Åtgärder för kroniska njursjukdomar för att förutsäga kardiovaskulär risk
Mar 15, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com
Yejin Mok1, Shoshana H. Ballew1, Kunihiro Matsushita *
Institutionen för epidemiologi, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Welch Center for Prevention, Epidemiology, and Clinical Research, USA
ABSTRAKT
Kronisk njursjukdom(CKD) drabbar 15–20 procent av vuxna globalt och orsakar olika komplikationer, en av de viktigaste ärhjärt-kärlsjukdom(CVD). CKD har associerats med många CVD-subtyper, särskilt allvarliga sådana som hjärtsvikt, oberoende av potentiella konfounders som diabetes och hypertoni. Det finns ingen konsensus i större kliniska riktlinjer om hur de två nyckelmåtten för CKD (glomerulär filtrationshastighet och albuminuri) ska införlivas för att förutsäga CVD-risk. Detta är ett kritiskt missat tillfälle att på lämpligt sätt förfina förutspådd risk och anpassa förebyggande terapier enligt CKD-status, särskilt eftersom dessa åtgärder ofta redan utvärderas i klinisk vård. I den här recensionen ger vi en översikt över CKD definition och stadieindelning, de undertyper av CVD som mest förknippas med CKD (kronisk njursjukdom), viktiga patofysiologiska mekanismer och det aktuella tillståndet för kronisk njursjukdom som en prediktor för hjärt-kärlsjukdom i viktiga kliniska riktlinjer. Vi kommer att introducera det nya konceptet med ett "CKD-tillägg", som tillåter inkorporering av CKD (kronisk njursjukdom)åtgärder i befintliga riskförutsägelsemodeller och konsekvenserna av att ta hänsyn till CKD i hanteringen av CVD-risk.
Nyckelord:Kronisk njursjukdom, Kardiovaskulär sjukdom, Riskförutsägelse
Fördel med cistanche: Behandling av hjärt- och kärlsjukdomar
1. Introduktion
Kronisk njursjukdom(CKD) drabbar 15–20 procent av vuxna i många länder runt om i världen och orsakar olika komplikationer [1]. Som en konsekvens rankades 2019 års Global Burden of Disease-studie CKD som den 12:e ledande riskfaktorn som påverkar funktionsnedsättningsjusterade levnadsår [2].Kardiovaskulär sjukdom(CVD) är erkänt som en av de viktigaste komplikationerna av CKD (kronisk njursjukdom), såväl som en ledande dödsorsak hos patienter med CKD. Notera att CKD har associerats med många CVD-subtyper, särskilt allvarliga sådana som hjärtsvikt, oberoende av potentiella konfounders som diabetes och högt blodtryck.
Trots en enorm mängd bevis som visar den överdrivna risken för hjärt-kärlsjukdom hos patienter med CKD, finns det ingen konsensus i större kliniska riktlinjer om hur CKD ska införlivas för att förutsäga risken för CVD. Detta kan resultera i inkonsekvent praxis bland vårdgivare och suboptimal hantering av CVD-risker hos personer med CKD. Viktigt, till skillnad från vissa nya biomarkörer, utvärderas mått på CKD (t.ex. serumkreatinin) ofta i klinisk praxis. Detta är alltså ett kritiskt missat tillfälle att på lämpligt sätt förfina förutspådd risk med lättillgänglig information och anpassa förebyggande terapier enligt CKD-status.
I denna recension ger vi en översikt över de CVD-subtyper som har kopplats till CKD (kronisk njursjukdom), viktiga patofysiologiska mekanismer och den nuvarande situationen angående CKD som en prediktor för CVD i viktiga kliniska riktlinjer. Sedan kommer vi att introducera det nya konceptet med ett "CKD-tillägg", som tillåter inkorporering av CKD i befintliga riskprediktionsmodeller, och avslutar med konsekvenserna av att ta hänsyn till CKD i hanteringen av CVD-risk.
Cistanche kan behandla kronisk njursjukdom
2. Definition och iscensättning av CKD
Nuvarande riktlinjer definierar CKD som en abnormitet som upptäcks genom patologi, bildbehandling eller bedömning av blod- och urintester. Glomerulär filtrationshastighet (GFR) och albuminuri är ofta de två nyckelkomponenterna för att definiera och stadiera CKD. Faktum är att riktlinjerna för njursjukdomar som förbättrar globala resultat (KDIGO) klassificerar CKD (kronisk njursjukdom)efter nivå av GFR (stadium G1- G5) och nivå av albuminuri (stadium A1-A3) (Fig. 1) [3]. Denna klassificering är baserad på graderade riskökningar i var och en av dessa kategorier för stora utfall såsom all orsak och kardiovaskulär mortalitet och njursvikt [4]. Sambanden mellan lägre GFR och högre albuminuri med negativa utfall var i stort sett konsekventa över åldersgrupper, ras, kön och närvaron av högt blodtryck och diabetes [5-9]. GFR är besvärligt att mäta direkt, så kliniska leverantörer eller forskare använder vanligtvis uppskattad GFR (eGFR), beräknad från serumet
koncentrationen av en njurfiltreringsmarkör. Serumkreatinin rekommenderas som primär filtreringsmarkör enligt gällande KDIGO-riktlinje [3]; dock kan denna markör påverkas av icke-njure-determinanter såsom muskelmassa, vilket ger upphov till en oro för felklassificering hos äldre eller svaga individer [10]. Det har också nyligen förekommit kontroverser om införandet av ras i de nuvarande ekvationerna för eGFR med serumkreatinin [11–13]. I detta sammanhang påverkas inte en annan viktig filtrationsmarkör, cystatin C, av muskelmassa (utan av andra icke-njurbestämmande faktorer som inflammation [14,15]), och dess ekvation för GFR inkluderar inte en term för rasen, eventuellt påskynda användningen som en filtreringsmarkör i klinisk praxis och forskning. Viktigt är att eGFR baserat på cystatin C vs serumkreatinin har varit starkare förknippat med negativa utfall [16,17].
Fig. 1. 2012 KDIGO kliniska riktlinjer för utvärdering och hantering avKronisk njursjukdom, Stadier och prognos av CKD (kronisk njursjukdom). Grön: låg risk (om inga andra markörer för njursjukdom, ingen CKD); gul: måttligt ökad risk; orange: hög risk; röd: mycket hög risk. Anpassad från Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group [124].
Urin albumin-till-kreatinin ratio (ACR) är den riktlinje som föredras vid albuminuri [3]. Albumin är den vanligaste proteintypen i urinen och en markör för njurskador. ACR kan mätas från punkturinprover, istället för 24-h urininsamling, och förhöjda nivåer är en stark prediktor för kardiovaskulära utfall, även när de fortfarande ligger inom normalområdet [18,19]. ACR mäts dock inte lika regelbundet på grund av vare sig kostnadsbegränsningar eller skillnader i praktikmönster, så urinprotein kan istället bedömas med hjälp av det totala protein-till-kreatinin-förhållandet (PCR) eller med hjälp av en semikvantitativ urinsticka för protein. Dessa andra mått kanske inte är lika standardiserade eller känsliga som ACR [20], men riktlinjen tillåter ersättning med dessa mått om ACR inte är tillgänglig [3]. Lämpligtvis har ett verktyg för att omvandla PCR och urinsticksprotein till ACR nyligen släppts [21].
3. CKD som riskfaktor för CVD: epidemiologiska perspektiv
Som uttryckt av termen "kardiorenalt syndrom" har ett nära samband mellan njure och hjärta länge varit känt. Men effekten av CKD på det kardiovaskulära systemet är långt bortom hjärtsjukdom. Faktum är att ett antal CVD-utfall har kopplats till CKD (kronisk njursjukdom): kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer, plötslig hjärtdöd, stroke, abdominal aortaaneurysm, perifer artärsjukdom och venös trombos (Fig. 2) [1,18,19,22–27]. Denna mångfacetterade effekt av CKD kommer sannolikt att återspegla ett antal patofysiologiska vägar som provoceras av CKD, som sammanfattas i nästa avsnitt.
Eftersom inga studier har utforskat alla dessa CVD-resultat i en enda population med samma analytiska tillvägagångssätt, är det inte lätt att jämföra styrkan i sambanden med CKD. En serie metaanalysstudier på individ-deltagarenivå från CKD Prognosis Consortium (CKD-PC) kastar dock lite ljus över denna fråga. Till exempel har CKD-PC jämfört associationerna av CKD (kronisk njursjukdom)med ett fåtal CVD-utfall och fann att sambandet mellan CKD var starkare med hjärtsvikt och kardiovaskulär mortalitet än kranskärlssjukdom och stroke (Fig. 3) [18]. CKD-PC utökade analysen till perifer artärsjukdom och observerade att albuminuri var särskilt starkt associerad med risken för amputation av nedre extremiteter (Fig. 3) [19]. Således har CKD visat särskilt starka samband med allvarliga typer av CVD-utfall.
4. Mekanismer bakom den ökade risken för CVD vid CKD
Även om patofysiologiska vägar förbinder CKD (kronisk njursjukdom)till CVD-risk har inte förståtts fullt ut, flera mekanismer såsom delade riskfaktorer mellan CKD och CVD, volymöverbelastning, benmineral metabolismstörning, uremiska toxiner, anemi, inflammation och oxidativ stress spelar en roll. Nyckelmekanismerna kan variera beroende på CKD (kronisk njursjukdom)stadier (t.ex. delade riskfaktorer som spelar en stor roll i mildare stadier och uremiska toxiner i mer allvarliga stadier). Det finns flera tidigare översiktsartiklar som ger en djupgående diskussion om dessa patofysiologiska vägar [28,29], och därför ger vi en sammanfattning på hög nivå här.
Fig. 2. Inverkan av CKD på det kardiovaskulära systemet. CKD är associerat med ett antal CVD-utfall såsom kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer, plötslig hjärtdöd, stroke, abdominal aortaaneurysm, perifer artärsjukdom och venös trombos.
Fig. 3. Justerade riskkvoter och 95 procent CI (skuggade områden) av kranskärlssjukdom (A och B), stroke (C och D), hjärtsvikt (E och F), kardiovaskulär mortalitet (G och H) och perifer artärsjukdom (PAD) definierad av benamputation (I och J) enligt eGFR (vänster kolumn) och ACR (höger kolumn). Referensen är eGFR 95 ml/min/1,73 m2 och ACR 5 mg/g (diamant). Prickar representerar statistisk signifikans (p < 0.05).="" *justeringar="" var="" för="" ålder,="" kön,="" ras/etnicitet,="" rökning,="" systoliskt="" blodtryck,="" blodtryckssänkande="" läkemedel,="" diabetes,="" total-="" och="" högdensitetslipoproteinkolesterolkoncentrationer="" och="" albuminuri="" (acr="" eller="" mätsticka)="" eller="" egfr,="" beroende="" på="" vad="" som="" är="" lämpligt.="" anpassad="" från="" matsushita="" et="" al.="" [18,="">
4.1. Delade riskfaktorer mellan CKD och CVD
Viktiga delade riskfaktorer mellan CKD (kronisk njursjukdom)och CVD inkluderar diabetes och högt blodtryck. Diabetes är den främsta orsaken till CKD och dialys i många länder [30] och ökar avsevärt risken för olika CVD-subtyper såsom hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt [31]. Hypertoni är en annan viktig orsak till CKD och är den främsta orsaken till CVD, särskilt stroke [32,33]. Ur ett lite annorlunda perspektiv kan CKD orsaka lipidrubbningar, såsom reducerat högdensitetslipoproteinkolesterol och förhöjt oxiderat lågdensitetslipoproteinkolesterol, vilket ökar CVD-risken [34].
4.2. Överbelastning av volym/tryck
Njurdysfunktion, vanligtvis i avancerade stadier, resulterar i volymöverbelastning [35], vilket kan orsaka abnormiteter i hjärtats strukturer och funktioner [36,37]. Volymöverbelastning är konsekvensen av överdriven natriumbelastning genom minskad glomerulär filtrering. Hypertoni vid CKD (kronisk njursjukdom)drivs ofta av natriumdysreglering och förändringar i renin-angiotensin-aldosteronsystemets aktivitet och kan resultera i hjärttrycksöverbelastning och därmed vänsterkammarhypertrofi [38–40]. Faktum är att en stor samhällsbaserad studie visade ökad vänsterkammarmassa tätt associerad med både lägre eGFR och högre ACR [37]. Denna studie fann också ett samband mellan CKD och vänsterkammardilatation och diastolisk dysfunktion, vilket delvis kan förklara varför CKD-patienter har en hög risk för hjärtsvikt [37,41,42].
4.3. Ben-mineral metabolism
Relationen mellan CKD (kronisk njursjukdom)och störningar i benmineralmetabolismen är välkänd. Abnormiteter av kalcium- och fosfornivåer i blodet kan ses vid avancerad CKD [43], och dessa elektrolyter kan påskynda vaskulär förkalkning [44,45] och öka CVD-risken hos patienter med CKD [46]. Förhöjt fosfor har direkta effekter på vaskulära glatta muskelceller och orsakar vaskulär förkalkning [47]. I allmänhet regleras kalcium- och fosforkoncentrationerna hårt av hormoner som bisköldkörtelhormon, vitamin D och fibroblasttillväxtfaktor 23. Vissa av dessa hormoner kan dock öka risken för hjärt-kärlsjukdom [48–50]. Till exempel har flera studier visat att fibroblasttillväxtfaktor 23-nivåer främjar kardiomyocyttillväxt genom att binda till fibroblasttillväxtfaktorreceptorer [51], vilket kan inducera vänsterkammarhypertrofi [51,52], en viktig prekursor för hjärtsvikt.
Cistanche för symtom på njursjukdom
4.4. Dyskalemi
Kaliumavvikelse är ett vanligt tillstånd vid kronisk lungsjukdom (kronisk njursjukdom)[53]. Prevalensen av hypokalemi (mindre än eller lika med 4 mEq/L) och hyperkalemi (större än eller lika med 5 mEq/L) är likartad vid CKD (12 procent –18 procent), men svår hyperkalemi (större än eller lika med 5,5 mEq/L) är vanligare än svår hypokalemi (Mindre än eller lika med 3,5 mEq/L) (3 procent –8 procent respektive 1 procent –3 procent) [54]. Dyslexi uppstår på grund av komorbiditeter och läkemedelsanvändning som vanligtvis förknippas med kronisk nyck-sjukdom. Diabetes, hjärtsvikt och renin-angiotensin-aldosteronsystemhämmare ökar risken för hyperkalemi, medan användning av vissa diuretika ökar risken för hypokalemi [54,55]. Minskad utsöndring av kalium i urin vid kronisk nyrekreatur är också en bidragande orsak till hyperkalemi [56]. Både hypo- och hyperkalemi är förknippade med risken för arytmier som delvis kan förklara varför CKD-patienter har en hög risk för plötslig hjärtdöd [57,58].
4.5. Uremiska toxiner
Ett antal lösta ämnen kan ackumuleras hos patienter med CKD (kronisk njursjukdom)på grund av deras minskade clearance från njurarna. Bland lösta uremiska retentionsämnen har indoxylsulfat och p-kresylsulfat väckt uppmärksamhet [59]. Båda dessa uremiska ämnen genereras i processen för proteinjäsning av mikrobiota i tarmen och har visat sig orsaka endotelial dysfunktion [60]. Dessutom har båda uremiska toxiner föreslagits för att inducera vaskulär stelhet och vaskulär förkalkning hos patienter med CKD [61, 62]. Dessutom har några observationsstudier visat deras oberoende associationer med CVD-händelser hos patienter med CKD [63,64]. Dessutom främjar asymmetrisk dimetylarginin, ett uremiskt toxin som genereras från endogen metabolism, endotelial dysfunktion genom att hämma produktionen av kväveoxid [65]. I observationsstudier var en hög nivå av asymmetrisk dimetylarginin oberoende associerad med kardiovaskulära utfall hos patienter med CKD [66,67].
4.6. Anemi
Eftersom njuren producerar erytropoietin är anemi en vanlig komplikation till nedsatt njurfunktion [68] och kan bidra till att utveckla hjärt-kärlsjukdom. Anemi och påföljande försämrad syretillförsel ökar hjärtarbetsbelastningen [69]. Faktum är att några observationsstudier har visat att anemi vid CKD (kronisk njursjukdom)var associerad med negativa CVD-resultat, såsom kranskärlssjukdom, stroke och hjärtsvikt [70-72].
4.7. Inflammation och oxidativ stress
CKD anses vara ett kroniskt proinflammatoriskt tillstånd. Till exempel förlänger nedsatt njurfunktion plasmahalveringstiden för flera proinflammatoriska cytokiner, såsom interleukin-6 [73]. Ökad translokation av tarmbakterieprodukter har också rapporterats vid CKD (kronisk njursjukdom)och kan inducera systemisk inflammation [74,75]. Flera studier har rapporterat ökade nivåer av inflammatoriska markörer som C-reaktivt protein, interleukin-6 och tumörnekrosfaktor- hos patienter med kronisk nycknesjukdom [76,77]. Dessa markörer har associerats med ogynnsamma CVD-fenotyper, inklusive ateroskleros, förmaksflimmer, artärstelhet och vänsterkammarhypertrofi, hos patienter med CKD [78-84].
CKD är också förknippat med oxidativ stress [85–87]. Vid CKD kan antioxidantkapaciteten minskas, vilket leder till ökad oxidation av proteiner, kolhydrater och lipider som kan orsaka kardiovaskulär skada [88]. Dessutom kan ackumulerade uremiska toxiner öka oxidativ stress, vilket kan orsaka endotelial dysfunktion och därmed öka risken för hjärt-kärlsjukdom [75,87]. Förhöjd oxidativ stress har visat sig inducera kalciumavlagring i vaskulära glatta muskelceller och främja vaskulär förkalkning vid CKD (kronisk njursjukdom)patienter [89].
5. Inkorporera CKD i CVD-riskprediktion
5.1. Inkonsekvens i viktiga kliniska riktlinjer för primärprevention
Riktlinjerna är inkonsekventa när det gäller inkorporering av CKD (kronisk njursjukdom)åtgärder för att förutsäga risker. 2018 American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) kolesterolriktlinje rekommenderar användning av Pooled Cohort Equation (PCE) för att förutsäga 10-årsrisken för att utveckla aterosklerotisk CVD (ASCVD) [90]. Denna ekvation använder traditionella kardiovaskulära riskfaktorer men inkluderar inte CKD-mått. Icke desto mindre erkänner denna riktlinje GFR 15–59 ml/min/1,73 m2 som en riskhöjande faktor. Den specificerar dock inte hur man införlivar riskförutsägelser och inkluderar inte albuminuri som en riskförstärkare.
2016 European Society of Cardiology (ESC) riktlinjer omKardiovaskulär sjukdomPrevention in Clinical Practice utvecklas av en gemensam arbetsgrupp från ESC samt representanter från andra föreningar, inklusive European Atherosclerosis Society (EAS) [91], och använder ett riskprediktionsverktyg, Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), för 10-år kardiovaskulär dödlighet baserat på traditionella riskfaktorer [92]. När det gäller införandet av CKD-åtgärder, kategoriserar ESC-riktlinjen eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" or="" diabetes="" plus="" albuminuria="" as="" "very="" high"="" risk="" and="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73="" m2="" as="" "high"="" risk,="" regardless="" of="" traditional="" risk="" factors.="" similar="" to="" the="" aha/acc="" guideline,="" the="" 2016="" esc="" guideline="" puts="" more="" emphasis="" on="" egfr="" over="" albuminuria.="" while="" this="" may="" reflect="" greater="" awareness="" and="" availability="" of="" information="" on="" kidney="" function="" (e.g.,="" serum="" creatinine)="" in="" clinical="" practice="" as="" compared="" to="" albuminuria="" [93],="" this="" is="" an="" important="" caveat="" given="" growing="" evidence="" demonstrating="" albuminuria="" as="" a="" stronger="" predictor="" of="" cvd="" than="" egfr="">
Den nya 2021 ESC-riktlinjen har precis släppts och övervinner i viss mån denna varning genom att erkänna albuminuri som ett nyckelmått för att definiera CKD, förutom eGFR [95]. Mer specifikt kategoriserar den här nya riktlinjen svår CKD (dvs röd zon i fig. 1) och måttlig CKD (dvs. orange zon i fig. 1), enligt KDIGO CKD (kronisk njursjukdom)riktlinje, som "mycket hög" och "hög" CVD-risk. Detta tillvägagångssätt tar dock inte hänsyn till andra stora riskfaktorer och kan därför felklassificera CVD-risken [96]. Denna nya riktlinje rekommenderar att man använder en ny riskprediktionsekvation, SCORE2, för att uppskatta 10-årets totala CVD-risk, men tyvärr inkluderar denna ekvation inte de två nyckelmåtten för CKD, eGFR och albuminuri [95]. Tillvägagångssättet för 2021 års ESC-riktlinje verkar ganska likt det i Canadian Cardiovascular Society Guidelines 2021 och 2013 KDIGO Lipids Guideline, som också erkänner albuminuri (ACR större än eller lika med 30 mg/g) som ett nyckelmått för att definiera CKD [ 97,98] och rekommenderar statiner till alla patienter med CKD äldre än eller lika med 50 år, oavsett andra riskfaktorer. För CKD-patienter yngre än 50 år rekommenderar dessa två riktlinjer att förutsäga risk för kranskärlssjukdom men anger ingen riskkalkylator som ska användas.
Cistanche förbättrar njurfunktionen
5.2. "CKD Add-on" som ett nytt tillvägagångssätt för att införliva CKD ovanpå PCE och SCORE
Även om de tidigare nämnda kliniska riktlinjerna vill införliva CKD-mått i sina egna riskprediktionsmodeller, kan de inte helt enkelt göra det eftersom de flesta studier som härleder dessa riskprediktionsmodeller (dvs. PCE och SCORE) inte helt utvärderade de två viktiga CKD (kronisk njursjukdom)mätningar, eGFR och albuminuri. För att övervinna denna varning har vi nyligen föreslagit ett nytt tillvägagångssätt för ett "CKD-tillägg" (ursprungligen kallat "CKD Patch") [99]. Detta tillvägagångssätt tillåter oss att kalibrera den förutsagda risken baserat på skillnaden mellan en individs faktiska nivåer av CKD-mått och deras "förväntade" värden från traditionella CVD-riskfaktorer som ålder och diabetes (t.ex. en individ med faktisk eGFR 45 ml/min/1,73 m2 och förväntad eGFR 60 ml/min/1,73 m2 hade eGFR 15 ml/min/1,73 m2 lägre än förväntat och därför borde den förutsagda risken för denna individ vara högre än ursprungligen förutspått utan att ta hänsyn till eGFR) och styrkan i sambanden mellan CKD-mätningar med kardiovaskulära resultat av intresse (dvs. riskkvoter justerade för traditionella CVD-riskfaktorer). Det allmänna konceptet med "CKD-tillägg" presenteras visuellt i Fig. 4. Vi validerade nyligen att tillägget av CKD-åtgärder med denna "CKD-tillägg"-metod förbättrade riskprediktionen av CVD-utfall utöver två stora riskförutsägelser modeller som används i kliniska riktlinjer, PCE och SCORE [100].
Till exempel anses en kaukasisk person 55 år gammal i kategorin medelrisk med en 10-års förutspådd risk för ASCVD på 9,7 procent enligt PCE om han har följande riskfaktorprofil: nuvarande rökning, ingen diabetes, systoliskt blodtryck 130 mmHg (ingen behandling), högdensitetslipoproteinkolesterol 55 mg/dL och totalkolesterol 200 mg/dL. Om han har eGFR 35 ml/min/1,73 m2 och ACR 200 mg/g, baserat på vår CKD (kronisk njursjukdom)Tillägg för PCE, den nyligen kalibrerade förväntade risken bör vara 15,7 procent. Om eGFR är 20 ml/min/1,73 m2 och ACR är 600 mg/g, överstiger den förväntade risken 20 procent, tröskeln för högrisk, och denna person skulle vara en kandidat för att få intensiva primärpreventioner. Riskräknare med "CKD Add-on" är tillgängliga online för både PCE (http://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/) och SCORE (HTTP:// ckdpcrisk.org/ckdpatchscore/). Utvecklingen och valideringen av "CKD-tillägget" för den nya SCORE2 i den nya 2021 ESC-riktlinjen pågår.
5.3. Sekundära förebyggande inställningar
Riskstratifieringssystem för sekundär prevention bland patienter med tidigare hjärt-kärlsjukdom har historiskt fokuserat på kortsiktiga risker (t.ex. dödlighet på sjukhus) för att vägleda akut vård [101–104]. Men med tanke på tillgången på några nya och effektiva mediciner (t.ex. PCSK9 [pro protein convertase subtilisin/Kexin typ 9]-hämmare), har behovet av långsiktig riskstratifiering för sekundär prevention blivit viktigt. I detta sammanhang introducerade 2018 AHA/ACC Cholesterol Guideline den nya dikotomiska klassificeringen av ASCVD-patienter med mycket hög risk kontra högrisk för att vägleda omfattande lipidbehandling [90]. Denna riktlinje definierar ASCVD med mycket hög risk som 2 eller flera större ASCVD-händelser (dvs akut kranskärlssyndrom inom 12 månader, historia av hjärtinfarkt, ischemisk stroke och symptomatisk perifer artärsjukdom) eller 1 större ASCVD-händelse plus flera högrisktillstånd (definieras annars som högrisk ASCVD). Denna klassificering erkänner reducerad GFR, men inte förhöjd albuminuri, som ett högrisktillstånd. 2019 ESC/EAS-riktlinje för hantering av dyslipidemier delar dock inte nödvändigtvis upp risken för negativa utfall hos patienter med hjärt-kärlsjukdom [105].
Trots mängden bevis som indikerar ett starkare samband mellan albuminuri och CVD-utfall än GFR, som nämnts ovan, är albuminuri underskattat i sekundärprevention också. Viktigt, några studier visade det prognostiska värdet av albuminuri hos patienter med tidigare CVD [106-109]. Till exempel, i den amerikanska samhällsbaserade kohortstudien, var hög ACR associerad med ogynnsamma resultat hos patienter med ASCVD, oberoende av högrisktillstånd som erkänns i 2018 AHA/ACC Cholesterol Guideline [106]. ACR Större än eller lika med 30 mg/g klassificerade 4 procent av högrisk till mycket högrisk och 11 procent av mycket högrisk till extremt mycket högriskgrupp med bra kalibrering (Fig. 5). Notera att ACR var mer förutsägande än vissa högrisktillstånd (t.ex. högt blodtryck, nuvarande rökning och diabetes) eller minskad GFR.
Fig. 4. Konceptuellt schema för CKD (kronisk njursjukdom)Tillägg för att kalibrera risken utifrån 1. Skillnaden mellan observerade och förväntade värden på CKD-mått och 2. Den relativa risken enligt CKD-mått. Anpassad från Matsushita et al. [99].
6. Kliniska konsekvenser av att inkludera CKD för förutsägelse av CVD-risk
Som nämnts ovan är riskförutsägelse central för personlig och riktad förebyggande terapi. Faktum är att förutsägelse av CVD-risk rekommenderas för att styra lipid- och blodtryckskontroll [90,110]. Behovet av optimal riskförutsägelse för både primär och sekundär prevention av CVD är högre än någonsin, med tanke på tillgången på nya effektiva men dyra mediciner [111–113]. Av dessa är SGLT2 (natrium-glukos kontra porter typ 2)-hämmare särskilt relevanta för patienter med kronisk nyck-sjukdom, eftersom denna klass av läkemedel har visat sig minska risken för både njurresultat (t.ex. njursvikt som kräver njurersättningsterapi) och hjärt-kärlsjukdomar. (särskilt hjärtsvikt) [112,114,115].
En annan viktig aspekt är bedömningen av de två viktiga CKD (kronisk njursjukdom)åtgärder i klinisk praxis. Serumkreatinin mäts brett i klinisk praxis. Till exempel i USA utförs detta test över 280 miljoner gånger per år [116]. Men även om bedömning av albuminuri rekommenderas vid vissa kliniska tillstånd som diabetes, högt blodtryck och CKD [117,118], görs bedömningen av albuminuri mycket mindre ofta än eGFR, även bland patienter med diabetes, troligen på grund av logistiska utmaningar med att samla in urin. Till exempel har en ny amerikansk studie visat 1-mediantestningsfrekvensen på 52,9 procent för ACR och 89,5 procent för eGFR [119]. Å andra sidan är urintestningens icke-invasivitet en viktig fördel. Därför är det nödvändigt att öka medvetenheten om den kliniska betydelsen av albuminuri inom primärvård, kardiologi och alla andra relevanta specialiteter. I synnerhet har den nya brittiska riktlinjen för CKD utökat rekommendationen att utvärdera albuminuri till patienter med CVD [120].
Några andra metoder för att implementera CKD (kronisk njursjukdom)åtgärder i klinisk praxis är värda att nämna. Ett stödsystem för kliniskt beslutsfattande har visat sig vara ett potentiellt verktyg för att förbättra identifieringen av CKD, övervaka sjukdomsprogression, följsamhet till lämpliga behandlingsmål och uppföljningsbedömning av albuminuri [121]. De flesta elektroniska journaler har redan verktyg för vård, inklusive varningar och påminnelser. Således kan stödjande teknologi hjälpa till att hantera CKD i klinisk praxis och integrera insamlad information om CKD i riskbedömning. Till exempel implementeras riskekvationen för njursvikt (KFRE), ett verktyg för att förutsäga risken för njursvikt som kräver njurersättningsterapi baserat på rutinmässigt insamlade kliniska variabler som ålder, kön, eGFR och ACR [122], i nefrologin gemenskap [123]. Ett liknande tillvägagångssätt kan användas för CVD-prediktion hos personer med CKD.
Cistanche kan förbättra njurfunktionen
7. Sammanfattning
CKD påverkar en betydande del av den vuxna befolkningen över hela världen och det finns växande bevis, från observationsstudier såväl som undersökningar av patologiska mekanismer, för den ökade CVD-risken hos personer med CKD. Medan stora riktlinjer erkänner denna överrisk, införlivandet av CKD (kronisk njursjukdom)åtgärder för rekommenderade verktyg för att förutsäga risker har ännu inte fastställts. Markörer för CKD samlas in i rutinmässig klinisk vård, även om det är anmärkningsvärt att det finns mindre medvetenhet om vikten av att samla in albuminurimått inom andra kliniska specialiteter utanför nefrologin. Detta är ett område för förbättringar och åtgärder, vilket skulle kunna underlättas av att riktlinjerna erkänner vikten av albuminuri vid riskbedömning för hjärt-kärlsjukdom. När eGFR och/eller albuminuri väl har mätts, kan "CKD Add-on"-metoden införliva dessa CKD-mått i befintliga CVD-riskförutsägelseverktyg och förbättra vården av patienter med ännu bättre riktade förebyggande terapier.
Fig. 5. Kumulativ incidens av det sammansatta resultatet i riskkategorier med och utan inkorporering av förhöjd urin-ACR Större än eller lika med 30 mg/g. Förhöjd ACR läggs ovanpå de ursprungliga högrisktillstånden utan att ta hänsyn till albuminuri för att klassificera extremt mycket högrisk, mycket högrisk och högrisk ASCVD. Det finns alltså ingen riskklassificering nedåt. Randiga staplar representerar deltagare som omklassificerats till en högre riskkategori genom förhöjd ACR. ACR=urin albumin-till-kreatinin-förhållande; ASCVD=aterosklerotiskhjärt-kärlsjukdom. Anpassad från i pressartikel: Mok et al. [125].
Anmälan om konkurrerande intresse
Författarna deklarerar följande ekonomiska intressen/personliga relationer som kan betraktas som potentiella konkurrerande intressen: KM fick finansiering och personlig avgift från Kyowa Kirin och personlig avgift från Akebia och Fukuda Denshi utanför det inlämnade arbetet.
Referenser
[1] K. Matsushita, M. van der Velde, BC Astor, et al., Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-case and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis, Lancet 375 (2010) ) 2073–2081.
[2] GBD Risk Factors Collaborators, Global börda av 87 riskfaktorer i 204 länder och territorier, 1990-2019: en systematisk analys för Global Burden of Disease Study 2019, Lancet 396 (2020) 1223–1249.
[3] Njursjukdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD (kronisk njursjukdom)Arbetsgrupp, KDIGO 2012 kliniska riktlinjer för utvärdering och hantering av kronisk njursjukdom, Kidney Int. 3 (Suppl) (2013) 1–150.
[4] AS Levey, PE de Jong, J. Coresh, et al., The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report, Kidney Int. 80 (2011) 17–28.
[5] CS Fox, K. Matsushita, M. Woodward, et al., Associations of kidney disease measurements with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without diabetes: a meta-analysis, Lancet 380 (2012) 1662– 1673.
[6] SI Hallan, K. Matsushita, Y. Sang, et al., Age and association of kidney measurements with mortality and end-stage renal disease, J. Am. Med. Assoc. 308 (2012) 2349–2360.
[7] BK Mahmoodi, K. Matsushita, M. Woodward, et al., Associations of kidney disease measurements with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without hypertension: a meta-analysis, Lancet 380 (2012) 1649– 1661.
[8] CP Wen, K. Matsushita, J. Coresh, et al., Relativa risker för kronisk njursjukdom för dödlighet och njursjukdom i slutstadiet över raser är likartade, Kidney Int. 86 (2014) 819–827.
[9] D. Nitsch, ME Grams, Y. Sang, et al., Associationer av uppskattad glomerulär filtrationshastighet och albuminuri med mortalitet och njursvikt efter kön: en metaanalys, BMJ 346 (2013) f324.
[10] RD Perrone, NE Madias, AS Levey, Serumkreatinin som ett index för njurfunktion: nya insikter i gamla koncept, Clin. Chem. 38 (1992) 1933–1953.
[11] DA Vyas, LG Eisenstein, DS Jones, Hidden in plain sight - omprövar användningen av raskorrigering i kliniska algoritmer, N. Engl. J. Med. 383 (2020) 874–882.
[12] ND Eneanya, W. Yang, PP Reese, Omprövning av konsekvenserna av att använda ras för att uppskatta njurfunktionen, J. Am. Med. Assoc. 322 (2019) 113–114.
[13] AS Levey, SM Titan, NR Powe, et al., Njursjukdom, ras och GFR-uppskattning, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 15 (2020) 1203–1212.
[14] G. Curhan, C. Cystatin, En markör för njurfunktion eller något mer? Clin. Chem. 51 (2005) 293–294.
[15] MG Shlipak, R. Katz, M. Cushman, et al., Cystatin-C och inflammatoriska markörer hos ambulerande äldre, Am. J. Med. 118 (2005) 1416.
[16] LA Inker, CH Schmid, H. Tighiouart, et al., Uppskattning av glomerulär filtrationshastighet från serumkreatinin och cystatin C, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 20–29.
[17] MG Shlipak, K. Matsushita, J. Arnold, et al., Cystatin C kontra kreatinin vid bestämning av risk baserat på njurfunktion, N. Engl. J. Med. 369 (2013) 932–943.
[18] K. Matsushita, J. Coresh, Y. Sang, et al., Uppskattad glomerulär filtrationshastighet och albuminuri för förutsägelse av kardiovaskulära utfall: en kollaborativ metaanalys av individuella deltagares data, Lancet Diabetes Endocrinol 3 (2015) 514– 525.
[19] K. Matsushita, SH Ballew, J. Coresh, et al., Measures of chronic kidney disease and risk of incident periferal artery disease: a collaborative meta-analysis of individual participant data, Lancet Diabetes Endocrinol 5 (2017) 718– 728.
[20] EJ Lamb, F. MacKenzie, PE Stevens, Hur ska proteinuri upptäckas och mätas? Ann. Clin. Biochem. 46 (2009) 205–217.
[21] K. Sumida, GN Nadkarni, ME Grams, et al., Conversion of urine protein creatinine ratio or urine dipstick protein to urine albumin-creatinine ratio for use in chronic kidney disease screening and prognosis: an individual participant-based meta- analys, Ann. Internera. Med. 173 (2020) 426–435.
[22] MJ Sarnak, AS Levey, AC Schoolwerth, et al., Njursjukdom som en riskfaktor för utvecklingen avhjärt-kärlsjukdom: ett uttalande från American Heart Association Councils on kidney in cardiovascular disease, högt blodtrycksforskning, klinisk kardiologi och epidemiologi och förebyggande, Circulation 108 (2003) 2154–2169.
[23] K. Matsushita, L. Kwak, SH Ballew, et al., Chronic kidney disease measurements and the risk of abdominal aortaaneurysm, Atherosclerosis 279 (2018) 107–113.
[24] U. Baber, VJ Howard, JL Halperin, et al., Association of chronic kidney disease with atrial fibrillation among adults in the United States: Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study, Circ. Arytmi. Electrophysiol. 4 (2011) 26–32.
[25] PH Pun, Samspelet mellan CKD (kronisk njursjukdom), plötslig hjärtdöd och ventrikulära arytmier, Adv. Chron. Njure Dis. 21 (2014) 480–488.
[26] AR Folsom, PL Lutsey, BC Astor, et al., Kronisk njursjukdom och venös tromboembolism: en prospektiv studie, Nephrol. Ringa. Transplantation. 25 (2010) 3296–3301.
[27] K. Wattanakit, M. Cushman, C. Stehman-Breen, et al., Kronisk njursjukdom ökar risken för venös tromboembolism, J. Am. Soc. Nephrol. 19 (2008) 135–140.
[28] RT Gansevoort, R. Correa-Rotter, BR Hemmelgarn, et al., Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms and prevention, Lancet 382 (2013) 339–352.
[29] EL Schiffrin, ML Lipman, JF Mann, Kronisk njursjukdom: effekter på det kardiovaskulära systemet, Circulation 116 (2007) 85–97.
[30] AC Webster, EV Nagler, RL Morton, et al., Chronic kidney disease, Lancet 389 (2017) 1238–1252.
[31] CS Cabrera, AS Lee, M. Olsson, et al., Impact of CKD (kronisk njursjukdom)progression påhjärt-kärlsjukdomrisk i en samtida brittisk kohort av individer med diabetes, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 1651–1660.
[32] SM Hamrahian, B. Falkner, Hypertension in chronic kidney disease, Adv. Exp. Med. Biol. 956 (2017) 307–325.
[33] Y. Kokubo, S. Nakamura, T. Okamura, et al., Samband mellan blodtryckskategori och förekomst av stroke och hjärtinfarkt i en urban japansk befolkning med och utan kronisk njursjukdom: Suita-studien, Stroke 40 ( 2009) 2674–2679.
[34] GL Bakris, Lipidstörningar vid uremi och dialys, Contrib. Nephrol. 178 (2012) 100–105. [35] WL Miller, Vätskevolymöverbelastning och överbelastning vid hjärtsvikt: tid att ompröva patofysiologin och hur volymen bedöms, Circ. Hjärtsvikt. 9 (2016), e002922. [36] SC Hung, KL Kuo, CH Peng, et al., Volymöverbelastning korrelerar med kardiovaskulära riskfaktorer hos patienter med kronisk njursjukdom, Kidney Int. 85 (2014) 703–709.
[37] K. Matsushita, L. Kwak, Y. Sang, et al., Kidney disease measures and left ventricular structure and function: the aterosclerosis risk in community study, J. Am. Hjärta. Assoc. 6 (2017).
[38] L. Thomas, TH Marwick, BA Popescu, et al., Vänster förmaksstruktur och funktion och vänsterkammardiastolisk dysfunktion: JACC state-of-the-art översyn, J. Am. Coll. Cardiol. 73 (2019) 1961–1977.
[39] WH Gaasch, MR Zile, Vänsterkammardiastolisk dysfunktion och diastolisk hjärtsvikt, Annu. Rev. Med. 55 (2004) 373–394.
[40] GM London, Vänsterkammarförändringar och njursjukdom i slutstadiet, Nephrol. Ringa. Transplantation. 17 (Suppl 1) (2002) 29–36.
[41] PL Myhre, B. Claggett, CM Ballantyne, et al., Samband mellan cirkulerande troponinkoncentrationer, vänsterkammarsystoliska och diastoliska funktioner och incident hjärtsvikt hos äldre vuxna, JAMA Cardiol. 4 (2019) 997–1006.
[42] T. Kuznetsova, L. Thijs, J. Knez, et al., Prognostic value of left ventricular diastolic dysfunction in a general population, J. Am. Hjärta. Assoc. 3 (2014), e000789.
[43] SM Moe, T. Drueke, N. Lameire, et al., Chronic kidney disease-mineral-bone disorder: a new paradigm, Adv. Chron. Njure Dis. 14 (2007) 3–12.
[44] X. Li, HY Yang, CM Giachelli, Rollen för den natriumberoende fosfatsamtransportören, Pit-1, vid förkalkning av vaskulära glatta muskelceller, Circ. Res. 98 (2006) 905–912.
[45] S. Yamada, CM Giachelli, Vaskulär förkalkning i CKD-MBD: roller för fosfat, FGF23 och Klotho, Bone 100 (2017) 87–93.
[46] SC Palmer, A. Hayen, P. Macaskill, et al., Serumnivåer av fosfor, bisköldkörtelhormon och kalcium och risker för död ochhjärt-kärlsjukdomhos individer med kronisk njursjukdom: en systematisk översikt och metaanalys, J. Am. Med. Assoc. 305 (2011) 1119–1127.
[47] CM Shanahan, MH Crouthamel, A. Kapustin, et al., Arteriell förkalkning vid kronisk njursjukdom: nyckelroller för kalcium och fosfat, Circ. Res. 109 (2011) 697–711.
[48] B. Kestenbaum, MC Sachs, AN Hoofnagle, et al., Fibroblast growth factor-23 and cardiovascular disease in the general population: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, Circ. Hjärtsvikt. 7 (2014) 409–417.
[49] AR Folsom, A. Alonso, JR Misialek, et al., Paratyreoideahormonkoncentration och risk förhjärt-kärlsjukdomar: studien aterosklerosrisk i gemenskaper (ARIC), Am. Heart J. 168 (2014) 296–302.
[50] K. Chin, D. Zhao, M. Tibuakuu, et al., Fysisk aktivitet, vitamin D och incident aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom hos vita och svarta: ARIC-studien, J. Clin. Endokrinol. Metab. 102 (2017) 1227–1236.
[51] C. Faul, AP Amaral, B. Oskouei, et al., FGF23 inducerar vänster ventrikulär hypertrofi, J. Clin. Investera. 121 (2011) 4393–4408.
[52] OM Gutierrez, JL Januzzi, T. Isakova, et al., Fibroblast growth factor 23 and left ventricular hypertrophy in chronic kidney disease, Circulation 119 (2009) 2545–2552.
[53] L. De Nicola, L. Di Lullo, E. Paoletti, et al., Chronic hyperkalemia in non-dialysis CKD: controversial issues in nephrology practice, J. Nephrol. 31 (2018) 653–664.
[54] S. Gilligan, KL Raphael, Hyperkalemia and hypokalemia in CKD: prevalens, risk factors and clinical outcomes, Adv. Chron. Njure Dis. 24 (2017) 315–318.
[55] TD DuBose Jr., Reglering av kaliumhomeostas vid CKD (kronisk njursjukdom), Adv. Chron. Njure Dis. 24 (2017) 305–314.
[56] Y. Ueda, S. Ookawara, K. Ito, et al., Förändringar i urinutsöndring av kalium hos patienter med kronisk njursjukdom, Kidney Res. Clin. Öva. 35 (2016) 78–83.
[57] JP Ferreira, J. Butler, P. Rossignol, et al., Abnormalities of potassium in heart failure: JACC state-of-the-art review, J. Am. Coll. Cardiol. 75 (2020) 2836–2850.
[58] S. Korgaonkar, A. Tilea, BW Gillespie, et al., Serum potassium and outcomes in CKD (kronisk njursjukdom): insikter från RRI-CKD-kohortstudien, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 5 (2010) 762–769. [59] S. Ito, M. Yoshida, Proteinbundna uremiska toxiner: nya skyldiga till kardiovaskulära händelser hos patienter med kronisk njursjukdom, Toxins 6 (2014) 665–678.
[60] H. Moradi, DA Sica, K. Kalantar-Zadeh, Kardiovaskulär börda associerad med uremiska toxiner hos patienter med kronisk njursjukdom, Am. J. Nephrol. 38 (2013) 136–148.
[61] YJ Lim, NA Sidor, NC Tonial, et al., Uremic Toxins in the Progression of Chronic Kidney Disease ochKardiovaskulär sjukdom: Mechanisms and Therapeutic Targets, vol. 13, 2021. Toxiner (Basel).
[62] SC Hung, KL Kuo, CC Wu, et al., Indoxyl sulfate: a novel cardiovascular risk factor in chronic kidney disease, J. Am. Hjärta. Assoc. 6 (2017).
[63] IW Wu, KH Hsu, HJ Hsu, et al., Serumfria p-kresylsulfatnivåer förutsäger kardiovaskulär dödlighet och dödlighet av alla orsaker hos äldre hemodialyspatienter – en prospektiv kohortstudie, Nephrol. Ringa. Transplantation. 27 (2012) 1169–1175.
[64] CJ Lin, HL Liu, CF Pan, et al., Indoxylsulfat förutspårhjärt-kärlsjukdomoch försämrad njurfunktion vid avancerad kronisk njursjukdom, Arch. Med. Res. 43 (2012) 451–456.
[65] JP Cooke, Asymmetrisk dimetylarginin: Uber-markören? Upplaga 109 (2004) 1813–1818. [66] T. Shafi, TH Hostetter, TW Meyer, et al., Serum asymmetric and symmetric dimethylarginine and morbidity and mortality in hemodialysis patients, Am. J. Kidney Dis. 70 (2017) 48–58.
[67] A. Testa, B. Spoto, G. Tripepi, et al., GLU298ASP-varianten av kväveoxidsyntas interagerar med asymmetrisk dimetylarginin vid bestämning av kardiovaskulär mortalitet hos patienter med njursjukdom i slutstadiet, J. Hypertens. 23 (2005) 1825–1830.
[68] BC Astor, P. Muntner, A. Levin, et al., Association of kidney function with anemia: the third national health and nutrition examination survey (1988-1994), Arch. Internera. Med. 162 (2002) 1401–1408.
[69] F. Metivier, SJ Marchais, AP Guerin, et al., Patofysiologi av anemi: fokus på hjärtat och blodkärlen, Nephrol. Ringa. Transplantation. 15 (Suppl 3) (2000) 14–18.
[70] J. Stritzke, B. Mayer, W. Lieb, et al., Hematocrit levels and left ventricular geometri: results of the MONICA Augsburg Echocardiographic Substudy, J. Hypertens. 25 (2007) 1301–1309.
[71] BC Astor, J. Coresh, G. Heiss, et al., Njurfunktion och anemi som riskfaktorer för kranskärlssjukdom och dödlighet: Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, Am. Heart J. 151 (2006) 492–500.
[72] J. Ishigami, ME Grams, RP Naik, et al., Hemoglobin, albuminuri och njurfunktion vid kardiovaskulär risk: ARIC-studien (atherosclerosis risk in communities), J. Am. Hjärta. Assoc. 7 (2018).
[73] CA Feghali, TM Wright, Cytokiner vid akut och kronisk inflammation, Front. Biosci. 2 (1997) d12–26.
[74] HJ Anders, K. Andersen, B. Stecher, The intestinal microbiota, a leaky gut, and abnormal immunity in kidney disease, Kidney Int. 83 (2013) 1010–1016.
[75] OM Akchurin, F. Kaskel, Update on inflammation in chronic kidney disease, Blood Purif. 39 (2015) 84–92.
[76] J. Gupta, N. Mitra, PA Kanetsky, et al., Samband mellan albuminuri, njurfunktion och inflammatorisk biomarkörprofil vid CKD (kronisk njursjukdom)i CRIC, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 7 (2012) 1938–1946.
[77] A. Upadhyay, MG Larson, CY Guo, et al., Inflammation, njurfunktion och albuminuri i Framingham Offspring-kohorten, Nephrol. Ringa. Transplantation. 26 (2011) 920–926.
[78] K. Benz, KF Hilgers, C. Daniel, et al., Vascular calcification in chronic kidney disease: the role of inflammation, Internet J. Nephrol. 2018 (2018) 4310379.
[79] A. Recio-Mayoral, D. Banerjee, C. Streather, et al., Endothelial dysfunction, inflammation and atherosclerosis in chronic kidney disease–en tvärsnittsstudie av predialys-, dialys- och njurtransplantationspatienter, Atherosclerosis 216 ( 2011) 446–451.
[80] RL Amdur, M. Mukherjee, A. Go, et al., Interleukin-6 är en riskfaktor för förmaksflimmer vid kronisk njursjukdom: fynd från CRIC-studien, PloS One 11 (2016), e0148189 .
[81] E. Dervisoglu, G. Kozdag, N. Etiler, et al., Association of glomerular filtration rate and inflammation with left ventricular hypertrophy in chronic kidney disease patienter, Hippokratia 16 (2012) 137–142.
[82] J. Gupta, EA Dominic, JC Fink, et al., Samband mellan inflammation och hjärtgeometri vid kronisk njursjukdom: fynd från CRIC-studien, PloS One 10 (2015), e0124772.
[83] E. Peyster, J. Chen, HI Feldman, et al., Inflammation and arterial stiffness in chronic kidney disease: fynd från CRIC-studien, Am. J. Hypertens. 30 (2017) 400–408.
[84] RL Amdur, HI Feldman, EA Dominic, et al., Användning av mått på inflammation och njurfunktion för att förutsäga händelser av aterosklerotiska kärlsjukdomar och död hos patienter med CKD (kronisk njursjukdom): resultat från CRIC-studien, Am. J. Kidney Dis. 73 (2019) 344–353.
[85] E. Dounousi, E. Papavasiliou, A. Makedou, et al., Oxidativ stress förstärks successivt med framskridande stadier av CKD (kronisk njursjukdom), Am. J. Kidney Dis. 48 (2006) 752–760.
[86] BP Oberg, E. McMenamin, FL Lucas, et al., Ökad förekomst av oxidantstress och inflammation hos patienter med måttlig till svår kronisk njursjukdom, Kidney Int. 65 (2004) 1009–1016.
[87] J. Himmelfarb, P. Stenvinkel, TA Ikizler, et al., The elephant in uremia: oxidant stress as a unifying concept of cardiovascular disease in uremi, Kidney Int. 62 (2002) 1524–1538.
[88] V. Liakopoulos, S. Roumeliotis, X. Gorny, et al., Oxidativ stress hos hemodialyspatienter: en genomgång av litteraturen, Oxid. Med. Cell Longev 2017 (2017) 3081856.
[89] M. Huang, L. Zheng, H. Xu, et al., Oxidativ stress bidrar till vaskulär förkalkning hos patienter med kronisk njursjukdom, J. Mol. Cell. Cardiol. 138 (2020) 256–268.
[90] SM Grundy, NJ Stone, AL Bailey, et al., 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Riktlinjer om hantering av kolesterol i blodet: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Associations arbetsgrupp om riktlinjer för klinisk praxis, J. Am. Coll. Cardiol. 73 (2019) e285–e350.
[91] MF Piepoli, AW Hoes, S. Agewall, et al., European guidelines onhjärt-kärlsjukdomförebyggande i klinisk praxis: den sjätte gemensamma arbetsgruppen för European Society of Cardiology och andra föreningar för förebyggande av kardiovaskulära sjukdomar i klinisk praxis (som består av representanter för 10 föreningar och av inbjudna experter) Utvecklad med det särskilda bidraget från den europeiska sammanslutningen för kardiovaskulär prevention & rehabilitering (EACPR), Eur. Heart J. 37 (2016) (2016) 2315–2381.
[92] RM Conroy, K. Pyor ¨ ¨ala, ¨ AP Fitzgerald, et al., Uppskattning av tioårig risk för dödlig hjärt-kärlsjukdom i Europa: SCORE-projektet, Eur. Heart J. 24 (2003) 987–1003.
[93] M. Zhuo, MY Jiang, R. Song, et al., Hög prevalens och låg medvetenhet om albuminuri i samhällsmiljön i KDSAP, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 475–484.
[94] DK Sandsmark, SR Messe, X. Zhang, et al., Proteinuria, men inte eGFR, förutsäger strokerisk vid kronisk njursjukdom: en kohortstudie med kronisk njurinsufficiens, Stroke 46 (2015) 2075–2080.
[95] FLJ Visseren, F. Mach, YM Smulders, et al., ESC Guidelines onhjärt-kärlsjukdomförebyggande i klinisk praxis, Eur. Heart J. 2021 (2021).
[96] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang, et al., Inkorporering av njursjukdomsåtgärder i kardiovaskulär riskprediktion: utveckling och validering i 9 miljoner vuxna från 72 datauppsättningar, EClinicalMedicine 27 (2020) 100552.
[97] GJ Pearson, G. Thanassoulis, TJ Anderson, et al., Canadian cardiovascular society guidelines for management of dyslipidemia for prevention of cardiovascular disease in adults, Can. J. Cardiol. 2021 (2021).
[98] C. Wanner, M. Tonelli, Kidney Disease, Improving global outcomes lipid guideline development workgroup, M, KDIGO clinical practice guideline for lipid management in CKD (kronisk njursjukdom): sammanfattning av rekommendationer och kliniskt förhållningssätt till patienten, Kidney Int. 85 (2014) 1303–1309.
[99] K. Matsushita, Y. Sang, J. Chen, et al., Novel "predictor Patch"-metod för att lägga till prediktorer med hjälp av uppskattningar från externa datauppsättningar- En proof-of-concept-studie som lägger till njurmått till förutsägelse av kardiovaskulär dödlighet, Circ . J. 83 (2019) 1876–1882.
[100] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang, et al., Incorporating Kidney Disease Measures into Cardiovascular Risk Prediction: Development and Validation in 9 Million Adults from 72 Datasets, EClinicalMedicine (2020).
[101] ST Normand, ME Glickman, RG Sharma, et al., Använda antagningsegenskaper för att förutsäga korttidsdödlighet från hjärtinfarkt hos äldre patienter. Resultat från Cooperative Cardiovascular Project, J. Am. Med. Assoc. 275 (1996) 1322-1328.
[102] CB Granger, RJ Goldberg, O. Dabbous, et al., Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events, Arch. Internera. Med. 163 (2003) 2345–2353.
[103] A. Halkin, M. Singh, E. Nikolsky, et al., Prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the CADILLAC risk score, J. Am. Coll. Cardiol. 45 (2005) 1397–1405.
[104] PN Peterson, JS Rumsfeld, L. Liang, et al., En validerad riskpoäng för dödlighet på sjukhus hos patienter med hjärtsvikt från American Heart Association får med guidelines-programmet, Circ. Cardiovasc. Kval. Utfall 3 (2010) 25–32.
[105] F. Mach, C. Baigent, AL Catapano, et al., 2019 ESC/EAS riktlinjer för hantering av dyslipidemier: lipidmodifiering för att minska kardiovaskulär risk, Eur. Heart J. 41 (2020) 111–188.
[106] Y. Mok, SH Ballew, Y. Sang, et al., Albuminuri som en prediktor för kardiovaskulära utfall hos patienter med akut hjärtinfarkt, J. Am. Hjärta. Assoc. 8 (2019), e010546.
[107] G. Berton, R. Cordiano, R. Palmieri, et al., Mikroalbuminuri under akut hjärtinfarkt; en stark prediktor för 1-årsdödlighet, Eur. Heart J. 22 (2001) 1466–1475.
[108] B. Nazer, KK Ray, SA Murphy, et al., Urinalbuminkoncentration och långvarig kardiovaskulär risk hos patienter med akut koronarsyndrom: en PROVE IT-TIMI 22-substudie, J. Thromb. Thrombolysis 36 (2013) 233–239.
[109] A. Akerblom, RM Clare, Y. Lokhnygina, et al., Albuminuri och kardiovaskulära händelser hos patienter med akuta kranskärlssyndrom: resultat från TRACER-studien, Am. Heart J. 178 (2016) 1–8.
[110] PK Whelton, RM Carey, WS Aronow, et al., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Riktlinjer för förebyggande, upptäckt, utvärdering och hantering av högt blodtryck hos vuxna: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Associations arbetsgrupp om riktlinjer för klinisk praxis, J. Am. Coll. Cardiol. 71 (2018) e127–e248.
[111] MS Sabatine, RP Giugliano, AC Keech, et al., Evolocumab och kliniska resultat hos patienter medhjärt-kärlsjukdom, N. Engl. J. Med. 376 (2017) 1713–1722.
[112] B. Zinman, C. Wanner, JM Lachin, et al., Empagliflozin, kardiovaskulära utfall och mortalitet vid typ 2-diabetes, N. Engl. J. Med. 373 (2015) 2117–2128.
[113] CP Cannon, B. Cariou, D. Blom, et al., Effekt och säkerhet av alirocumab hos patienter med hög kardiovaskulär risk med otillräckligt kontrollerad hyperkolesterolemi på maximalt tolererade doser av statiner: ODYSSEY COMBO II randomiserade kontrollerade studie, Eur. Heart J. 36 (2015) 1186–1194.
[114] B. Neal, V. Perkovic, KW Mahaffey, et al., Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes, N. Engl. J. Med. 377 (2017) 644–657.
[115] C. Wanner, SE Inzucchi, JM Lachin, et al., Empagliflozin and progress of kidney disease in type 2 diabetes, N. Engl. J. Med. 375 (2016) 323–334.
[116] LA Inker, CH Schmid, H. Tighiouart, et al., Uppskattning av glomerulär filtrationshastighet från serumkreatinin och cystatin C, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 20–29.
[117] American Diabetes, A, 8,Kardiovaskulär sjukdomoch riskhantering, Diabetesvård 39 (Suppl 1) (2016) S60–S71.
[118] PA James, S. Oparil, BL Carter, et al., 2014 evidensbaserad riktlinje för hantering av högt blodtryck hos vuxna: rapport från panelmedlemmarna som utsetts till den åttonde gemensamma nationella kommittén (JNC 8), J. Am. Med. Assoc. 311 (2014) 507–520.
[119] N. Stempniewicz, JA Vassalotti, JK Cuddeback, et al., Kronisk njursjukdomstestning bland primärvårdspatienter med typ 2-diabetes i 24 amerikanska hälsovårdsorganisationer, Diabetes Care (2021).
[120] National Institute for Health and Care Excellence Guideline for Chronic Kidney Disease, 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/gid-ng10118/docume nts/draft-guideline.
[121] CB Litvin, JM Hyer, SM Ornstein, Användning av kliniskt beslutsstöd för att förbättra primärvårdens identifiering och hantering av kronisk njursjukdom (CKD), J. Am. Styrelsen Fam. Med. 29 (2016) 604–612.
[122] N. Tangri, LA Stevens, J. Griffith, et al., En prediktiv modell för progression av kronisk njursjukdom till njursvikt, J. Am. Med. Assoc. 305 (2011) 1553–1559.
[123] N. Tangri, ME Grams, AS Levey, et al., Multinationell bedömning av ekvationers noggrannhet för att förutsäga risken för njursvikt: en metaanalys, J. Am. Med. Assoc. 315 (2016) 164–174.
[124] Njursjukdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD (kronisk njursjukdom)Arbetsgrupp. KDIGO 2012 kliniska riktlinjer för utvärdering och hantering av kroniska njursjukdomar, njurinter, Suppl. 3 (1) (2013) 1–150.
[125] Y. Mok, SH Ballew, RB Stacey, et al., Albuminuri och prognos bland individer med aterosklerotiskahjärt-kärlsjukdom, J. Am. Coll. Cardiol. 78 (1) (2021) 87–89.
