Förening av kronisk njursjukdom med perioperativa utfall efter akut revaskularisering av nedre extremiteter

Bakgrund:

Det finns en brist på data som undersöker effekten av framskridande stadier av kronisk njursjukdom på utfall efter revaskularisering för akut extremitetsischemi. Den aktuella studien undersökte sambandet mellan kronisk njursjukdom med dödlighet på sjukhus, amputation och resursutnyttjande efter revaskularisering för akut extremitetsischemi med hjälp av en nationellt representativ kohort.Metoder:2016–Nationellt slutenvårdsprov 2018 tillfrågades för att identifiera alla sjukhusinläggningar för vuxna med akut ischemi i nedre extremiteter som kräver kirurgiska och/eller endovaskulära ingrepp. Patienterna grupperades efter förekomsten av kronisk njursjukdom och dess svårighetsgrad: ingen kronisk njursjukdom, kronisk njursjukdom 1–3 (kronisk njursjukdom stadier 1 till 3), kronisk njursjukdom 4–5 (kronisk njursjukdom stadier 4 till 5) och njursjukdom i slutstadiet. Multivariabla logistiska och linjära modeller användes för att utvärdera sambandet mellan kronisk njursjukdomsstadium med resultat av intresse.Resultat:Av uppskattningsvis 82 610 patienter som uppfyller studiekriterierna hade 14,8 % kronisk njursjukdom (kronisk njursjukdom1–3: 63,4 %, kronisk njursjukdom 4–5: 12,1 %, njursjukdom i slutstadiet: 24,5 %). Jämfört med de medkronisk njursjukdom, kronisk njursjukdomPatienterna var i genomsnitt äldre, oftare kvinnor och hade ett högre medianvärde för Elixhauser Comorbidity Index. Deökad svårighetsgrad av kronisk njursjukdomassocierades med en stegvis ökning av ojusterad dödlighet (4,7 % iningen kronisk njursjukdomtill 12,6 % innjursjukdom i slutskedetP < 0,001). Efter riskjustering var endast njursjukdom i slutstadiet associerad med ökade odds för dödlighet (justerad oddskvot 3,10, 95 % konfidensintervall 2,28–4,22) och lemamputation (justerad oddskvot 1,99, 95 % konfidensintervall 1,59–2,48) jämfört med patienter utan kronisk njursjukdom. På samma sätt avancerarkronisk njursjukdomgav ökade odds för förlängd vistelsetid och högre kostnader för sjukhusvistelse.Slutsats:Avanceradnjurdysfunktionvisade sämre perioperativa resultat och större sjukvårdskostnader i studiepopulationen. Dessafyndinnebär att kvalitetsförbättringsinsatser vid akut revaskularisering av extremitetsischemi bör riktas mot patienter medkronisk njursjukdom 4–5 ochnjursjukdom i slutskedet.

KLICKA HÄR FÖR ATT LÄR KÄNNA NYA växtbaserade CISTANCHE FÖR NJÖRSJUKDOMAR

INTRODUKTION

Kronisk njursjukdom (CKD) drabbar uppskattningsvis 26,3 miljoner vuxna i USA och står för cirka 114 miljarder USD i Medicare-utgifter årligen [1]. Förutom dess njurmanifestationer,CKDär starkt förknippad med systemisk ateroskleros,vaskulär förkalkning, och trombos, vilket gör att patienter löper ökad risk förpostoperativa komplikationer[2,3]. Denna observation har rapporterats i flera studier som undersöker perioperativa resultat hos CKD-patienter som genomgår större hjärt- och icke-hjärtkirurgi [4,5].

Som en av de vanligaste vaskulära nödsituationerna uppstår akut extremitetsischemi (ALI) på grund av en plötslig minskning av regional perfusion vilket resulterar i ett spektrum av manifestationer som sträcker sig från smärta till vävnadsförlust. Tidigare arbete har rapporterat amputationsfrekvenser på 15 % till 50 % för de med ALI i nedre extremiteter [6]. Dessutom har CKD varit inblandad i signifikant högre amputationsfrekvens och återinläggning efter revaskularisering i nedre extremiteter [7]. Den tillgängliga litteraturen som undersöker resultaten av CKD och revaskularisering av nedre extremiteter för ALI är dock generellt gles, är daterad och tar inte hänsyn till det föränderliga landskapet av revaskulariseringsstrategier under de senaste 2 decennierna [8,9].

Dessutom har sambandet mellan svårighetsgraden av CKD med resultat av revaskularisering i nedre extremiteter inte klarlagts. Den aktuella studien använde en nationellt representativ kohort av patienter för att undersöka sambandet mellan CKD-stadiet och kliniska resultat bland dem som uppvisar ALI i nedre extremiteter.

Vi antog en stegvis ökning av risken för dödlighet, amputation och resursanvändning med ökande svårighetsgrad av CKD.

METODER

Detta var en retrospektiv studie med 2016–2018 National Inpatient Sample (NIS). Upprätthålls av Agency for Healthcare Research and Quality som en del av Healthcare Cost and Utilization Project, NIS är den största slutenvårdsdatabasen med alla betalare och står för cirka 97 % av sjukhusvistelserna i USA årligen. NIS samlar in data från 48 statliga slutenvårdsdatabaser och inkluderar information om patientdemografi, sjukhusegenskaper, såväl som diagnoser och procedurer som använder International Classification of Diseases, tionde upplagan (ICD- 10)-koder.

Alla vuxna (större än eller lika med 18 år) som genomgick öppen kirurgisk, endovaskulär och hybridrevaskularisering för ALI i nedre extremiteter identifierades med en kombination av ICD-10-diagnos och procedurkoder (kompletterande tabell 1). Som tidigare rapporterats av Kolte et al, inkluderade vi både icke-elektiva och elektiva sjukhusinläggningar. Även om de flesta ALI-patienter med extremitetshotande ischemi läggs in icke-selektivt, kan en undergrupp med mer indolenta symtom läggas in på sjukhus på elektiv basis. Sådana inklusionskriterier fångar patienter med hotade lemmar och irreversibel ischemi. eller livskraftiga lemmar med subakut ischemi i nedre extremiteten [10]. Poster som innehöll diagnostisk angiografi utan intervention eller med saknade nyckeldata exkluderades (2,2%) från ytterligare analys (Fig 1).

Patient- och sjukhusegenskaper, inklusive ålder, kön, ras, primär försäkringsbetalare, sjukhusregion och undervisningsstatus, definierades enligt NIS-datalexikonet [11]. Elixhauser Comorbidity Index användes för att numeriskt tabulera bördan av kroniska komorbiditeter i kohorten [12]. ICD-10-diagnoskoder användes för att stratifiera patienter till icke-CKD (NCKD), CKD-stadier 1 till 3 (CKD1–3), CKD-stadier 4 till 5 (CKD4–5) och njursjukdom i slutstadiet ( ESRD) grupper, som tidigare definierats [4]. En större biverkning (MAE) definierades som en sammansättning av kardiovaskulära och respiratoriska komplikationer som tidigare beskrivits på annat håll [13]. Sjukhusvårdskostnader beräknades genom att tillämpa centerspecifika kostnad-till-avgift-kvoter på totala sjukhusvårdsavgifter och justerade för inflation med hjälp av 2018 års Personal Health Index. Det primära resultatet av intresse var dödlighet på sjukhus, medan sekundära effektmått inkluderade amputation av nedre extremiteter, MAE, utskrivning utanför hemmet, såväl som indexlängd på vistelse (LOS) och sjukhusvårdskostnader.

Kategoriska variabler redovisas som proportioner (%) och kontinuerliga variabler som median med interkvartilt intervall (IQR). Testerna χ2 och Kruskal–Wallis användes för att jämföra skillnader mellan grupper. Multivariabla logistiska och regressionsmodeller utvecklades för att bedöma den oberoende associeringen av CKD-stadiet med resultat av intresse. Modellkovariater valdes med hjälp av Elastic Net-regularisering, vilket minskar kollineariteten och tillämpar straff för att mildra överanpassning. Kortfattat tillät denna variabelvalsmetod att inkludera statistiskt signifikanta och kliniskt relevanta variabler samtidigt som bias minimerades genom att minska beroendet av förutsägelse av en viss variabel [14]. Regressionsutdata rapporteras som justerade oddskvoter (AOR) eller betakoefficienter (s) med 95 % konfidensintervall (95 % CI). Alla statistiska analyser utfördes med hjälp av Stata 16.1 (StataCorp, College Station, TX). Denna studie ansågs undantagen från fullständig granskning av Institutional Review Board vid University of California, Los Angeles.

RESULTAT

Egenskaper hos patienter som genomgår revaskularisering för ALI. Av uppskattningsvis 82 610 patienter som uppfyller inklusionskriterierna hade 14,8 % CKD. Bland dessa patienter hade majoriteten (63,4 %) CKD1–3, medan 12,1 % och 24,5 % hade diagnosen CKD4–5 respektive ESRD. Jämfört med deras NCKD-motsvarigheter var CKD-patienter i genomsnitt äldre (72 [62–81] vs 66 [57–74] år, P < 0,001), var oftare kvinnor (45,5 % vs 41,2 %, P < 0,001) , och hade ett högre median Elixhauser Comorbidity Index (5 [4–6] vs 3 [2–4], P < 0,001). Dessutom var diabetes, högt blodtryck och kranskärlssjukdom vanligare bland alla CKD-grupper jämfört med NCKD. Som visas i tilläggstabell 3 omfattade revaskulariseringsstrategier som användes på ALI-patienter kirurgiska (52,6 %), endovaskulära (36,7 %) och hybrida (10,7 %) tillvägagångssätt. NCKD-kohorten var mer benägna att genomgå kirurgisk revaskularisering (53,5 % vs 35,8 %, P < 0,001), medan ESRD-patienter vanligare genomgick en endovaskulär metod (52,7 % vs 37,3 %, P < 0,001). Jämförelse av ytterligare baslinjepatient- och operativa egenskaper stratifierade efter CKD-stadium visas i Tabell 1.

Fig 1. Konsortdiagram som visar inklusions- och exkluderingskriterier

Tabell 1 Karakteristika för patienter som genomgår revaskularisering för akut extremitetsischemi stratifierad efter CKD-stadium

Ojusterade utfall stratifierade efter grad av njurdysfunktion. Jämfört med NCKD var dödligheten på sjukhus signifikant högre i CKD1–3 (6,1 %), CKD4–5 (10,1 %) och ESRD (12,6 %) kohorter (tabell 2). Medan den totala frekvensen av akut transplantatocklusion bland patienter som fick kirurgisk bypass var 17,9 %, fanns det inga skillnader i frekvensen av denna komplikationCKD stadier. Jämfört med andra hade de med ESRD de högsta ojusterade frekvenserna av amputation av nedre extremiteter (22,5 %) och MAE (46,4 %). Vidare ökade vistelsens längd, indexkostnaden för sjukhusvistelse och utskrivningsfrekvensen utanför hemmet stegvis med fortskridande CKD-stadier. Jämfört med NCKD uppvisade ESRD den största skillnaden i LOS (10 vs 5 dagar, P < .001) och indexkostnader för sjukhusvistelse ($43,000 vs $28,000, P <.001).

Riskjusterad inverkan avRenal dysfunktionpåKliniska resultatoch resursanvändning. Multivariabla blandade regressionsmodeller utvecklades för att ta hänsyn till skillnader mellan grupper och identifiera oberoende associationer av kovariater med resultat av intresse. Efter riskjustering förblev endast ESRD associerat med signifikant ökade odds för dödlighet (AOR 3,10, 95% CI 2,28–4,22, ref: NCKD). Som visas i tabell 3 inkluderade flera andra faktorer associerade med ökade odds för dödlighet stigande ålder, icke-elektiv antagning, kvinnligt kön och utvalda komorbiditeter. Dessutom var koagulopati, hjärtsvikt och leversjukdom bland flera redan existerande tillstånd associerade med ökade odds för dödlighet (tabell 2).

Tabell 2 Ojusterade utfall efter revaskularisering för akut extremitetsischemi vid kronisk nyck-sjukdom

Njursjukdom i slutskedet(AOR 1,99, 95 % CI 1,59–2,48), men inte CKD1–3 och CKD4–5, associerades med ökade odds för amputation av nedre extremiteter efter revaskularisering (Fig 2). Jämfört med NCKD var CKD4–5 (AOR 1,55, 95 % CI 1,18–2.03) och ESRD (AOR 1,64, 95 % CI 1,35–2.00) associerade med högre odds för MAE (fig 3). Fortskridande CKD-stadium var associerat med en stegvis ökning av LOS (Fig 4, A). Den största ökningen av LOS observerades bland ESRD-patienter ({{30}},6 dagar, 95 % CI 3,8–5,3, ref: NCKD). Relativt till NCKD, CKD4–5 (+7,9 USD00, 95 % CI 3,200–12 600) och ESRD (+18 100 USD, 95 % CI 14 700–21 500) var associerade med signifikant ökad LOS på patientnivå (Fig 4, B). Dessutom hade patienter med CKD4–5 (AOR 1,47, 95 % CI 1,08–2,01, ref: NCKD) och ESRD (AOR 2,17, 95 % CI 1,73–2,72, ref: NCKD) större odds för utskrivning till en vårdinrättning eller hem hälsa (tabell 4). Dessutom, jämfört med elektiv intagning, var icke-elektiv intagning signifikant associerad med ökade odds för dödlighet, lemamputation, MAE, index sjukhusresursanvändning och utskrivning utanför hemmet (kompletterande tabell 4). Den endovaskulära metoden resulterade i signifikant lägre odds för dödlighet (AOR 0,28, 95 % CI 0,14–0,57) och MAE (AOR 0,59, 95 % CI 0,38–0,92) bland ESRD-patienter med den kirurgiska metoden som referens (kompletterande tabell 7).

Tabell 3 Faktorer associerade med dödlighet och amputation för patienter som genomgår revaskularisering för akut extremitetsischemi