Bästa hanteringen av Irritabel tarmⅡ

Vikten av god kommunikation

Innan man börjar med att ordinera någon behandling är det viktigt att inse vilken roll god kommunikation spelar i ledningen. En onlineundersökning av personer med IBS visade att många hade en negativ syn på sin relation med vårdpersonal, med oro över att inte bli hörda och bristande empati.12 Patienterna rapporterar faktiskt en känsla av frustration ochisolering, rapporterar att samråd med medicinska experter sällan klargjorde deras förståelse av IBS eller förbättrade deras hantering.13 Detta kan delvis återspegla orealistiska förväntningar på patienter, av vilka många rapporterar att de är villiga att prova vilken behandling som helst i deras desperation efter ett botemedel, bara för att bli lämnas besviken när symtomen inte lindras helt.14

Klicka till snabbverkande laxermedel

Men det återspeglar också en bristande överensstämmelse mellan patienternas idealiska förväntningar på en konsultation och verkligheten i deras upplevelser. I en undersökning av över 1000 patienter ville mer än 90% att deras läkare skulle ge omfattande information om IBS och tillhandahålla källor för ytterligare information, att lyssna väl och svara på frågor och att ge medicininformation. Tyvärr, när de påminner om sina tidigare erfarenheter av sjukvård, ansåg bara 40 % att deras läkare gav information, 64 % ansåg att de hade blivit lyssnade på och 47 % kände sig stöttade.

Likaså har många patienter betydande missuppfattningar om IBS-karaktären och prognosen. I en enkätstudie av över 250 patienter med IBS, visste mindre än en tredjedel buksmärtor var ett nyckelsymptom, 40 % trodde att koloskopi kunde diagnostisera IBS, 30 % trodde att IBS ökade risken att utvecklainflammatorisk tarmsjukdom och en av sju trodde att IBS kunde leda till cancer.15 Det finns också problem med läkarnas uppfattning om IBS; majoriteten av husläkare i en studie trodde att det i första hand var en psykologisk störning16 eller i en annan undersökning en stressreaktion.17

Dessutom avslöjade en kvalitativ studie att många läkare har två motstridiga åsikter om IBS, den första är en offentligt uttryckt "medicinsk" definition och den andra är en privat syn, som inbegriper sina egna erfarenheter av att hantera patienter och absorbera fördomar.18 Det är därför tydligt att det finns en bristande överensstämmelse mellan läkares och patienters syn på IBS, vilket kan begränsa användbarheten av interaktionen mellan patient och läkare. En nyligen genomförd systematisk genomgång identifierade fem metoder som hjälper till att främja en mer positiv, meningsfull och engagerad konsultation.19 För det första bör läkare förbereda sig med avsikt och ta en stund att fokusera innan de hälsar på en patient.

För det andra bör de lyssna uppmärksamt och fullständigt. För det tredje bör de undersöka vad patienten bryr sig om, och komma överens om vad som är viktigast, sätta prioriteringar i partnerskap. För det fjärde bör de försöka få kontakt med patientens berättelse, med tanke på livserfarenheter som påverkar deras hälsa, samt erkänna positiv handling och framgång.

Slutligen bör läkare utforska patientens känslor och notera eventuella känslomässiga signaler. Att anta detta holistiska tillvägagångssätt har potential att förbättra resultaten för patienter med IBS,20 och se till att deras idéer och problem framkallas. Det är också viktigt att ge en tydlig förklaring om karaktären av IBS som en funktionell störning och vad detta innebär, inklusive varför undersökningar har varit normala och att detta förväntas. Patienternas förväntningar bör också hanteras på lämpligt sätt med diskussioner som fokuserar på prognosen för IBS, och förklarar att cirka två tredjedelar av patienterna upplever kroniska symtom21, med behandling inriktad på att förbättra symtomen, snarare än fullständig symtomlindring.

Slutligen bör läkare beskriva behandlingsalternativ, inklusive rollen som andrahandsbehandling om initiala hanteringsstrategier visar sig misslyckas. Allt detta kommer att ta längre tid än standarden för en ny eller uppföljande tid på kliniken. På vår specialistmottagning avsätter vi 30 minuter för en ny patientkonsultation och 15 minuter för en uppföljning. Vi tillåter vanligtvis patienterna minst två uppföljningsbesök, innan de återlämnas till sin läkares vård, för att tillåta påbörjande av behandlingar som inte är tillgängliga i primärvården, med en bedömning av deras effekt.

Allmänna kost- och livsstilsråd

En diskussion om enkla kost- och livsstilsråd bör ingå i vården av alla patienter med IBS. Konceptet med självhjälp är viktigt för att ge patienterna möjlighet att ta kontroll över att hantera sitt tillstånd.

Diet

Patienter med IBS rapporterar ofta att symtom är förknippade med att äta vissa livsmedel 22 23 Följaktligen kommer många patienter att utesluta dessa från sin diet för att förbättra symtomen.24 Men om de skulle rapportera ett positivt svar är det mer sannolikt att detta återspeglar faktumet att symtom åtminstone till viss del förväntas vara måltidsrelaterade, enligt diagnostiska kriterier, snarare än att spegla en sann födoämnesallergi, medierad via ett immunsvar. Patienter kan försöka identifiera upplevda matintoleranser med hjälp av blodprov, även om det för närvarande inte finns tillräckligt med bevis för att stödja detta tillvägagångssätt. I en RCT randomiserades 150 patienter till antingen en 12-veckorsdiet exklusive livsmedel som de visade korsreaktivitet mot vid testning av IgG-antikroppar, eller till en skendiet, där de uteslöt samma antal livsmedel som de hade. testade positivt, men inte de specifika livsmedel som de reagerade på.25

En större andel av patienterna som följde den verkliga uteslutningsdieten rapporterade symtomförbättring, men detta var inte statistiskt signifikant. I en annan studie utfördes leukocytaktiveringstestning av perifera blodprover för att identifiera möjlig matintolerans, och patienter randomiserades till en sann kontra sken-elimineringsdiet.26 Deltagare som följde en sann eliminationsdiet hade en signifikant större förbättring av symtompoäng jämfört med de tilldelas en skendiet. Det fanns dock ingen signifikant skillnad i andelen patienter som rapporterade adekvat lindring av IBS-symtom, inte heller i livskvalitetsmått. På senare tid antydde en studie att personer med IBS kan ha atypiska födoämnesallergier, som inte förmedlas via klassiska IgE-vägar, även om detta kräver bekräftelse.27 Ändå, och oavsett testning, representerar empirisk kosthantering en viktig förstahandsbehandlingsstrategi.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) godkände ett faktablad om livsmedel som tagits fram av British Dietetic Association, vilket ger patienter tydliga och koncisa kostråd.28 Detta ger allmänna rekommendationer, som betonar vikten av att äta regelbundna måltider, begränsa alkohol och koffein. intag, bibehålla adekvat hydrering och minska konsumtionen av bearbetad mat. Det finns också råd som rör specifika symtom. Till exempel rekommenderas patienter med flatulens och uppblåsthet att begränsa intaget av gasproducerande livsmedel som bönor och baljväxter och informeras om de potentiellt fördelaktiga effekterna av att äta linfrön. Det sistnämnda bygger dock främst på anekdotiska observationer. En 4-vecka RCT hos 40 patienter visade inte någon fördel för vare sig hela eller malda linfrön jämfört med normal kost när det gäller förbättring av IBS-symptom, eller individuella symtom, inklusive uppblåsthet.29 Patienter med diarré varnas för att undvika socker -gratis godis, mynta, tuggummi och läsk som innehåller sorbitol, mannitol eller xylitol. Det ges även råd angående kostfiber, dvsdiskuteras mer i detalj nedan, med ett ökat intag som rekommenderas för dem med förstoppning, men en minskning av patienter med diarré.

Fiber

Kostfiberns roll vid behandling av IBS undersöktes först för över 40 år sedan. Kli är ett exempel på olösliga fibrer, som genomgår liten fysisk förändring när de passerar genom tarmen, fyller avföring och ökar avföringens vattenhalt, med potential att påskynda gastrointestinala transittider.30

Men fibrer kan också vara lösliga i vatten, såsom ispaghula, och bildar en gel som interagerar med tarmbakterier, vilket resulterar i produktion av metaboliter, inklusive kortkedjiga fettsyror och sekundära gallsyror.31 Dessa metaboliter kan i sin tur stimulera gastrointestinal transitering, möjligen genom effekter på enteriska nerver och glatt muskulatur, eller spelar en roll i immunmedierade antiinflammatoriska vägar.32 En systematisk översikt och metaanalys publicerad 2014 undersökte effekten av kostfibertillskott på IBS-symtom.33

Totalt sett fanns det en betydande fördel med fiber på globala symtom (relativ risk (RR) för att symtomen kvarstår{{0}}.86; 95 %CI 0.8{{12 }} till 0.94) i 14 RCT, innehållande 906 patienter. Emellertid visade undergruppsanalys att nyttan var begränsad till RCT av ispaghula (RR=0.83; 95 %CI 0.73 till 0.94), utan bevis för kli (RR=0.90; 95 %CI 0.79 till 1,03). Fiber kan förvärra smärta, uppblåsthet och flatulens, och även om metaanalysen fann att det inte fanns tillräckliga data för att möjliggöra en analys av biverkningar enligt fibertyp, anses dessa biverkningar generellt vara ett större problem för olösliga fibrer.34

I en nätverksmetaanalys av "traditionella" terapier för behandling av IBS, som också inkluderade kramplösande medel, pepparmyntsolja och centrala neuromodulatorer, rankades ispaghula på fjärde plats för effekt på globala symtom och femte för buksmärtor.35 Följaktligen, annan förstahandsbehandling strategier kan vara mer effektiva, även om ispaghula som en "naturlig" behandling kan tilltala vissa patienter som är ovilliga att prova droger. På grund av dess förmåga att förbättra avföringens viskositet och frekvens, används den kanske mest logiskt för att behandla IBS med förstoppning (IBS-C), även om bevisen för detta är osäkra och det finns fortfarande ett behov av större och mer rigoröst genomförda försök. Sammantaget är löslig fiber enkel att använda, billig och säker; dock bör patienterna påminnas om att öka sitt intag långsamt för att undvika förvärrade symtom. Kli bör inte rekommenderas.

Probiotika

Vissa utredare har visat att det fekala mikrobiomet hos patienter med IBS skiljer sig markant från det hos friska frivilliga,36 och detta kan delvis vara ansvarigt för att orsaka symtom, antingen direkt eller via effekter på gastrointestinal transit.37 38 har lett till ett intresse för huruvida probiotika, som är levande eller försvagade mikroorganismer som kan ha gynnsamma effekter på människor, kan användas för att förändra mikrobiomet, och därmed förbättra symtomen. Resultaten av en systematisk översikt och metaanalys av 53 RCT av probiotika, involverade 5545 patienter, visade att kombinationsprobiotika, utvärderad i 21 RCT, hade en signifikant effekt (RR=0.79; 95%CI {{9) }}.68 till 0.91).39 Totalt 33 RCT rapporterade effekten av probiotika på antingen globala IBS-symtom eller buksmärtor. Återigen visade kombinationsprobiotika en signifikant fördel jämfört med placebo i denna analys; dock observerades ingen fördel för probiotika med en enda organisme innehållande antingen Lactobacillus eller Bifidobacterium enbart.

När det gäller effekten på uppblåsthet, visade kombinationsprobiotika en icke-signifikant trend mot en minskning av uppblåsthetspoäng, men det fanns inga bevis för nytta med Lactobacillus, Bifidobacterium eller Saccharomyces. Sammantaget tyder dessa resultat på att vissa probiotika kan vara fördelaktiga vid IBS; vilken kombination, stam eller art som bör föredras hos varje enskild patient är dock fortfarande oklart. Den långsiktiga effekten av probiotika är okänd, och mekanismen genom vilken de kan fungera, och deras effekt på mikrobiomet, kräver klargörande. Kvaliteten på bevisen är också låg eftersom majoriteten av försöken är små, och många löper en oklar risk för partiskhet. Sammantaget är det rimligt att råda patienter som vill prova probiotika att ta en kombinationsprodukt i upp till 12 veckor men att avbryta behandlingen om de misslyckas med symtomatisk förbättring.

Träning

Det är allmänt accepterat att fysisk träning spelar en viktig roll för att upprätthålla god fysisk och mental hälsa,40–42 och att fördelen härrör från även små ökningar av fysisk aktivitet.42 När det gäller gastrointestinala symtom kan träning påskynda gastrointestinal transit,43 förbättra tarmgasen. clearance hos patienter med uppblåsthet44 och kan öka tarmmikrobiella mångfald, med potential att positivt påverka symtom via tarm-hjärnaxeln.45 Det är därför rimligt att anta att träning kommer att gynna patienter med IBS. En RCT, som jämförde 12 veckors träningsintervention med vanlig vård, bjöd in 305 patienter med IBS att delta, av vilka endast 56 (18%) instämde.46

Träningsgruppen rapporterade signifikanta förbättringar av förstoppning, jämfört med patienter som tilldelats vanlig vård, men det fanns inga signifikanta förbättringar av andra IBS-symtom eller livskvalitet. I en andra studie randomiserades 102 patienter med IBS till ett fysiskt träningsprogram eller vanlig vård under 12 veckor, varav 75 fullföljde studien.47 Det fanns en signifikant skillnad i förbättring av IBS-symptom med träning (p{{4 }}.003). Dessa positiva effekterkvarstod hos 39 patienter som följdes upp under en median av 5,2 år.48 En systematisk översikt från 2018 sammanfattade fynden från 14 RCT av träningsterapi vid IBS, som involverade totalt 683 patienter49, och inkluderade de två ovannämnda RCT:erna 46 47 Andra insatser som studerades var olika, inklusive aerob träning, yoga, Taiji och bergsklättring. Författarna drog slutsatsen att träning verkade vara en effektiv behandling, men framhöll att studier löpte hög risk för partiskhet. Dessutom förhindrade heterogeniteten i studiedesignen formell metaanalys. Icke desto mindre bör patienter med IBS uppmuntras att öka fysisk aktivitet, där det är möjligt, eftersom det finns potential för symtomförbättring.

Fritid och avkoppling

NICE riktlinjer för behandling av IBS råder att uppmuntra patienter att göra det bästa av sin fritid och att skapa möjligheter till avkoppling.50 Effekten av dessa råd på symtom och livskvalitet är osäker; det har dock visat sig att vardagsstress och IBS-symtom är relaterade,51 och patienter med IBS rapporterar större stress än kontroller.52 Även om sambandet mellan stress och gastrointestinala symtom kan vara ömsesidigt snarare än kausalt, finns det fortfarande en tydlig logik för att främja avslappning bland patienter med IBS, vilket kan gynna vissa individer. Rollen av formell psykologisk terapi diskuteras mer i detalj nedan.

Naturlig örtmedicin för att lindra förstoppning-Cistanche

Cistanche är ett släkte av parasitväxter som tillhör familjen Orobanchaceae. Dessa växter är kända för sina medicinska egenskaper och har använts i traditionell kinesisk medicin (TCM) i århundraden. Cistanche-arter finns främst i torra och ökenområden i Kina, Mongoliet och andra delar av Centralasien. Cistanche-växter kännetecknas av sina köttiga, gulaktiga stjälkar och är högt värderade för sina potentiella hälsofördelar. I TCM tros Cistanche ha toniska egenskaper och används ofta för att ge näring till njurarna, öka vitaliteten och stödja sexuell funktion. Det används också för att ta itu med problem relaterade till åldrande, trötthet och allmänt välbefinnande. Medan Cistanche har en lång historia av användning inom traditionell medicin, är vetenskaplig forskning om dess effektivitet och säkerhet pågående och begränsad. Det är dock känt att det innehåller olika bioaktiva föreningar såsom fenyletanoidglykosider, iridoider, lignaner och polysackarider, vilka kan bidra till dess medicinska effekter.

Wecistanchescistanche pulver, cistanche tabletter, cistanche kapslar, och andra produkter utvecklas med hjälp avökencistanchesom råvaror, som alla har en god effekt på att lindra förstoppning. Den specifika mekanismen är följande: Cistanche tros ha potentiella fördelar för att lindra förstoppning baserat på dess traditionella användning och vissa föreningar den innehåller. Medan vetenskaplig forskning specifikt om Cistanches effekt på förstoppning är begränsad, tros den ha flera mekanismer som kan bidra till dess potential att lindra förstoppning. Laxerande effekt:Cistanchehar länge använts i traditionell kinesisk medicin som ett botemedel mot förstoppning. Det tros ha en mild laxerande effekt, vilket kan bidra till att främja tarmrörelser och framkalla förstoppning. Denna effekt kan tillskrivas olika föreningar som finns i Cistanche, såsom fenyletanoidglykosider och polysackarider. Återfukta tarmarna: Baserat på traditionell användning anses Cistanche ha fuktgivande egenskaper, speciellt inriktat på tarmarna. Främjande av hydrering och smörjning av tarmarna kan hjälpa till att mjuka upp verktyg och underlätta enklare passage, och därigenom lindra förstoppning. Antiinflammatorisk effekt: Förstoppning kan ibland förknippas med inflammation i matsmältningskanalen. Cistanche innehåller vissa föreningar, inklusive fenyletanoidglykosider och lignaner, som tros ha antiinflammatoriska egenskaper. Genom att minska inflammation i tarmarna kan det hjälpa till att förbättra tarmrörelsens regelbundenhet och lindra förstoppning.

Christopher J Black ,1,2 Alexander Charles Ford 1,2