Auricular Vagus Nerve Akupressur för patienter med känslomässigt lidande under covid-19-pandemin: en smartphone-baserad, randomiserad kontrollerad studie

För mer information:ali.ma@wecistanche.com

Abstrakt

Mål: Att bekräfta huruvida självadministrerad AVNA-behandling är effektiv för att förbättra känslomässigt lidande underCOVID-19-pandemin. Metoder: En smartphone-baserad online, randomiserad, kontrollerad studie utformades från 26 februari 020 till 28 april 2020 på fyra studiewebbplatser, inklusive Wuhan, Peking, Shenyang och Guangzhou i Kina. Lokala invånare som hade betydande känslomässigt lidande med en poäng på sjukhusets ångest- och depressionsskala (HADS) större än eller lika med 9 rekryterades. Deltagarna tilldelades slumpmässigt tre gånger AVNA (n=191) per dag, på morgonen, runt middagstid och på kvällen eller vanlig vård (UC, n=215) en gång dagligen i 14 dagar. Det primära resultatet var svarsfrekvensen, vilket var andelen deltagare vars sjukhusångest- och depressionsskala (HADS) minskade från baslinjen med mer än eller lika med 50 procent. Bedömningen utfördes vid baslinjen, 3 dagar och 14 dagar. Resultat: AVNA-gruppen hade en markant högre svarsfrekvens än UC-gruppen vid 3 dagar (35,6 procent vs. 24,9 procent , P=0.02) och efter 14 dagar (70,7 procent vs. 60,6 procent , P {{ 24}}.02). AVNA-gruppen visade en signifikant större minskning av poängen för HADS vid de två mätpunkterna och BAI vid 3 dagar (P Mindre än eller lika med 0,03), med en genomsnittlig respektive effektstorlek på 0,217 och 0,195. Deltagare med AVNA tillbringade mindre tid med att somna och bedömde sin sömnkvalitet som anmärkningsvärt högre än de med UC vid slutpunkten. Slutsats: UnderCOVID-19-pandeminperiod var behandling med självadministrerad AVNA effektivare än UC för att minska den känslomässiga ångesten hos isolerade populationer. Dessa fynd stöder självadministrerad AVNA som ett behandlingsalternativ för patienter med känslomässigt lidande underCOVID-19-pandemineller andra akuta händelser.

Nyckelord:Neurologi, Psykiatri, Känslomässig ångest, Auricular vagus nervstimulering,COVID- 19

Bakgrund

Den globala spridningen av 2019 års coronavirussjukdom (COVID-19) har blivit en nödsituation för folkhälsan av internationell oro. Även om åtgärder för hantering av infektionssjukdomar, inklusive stadslåsning och isolering av hushåll, har minskat risken för virusöverföring, har det också producerat ett stort antal patienter med känslomässigt lidande, såsom ångest, depression och dålig sömn [1. Därför kommer terapeutiska tillvägagångssätt som visar effektivitet och bekvämlighet vara mycket lovande för behandling av känslomässigt lidande under covid-19.

Flera studier har bekräftat effektiviteten av akupressur för att lindra sömnlöshet hos patienter och vårdgivares känslomässiga lidande [2-4]. Det yttre örat är en specifik anatomisk region där nervfibrer och terminaler från vagusnervens aurikulära gren (ABVN) är rikligt fördelade i concha och omgivande områden (Figur 1A)[5-8]. Ackumulerande bevis från kliniska studier har bekräftat att stimulering av aurikulära akupunkter är effektivt för att förbättra sömnkvaliteten och för att minska ångest och nedstämdhet med låga biverkningar [9-12]. Vi har också visat effekten av en icke-invasiv transkutan aurikulär vagusnervstimulering (taVNS) hos patienter med känslomässigt lidande [13, 14]. Dessa studier har lett till hypotesen att självadministrerad auricular vagus nerve akupressur (AVNA) kan vara ett effektivt hanteringsingripande av känslomässigt lidande underCOVID-19-pandemin.

Klicka för att Cistanche använder för immunitet

För att testa denna hypotes genomfördes en randomiserad kontrollerad studie via ett smarttelefonbaserat miniprogram online. Vi jämförde effektiviteten av självadministrerad AVNA-behandling med vanlig omsorg (UC) för att minska den känslomässiga ångesten hos lokala invånare under covid-19låsning och hushållsisolering i Kina. Andningsfokuserad och hemmabaserad träning, de mest rekommenderade aktiviteterna hemma underCOVID-19-pandemi,ingick som större UC-interventioner [15, 16].

Metoder

Inklusions- och uteslutningskriterier

Patienter inkluderades om de mötte diagnosen känslomässigt lidande, med hjälp av en Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

Inklusionskriterier inkluderade:(1)försökspersoner i åldern 18 till 75 år;(2)HADS får 29 poäng under baslinjefasen,(3)bor i studiestäderna i minst ett halvår.

De som hade diagnostiserats med en psykiatrisk sjukdom, som hade tagit antipsykotiska läkemedel, som var

analfabeter eller som inte kunde använda WeChat, som hade instabila medicinska tillstånd, infektion eller hudskador i det yttre örat eller inte kunde utföra akupressur själva uteslöts.

Randomisering och blindning

Kvalificerade patienter tilldelades slumpmässigt att få antingen självadministrerad AVNA eller UC i ett förhållande på ungefär 1:1. Randomiseringssekvensen genererades i miniprogrammet, Massage på öronakupunkturpunkter och bli av med sömnlöshet och stress, och skiktades efter webbplatser. Händelsen som deltagaren klickade på knappen utlöste för att generera fröet till ett slumptal. Tidsstämpeln för triggerknappen var millisekundsprecision, som utlöstes av användaren som närmade sig den verkliga slumpmässiga processen.

Alla utredare med minst fem års akupunkturpraktik tilläts inte få tillgång till deltagarnas information under studieperioden förutom en tekniker (Junying Wang) som var ansvarig för att upprätthålla miniprogrammet och dagliga driftregister. Alla bedömningar gjordes av deltagarna själva på miniprogrammet utan inblandning av utredare. En sådan design säkerställde att utredarna var fullständigt blinda för grupptilldelningen.

Ingripanden och försäkran om efterlevnad

Deltagarna i AVNA-gruppen instruerades och tränades att ha tre gånger av självadministrerad AVNA per dag, på morgonen, runt lunchtid och på kvällen i 14 dagar. Denna längd på interventionen överensstämde med den obligatoriska självisoleringsperioden. De instruerades också att få en session av UC-interventionen per dag under samma dagar. För att säkerställa efterlevnad instruerades deltagarna i gruppen att ta emot UC-interventionen som gjordes i AVNA-gruppen; under tiden informerades de om att självadministrerad AVNA skulle instrueras efter 14 dagar efter UC-interventionen. AVNA-procedurerna fastställdes baserat på fördelningen av vagusnervens aurikulära gren [6-8] och överenskoms i samförstånd efter samråd med seniora akupunktörer och utövare av traditionell kinesisk medicin.

Den självadministrerade AVNA består av 3 steg (Figur 1B-D). Steg 1: använd pekfingrets kuddar för att försiktigt trycka och knåda håligheten på concha i både medurs och moturs riktningar 25-30 gånger i varje riktning; Steg 2: använd pekfingrets kuddar för att försiktigt massera cymbalconcha framåt och bakåt 25-30 gånger i varje riktning. Steg 3: använd pekfingertoppsdynorna för att bestämt trycka Shenmen, Sub-cortex, Occipital och Mage, de 4 aurikulära akupunkterna som har speciella effekter för att lindra känslomässiga symtom och sömnlöshet enligt TCM-praxis[16], 1 minut för varje punkt. Deltagarna fick rådet att öva varje steg tills en specifik känsla, vanligen ömhet, domningar eller tyngd, skulle kännas, men krafterna kunde inte vara för starka, annars skulle öronens hud skadas. Cirka 6-7 min behövdes för att slutföra alla tre stegen.

För UC-gruppen fick alla deltagare utbildning om hygien, personligt skydd, kost och sömn vid inträdet i studien. Samrådet tillhandahölls vidare på begäran. Under tiden instruerades alla deltagare att träna andningsfokuserade och inomhusövningar hemma. Den detaljerade proceduren för andningsfokuserad träning finns i miniprogrammet. Inomhusträningen hemma inkluderade jogging runt huset och bara handövningar, såsom armhävningar, knäböj, bukknäppning, benlyft, sidoböjning och muskelsträckning. Deltagarna tränade andningsfokuserad träning i 5 minuter och inomhusövningen hemma i 30 minuter per dag.

Utvärderingsskalan laddades upp i form av en elektronisk våg i miniprogrammet. Vid motsvarande tidpunkt påmindes patienterna av miniprogrammet att slutföra skalan. Deltagarna var tvungna att registrera sina dagliga insatser och aktivitet på onlineplattformen. För att säkerställa fullständig efterlevnad och kvalitet på ingripanden övervakade utsedda platsutredare (Lei Wang i Peking, Lingling Yu i Wuhan, Chunzhi Tang i Guangzhou, Jiazi Dong i Shenyang) deltagarnas aktiviteter via WeChat-video eller röstsamtal på daglig basis.

Resultatbedömningar

Det primära resultatet var svarsfrekvensen, vilket var andelen deltagare vars HADS-poäng minskade från baslinjen med 之 50 procent. Bortfall betyder HADS-poäng reducerade med<50%. the="" worst="" response="" means="" a="" greater="" score="" after="" randomization.="" these="" definitions="" were="" based="" on="" the="" distribution="" of="" normative="" values="" for="" hads="" score="" in="" the="" general="" population="">

Sekundära resultat, inklusive Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS)[17, Beck Anxiety Inventory (BAI)[18], Patient Health Questionnaire(PHQ-9)[19] och Impact Emergent scale-revised (IES-R) )[20], användes dessutom för att mäta svårighetsgraden av ångest, depression respektive stressreaktion på covid-19. Deltagarna ombads också att registrera totala sömntimmar, tid att somna, antal väckningar och sömnkvalitet per natt under den senaste veckan, vilket modifierades från Pittsburgh Sleep Quality Index [21]. Sömnkvaliteten mättes med hjälp av en 5-punkt Likert-självvärderingsskala där högre poäng indikerar sämre sömnkvalitet. Bedömningen utfördes vid baslinjen. 3 dagar och 14 dagar efter randomisering. Syftet med bedömningen efter 3 dagar var att upptäcka de kortsiktiga effekterna av AVNA eftersom tidigare studier har antytt att akupressur snabbt kan förbättra ångest och sömnlöshet [2-4]. Dessutom var deltagarna tvungna att rapportera biverkningar på dagligen.

Uppskattning av provstorlek och statistisk analys Det primära syftet med denna studie var att avgöra om självadministrerad AVNA-behandling kunde ge en kliniskt högre effektsvarsfrekvens än UC. Vår preliminära studie avslöjade en effektsvarsfrekvens på 76 procent i AVNA-gruppen jämfört med 59 procent i UC-gruppen. En urvalsstorlek på 204 i varje grupp skulle vara tillräckligt för att upptäcka en 17 procents skillnad i effektsvarsfrekvens mellan de två grupperna vid en 80 procents effekt och en statistisk nivå på 0,05, med hänsyn till ett uppskattat avhopp ränta på 20 procent.

Resultatanalysen utfördes baserat på en intention-to-treat (ITT) datauppsättning, definierad som den delmängd av deltagare som genomförde minst en session med intervention, baslinje och minst en post-baseline utvärdering. Interims- och stoppanalys utfördes endast när hemisolering avbröts enligt regeringens policy för förebyggande av epidemier.

Det primära resultatet, HADS-definierat svar, uteblivet svar och exacerbationsfrekvens, analyserades med hjälp av en multinomiell generaliserad skattningsekvationsmodell. Den linjära modellen med blandad effekt för analys av upprepade mått användes för att analysera sekundära resultat med studieplatsen och isoleringsdagarna som kovariater. Behandling, besök och behandling × besöksinteraktion fungerade som en fast effekt. Plats och interaktion mellan plats och behandling fungerade som slumpmässiga effekter som förklarade centrumskillnader. Baslinjeskillnader i demografiska och kliniska egenskaper analyserades med Chi-square （y²）-test eller t-test

Effektstorlek mellan grupper beräknades genom att dividera skillnaden mellan grupper i medelvärden efter behandling med den sammanslagna standardavvikelsen. Effektstorlekarna för 0.20,0.50,0.80 och 1.30 representerar "liten","medelstor","stor" respektive "mycket stor"effekt [22].

All data samlades in autonomt från miniprogrammet och omorganiserades av Yufeng Zhao. Statistisk analys utfördes av oberoende statistiker (Yufeng Zhao, Zongshi Qin) med användning av SAS statistisk programvara, version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Signifikansnivån sattes till ett2-sidigt P<>

Resultat

Baslinjekarakteristika för studiedeltagare Bland 975 lokala invånare som deltog i screening via miniprogrammet från 26 februari 2020 till 28 april 2020 406 som uppfyllde inklusionskriterierna och var villiga att delta i studien tilldelades slumpmässigt AVNA(n) =191) och UC(n=215)-grupper, 404 (99,5 procent) slutförde alla bedömningar och insatser enligt protokoll (Figur 2). Två deltagare som gick förlorade för uppföljning utan någon bedömning och intervention efter randomisering uteslöts från dataanalysen. Alla baslinjevariabler var välbalanserade mellan de två grupperna (tabell 1), men signifikanta skillnader i baslinjeutfallsvariabler observerades över de fyra platserna (kompletterande material). Webbplatsen fungerade därför som en kovariat i resultatanalysen.

Primärt utfall: HADS-definierad svarsfrekvens

Resultaten av HADS-definierat svar, uteblivet svar och exacerbationsfrekvens illustreras i tabell 2 och figur 3. Efter 3 dagar var svarsfrekvensen för AVNA-gruppen signifikant högre än den för UC-gruppen [35,6 procent (68/ 191) mot 24,9 procent (53213).P=0.02]. Efter 14 dagar hade AVNA-gruppen ett markant högre svar än UC-gruppen [70,7 procent (135/191) vs. 60,6 procent (129/213), P=0.02], med en anmärkningsvärt lägre exacerbationsfrekvens än UC-gruppen [3,7 procent (7191) vs. 9,4 procent (20213), P= 0.02].

Sekundära utfall: kontinuerliga variabler

Kontinuerliga utfallsvariabler sammanfattas i tabell 3. I jämförelser inom gruppen observerades slående minskningar i poängen för HADS.PHO-9, BAI. IES-R, antal väckningar och sömnkvalitetsskala vid 3 dagar och 14 dagar jämfört med baslinjen (P Mindre än eller lika med 0,0015) i varje grupp. Totala sömntimmar per natt var markant högre vid 14 dagar än baslinjen i båda grupperna (P Mindre än eller lika med 0,0046). Tiden för att somna var oförändrad över tiden i båda grupperna.

I jämförelser mellan grupper hade AVNA-gruppen en signifikant minskning av HADS-poäng efter 3 dagar(P =.01) och 14 dagar(P=.0 2)jämfört med gruppen, med effektstorlekar på 0.217 respektive 0}.218. Bal-poängen för AVNA-gruppen var också markant lägre än den för UC-gruppen efter 3 dagar (P=.03), med en effektstorlek på 0,195. AVNA-gruppen tog mycket kortare tid att somna (P=.02) och bedömde sin sömnkvalitet som anmärkningsvärt högre (P=,04) än UC-gruppen vid 14 dagar, med verkan storlekar på 0,214 respektive 0,234.

Diskussion

Den här studien tillämpade för första gången självadministrerad AVNA för att hantera känslomässigt lidande under covid-19-pandemin. Vi avslöjade att självadministrerad AVNA var överlägsen UC för att förbättra nödrelaterade symtom. AVNA-gruppen rapporterade en cirka 10 procent högre svarsfrekvens än UC-gruppen, medan exacerbationsfrekvensen var nästan 6-7 procent lägre än den för UC-gruppen över de två mätpunkterna efter baslinjen. Självadministrerad AVNA gav en signifikant större minskning av medelpoängen för HADS efter tre dagars och 14 dagars behandling och i medelpoängen för Bal efter tre dagars behandling. Den större minskningen av PHQ-poäng för AVNA-gruppen efter 3 dagar nådde också en marginal på den statistiska signifikansnivån. Dessutom tillbringade deltagarna i AVNA-gruppen mycket mindre tid på att somna och med bättre självskattad sömnkvalitet än UC-gruppen. Inga biverkningar rapporterades mellan de två grupperna. Dessa resultat indikerar att den självadministrerade AVNA snabbt kan lindra ångest och nedstämdhet och till stor del förbättra sömnstörningar. Denna situation med självmassage ger bekvämlighet för patienter som inte kan få medicinsk hjälp under isolering.

AVNA är lättare att lära sig och praktisera självständigt än andra icke-läkemedelsåtgärder som rekommenderas för att lindra ångest och depression, såsom kroppsakupunktur, biofeedback-terapi, meditationsavslappningsterapi, spelterapi, konstterapi, NaiKan-terapi, Taiji-terapi, yogaterapi och upprepad transkraniell magnetisk stimulering, särskilt under stadslåsning och av social isolering orsakade pandemier.

Även om de positiva effekterna av AVNA som observerades var små, med en genomsnittlig effektstorlek på cirka 2,1, med tanke på den snabba responsen, praktiska och säkerheten, förtjänar AVNA att rekommenderas för patienter med känslomässigt lidande under den nuvarande covid-19-pandemin och andra uppkommande händelser. I själva verket har öronakupressur introducerats för dem som upplevde psykisk ångest hos sjuksköterskestudenter, cancerpatienter, kvinnor under provrörsbefruktning och efter kejsarsnitt [9-12].

Till skillnad från konventionell vagusnervstimulering (VNS), där en VNS-enhet är inbäddad under bröstväggen och elektroderna implanteras på den cervikala vagalstammen via kirurgiskt ingrepp [23], är transkutan aurikulär vagusnervstimulering (taVNS) icke-invasiv, säkrare och mer praktiskt genomförbart. I en icke-randomiserad klinisk studie [24] med 160 patienter med allvarliga depressiva sjukdomar (MDD) undersöktes effekten av taVNS genom att träna patienterna att applicera bilateralt taVNS hemma. Interventionen av taVNS administrerades till den första kohorten av patienter (n=91) under 12 veckor. Patienter (n=69) i den andra kohorten erbjöds sken-taVNS i 4 veckor och sedan 8 veckor med riktig taVNS. Patienter i taVNS-gruppen hade mer minskning av 24-objektet Hamilton Depression (HAMD)-poäng än de i skentaVNS-gruppen efter den fjärde veckan. Effekten av minskningen av HAMD i båda grupperna fortsatte vid slutpunkten. Kong et al [14] fann att jämfört med sken-taVNS kan taVNS-behandling under en månad också lindra ångest, sömnstörningar och hopplöshet hos patienter med MDD. Tekniken med taVNS har i allt högre grad introducerats i behandlingen av neurologiska och psykiatriska störningar, inklusive epilepsi, smärta, stroke, depression, sömnlöshet och demens[8]. ABVN består huvudsakligen av tjockmyeliniserade afferenter som överför mekanoreceptiva förnimmelser, såsom beröring, tryck och rörelse, från det yttre örat till hjärnan [8,25]. ABVN-fibrerna och deras terminaler är fördelade i håligheten i concha och cymbal concha med den högsta densiteten och i de omgivande områdena med en relaterad hög densitet som visas i figur 1 [7,8]. Det är bevisat att aktiveringen av tjockmyeliniserade, afferenta fibrer av ABVN är avgörande för att uppnå den terapeutiska effekten av taVNS[26,271. En stor mängd neuroimaging-bevis bekräftar att taVNS i stort sett modulerar ett utbrett hjärnnätverk, inklusive kärnan i det solitära området, locus coeruleus, dorsal nucleus, parabrachial nucleus, hypothalamus, hippocampus, amygdala, cingulate och prefrontal cortex, alla hjärnregioner som är direkt eller indirekt involverad i bearbetningen av känslomässig information och sömn/vaken-cykeln [8]. Det verkar således som om anti-nödeffekterna av AVNA som observerats i denna studie till stor del kan tillskrivas dess breda modulering av vagalhjärnnätverket genom att aktivera mekanoreceptorer via akupressur på ABVN-rika öronområden.

Jämfört med traditionella kliniska prövningar som krävs för personliga besök, kan den smartphonebaserade designen förbättra rekryteringen av försökspersoner från alla demografiska grupper, förbättra deltagarnas efterlevnad av interventionen och minska bedömares partiskhet. Det erbjöd därför en större bekvämlighet med en tidsbesparande kurs. Vår erfarenhet av att slutförandet av hela studien bara tog två månader, med en försumbar avhopp, återspeglar sådana fördelar med smarttelefonbaserad klinisk prövningsdesign.

Begränsningar

Flera begränsningar av denna studie bör övervägas. För det första var AVNA-interventionens varaktighet något kort, med endast 14 dagar. Ytterligare studier är motiverade för att utvärdera det terapeutiska värdet av långsiktig AVNA-intervention. För det andra har det kanske en större chans att orsaka stor heterogenitet i interventionsförfaranden och resultatmått på grund av frånvaron av vägledning från utredarna på plats 28]. Denna studie som visade platsskillnader i utfallsvariabler upprepade en sådan svaghet. I denna studie var trender för förändringar i utfallsvariabler över tid konsekventa på de fyra platserna. Webbplatsen fungerade också som en kovariat som ingick i utfallsanalysen. Slutligen, på grund av det faktum att deltagarna inte var blinda för sina interventioner, verkar influenserna från deltagarnas förväntningar på resultaten inte vara uteslutna.

Slutsats

Under covid-19-pandemin var behandling med självadministrerad AVNA effektivare än UC för att minska den känslomässiga nöden hos isolerade populationer. Dessa fynd stöder självadministrerad AVNA som ett behandlingsalternativ för patienter med känslomässigt lidande under covid-19-pandemin eller andra framväxande händelser.

Referenser

1 Vindegaard N, Eriksen Benros M. COVID-19 pandemi och mentala hälsokonsekvenser: systematisk granskning av aktuella bevis. Brain Behav Immun. 2020:S0889-1591(20):30954-5.

2. Yeung WF, Ho FY, Chung KF, et al. Självadministrerad akupressur för sömnlöshetsstörning: en pilot randomiserad kontrollerad studie. J Sleep Res. 2018;27(2):220-231.

3. Cheung DST, Tiwari A, Yeung WF, et al. Självadministrerad akupressur för vårdgivare av äldre familjemedlemmar: en randomiserad kontrollerad studie. J Am Geriatr Soc. 2020;68(6):1193-1201.

4. Tiwari A, Lao L, Wang AX, et al. Självadministrerad akupressur för symtomhantering bland kinesiska familjevårdare med vårdgivares stress: en randomiserad, väntelista kontrollerad studie.BMC Complement Altern Med. 2016;16(1):424.

5. Butt MF, Albusoda A, Farmer AD, et al. Den anatomiska grunden för transkutan aurikulär vagusnervstimulering. J Anat. 2020;236(4):588- 611.

6. Bermejo P, López M, Larraya I, et al. Innervation av den mänskliga Cavum Conchae och hörselkanalen: Anatomisk grund för transkutan öronnervstimulering. Biomed Res Int. 2017;2017:7830919.

7. Kaniusas E, Kampusch S, Tittgemeyer M, et al. Aktuella riktningar i öronvagus nervstimulering I - ett fysiologiskt perspektiv. Front Neurosci. 2019;13:854.

8. Ellrich J. Transkutan Auricular Vagus Nerve Stimulering. J Clin Neurophysiol. 2019;36(6):437-442.

9. Chueh KH, Chang CC, Yeh ML. Effekter av Auricular Akupressur på sömnkvalitet, ångest och nedstämdhet hos RN-BSN-studenter med sömnstörningar. J Nurs Res. 2018;26(1):10-17.

10. Lin L, Zhang Y, Qian HY, et al. Auricular akupressur för cancerrelaterad trötthet under lungcancerkemoterapi: en randomiserad studie. BMJ stödjer Palliat Care. 2019;0:1-8.

11. Qu F, Zhang D, Chen LT, et al. Auricular akupressur minskar ångestnivåer och förbättrar resultaten av provrörsbefruktning: en prospektiv, randomiserad och kontrollerad studie. Sci Rep. 2014;4:5028.

12. Kuo SY, Tsai SH, Chen SL, et al. Auricular akupressur lindrar ångest och trötthet och minskar kortisolnivåer hos kvinnor efter kejsarsnitt: En enkelblind, randomiserad kontrollerad studie. Int J Nurs Stud. 2016;53:17-26.

13. Fang J, Rong P, Hong Y, et al. Transkutan vagusnervstimulering modulerar standardlägesnätverk vid allvarlig depressiv sjukdom. Biol Psykiatri. 2016;79(4):266-73.

14. Kong J, Fang J, Park J, et al. Behandling av depression med transkutan öronvagusnervstimulering: toppmoderna och framtidsperspektiv. Front Psykiatri. 2018;9:20.

15. Brandmeyer T, Delorme A, Wahbeh H. Meditationens neurovetenskap: klassificering, fenomenologi, korrelat och mekanismer. Prog Brain Res. 2019;244:1-29.

16. Schwendinger F, Pocecco E. Motverka fysisk inaktivitet under covid-19-pandemin: Evidensbaserade rekommendationer för hemmabaserad träning. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(11):3909.

17. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, et al. Giltigheten av Hospital Anxiety and Depression Scale. En uppdaterad litteraturöversikt. J Psychosom Res. 2002;52(2):69-77.

18. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-9: giltigheten av ett kortvarigt mått på depression. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13.

19. Beck AT, Epstein N, Brown G, et al. En inventering för att mäta klinisk ångest: psykometriska egenskaper. J Konsultera Clin Psychol. 1988;56(6):893-897.

20. Weiss DS, Marmar CR. Effekten av händelseskala-reviderad. I: Att bedöma psykologiskt trauma och PTSD. Guilford Press; 1997:399-411.

21. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, et al. Pittsburgh Sleep Quality Index: ett nytt instrument för psykiatrisk praktik och forskning. Psykiatriforskning. 1989;28(2):193-213.

22. Borenstein M. Hypothesis Testing and Effect Size Estimation in Clinical Trials. Ann Allergy Astma Immunol. 1997;78(1):5-11.

23. Mertens A, Raedt R, Gadeyne S, et al. Nya framsteg inom enheter för vagusnervstimulering. Expert Rev Med-enheter. 2018;15(8):527-539.

24. Rong P, Liu J, Wang L, Liu R, Fang J, Zhao J, et al. Effekt av transkutan aurikulär vagusnervstimulering på allvarlig depressiv sjukdom: en icke-randomiserad kontrollerad pilotstudie. J Affektstörning. 2016;195:172-179.

25. Safi S, Ellrich J, Neuhuber W. Myeliniserade axoner i örongrenen av den mänskliga vagusnerven. Anat Rec (Hoboken). 2016;299(9):1184- 91.

26. Johnson RL, Wilson CG. En genomgång av vagusnervstimulering som en terapeutisk intervention. J Inflflamm Res 2018;11:203–213.

27. Vonck K, Boon P, Van Roost D. Anatomisk och fysiologisk grund och verkningsmekanism för neurostimulering för epilepsi. Acta Neurochir Suppl 2007;97:321–328.

28. Tønning ML, Kessing LV, Bardram JE, et al. Metodologiska utmaningar i randomiserade kontrollerade försök på smartphonebaserad behandling i psykiatri: systematisk översyn. J Med Internet Res. 2019;21(10):e15362.