Börda av njursvikt från aterombolic sjukdom och samband med överlevnad hos personer som får dialys i Australien och Nya Zeeland: en multicenter registry Study
Mar 03, 2022
CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR-/NJURFUNKTIONEN
IntroduktionPatienter mednjursvikt(KF) upplever en högre dödlighet jämfört med den allmänna befolkningen i alla åldersgrupper. En ledande orsak till sjuklighet och dödlighet under dialys är aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, som bidrar med upp till 50 procent av dödligheten av alla orsaker [1]. Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom predisponerar också för en ökad förekomst av KF från aterombolisk sjukdom injure.Aterombolic sjukdom är en multisystemenhet, vars etiologi ofta är iatrogen efter hjärtkirurgi, angiografi, antikoagulering och trombolys men kan uppstå spontant [2]. Dessa utlösande händelser leder till att kolesterolemboli försvinner från aortan tillnjurevaskulatur, vilket leder till ischemi och KF [3] Förekomsten av KF från aterombolic sjukdom är okänd men prevalensen tros vara 1 procent [4, 5]. Det finns begränsade data publicerade om sjuklighet och dödlighet hos patienter med KF från aterombolisjukdom under dialys. Flera kohortstudier tyder på att kliniska resultat är sämre för ateroembolinjursjukdomän för andra former avnjursjukdom, inklusive höga frekvenser av akut dialys (28–61 procent) [6–8], underhållsdialys (25–35 procent) [6, 7] och ettårsdödlighet (64–87 procent) [3]. Det finns inte heller några tidigare studier såvitt vi vet, som beskriver transplantationshastigheten hos personer med KF från aterombolic sjukdom. Denna studie syftade till att utvärdera patientöverlevnad vid dialys,njurfunktionåterhämtning och hastighet avnjurtransplantationi de med KF från aterombolic sjukdom jämfört med andra former av KF i den australiensiska och Nya Zeelands befolkning, med hjälp av data från Australiens och Nya Zeelands dialys- och transplantationsregister (ANZDATA).
Nyckelord:Aterombolisk sjukdom, dialys, njursvikt, resultat, register, överlevnad
Material och metoder (Patientpopulation)Alla vuxna vuxna (större än eller lika med 18 år) med KF inskrivna i ANZDATA-registret som börjadenjureErsättningsterapi (KRT) mellan 15 maj 1963 och 31 december 2017 övervägdes för inkludering. En samtida kohort av patienter som påbörjade KRT mellan 1 januari 1990 och 31 december 2017, bestående av endast patienter som påbörjade KRT med dialys, inkluderades för den slutliga analysen, eftersom det endast fanns fyra fall av KF från aterombolic sjukdom före 1990. Patienterna kategoriserades i två grupper beroende på orsaken till deras primäranjursjukdom(ateroembolisk sjukdom och alla andra orsaker till KF), som registrerats i ANZDATA-registret. Orsaken till KF fastställdes av varje patients primära nefrolog baserat på den kliniska bilden, laboratorieundersökningar ochnjurebiopsi, om tillgängligt. Denna studie använde avidentifierade data från ANZDATA-registret med tillstånd från ANZDATA Executive. Etiskt godkännande för användning av registerdata erhölls från Princess Alexandra Hospital Human Research Ethics Committee (LNR/2019/QMS/50454). Studien genomfördes i enlighet med STROBEs riktlinjer [9].
CISTANCHE KOMMER ATT FÖRBÄTTRA NJUR-/NJURINFEKTION
StudieresultatDet primära resultatet av denna studie var patientöverlevnad på dialys, definierad som död vid dialys (censurerad förnjurfunktionåterhämtning, förlust till uppföljning,njuretransplantation och studieslut). Sekundära utfall som undersöktes var den årliga andelen KF som tillskrivs ateroembolisjukdom, patientegenskaper associerade med KF från aterombolisjukdom och återhämtning avnjurfunktiondefinieras som slutförande av dialysbehandling dokumenterad av den behandlande nefrologen. Början av återhämtning definierades som datumet för den sista dialysbehandlingen.
Statistisk analysPatientegenskaper uttrycktes som frekvens och procentsatser för kategoriska variabler och median (interkvartilintervall) för icke-normalfördelade kontinuerliga variabler. Chi-kvadrat (för kategoriska variabler) och Wilcoxon teckenrankningstest (för icke-normalfördelade kontinuerliga variabler) tester användes för att bedöma skillnader mellan kohorter. Tid-till-händelseanalyser av patienter med KF från aterombolic sjukdom kontra alla andra KF-orsaker utvärderades med Kaplan-Meier överlevnadsanalys med hjälp av log-rank test. Univariabla och multivariabla Cox proportionella risköverlevnadsanalyser slutfördes med kovariaterna för sjukdomsgrupp (ateroembolisk kontra alla andra KF), ålder, kön, etnicitet (kaukasisk vs annan), sub-era (1990–1998, 1999–2007 och 2008–2017 ),njureersättningsbehandling (KRT) modalitet, sen remiss (definieras som påbörjad dialys inom 3 månader efter remiss till en nefrolog), rökstatus (nuvarande vs aldrig/tidigare), body mass index, samsjukligheter (diabetes mellitus, kranskärlssjukdom, perifer kärl sjukdom, kronisk lungsjukdom och cerebrovaskulär sjukdom) och land (Australien vs Nya Zeeland). Proportionalitetsantagandet undersöktes visuellt med log-log överlevnadsdiagram. Det fanns inga signifikanta första ordningens interaktioner identifierade. Som en känslighetsanalys genererades ett benägenhetspoäng med hjälp av multivariabel logistisk regression inklusive kovariater i den multivariabla Cox-modellen för att utföra 1:3 matchad analys (matchad med hjälp av närmaste granne, ingen ersättningsmetod). Statistisk analys utfördes av Stata/IC version 16.1 (StataCorp, College Station, TX) mjukvarupaket. P-värden<0.05 were="" considered="" statistically="">
ResultatPatientegenskaper Mellan januari 1990 och december 2017 påbörjade 65 266 patienter dialys, inklusive 334 (0,5 procent ) patienter med aterombolic sjukdom som orsak till KF (Fig. 1). Baslinjeegenskaperna visas i tabell 1. Patienter med KF från aterombolisjukdom var äldre vid början av KRT (72 mot 61 år), övervägande män (81 procent mot 60 procent), kaukasiska (96 procent mot 70 procent), remitterade sent. (51 procent mot 21 procent) och mer benägna att ha kranskärlssjukdom (80 procent mot 31 procent), perifer kärlsjukdom (59 procent mot 18 procent), kronisk lungsjukdom (23 procent mot 12 procent) och cerebrovaskulär sjukdom (32 procent) mot 11 procent). Saknade data var mindre än 5 procent för alla variabler utom för sen remiss (6 procent ) ochnjurebiopsistatus (8,6 procent; Tabell 1). Belastningen av aterombolisjukdom Teekomsten av KF från aterombolisjukdom var låg jämfört med andra orsaker till KF inklusive de som kan hänföras till renovaskulär sjukdom (n =472, 0,7 procent ) och hypertoni (n {{6 }}, 13 procent). Belastningen av KF från ateroembolisjukdom var högst från 1999 till 2007, vilket representerade 52 procent av fallen, och minskade avsevärt från 2008 till 2017 (tabell 1 och fig. 2).
Patientöverlevnad på dialysUnder studieperioden var det 34 571 dödsfall, varav 283 (0,8 procent ) bland dem med KF från aterombolic sjukdom (1037 år i riskzonen) och 34 288 (99,2 procent) från KF av andra orsaker (dödlighetsfrekvens på 272,7 per 1 000 årsverken för KF från aterombolic sjukdom mot 152 per 1 000 årsverken för KF av andra orsaker). Medianöverlevnaden för dem med KF från aterombolisjukdom (2,87 år, 95 procent konfidensintervall [KI] 2,53–3,36) var kortare än för KF av alla andra orsaker (4,67 år, 95 procent KI 4,61–4,72). Respektive överlevnadsgrad efter start av KRT var 77 procent mot 88 procent vid 1 år och 23 procent mot 47 procent vid 5 år. Dödsorsakerna vid dialys var jämförbara mellan de två grupperna. Hjärtdöd var vanligast (35 procent mot 37 procent), följt av utsättning av dialys (32 procent mot 29 procent), infektion (11,5 procent mot 11,5 procent), vaskulär (10 procent mot 8,6 procent) och andra (12 procent mot 8,6 procent). 13 procent).
I univariabel Cox proportional hazard modellanalys var KF från aterombolic sjukdom associerad med en ökad risk för dödsfall (Fig. 3) (hazard ratio [HR] 1,80, 95 procent CI 1,61–2.0 3). Efter justering för patientegenskaper observerades dock inte längre detta samband (justerad HR [aHR] 0,93, 95 procent CI 0,82–1,05). I den multivariabla modellen förblev risken för dödlighet signifikant för ålder per decennium (aHR 1,43, 95 procent CI 1,42–1,45), BMI<18.5kg 2="" (ahr="" 1.43,="" 95%="" ci="" 1.35–1.52),="" late="" referral="" (ahr="" 1.23,="" 95%="" ci="" 1.20–1.26),="" diabetes="" mellitus="" (ahr="" 1.46,="" 95%="" ci="" 1.43–1.50),="" coronary="" artery="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.28–1.34),="" peripheral="" vascular="" disease="" (ahr="" 1.32,="" 95%="" ci="" 1.28–1.35),="" chronic="" lung="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.26–1.34),="" cerebrovascular="" disease="" (ahr="" 1.20,="" 95%="" ci="" 1.17–1.24),="" current="" smoking="" (ahr="" 1.26,="" 95%="" ci="" 1.22–1.30),="" peritoneal="" dialysis="" (ahr="" 1.03,="" 95%="" ci="" 1.01–1.06),="" dialysis="" era="" 1990–1998="" (ahr="" 1.30,="">
Propensity score matchingI den benägenhetspoängbaserade, 1:3 matchade analysen, var patientöverlevnaden återigen jämförbar mellan patienter med KF från aterombolisjukdom och andra orsaker (HR=1.02, 95 procent CI 0,89–1,18, p =0.68).
Njuråterhämtning Det var 31 patienter med KF från ateromboli som hadenjurfunktionåterhämtning och var därför oberoende av dialys (n =2 [6 procent ]<30days on="" dialysis="" and="" n="29" [94%]="" after="">90 dagar i dialys) jämfört med 1368 patienter med KF av andra orsaker (n =190 [14 procent ]<30days from="" dialysis,="" n="314" [23%]="" after="" 30–90days="" on="" dialysis="" and="" n="864" [63%]="" after="">90 dagar på dialys, tabell 3)
TransplantationPatienter med KF från aterombolic sjukdom var signifikant mindre benägna att få ennjurtransplantation(n =5) under hela studieperioden jämfört med de med andra orsaker till KF (n =15,044; 1,5 procent mot 23 procent, P =0.001).
DiskussionDetta är den största multicenterstudien hittills som jämför dialysöverlevnadsresultat av KF från aterombolisjukdom med alla andra orsaker till KF. Det visade att de med KF från aterombolic sjukdom var mindre benägna att överleva på dialys, där den främsta dödsorsaken var hjärt-kärlsjukdom följt av dialysavbrytande. Men efter justering för demografiska faktorer och samsjukligheter, hade de med KF från aterombolic sjukdom inte längre lägre överlevnad vid dialys, vilket tyder på att de åtföljande riskfaktorerna för ateroembolinjursjukdombenägna att dö snarare än själva sjukdomen. I den här studien var de med KF från aterombolic sjukdom mer benägna att bli oberoende av dialys efter en längre tid på KRT på mer än 90 dagar och hade en lägre transplantationsfrekvens jämfört med alla andra KF.
Vi observerade en 1-årsöverlevnadsfrekvens på 77 procent hos patienter med KF från aterombolic sjukdom, vilket verkar vara jämförbart med tidigare studier på 82–87 procent [6, 7]. Medianöverlevnaden på 2,87 år var sämre än resultaten från en observationsstudie med ett centrum som rapporterade en medianöverlevnad på 4,08 år. Förutom den mindre kohortstorleken på 95 patienter, var den andra huvudsakliga skillnaden mellan denna kohortstudie och vår studie som kan förklara vår sämre överlevnadsfrekvens en lägre frekvens av diabetes mellitus på 15 procent (mot 23 procent) och deras kohort var mestadels patienter som inleddes akut. på dialys, av vilka endast 24 procent var kvar på underhållsdialys [6]. Slutligen granskade de två ovanstående studierna endast resultat i Atheembolisk KF och jämförde inte med andra orsaker till KF. Kardiovaskulär sjukdom var den vanligaste dödsorsaken i vår studie, i likhet med andra rapporter [3]. Detta är föga förvånande med tanke på den aterosklerotiska bakgrunden hos denna population.
I den här studien representerade aterombolic sjukdom 0,5 procent av alla orsaker till KF hos patienter som påbörjade dialys i Australien och Nya Zeeland mellan 1990 och 2017. Detta överensstämmer med tidigare studier som rapporterade en prevalens av aterombolisjukdom pånjurebiopsier runt 1 procent [7, 8]. En intressant trend som identifierats i den aktuella studien var att den årliga incidensen av fall av KF från aterombolic sjukdom har minskat sedan 2008, med en totalt sett lägre incidens av fall under dialyseran 2008–2017 (19 procent) jämfört med andra epoker (1990–1990). 1998, 29 procent & 1999–2007, 52 procent). Vi antar att denna observation var relaterad till en tidsmässig förändring i australiensisk kardiologipraktik med högre upptag av den radiella metoden jämfört med den femorala metoden för kranskärlsangiografi under denna period [11]. Denna praxisändring stöds av National Heart Foundations riktlinjer som rekommenderar den radiella metoden som den föredragna tillgången för perkutan intervention [12]. Femoral intraarteriell åtkomst är associerad med högre frekvenser av akutnjurskadajämfört med det radiella tillvägagångssättet [2] och antagligen därför också med mer ateroembolic sjukdom, dokumenterad orsaka upp till 78 procent av aterombolinjursjukdom[9], på grund av att katetern passerar den abdominala aortan som lossnar aterosklerotisk plack in injur-artärer [10]. En annan potentiell förklaring till den sjunkande incidensen som ses i vår studie är en växande tendens hos nefrologer att erbjuda konservativ vård snarare än dialys till patienter som är äldre och mer komorbida, där ANZDATA endast fångar patienter som börjar med KRT. Det har skett en stadig tillväxt av dedikeradenjurestödjande vårdtjänster på nefrologiska enheter i Australien och Nya Zeeland [13], även om remissmönstren och det kliniska upptaget av dessa tjänster inte har studerats direkt. Slutligen kan KF från aterombolic sjukdom också vara relativt underdiagnosticerad och underrapporterad hos patienter med andra CKD riskfaktorer, såsom diabetes och högt blodtryck, som är mindre benägna att genomgånjurebiopsi, vilket exemplifieras av en låg total biopsifrekvens på 29 procent inom vår studie.
CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR-/NJÄRSMÄRTA
Det var minimaltnjurfunktionåterhämtning för patienter med KF som kan hänföras till aterombolic sjukdom i vår studie, i motsats till andra studier som rapporterar återhämtning och dialysfrihet på mellan 21 och 39 procent [3]. Detta resultat kan förklaras av strukturen i ANZDATA-registret som endast registrerar patienter som förväntar sig kronisk dialys och inte inkluderar patienter med akuta men tillfälliganjursvikt.Trots den låga återhämtningsgraden var det mer sannolikt att de med KF från aterombolic sjukdom än patienter med andra etiologier hadenjurfunktionåterhämtning efter en dialys på 90 dagar eller mer. En föreslagen mekanism kan vara stabilisering av kolesterolplack i aorta och fortsatt regression av emboliserade kristaller efter den utlösande händelsen och skenbar början av statinbehandling. Statinbehandling är känd för att stabilisera och regressera kolesterolplack och har dokumenterats förbättra njurresultaten vid ateroembolisjukdom [6, 14].
Totalt sett var det låga transplantationsfrekvenser, utan förebyggande åtgärdernjurtransplantationerför de med KF från aterombolic sjukdom. Det lilla antaletnjurtransplantationerförhindrade meningsfull analys av utfall i jämförelse med andra orsaker till att KF genomgick transplantation. Den låga transplantationsfrekvensen är troligtvis relaterad till patientens profiler som observerats i vår studie, där de med KF från aterombolic sjukdom är äldre kaukasiska män med komorbiditeter som kranskärlssjukdom, perifer kärlsjukdom, kronisk lungsjukdom och cerebrovaskulär sjukdom. Denna äldre population med en riskprofil skulle vanligtvis anses vara olämplig eller ogynnsam för transplantation. Detta exemplifieras ytterligare av det observerade låga upptaget av hemterapier inom kohorten. Så vitt vi vet är detta den första studien inom litteraturen som har tittat på transplantations- och hemterapiupptag i KF från aterombolic sjukdom
Styrkan i vår studie var den stora urvalsstorleken (n =65 266), lång uppföljningstid (totalt 225 432 patientår), tillräckligt antal händelser för att möjliggöra bedömning av dödlighet och omfattande insamling av data om alla patienter startar KRT i Australien och Nya Zeeland. En av studiens begränsningar var att ANZDATA-registret inte samlar in information om de med stadium 5 CKD som valde att få konservativ vård snarare än KRT, så att frånvaron av denna information skulle minska det totala antalet analyserade fall och kan ha lett till för att fastställa bias om upptaget av KRT skilde sig mellan ateroembolinjursjukdomoch andra former av KF. Dessutom fanns det ett begränsat djup av datainsamlingen, så att möjligheten till kvarstående förväxling inte kunde uteslutas. Det fanns också potential för kodningsbias med avseende på nefrologer och deras diagnoser av KF från ateroembolisjukdom.
Sammanfattningsvis visar denna studie att patienter med KF från aterombolisjukdom har en högre dödlighet vid dialys jämfört med de med KF från andra etiologier, vilket inte längre observerades efter justeringar för patientdemografiska egenskaper och komorbiditeter. Det visar också en tidsmässig trend i minskningen av den årliga incidensen av KF från aterombolic sjukdom. Ytterligare forskning är motiverad för att avgöra om denna tidsmässiga trend återspeglar förändringar i angiografisk praxis, förändringar i förekomsten av vaskulära sjukdomar eller andra faktorer.
CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR/NJURDIALYS