Fall: Patienten led plötsligt akut njurskada, och boven var detta onormala matsmältningssystem!

Patienten, en kvinna, 41 år gammal, remitterades till Nefrologiska avdelningen den 31 maj 2022 på grund av "återkommande ödem i hela kroppen i mer än 1 månad, vilket förvärrades i 10 dagar. Hon förnekade diabetes, högt blodtryck, och en familjehistoria av nefropati.

Klicka för att cistanche tubulosa-extrakt för behandling av njursjukdom

Fysisk undersökning: kroppstemperatur 36,5 grader, puls 87 slag/min, andning 20 slag/min, blodtryck 125/101 mmHg. Både ögonlocken och nedre extremiteterna var måttligt svullna och det fanns ingen uppenbar abnormitet i resten av den fysiska undersökningen.

Urinsediment visade urinprotein 3 plus plus plus (3.0g/L), urinockult blod plus , totalt antal röda blodkroppar (konstgjorda) 13500/ml och muterade röda blodkroppar 70 procent . Leverfunktion: totalt protein 40,4 g/L, albumin 18,9 g/L; njurfunktion: blodureakväve 36,30 mmol/L, kreatinin 199,8 μmol/L, urinsyra 692,4 μmol/L, uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) 25,00 mL/(min·1,73㎡); elektrolyter: kalium 4,16 mmol/L, kalcium 1,83 mmol/L, fosfor 1,69 mmol/L; bukfärg Doppler-ultraljud visade fettlever, njurhamartom, flera njursten och bäckenutgjutning. Njur-CT visade små vänster njursten. Antagningsdiagnos: nefrotiskt syndrom, akut njurskada.

Patienten genomgick njurbiopsi under ledning av B-ultraljud den 1 juni 2022. Undersökning av njurbiopsivävnad under ljusmikroskop (Figur 1) visade: 2 glomeruli med ballongadhesion (apikal), segmentell mild hyperplasi av glomerulära mesangialceller och mesangial matris, basalmembranet var inte tjockt, kapillärt. Lumen i blodkärlen är välöppnad; röda blodkroppar och en liten mängd proteinavgjutningar kan ses i lumen av njurtubuli, multifokala tubuliborstkanter fälls ut, epitelcellerna är tillplattade och färgade refraktionskristaller i flera tubuli kan ses under polariserat ljus; lite lymfatisk vävnad kan ses i njurinterstitium Infiltration av celler och mononukleära celler; ingen uppenbar abnormitet i renala blodkärl; Kongoröd färgning var negativ. Patologisk diagnos: 1) akut tubulär skada, oxalatkristallrelaterad njurskada; 2) fokal segmentell glomeruloskleros (apikal typ).

Ta medicinsk historia omedelbart. Patienten rapporterade att han började ta orlistat 120 mg (1 kapsel) regelbundet i början av 2020, två gånger om dagen i mer än 1 år; från juli till december 2021 tog han mer än ett dussin orlistat oregelbundet; Dessutom rapporterade han att han gillar att dricka grönsakssoppa och starkt örtte på vardagarna.

Patienten, i det här fallet, har en lång historia av att ta Orlistat inom kort och har för vana att dricka grönsakssoppa och starkt örtte på vardagar, och det finns vanliga patogena faktorer som leder till förhöjd oxalsyra. Hans njur-CT visade flera njurstenar; laboratorietester visade njurinsufficiens, förhöjd urinsyra och minskat kalcium i blodet; njurbiopsi visade oxalatkristaller i njurtubuli under ett ljusmikroskop. Överväg akut njurskada från oxalatkristaller.

Oxalatmetabolism och oxalatnefropati

Oxalate is the end product of liver metabolism, endogenous and exogenous oxalate accounted for half. 5%-10% of oxalate from food sources is absorbed by the intestine, and the rest comes from endogenous liver synthesis. Oxalate is freely filtered by the glomerulus and excreted as urinary oxalate. Increased intestinal oxalate absorption or hepatic oxalate production can lead to elevated plasma oxalate concentrations, which in turn increase urinary oxalate (>40–45 mg/d) och ökar risken för stenbildning och njursjukdom som nefrokalcinos.

Oxalatnefropati är en allvarlig störning som orsakas av avsättning av kalciumoxalatkristaller i njurvävnad, vilket kan leda till tubulointerstitiell skada och fibros, akut njurskada och/eller kronisk njursjukdom. De diagnostiska kriterierna för oxalatnefropati är följande:

(1) Progressiv njurinsufficiens

(2) Oxalatkristallavsättning åtföljd av njurtubulär skada och interstitiell nefrit

(3) Uteslut andra orsaker till njursjukdom (förutom vaskulär och/eller diabetisk nefropati)

enterogen hyperurikemi

1 Patologisk mekanism

Hyperoxaluri kan delas in i två kategorier: primär och sekundär. Den förra är en familjär genetisk sjukdom, och den senare kännetecknas av överdriven intestinal oxalatabsorption och ökad urinoxalatutsöndring. Det är relaterat till oxalat i kosten. Ökad biotillgänglighet eller intestinal oxalatpermeabilitet är känd som tarmhärledd hyperoxaluri.

Kalciumjoner kombineras med oxalat i tarmens lumen för att bilda olösligt kalciumoxalat, som elimineras i avföring; biotillgängligheten av oxalat i kosten är i viss utsträckning relaterad till det intagna kalciuminnehållet.

Ökat intag av fria fettsyror i kosten eller sjukdomar som orsakar fettmalabsorption kan leda till ökad absorption av parakoloniskt fett. I tjocktarmen konkurrerar fett med oxalat om att binda kalcium i kosten, vilket resulterar i en ökning av fritt oxalat som kan absorberas i blodet. Gallsalter och fettsyror ökar också tarmens permeabilitet och underlättar därigenom oxalatabsorptionen.

Vitamin B6 är en kofaktor för glyoxylattransaminas. Fettmalabsorption kan också leda till vitamin B6-brist, vilket påverkar omvandlingen av glyoxylat till glycin i levern, och överskott av glyoxylat kommer att omvandlas till oxalat, vilket resulterar i ökad endogen oxalatsyntes.

Tarmmikrobiotan spelar en viktig roll för att upprätthålla oxalathomeostas. Vissa stammar, inklusive Oxydobacterium, Bifidobacterium och Lactobacillus, bryter ned oxalat och reglerar intestinal oxalatsekretion.

2 Vanliga primära sjukdomar som orsakar hyperoxaluri

Intestinal hyperoxaluri är ofta sekundär till matsmältningsrubbningar som påverkar fettabsorptionen, såsom Crohns sjukdom, cystisk fibros, kronisk gallsjukdom, pankreasskador och korttarmssyndrom, och kan orsakas av användningen av lipas-hämmare (t.ex. patienten i detta exempel ). Kronisk diarré i samband med fettmalabsorption kan leda till minskad urinproduktion, minskad urincitratutsöndring och hypomagnesemi, vilket ytterligare ökar risken för stenbildning.

Förändrad fettabsorption från bariatrisk kirurgi kan leda till tarmhyperoxaluri och risk för stenbildning. Jejunal bypass-kirurgi, Roux-en-Y gastric bypass-kirurgi (RYGB) och biliopankreatisk avledningskirurgi kan alla leda till intestinal hyperoxaluri, kalciumoxalat-njursten och oxalatnefropati, vilket kan leda till progressiv njurnedgång. -stadium njursjukdom.

3 kliniska manifestationer

Hos patienter med sekundär hyperoxaluri bildas kalciumoxalatkristaller på grund av kombinationen av oxalat och kalcium i urinen. När kristallerna är små kan hematuri och proteinuri uppstå. När kristallerna fortsätter att växa och agglomereras till större kristallina partiklar, uppstår fixerad tillväxt när de fäster vid eller stagnerar i njurbäckenet, vilket så småningom bildar kliniskt återkommande kalciumoxalatstenar.

Avsättning av kristaller i njurparenkymet kan också leda till nefrokalcinos. Om de inte kontrolleras effektivt kan patienter utveckla AKI-manifestationer som oliguri och anuri, vilket kan leda till CKD, och vissa patienter kan direkt börja med ett kroniskt sjukdomsförlopp, vilket leder till ytterligare försämring av njurfunktionen. Dessutom, när ett litet antal patienter med sekundär hyperoxaluri har nedsatt njurfunktion, på grund av njurarnas minskade förmåga att utsöndra oxalsyra, deponeras kalciumoxalatkristaller i hjärtat, ben och leder, hud och andra vävnader, och organ i hela kroppen och ger motsvarande symtom.

4 Behandlingsprinciper

Effektivt kontrollera orsaken

Det är viktigt att rikta in sig på etiologin för hyperoxaluri, inklusive:

(1) Kostintervention: minska intaget av oxalatinnehållande och fettrika livsmedel; adekvat kalciumtillskott kan binda oxalat i tarmen för att minska dess absorption. Dessutom bör viktminskningsläkemedel som hämmar fettupptaget användas med försiktighet.

(2) Behandling av tarmsjukdomar: Eftersom tarmsjukdomar är nära relaterade till förekomsten av EH, behandla gastrointestinala sjukdomar som IBD aktivt. Hos patienter med pankreasinsufficiens komplicerad med hyperoxaluri, kan kontinuerlig användning av pankreasenzymer användas för att behandla, lindra steatorré och urinsyrautsöndring. För patienter med IBD är det nödvändigt att aktivt behandla tarminflammation och minska absorptionen av tarmoxalat. Dessutom har förebyggande av diarré och uttorkning en positiv effekt på att minska förekomsten av urinstenar hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom.

(3) Tillskott av oxalatbakterier: bryter ned oxalat i tarmen för att minska utsöndringen av oxalat i urinen

Konservativ behandling

(1) Kolestyramin: Det kan kombineras med gallsyror för att minska tarmens permeabilitet för oxalat.

(2) Oxalatbindemedel: organisk marin hydrokolloid (OMH) är ett icke-absorberbart tarmoxalatbindemedel, som helt kan kombineras med oxalat och avsevärt minska urinoxalatutsöndringen. Det kan återställa patientens tarmfunktion och förbättra prognosen.

(3) Tillräcklig hydrering: Dagligt vätskeintag av 2-3 L/㎡ ökar urinproduktionen, vilket kan undvika mättad utfällning av kalciumoxalatkristaller, förhindra stenbildning och fördröja försämring av njurfunktionen.

(4) Alkalisering av urin: citronsyrapreparat kan öka nivån av citronsyra i urinen, alkalisera urinen, öka upplösningsmättnaden av kalciumoxalat, undvika stenförstoring och kalciumoxalatavlagring i njurmärgen och hämma bildningen av kalciumoxalatstenar. Doseringen av kaliumcitrat är 0.1-0.15g/(kg·d). För patienter med njurinsufficiens kan även natriumcitrat användas istället.

Dialysbehandling

Dialys är den huvudsakliga behandlingen för närvarande. Effektiv dialys kan innefatta hemodialys, peritonealdialys eller en kombination av de två, och hemodialys är bättre än peritonealdialys för att ta bort oxalsyra. Behandlingen bör påbörjas så snart som möjligt när patientens GFR sjunker till 20-30 ml/(min·1,73㎡), målet är att bibehålla plasmaoxalatnivån<50 μmol/L, but it should be noted that the oxalate level may rebound after dialysis.

Organtransplantation

Kombinerad lever-njurtransplantation är den bästa lösningen för behandling av primär hyperoxaluri, som kan säkerställa utsöndringen av ackumulerat oxalat i kroppen, men det finns fortfarande inte tillräckligt med data för att bevisa den terapeutiska effekten av sekundär hyperoxaluri. När GFR sjunker till 15-30 ml/(min·1,73㎡) krävs relaterade planer för njurtransplantation, och det finns flera begränsningar, såsom den höga risken för transplantationsmottagare, höga svårigheter att motverka avstötning efter transplantation, och svårigheter att få donatorer.

Mekanismen för Cistanche-extrakt som behandlar njursjukdom

Cistanche-extrakt är en traditionell kinesisk medicin som används för behandling av olika sjukdomar, inklusive njursjukdom. Verkningsmekanismen för Cistanche-extrakt vid behandling av njursjukdom involverar flera faktorer.

1. Antiinflammatoriska egenskaper: Cistanche-extrakt innehåller naturliga föreningar som har antiinflammatoriska egenskaper. Dessa föreningar hjälper till att minska inflammation i njurarna, vilket kan minska skadorna som orsakas av njursjukdom.

2. Antioxidantegenskaper: Cistanche-extrakt innehåller också antioxidanter som hjälper till att skydda njurarna från oxidativ stress. Oxidativ stress uppstår när det finns en obalans mellan fria radikaler och antioxidanter i kroppen. Detta kan skada njurarna och bidra till utvecklingen av njursjukdomar.

3. Förbättring av njurfunktionen: Cistanche-extrakt har visat sig förbättra njurfunktionen i djurstudier. Det kan hjälpa till att minska proteinuri, som är ett vanligt symptom på njursjukdom, och även minska nivåerna av serumkreatinin och blodureakväve (BUN), som är markörer för njurfunktion.

4. Immunsystemets modulering: Cistanche-extrakt kan hjälpa till att modulera immunsystemet, vilket kan minska utvecklingen av njursjukdom. I synnerhet kan det hjälpa till att reglera T-cellsaktivitet, vilket kan minska inflammation i njurarna och förbättra njurfunktionen.

Sammantaget är användningen av Cistanche-extrakt vid behandling av njursjukdom lovande.

Referenser

1. Cui Xinyuan, Chen Xiaojun, Li Yifu, et al. Ett fall av oxalatkristallrelaterad akut njurskada orsakad av orlistat[J]. Journal of Central South University (Medical Science), 2022,47(5):583-587.

2. Demoulin N, Aydin S, Gillion V, Morelle J, Jadoul M. Patofysiologi och hantering av hyperoxaluri och oxalatnefropati: En översyn. Am J Kidney Dis. 2022;79(5):717-727.

3. Nazzal L, Puri S, Goldfarb DS. Enterisk hyperoxaluri: en viktig orsak till njursjukdom i slutstadiet. Nephrol Dial Transplantation. 2016;31(3):375-82.

4. Witting C, Langman CB, Assimos D, et al. Patofysiologi och behandling av enterisk hyperoxaluri. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(3):487-495.

5. Yu Jianpeng, Chen Wei. Framsteg inom diagnos och behandling av sekundär hyperoxaluri [J]. Journal of Kidney Diseases and Dialysis and Kidney Transplantation, 2020,29(6):567-571.

6. Yang Shunhang, Li Jiongming, Liu Jianhe, et al. Patogenes och behandlingsframsteg av erogen hyperoxaluri [J]. Journal of Kunming Medical University, 2022,43(7):152-155.

7. Sui Dandan, Shi Mai, Sun Da, et al. En fallrapport av sekundär oxalatnefropati komplicerad med akut njurskada och litteraturöversikt [J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2016,36(9):821-823.