Behçets sjukdom med bilateral njurinfarkt på grund av mukormykos

Abstrakt:Vi rapporterar här ett fall av Behçets sjukdom mednjurinfarktpå grund av mukormykos. En 76-årig man med entero-Behçets sjukdom hade behandlats medglukokortikoid och tumörnekrosfaktor(TNF)-hämmare. Hans entero-Behçets sjukdom var motståndskraftig mot dessa behandlingar, och ileocekal resektion utfördes. Efter operationen,njurinfarktsom inte svarade på utvecklad antikoagulationsterapi. Han dog till slut avnjursviktpå grund avnjurinfarkt. Vid obduktionen, histopatologi av rikliga hyfer injurkärlväggen avslöjade mukormykos. Renal mukormykos är en viktig orsak tillnjursviktmed njurinfarkt iimmunförsvagade patienter.

Nyckelord: immunkomprometterade värdar,njurinfarkt, mukormykos

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Introduktion

Infektioner är vanliga komplikationer hos patienter med nedsatt immunförsvar och anses vara ett betydande hot mot patientens överlevnad. Mukormykos är en allvarlig men sällsynt svampinfektion i samband med immunsuppressiv terapi. Vi rapporterar här ett fall av refraktär Behçets sjukdom med njurinfarkt på grund av mukormykos.

Ärenderapport

En 63-årig man med återkommande smärtsam oral afta, erythema nodosum folliculitis, artrit i höger fotled och knä, ileocekala sår med förhöjda nivåer av C-reaktivt protein (CRP; 9,24 mg/dL) och HLA- A26 diagnostiserades med Behçets sjukdom. En koloskopisk undersökning avslöjade sår av ileokolontyp av vulkantyp. Det fanns ett utstansat sår och ingen annan segmentell fördelning av lesioner, inklusive longitudinella sår och kullerstensutseende. En histologisk undersökning av de biopsierade proverna visade icke-caseerande epiteloidgranulom och kryptabscesser som var negativa för cytomegalovirus (CMV) och syrafasta baciller. Det fanns inga egenskaper som var karakteristiska för myelodysplastiskt syndrom (MDS) med kromosomavvikelser, såsom trisomi 8, vid benmärgsundersökningar.

Baserat på dessa fynd diagnostiserades han med enteroBehçets sjukdom och behandlades med glukokortikoid, tumörnekrosfaktor (TNF)-blockerare (infliximab och adalimumab), kolchicin, mesalazin, mizoribin och leukocytaferes. När han var 76-år gammal visade hela Behçets sjukdom ett dåligt terapeutiskt svar på dessa behandlingar, och begränsad ileocekal resektion utfördes (Fig. 1). En histologisk undersökning av proverna visade erosion med infusion av neutrofiler och icke-caseerande epiteloidgranulom samt kryptabscesser, som var negativa för CMV och syrafasta baciller.

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Tio dagar efter operationen utvecklade han smärta i vänster sida, feber (38.0 grad), pyuri och mikrohematuri (röda blodkroppar: 13- 1,000/högeffektfält, isomorf). En fysisk undersökning var omärklig, förutom svår avmagring (body mass index 12,8 kg/m2) och mild ömhet i vänster flankområde. Laboratoriedata visade förhöjda nivåer av CRP (6,55 mg/dL), en normal njurprofil och normala nivåer av serumelektrolyter och glukos. HIV-serologin var icke-reaktiv och serumimmunoglobulinnivån låg inom normala gränser. -D glukan och prokalcitonin var negativa. Urin- och blododlingarna var negativa för bakterier, tuberkulos och svamptillväxt. Abdominal datortomografi (CT) visade en hypotät lesion i vänster njure, som diagnostiserades som njurinfarkt (Fig. 2). Perkutan dränering och nålbiopsi av njuren utfördes under datortomografi, men endast en minimal mängd brunaktig vätska kom ut och odlingen var negativ. Heparinnatriuminjektion (14,000 U/dag), meropenem och caspofungin påbörjades; hans feber fortsatte dock trots dessa behandlingar. CT visade förstoring av den bilateralanjurinfarkt.

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Sextio dagar efter operationen utvecklades han massivgastrointestinalablödning med hemorragisk chock. Abdominal CT och nedre gastrointestinala endoskopi visade aftoida lesioner på grund av entero-Behçets sjukdom och blödning vid den orala sidan av den kirurgiska anastomosen. Endoskopisk klippning av den blödande lesionen utfördes. CMV-antigenemi var negativ. Dexametasonpalmitat 2,5 mg/dag (3 dagar), prednisolon 10 mg/dag, adalimumab 40 mg/2 veckor påbörjades och den gastrointestinala blödningen förbättrades

Nefrektomi rekommenderades för njurskadan, men hans tillstånd gjorde honom olämplig för operationen, inklusive kraftig avmagring, undernäring, ett dåligt allmäntillstånd med refraktär entero-Behçets sjukdom och ett immunbristtillstånd på grund av den immunsuppressiva behandlingen.

Sjuttiotre dagar efter operationen, kraftig hematuri och pyuri, förhöjda nivåer av serumkreatin (0.43→ 1.00 mg/dL) och CRP (1.81→8.06 mg/dL) ), förstoring av den vänstra njurinfarkten (fig. 3a, b), och en annan hypotät lesion i den högra njuren (fig. 3c, d) uppträdde. Han dog till slut av njursvikt 75 dagar efter operationen.

Vid obduktionen förstorades de bilaterala njurarna (höger 340 g, vänster 370 g) och visade ett brokigt utseende med stora infarkter, ischemisk kortikal nekros (väldefinierad nekrotisk gul massa), blödning och exsudat på ytan (Fig. 4a). Njurartären visade ocklusion av lumina av tromber (fig. 4b). Urinblåsan visade petekial blödning över slemhinnan (Fig. 4c). Myokardiet visade linerinfarkter och ischemisk kortikal nekros (Fig. 4d) i det interventrikulära septumet. Tarmarna visade inga ischemiska förändringar eller sår.

En mikroskopisk undersökning av njurartären visade bölder med ett nekrotiskt centrum innehållande septerade hyfer av mucor med ett rätvinkligt förgreningsmönster och invasion av blodkärlen i den angränsande kärlväggen (fig. 5a, b). Myceliet var positivt för anti-Rhizomucor (Fig. 6a) antikropp och anti-Rhizopusantikropp (Fig. 6b) men negativt för anti-Aspergillus antikropp (Figur ej visad). Mucor-hyfer var närvarande i blodkärlen, glomeruli och tubuli, urinblåsan (fig. 5c) och hjärtmuskelvävnad (fig. 6d). Det fanns inga mukormykotiska lesioner i lungorna, paranasala bihålor eller mag-tarmkanalen. Vårt fall kom alltså till att ha dött avnjursviktpå grund av bilateral njurinfarkt inducerad avspridd mukormykos

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Diskussion

Medvetenheten om invasiv svampinfektion har ökat i klinisk praxis bland patienter med enimmunförsvagat tillstånd(1, 2). Mukormykos är en allvarlig men sällsynt svampinfektion som orsakas av en grupp mögelsvampar som kallas mukormyceter. Mukormykos är en opportunistisk svampinfektion som förekommer huvudsakligen hos komprometterade värdar (1, 2). Dess riskfaktorer inkluderar diabetes, acidos, kortikosteroider,immunsuppressiv terapi, hematopoetiska störningar, organtransplantation, humant immunbristvirus (HIV)/förvärvat immunbristsyndrom, deferoxaminbehandling och undernäring (3, 4). Kontonyiannis et al. rapporterade följanderiskfaktorer för mukormykos: neutropeni (<500/μL), lymphocytopenia (<1,000/μL), hyperglycemia (blood glucose level >200 mg/dL i 7 dagar innan infektionen börjar),redan existerande njursvikt (serum creatinine level >2.5 mg/dL for 14 days before onset of infection), and significant glucocorticoid use (>600 mg kumulativ dos av prednison under de 4 veckorna före infektionens början) (5). Vårt fall hade lymfocytopeni (100-600/μL) men ingen leukocytopeni eller hyperglykemi. Han hade fått en kumulativ dos av prednison som översteg 600 mg under de fyra veckorna innan infektionen började.

Santo et al. rapporterade ett fall av Behçets sjukdom komplicerat med pulmonell mukormykos som behandlades med högdos kortikosteroider. Såvitt vi vet är vårt fall det första av njurslemhinna med Behçets sjukdom (6). Anti-TNF-hämmare är potenta immunsuppressiva läkemedel som är licensierade för behandling av en mängd olika autoimmuna sjukdomar, inklusive Behçets sjukdom, reumatoid artrit och Crohns sjukdom (7). Patienter som behandlas med TNF-hämmare har en ökad risk för opportunistiska infektioner, eftersom TNF är viktigt vid bildning och underhåll av granulom (8, 9). Även om det är oklart huruvida TNF-hämmare ökar risken för infektion av Mucorales eller inte, har det förekommit sporadiska rapporter om mukormykos hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, reumatoid artrit och psoriasis som använder TNF-hämmare (7-12).

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Spektrum av mukormykos inkluderar 1) paranasal, 2) pulmonell, 3) kutan, 4) gastrointestinal, 5) spridd och 6) ovanlig presentation (3). Den spridda formen står för cirka 9 % av fallen av mukormykos. Inblandning av enskilda organ, såsom ben, hjärta och njure (2, 13-23), är sällsynt. Mekanismen bakom utvecklingen av njurslemhinnan är oklar; dock har matogen spridning till njurarna (14-22%) (14) och retrograd spridning från nedre urinvägsinfektion föreslagits (15, 16).

Mukormykos kännetecknas av den enhetliga närvaron av omfattande angioinvasion med resulterande kärltrombos och vävnadsnekros. Detta är associerat med penetrering genom endotelslemhinnan i blodkärlen och hematogen spridning av svamp från det ursprungliga infektionsstället till andra organ (4, 6, 14, 19, 24), kardiovaskulära lesioner, hjärninfarkt, lunginfarkt och njurinfarkt . Njursvikt orsakas av ocklusion av njurartärerna och/eller deras grenar, enligt dokumentation hos vår patient. Både små och stora artärer uppvisar hyphal invasion och åtföljande trombos, vilket leder till massiv kortikal och märginfarkt (14-16, 18, 19, 21, 22).

Även om en tidig diagnos är viktig, är tidig igenkänning svårt, eftersom det inte finns några specifika fynd och inga biomarkörer för att identifiera denna sjukdom. De huvudsakliga kliniska dragen hos njurskador vid presentationen var feber (80 %) och flanksmärta och oliguri (70 %), som liknar symtom på akut pyelonefrit (2, 14, 21). Laboratorieegenskaper inkluderade leucocytos (73 %) och hematuri och pyuri (65 %) med tecken på grov hematuri och pyuri i hälften av fallen. Chugh et al. tidigare rapporterade de karakteristiska CT-fynden av njurslemhinna, som inkluderar förstorade icke-förstärkande njurar med frånvarande kontrastutsöndring och låga försvagade områden, vilket tyder på intrarenala bölder och perinefria samlingar (24). Vävnadskultur är användbar (22, 23), men blod-, urinodlingar (1, 14) och -D glukanutvärderingar är ofta negativa (1). Mukormykos kräver nästan alltid histopatologiska bevis på svampinvasion av vävnaderna (1, 22) genom nefrektomi (14, 16, 22), ultraljud och/eller en CT-styrd nålbiopsi/aspiration (1) och perirenal vätskecytologi (17, 21). Biopsier visar karakteristiska breda (3-25 μm i diameter), bandliknande, tunnväggiga, främst aseptat (pauciseptat) hyfer som har oregelbundna diametrar, som visar icke-dikotom oregelbunden förgrening som åtföljer vävnadsnekros och svampangioinvasion. En mängd olika färger, inklusive hematoxylin och eosin (H&E), Grocott-Gomori metenamin-silvernitrat och periodic acid-Schiff (PAS), är användbara (1). De flesta rapporterade fallen har dock varit dödliga och diagnosen ställdes genom obduktion (14).

Framgångsrik behandling beror till stor del på en snabb diagnos. Det är viktigt att utföra bred kirurgisk debridering så snart som möjligt, och snabb initiering av effektiv systemisk antimykotisk behandling är nödvändig, eftersom förseningar av behandlingen är förknippade med ökad dödlighet (1). Operation är dock svårt hos patienter med behandlingsresistent underliggande sjukdom och dåligt allmäntillstånd (23). Det valda medlet är konventionellt amfotericin B, triazol och posakonazol (ej tillgängligt i Japan). Valet av vilken svampdödande medel som ska börja bör göras parallellt med försök att fastställa en fast diagnos. Eftersom subklinisk spridning är vanligt, bör den diagnostiska strategin innefatta en grundlig klinisk utvärdering och lämplig datortomografi av hjärnan, bihålorna och buken för att "iscenesätta" infektionens och spridningens svårighetsgrad (1).

Dödligheten av njurslemhinne är enligt uppgift så hög som 65 % (15, 16). Njursvikt förekommer hos 95,6 % av patienterna med bilateral njurpåverkan, och dödligheten av bilateral njurinfarkt med akut njursvikt är nästan 100 % (14). Vår patient hade flera riskfaktorer som gjorde honom mottaglig för mukormykos. En nefrektomi rekommenderades, men hans tillstånd tillät inte operationen.

Slutsats

Sammanfattningsvis är njurmukormykos en viktig orsaknjursvikt hos patienter med nedsatt immunförsvar. Kliniskegenskaper hos mukormykos inkluderar flanksmärta, feber, sterilurin, oliguri och avbildningsfynd som tyder på en abscessoch/eller infarkt. Renal mukormykos är en viktig orsakav njursvikt med njurinfarkt hos immunsupprimeradepatienter.

Referenser

1. Kontoyiannis DP, Lewis RE. Hur jag behandlar mukormykos. Blod118: 1216-1224, 2011.

2. Bhadauria D, Etta P, Chelappan A, et al. Isolerad bilateral njuremukormykos hos till synes immunkompetenta patienter - ett fallserie från Indien och genomgång av litteraturen. Clin Kidney J11: 769-776, 2018.

3. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, et al. Epidemiologi ochutfall av zygomykos: en genomgång av 929 rapporterade fall. Clin InfectDis41: 634-653, 2005.

4. Skiada A, Pagano L, Groll A, et al. Zygomykos i Europa:analys av 230 ärenden som samlats in av registret för den europeiskaConfederation of Medical Mycology (ECMM) arbetsgrupp omZygomycosis mellan 2005 och 2007. Clin Microbiol Infect17: 1859-1867, 2011.

5. Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP, et al. Zygomykos i1990-talet i ett cancercentrum för tertiärvård. Clin Infect Dis30: 851- 856, 2000

. 6. Santo M, Levy A, Weinberger A, et al. Pneumonektomi i pulmonary mucormycosis komplicerar Behçets sjukdom. Postgrad Med62: 485-486, 1986.

7. Wright AJ, Steiner T, Bilawich AM, English JC, Ryan CF. Pulmonary mukormykos hos en patient med Crohns sjukdom på immunsuppressivmediciner inklusive infliximab. Kan J Infektera DisMed Microbiol24: 67-68, 2013.

8. Wall GC, Leman BI. Mukormykos hos en patient med Crohns sjukdombehandlas med infliximab. Matsmältning80: 182-184, 2009.

9. Devlin SM, Hu B, Ippoliti A. Mucormycosis presenteras som återkommandegastrisk perforation hos en patient med Crohns sjukdom på glukoskortikoider, 6-merkaptopurin och infliximabbehandling. Dig Dis Sci52: 2078-2081, 2007.

10. Odessey E, Cohn A, Beaman K, Schechter L. Invasiv mucormycosis av sinus maxillary: omfattande förstörelse med en indolentpresentation. Surg Infect (Larchmt)9: 91-98, 2008.