreatinin under de senaste 12 månaderna (mikromol) /L).

• Uppvisar symtom för misstanke om AKI: Uttorkning (diarré/kräkningar/ökad törst/minskat intag), urinvägssymtom (oliguri/polyuri/dysuri/hematuri/inkontinens/urolit passerat), svullnad (anasarca/ansikte & hals/övre del) lemmar/övrigt), hypotoni (MAP<65/shock and use of vasopressors/hemhemorrhage), pregnancy and delivery-related symptoms (PV bleeding/ coma/seizures/other), Fever, Traumatic injury (site), allergic reaction (specify), poisoning (specify).

• AKI KDIGO-kriterierbaserad diagnos: ökning av serumkreatinin med 0,3 mg/dL eller mer inom 48 timmar ELLER, ökning av serumkreatinin till 1,5 gånger baslinjen eller mer under de senaste 7 dagarna ELLER, urinproduktion mindre än 0,5 ml/kg/h under 6 timmar.

2.3.2. Etiologi

• Faktorer som bidrar till utvecklingen av AKI: uttorkning (diarré/kräkningar/polyuri/minskat intag), lever (hepatorenalt syndrom/cirros/akut leversvikt), hjärt (akut hjärtinfarkt/ VHD/hjärtsvikt/lungemboli/infektiv endokardit kardiorenalt syndrom), hypotoni och chock (kardiogen chock/blödning/sepsis/läkemedelsinducerad/anafylaxi/post partum/hypospänning av oklar orsak), akuta njursjukdomar (akut glomerulär nefrit/interstitiell nefrit/pyelonefrit/rabdomyolys), intravaskulär hemolys. obstruktion (son/tumör/prostatatillstånd), infektioner (leptospiros/dengue/TB, annan bakteriell/annan viral), graviditetsrelaterad (missfall med septisk chock/pu erperal sepsis), systemiska sjukdomar (multipelt myelom/SLE/DIC/pre -eklampsi/PPH/hyperemesis gravidarum), nefrotoxiska medel (ACEI/ARB, NSAID, aminoglykosider/kemoterapi/kontrast), förgiftning (ja/nej).

• Blodparametrar den dag då AKI bekräftades: Urea (umol/L), kreatinin (umol/L) och urinproduktion under de senaste 24 timmarna (MLS).

• Känt infektionsställe (ja/nej), och om ja, ange infektionsställe.

• Andra organsvikt: lung-, kardiovaskulär, hepatisk, hematologisk, neurologisk, ingen.

2.3.3. Förvaltning

• Icke-dialytisk behandling vid tidpunkten för AKI-diagnos: vätskebehandling, diuretika, vasopressorer, antibiotika, urinavledning (perkutan nefrostomi, cystektomi, urinrörskateterisering), vätskerestriktion, annat.

• Patienten fick dialys (ja/nej).

• Indikation för att påbörja dialys: vätskeöverbelastning, symptomatisk uremi, elektrolyt- eller syrabaserad störning, berusning/förgiftning, annat. • Antal dagar från diagnos av AKI till start av hemodialys (dagar).

• Blodparametrar den dag då hemodialys startade: Urea (mmol/L), kreatinin (umol/L), urinproduktion under de senaste 24 timmarna (MLS).

2.3.4. Resultat

• Patientstatus: Levande/död.

• Dödsorsak: njursvikt, infektion/sepsis, kardiovaskulär, chock, uttorkning, blödning, graviditetsrelaterad, leversvikt, lungtillstånd, neurologiskt, trauma, förgiftning, systemisk sjukdom, malignitet, okänd

2.4. Dataanalys

Data analyserades med hjälp av Microsoft Excel och STATA statistiska programvarupaket. Beskrivande analys och pivottabeller utfördes initialt, följt av en jämförelse av binära variabler (oparade t-test signifikant vid p < 0.05) och den ojusterade Kaplan-Meier-kurvan.

3. Resultat

3.1. Demografi och baslinjeegenskaper

Urvalspopulationen (N {{0}}) varierade från 18 till 92 års ålder (genomsnittlig=55,8 år), med 66 (57,9 %) män och 48 (42,1 %) kvinnliga deltagare (Tabell 2). Gemenskapsförvärvad AKI identifierades i 75 % av fallen (85/114). 80 % av fallen (91/114) togs in på Invärtesmedicinska avdelningen, 19 % 22/114) på ​​Kirurgiska avdelningen och 0,9 % (1/114) på ​​avdelningen för obstetrik och gynekologi. Vid intagningen visade 52,6 % av fallen AKI i steg 1, följt av AKI i steg 3 (27,2 %) och AKI i steg 2 (20,2 %). Studiekohorten kännetecknades av icke-smittsamma sjukdomar (NCD), 54 fall (47 %) med högt blodtryck, 49 fall (43 %) med kronisk njursjukdom, 47 fall (41 %) med typ 2-diabetes mellitus, 36 fall ( 32 %) med hjärtsvikt, 1 fall (1 %) med kronisk leversjukdom och 49 fall (43 %) som rapporterade 2 eller fler av dessa NCD-komorbiditeter.

3.2. Frekvens

Det gjordes totalt 114 AKI-antagningar under 6-månadens studieperiod. Ett genomsnitt på 19 inläggningar per månad beräknas till en sjukhusbaserad incidens på 26,8 per 1000 inläggningar per 6 månader. Den befolkningsbaserade incidensen var 1880,9 per miljon invånare och år. Den samoanska befolkningen beräknas för närvarande vara 200 581 och så detta översätts till cirka 378 AKI-fall per år.

3.3. Etiologi

De vanligaste utlösande orsakerna till AKI var uttorkning (79%) och sepsis (64%) (Fig. 2). Kardiovaskulära händelser stod för 36 % av fallen. De återstående orsakerna var chock (16%), nefrotoxiska medel (10%), urinobstruktion (3,6%), akut leversvikt (1,8%) och graviditetsrelaterad (0,9%).

3.4. Förvaltning

De ledande behandlingsmetoderna var intravenösa antibiotika (79 %) och intravenösa vätskor (63 %). Det fanns 27 fall (24%) som uppfyllde indikationerna för hemodialys, och 5 fall gick med på att fortsätta med intermittent akut hemodialys med Fresenius 4008b-maskinen. Den genomsnittliga tiden från AKI-diagnostik till påbörjad dialys var 2,4 dagar. Indikationerna för hemodialys var elektrolytobalans, syra-basstörning och/eller överbelastning av refraktär vätska. Sammantaget genomgick de 5 fallen i genomsnitt 3,8 sessioner med hemodialys. Två patienter upplevde återhämtning av njurfunktionen, där reverseringen skedde inom i genomsnitt 16 dagar. En patient utvecklades till njursjukdom i slutstadiet som kräver permanent underhållshemodialys. De två sista patienterna gick bort medan de fick hemodialysbehandlingar och dödsorsaken var sepsis.

3.5. Resultat

Under 6-månadens studieperiod dog 20,2 % (23/114) fall under intagningen. De vanligaste dödsorsakerna som klassificerats på dödsattesten var kardiovaskulära händelser (35 %) och sepsis (35 %) (fig. 3). De återstående dödsorsakerna var lungsjukdom (22 %), malignitet (4 %) och neurologiska händelser (4 %).

Tabell 2 Ålders- och könsfördelning för studiedeltagare.

Fig. 2. Utlösande orsaker till AKI

Fig. 3. Dödsorsaker.

Patienterna följdes upp 3 månader efter utskrivning. Totalt 91 fall (79,8%) var vid liv när de skrevs ut från sjukhuset. AKI löstes i 23 fall (25%). AKI löste inte 40 fall (40%), varav 26 var kända CKD-fall och 14 var de-novo-fall. Totalt 23 patienter (25%) dog inom tre månader (10 dog på sjukhus, 13 dog i hemmet). Totalt 5 fall (6%) gick förlorade vid uppföljning.

4. Diskussion

Den aktuella studien beskrev upplevelsen av AKI bland patienter som besöker det nationella remisssjukhuset i Samoa. Detta är den första publicerade forskningsstudien om AKI från ett land i Stillahavsön. En sjukhusbaserad AKI-incidens på 26,8 per 1000 inläggningar per 6 månader beräknades för Samoa. Bland totalt 114 AKI-sjukhusinläggningar var 75 % av fallen förvärvade i samhället och mer än 40 % uppvisade NCD-komorbiditeter. De huvudsakliga utlösande faktorerna för AKI var uttorkning (79 %) och sepsis (64 %). Dödligheten på sjukhus var 20,2 % (n=23), där 78,3 % (n=18) av fallen var gemenskapsförvärvad AKI och 21,7 % (n=5) var sjukhus -förvärvade AKI. De främsta dödsorsakerna var kardiovaskulära händelser (35 %) och sepsis (35 %). Under de tre månaderna efter utskrivningen från sjukhuset hade 25 % av AKI-fallen löst sig helt, 25 % av patienterna hade dött och 18,7 % av AKI-fallen hade utvecklats till kronisk njursjukdom.

I den aktuella studien var majoriteten av AKI-sjukhuspresentationer bland personer i åldersgruppen 50–69 med flera NCD-komorbiditeter. Detta fynd överensstämmer med den välkända NCD folkhälsokrisen på Stillahavsöarna, och kan också förklara varför vår baslinjedemografi är mer jämförbar med AKI-presentationer för höginkomstländer än låg-lägre medelinkomstländer (LLMICs) [12 ]. AKI Global Snapshot-studien fann att AKI i LLMICs tenderar att förekomma bland unga vuxna utan NCD-komorbiditet. Folkhälsokrisen i NCD-krisen kan också delvis förklara det faktum att AKI-sjukhusinläggningsfrekvensen i Samoa (2,7 %) liknar den i ett höginkomstland Australien (1,6 %). Där den samoanska upplevelsen är typisk för LLMIC-miljön är den överväldigande höga andelen AKI-presentationer som förvärvats av samhället, ett fynd som troligen är förknippat med flera orsaker till försenad sjukhusvård (dvs. transport/logistik, preferens för traditionell medicin).

I vår studiekohort uppfyllde 24 % (n=27) av patienterna indikationerna för hemodialys, och av dessa fortsatte endast 18,5 % (n=5) med hemodialys. Med tanke på att tre av dessa patienter dog medan de genomgick hemodialys, kan det vara så att vår befolkning bara kommer att överväga hemodialys när patienten verkligen är kritisk. Tyvärr är chansen att överleva i sådana fall liten. Det låg utanför ramen för denna studie att utforska hälsoövertygelser, attityder och beteenden hos patienter och deras familjer med avseende på hemodialys, och detta bör övervägas i framtida studier. Det kan vara så att oviljan att fortsätta med hemodialys i Samoa är kopplad till uppfattningen att det är hemodialysen, snarare än de avancerade stadierna av livshotande sjukdom(ar), som är dödsorsaken.

AKI!Now Initiative är en global strategi som syftar till att skapa större medvetenhet, erkännande och hantering av AKI [13]. Att samarbeta med hälsofrämjande aktiviteter och leverera viktiga folkhälsobudskap bör ge ett positivt bidrag till att minska bördan av AKI i Samoa. World Kidney Day (10 mars) är ett årligt evenemang som erbjuder en nationell plattform för att lyfta fram akut/kronisk njursjukdom. Dessa initiativ bör vara gynnsamma för beslutsfattare inom hälsopolitiken, med tanke på bevisen att investeringar i strategier för förebyggande av AKI kommer att minska den ekonomiska bördan och resursbördan för akut/kronisk njursjukdom i framtiden [14].

Further research to build on the present study is desirable, and opportunities exist under the International Society of Nephrology Dehyduration for Kidney Health Research Initiative. Future studies should be multi-center in design, and should use the international standard reference intervals to define abnormally high creatinine levels (>110 μmol/L for adult males, >90 μmol/L för vuxna kvinnor). Med tanke på att uttorkning var den ledande utlösande faktorn i vår samoanska kohort, bör ett samarbete mellan vårt forskarteam och detta ISN-initiativ välkomnas. Resultaten från Samoa kan vara translationella till andra Stillahavsöländer, och en Pan-Pacific Island-studie kan övervägas.

4.1. Begränsningar för föreliggande studie

The generalizability of the study findings may be compromised by the study design (single-center), cohort sample size, and study duration. The present study focused on the adult population, and we acknowledge that it is important for future studies to investigate kidney disease among children and adolescents. A greater number of cases may have been included in the sample size, however: (1)The serum creatinine criteria (>200 μmol/L) kan ha uteslutit AKI-fall av mindre svårighetsgrad från inkludering i studien, (2) Den inkonsekventa kodningen av AKI-diagnos i sjukhusets patientinformationssystem kan ha uteslutit fall från inkludering i studien, och (3) kreatinin reagenset var slut i lager under tre veckor av studieperioden, vilket förbjöd identifiering av fall. Den aktuella studien underskattade snarare än överskattade förekomsten av AKI i Samoa.

5. Sammanfattning

Detta är den första publicerade forskningsstudien om AKI på Stillahavsöarna och visar att den sjukhusbaserade incidensen och ogynnsamma resultaten av AKI är höga i Samoa. Den nuvarande studiedesignen underskattar den verkliga sjukhus- och nationella bördan av AKI. Större medvetenhet om detta underkända tillstånd är motiverat bland allmänheten, myndigheter och vårdpersonal. Det finns för närvarande internationell goodwill och fart för att ta itu med bördan av akuta och kroniska njursjukdomar över hela världen, och Samoa har en möjlighet att leda insatser på Stillahavsöarna.

Proveniens och referentgranskning Ej i uppdrag, externt referentgranskad.

Etiskt godkännande för den aktuella studien erhölls från Fiji National University College Health Research Ethics Committee (CHREC) och regeringen i Samoa Ministry of Health – Health Research Committee (MoH-HRC). Gatekeepers godkännande erhölls också från den biträdande generaldirektören för TTM-sjukhuset.

Ange eventuella finansieringskällor för din forskning. Inga.

Författarens bidrag Arbetet utfördes av NMC som en del av hans masterstudier och MLP och FL var hans handledare. Kollegan AK hjälpte till med omarbetningen av masteruppsatsen till nuvarande format för tidskriftspublicering.

Vänligen ange eventuella intressekonflikter. Inga intressekonflikter att deklarera.

Referenser

[1] C. Ronco, R. Bellomo, JA Kellum, Akut njurskada, Lancet 394 (2019) 1949–1964.

[2] EAJ Hoste, JA Kellum, NM Selby, A. Zarbock, PM Palevsky, SM Bagshaw, et al., Global epidemiology and outcomes of acute kidney injury, Nat. Rev. Nephrol. 14 (2018) 607–625.

[3] P. Susantitaphong, DN Cruz, J. Cerd´a, M. Abulfaraj, F. Alqahtani, I. Koulouridis, et al., World incidence of AKI: a meta-analysis, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 8 (2013) 1482–1493.

[4] J. Cerd´a, N. Lameire, P. Eggers, N. Pannu, S. Uchino, H. Wang, et al., Epidemiology of acute kidney injury, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 3 (2008) 881–886.

[5] J. Cerd´a, A. Bagga, V. Kher, RM Chakravarthi, De kontrasterande egenskaperna hos akut njurskada i utvecklade länder och utvecklingsländer, Nat. Clin. Öva. Nephrol. 4 (2008) 138–153.

[6] RL Mehta, J. Cerd´a, EA Burdmann, M. Tonelli, G. García-García, V. Jha, et al., International Society of Nephrologys 0by25-initiativ för akut njurskada (noll) förebyggbara dödsfall senast 2025): ett fall för mänskliga rättigheter för nefrologi, Lancet 385 (2015) 2616–2643.

[7] R. Horton, P. Berman, Eliminering av akut njurskada 2025: ett uppnåeligt mål, Lancet 385 (2015) 2551–2552.

[8] N. Aitaoto, KL Raphael, Hemodialysis in Samoa: a model for other Pacific nations, The Lancet Reg. Hälsa - Väst. Pac. 6 (2021) 100071.

[9] M. Tafuna'i, B. Matalavea, D. Voss, RM Turner, R. Richards, Sopoaga Fa, et al., Kidney failure in Samoa, The Lancet Reg. Hälsa - Väst. Pac. 5 (2020), 100058.

[10] R. Agha, C. Sohrabi, G. Mathew, T. Franchi, A. Kerwan, N. O'Neil, The PROCESS 2020 guideline: updatering consensus prefered reporting of case series in Surgery (PROCESS) guidelines, Int. J. Surg. 84 (2020) 231–235.

[11] G. Koerbin, JR Tate, Harmonizing adult reference intervals in Australia and New Zealand - the continuing story, Clin. Biochem. Upps. 37 (3) (2016) 121–129.

[12] J. Feehally, The ISN 0by25 global Snapshot study, Ann. Nutr. Metabol. 68 (Suppl. 2) (2016) 29–31.

[13] KD Liu, SL Goldstein, A. Vijayan, CR Parikh, K. Kashani, MD Okusa, et al., AKI!Now Initiative: rekommendationer för medvetenhet, erkännande och hantering av AKI, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 15 (12) (2020) 1838–1847.

[14] D. Collister, N. Pannu, F. Ye, M. James, B. Hemmelgarn, B. Chui, et al., Sjukvårdskostnader i samband med AKI, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 12 (2017) 1733–1743.