ABSTRAKT

Kvicksilver är ett giftigt ämne som ofta används i produkter som gör huden ljusare. Olika effekter på människor har observerats, som påverkar både användare och icke-användare. Många studier rapporterade försenad diagnos och behandling, även efter veckors sjukhusvistelse. De möjliga orsakerna är den ospecifika kliniska manifestationen och bristen på medvetenhet och kunskap om kronisk kvicksilverförgiftning sekundärt till hudblekande produkter. En grundlig historia av exponering för kvicksilver är avgörande. Fysisk bedömning och relevanta stödjande tester är indikerade för att fastställa en diagnos. Kvicksilvernivåer i blod och urin är viktiga undersökningar för diagnos och övervakning av framsteg och svar på behandlingen. Den primära behandlingen är att avbryta behandlingen med hudblekande produkter. Kelatbehandling är inte obligatorisk och är vanligtvis indicerad för symtomatiska patienter. Prognosen beror på hur länge produkten används, koncentrationen av kvicksilver i hudprodukten och hur allvarlig den kliniska presentationen är.

Enligt relevanta studier är cistanche en vanlig ört som är känd som "mirakelörten som förlänger livet". Dess huvudkomponent är cistanosid, som har olika effekter såsom antioxidanter, antiinflammatoriska och främjande av immunförsvaret. Mekanismen mellan cistanche och blekning av huden ligger i antioxidanteffekten av cistancheglykosider. Melanin i mänsklig hud produceras genom oxidation av tyrosin som katalyseras av tyrosinas, och oxidationsreaktionen kräver deltagande av syre, så de syrefria radikalerna i kroppen blir en viktig faktor som påverkar melaninproduktionen. Cistanche innehåller cistanosid, som är en antioxidant och kan minska uppkomsten av fria radikaler i kroppen och därmed hämma melaninproduktionen.

Klicka på Cong rong Cistanche For Whitening

För mer information:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

NYCKELORD:kvicksilver; kosmetika; ljusare hud; blekning av huden; blekning; nefrotiskt syndrom; neuropsykiatri; demens

INTRODUKTION

Kvicksilver är ett giftigt ämne som ofta används i produkter som gör huden ljusare. Användning av kvicksilver dominerar på grund av dess förmåga att ge en dramatisk blekningseffekt, främst när det används i mycket hög mängd. Enligt Världshälsoorganisationen bör kvicksilverhalten i hudblekande produkter vara mindre än en miljondel (ppm) [1]. Trots stränga regler i många länder innehåller många hudblekande produkter mer än tusentals acceptabla begränsade kvicksilvernivåer. Enligt en studie utförd i USA hade nästan hälften av de kvicksilverinnehållande produkterna en mycket hög kvicksilverhalt, över 10,000 ppm [2]. Hudblekande produkter tillverkas i många länder, såsom Storbritannien [3], Mexiko [4-8], Libanon [9], Taiwan [9], Indonesien [10], Kina [2,11,12] , Japan, Thailand, Filippinerna och Jamaica [2]. Både nätbutiker och fysiska butiker, såsom skönhetsbutiker, butiker [13] och loppmarknader, samt släktingar och vänner [14] bidrar till tillgängligheten och den utbredda användningen av hudblekande produkter.

Oorganiskt kvicksilver som används i produkter som gör huden ljusare har olika effekter på människor. Två vanliga former av oorganiskt kvicksilver är kvicksilver (Hg plus ) och kvicksilver (Hg2 plus ) salter [15]. Effekterna är inte bara begränsade till användarna utan personer som är i nära kontakt med användaren kan också påverkas [4,16-18]. Både användaren och icke-användaren kan inte uppvisa några symtom eller kan utveckla milda till svåra symtom och tecken. Neurologisk och njurfunktionsnedsättning är den vanligaste manifestationen av kronisk kvicksilverförgiftning. Kardiovaskulära [4,19] och dermatologiska tillstånd [20] kan också utvecklas i mindre utsträckning. Latensen för tecken och symtommanifestation sträcker sig från månader till år. Dessutom kanske kvicksilvernivåerna i kroppen inte korrelerar med symtomen eftersom de onormala nivåerna inte kan utveckla några symtom [14].

Många fallrapporter visade att patienter med kroniskt kvicksilverförgiftning hade besökt läkaren för symtomen förknippade med deras nuvarande tillstånd men som inte upptäcktes. En del av de patienter med svår presentation som kräver sjukhusvård får korrekt kelatbehandling först efter 2–3 veckor från inläggningen på grund av försenad upptäckt [6,14]. Orsakerna till den försenade diagnosen och behandlingen kan vara 1) ospecifika kliniska tecken och symtom som huvudvärk och smärta, 2) klinisk presentation liknar sjukdomar som kan orsakas av annan etiologi såsom nefrotiskt syndrom och systemisk lupus erythematosus, och 3) bristande kunskap och medvetenhet om kronisk kvicksilverförgiftning. Denna recension syftar till att utveckla kronisk kvicksilverförgiftning sekundärt till hudblekande produkter baserat på tidigare fallrapporter och studier. Utvecklingen inkluderar mekanismer, patofysiologi, kliniska tecken och symtom och hantering av kronisk kvicksilverförgiftning. Såvitt jag vet finns det ingen specifik algoritm formulerad för hanteringen av detta tillstånd. Den föreslagna algoritmen syftar till att ge en vägledning för vårdpersonal om hantering av kroniskt kvicksilverförgiftning sekundärt till hudblekande produkter.

MEKANISM

Kvicksilver konkurrerar med kopparjoner om tyrosinas, ett enzym som är involverat i melanogenes [15,21]. Bindningen av kvicksilverjoner orsakar inaktivering av tyrosinasenzymer. Minskad melaninhalt gör huden rättvisare. Kvicksilver från hudblekande produkter kommer in i systemisk cirkulation via penetration av huden genom epidermis, talgkörteln, svettkörteln och hårsäckarna [22]. Omfattningen av kvicksilverabsorption beror på produktformulering [23], hudintegritet och lipidlöslighet hos vehikeln [22].

PATOFYSIOLOGI

Kvicksilver finns i tre former, nämligen elementärt, oorganiskt och organiskt. De flesta av studierna på hudblekande produkter rapporterade förekomsten av oorganiska former. Denna form av kvicksilver har låg lipidlöslighet och passerar därför inte lätt över blod-hjärnbarriären (BBB). Så, hur bidrar oorganiskt kvicksilver till neurologiska symtom och tecken? Kvicksilverjoner kan hämma Na plus -K plus -ATPas i det cerebrala kortikala mikrovaskulära området [24]. Hämningen av Na plus -K plus -ATPas orsakar skada på detta område eftersom 1) ackumuleringen av Na plus joner i endotelceller orsakar skada på BBB och 2) ackumuleringen av K plus joner i det intercellulära utrymmet inducerar kloridskifte via K plus-beroende samtransportör till gliaceller. Ansamlingen av kalium- och kloridjoner i gliaceller, såsom astrocyter, ökar det intracellulära osmotiska trycket, vilket leder till att vatten rör sig intracellulärt och resulterar i svullnad [25]. Morfologiska förändringar i BBB underlättar kvicksilveröverföring till hjärnan [24,26]. Oorganiskt kvicksilver tenderar att ackumuleras i motoriskt parenkym. Ackumuleringen i detta område leder till ökad oxidativ stress och inducerad cytotoxicitet och apoptos med efterföljande funktionell förlust av motorneuroner och astrocyter [27].

Dessutom har oorganiskt kvicksilver visat sig inducera neuronal degeneration, vilket kan visa sig som tidig demens [9]. Mekanismen för oorganiskt kvicksilvers effekt på demens är associerad med dess höga affinitet till selen och selenoproteiner. Selenoproteiner som selenoprotein P (SelP), tioredoxinreduktas och glutation (GSH) peroxidas är viktiga som antioxidanter i redoxreaktioner och för att upprätthålla en adekvat nivå av GSH i hjärnan. Interaktion mellan kvicksilver och SelP leder till en ökning av oxidativ stress, ackumulering av amyloidplack och neurofibrillära trassel (NFT) och apoptos. Progressiv ackumulering av amyloidplack och NFT orsakar neuroinflammation och degeneration som påverkar kognitiv funktion, korttidsminne och uppmärksamhet [28].

Njuren är det huvudsakliga organet för ansamling av oorganiskt kvicksilver. Membranstörningar kan uppstå vid kontakt med kvicksilver. Fritt kvicksilver i den proximala hoprullade tubuli tas snabbt upp av epitelcellerna genom pinocytos [29]. Oorganiskt kvicksilver binder till intracellulära proteiner med fria sulfhydrylgrupper såsom GSH. Utarmningen av GSH ökar oxidativ stress intracellulärt [30], vilket leder till cellulär degeneration, apoptos eller nekros [29,31].

Dessutom påverkas även andra proteiner som innehåller sulfhydrylgrupper - interaktionen med cytoskelettstrukturer som tubulin äventyrar cellulära aktiviteter och strukturer ytterligare [31]. Tubulär skada observeras huvudsakligen och kännetecknas av förhöjda nivåer av tubulära markörer såsom 2 mikroglobulin och N-acetyl- -D-glukosaminidas (NAG) [32]. Kvicksilver kan inducera glomerulopati sekundärt till immunsvar, kännetecknad av en förhöjd nivå av immunglobulin (Ig)E och produktion av autoantikroppar. Proteinuri utvecklas sekundärt till IgG-deposition längs det glomerulära basalmembranet [33].

Förutom njurarna och nervsystemet kan exponering för oorganiskt kvicksilver orsaka hudskador. Hwang et al. [34] rapporterade att oorganiskt kvicksilver kan orsaka membrancellskada såväl som celldöd hos keratinocyter. Uttrycket av metallothioneinprotein ökar, vilket skyddar keratinocyter från de skadliga effekterna av kvicksilver [34]. Ansamlingen av kvicksilvergranulat i dermis orsakar hudhyperpigmentering på grund av absorption från talgkörtlar och hårsäckar. Nagelmissfärgning och sprödhet kan utvecklas sekundärt till kvicksilveravlagring i keratin [35]. Sympatisk aktivering kan inträffa när katekolaminer och vanillylmandelsyra ackumuleras sekundärt till hämning av katekolamin-O-metyltransferas (COMT). Oorganiskt kvicksilver binder till sulfhydrylgruppen i COMT-kofaktorn, vilket gör den inaktiv [36]. Detta tillstånd är vanligt hos barn men sällsynt hos vuxna, och orsaken är dåligt förstådd.

DIAGNOS

Historia

Att ta anamnesen är ett grundläggande steg för diagnos och hantering av sjukdomen. Patientens huvudklagomål, liksom andra associerade symtom, måste inhämtas. Underliggande sjukdomar, såsom diabetes mellitus, högt blodtryck och njursjukdom, bör sökas [37]. Självbehandling hans historia, såsom användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och örtmedicin, kan ge insikt i den möjliga etiologin för nefrotiskt syndrom. Det är viktigt att erhålla information om potentiell kvicksilverexponering såsom yrkesmässig exponering, diet och hushållsbruk eller användning av hudblekande produkter, särskilt för de som uppvisar ospecifika neuropsykiatriska symtom och nefrotiskt syndrom. Mer information, såsom frekvens och varaktighet, bör inhämtas [10]. Märke, tillverkare, ursprungsland och källa för produkten bör också erhållas.

tecken och symtom

Patienter med kronisk kvicksilverförgiftning kan ha inga symtom trots höga halter av kvicksilver i kroppen [5,14]. För dem som utvecklar symtom finns det ett brett spektrum av symtom som vanligtvis är ospecifika och kan likna störningar eller sjukdomar som nefrotiskt syndrom [3,37], systemisk lupus erythematosus [3], feokromocytom [14,19], polyneuropati och demens [9] (tabell 1).

De huvudsakliga symptomen på kronisk kvicksilverförgiftning är neurologisk och njurfunktionsnedsättning. De neuropsykiatriska presentationerna är vanligtvis inte specifika och kan inkludera huvudvärk [4,8,9,17,18], yrsel [4,17,18], irritabilitet [4,8,13,18], agitation [4,19], delirium [4,6], anfall [9,19], demens [9], trötthet [8,16], smärta [9,13], suddig syn [6], synförändringar [16], talstörningar [6, 9], minnesförlust [8,9,13,16], glömska [4,17], desorientering [9], känslomässigt ansvar [7], blyghet [14,19], dystymi [19], depression [4,13] ,17,18], ångest [4,13,18], nervositet [8,16], oro [18], personlighetsförändringar [18], minskad koncentration [18], problem med att fatta beslut [18], sömnstörningar [ 4], sömnlöshet [7,8,13], drömmar [13], skakningar [7,8,13,19], muskelryckningar [4], svaghet [4,6,8,16,18], muskelhypotoni [ 19], förlamning [18], domningar [4,17], stickningar eller brännande känsla [4,7,8,17], gångstörningar [4,6] och vägran att gå [4]. Njurpåverkan kännetecknas av skummande urin [10] och ansikts- [3,32] och extremitetsödem [3,12,32,37,38].

Hudmanifestation delas inte. Dermatologiska symtom och tecken inkluderar klåda [7,19,20], malarutslag [7], intermittent rodnad [7], palmutslag [19], papulovesikulära lesioner [20], erytem i handflatorna och fotsulorna [7] och hår förlust [18]. Systemisk allergisk dermatit eller babiansyndrom är en sällsynt dermatologisk manifestation vid oorganisk kvicksilverförgiftning men har rapporterats tidigare [20].

Kardiovaskulära tecken är sällsynta hos vuxna med oorganiskt kvicksilverförgiftning men har rapporterats hos barn [4,14,19]. Tre studier rapporterade barn i åldern 17 månader–17 år med framträdande neurologiska symtom med hypertoni [4,14,19], takykardi [4,19] och kraftig svettning [4].

Andra symtom inkluderar feber [14], metallsmak [8], tandköttsinflammation [13], ont i tandköttet [16], tandköttsblödning [18], hypersalivation [7], sialorré [7], ögonirritation [18], ögonryckningar [ 18], rinorré [14], trängsel [14], aptitlöshet [4,14,19] och viktminskning [19], förstoppning [14] och artralgi [14]. Med tanke på ett brett spektrum av symtom är ytterligare undersökningar nödvändiga för att utesluta differentialdiagnos.

Fysisk undersökning

En allmän undersökning är viktig eftersom den kan ge oss några ledtrådar för att fastställa en diagnos senare. Det inkluderar patientens medvetandenivå, orientering (tid, person och plats), beteende, gång och hudfärg. Ljus eller ljus hud i ansiktet jämfört med andra delar av kroppen kan ge oss en ledtråd om hur man använder hudblekande produkter hos asiatiska användare [3,10,37]. Mätningar av vitala tecken som hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens och temperatur är viktiga. Hypertoni och takykardi är vanligt förekommande hos barn [4,14,19]. Undersökning av andra system såsom andnings-, kardiovaskulär-, buken- och centrala nervsystem är avgörande för att skilja från andra tillstånd men verkar normala i vissa fall [10,37].

Undersökning

På grund av ospecifika egenskaper hos kronisk kvicksilverförgiftning måste lämpliga undersökningar utföras. Fullständigt blodvärde, njur- och leverfunktionstester, urinanalys och röntgen av bröstet och buken kan utföras för att utesluta andra sjukdomar som är förknippade med symtomen. Dessa resultat kan vara normala hos vissa patienter.

Neurologiska tester, såsom elektromyografiundersökning, kan utföras [13]. Resultaten kan vara antingen normala eller onormala, med egenskaper av långsam sensorisk nervledningshastighet [13] och minskade amplituder.

Magnetisk resonanstomografi (MRT) är indicerat vid oförklarlig encefalopati och anfall [19]. Användningen av MRT är väsentlig för att utesluta andra hjärnpatologier associerade med ökade serumneuronspecifika enolasnivåer såsom neuroblastom eller småcellig lungcancer [9]. Seriell MRT rekommenderas för att övervaka utvecklingen eller förbättringen av hjärnskadan efter kelatbehandling [9,19]. Benz et al. [19] rapporterade ingen hjärnskada under den initiala bedömningen av ett 4-årigt barn som fick kloniska anfall sekundärt till exponering för kvicksilver efter tre månaders användning av hudblekande produkter. Hyperintensiva lesioner i den subkortikala vita substansen i den parieto-occipitala och temporala regionen av den högra hemisfären och den paramedian aspekten av parietalloben utvecklades på dag 7 av kelationsterapi. Försämrade neurologiska tillstånd och ökade kvicksilverurinnivåer observerades också. Uppföljningen 4 månader senare med hjärn-MRI avslöjade fullständig upplösning av hjärnskador. Däremot har Zellner et al. [9] rapporterade uppkomsten av nya hyperintensiva hjärnskador under en 3-månadsuppföljning hos en patient med demens och epilepsi sekundärt till 6-års exponering för kvicksilver. Inledningsvis sågs de hyperintensiva hjärnskadorna i supra tentoriella regioner, särskilt i frontala regioner och det semiovala centrumet. Nya lesioner som sågs var lokaliserade i den subkortikala regionen av den vänstra temporo-occipital. De kliniska symptomen hos denna patient förbättrades dock trots uppkomsten av nya lesioner. Detta kontrasterande fynd kan förklaras i termer av exponeringens varaktighet och ålder. Längre varaktighet och högre ålder är potentialen för en långsam, mer reducerad respons.

Ett elektroencefalogram (EEG) är indicerat för patienten med anfall. Benz et al. [19] rapporterade en onormal långsam generaliserad (5–6/s) våg hos ett 4-årigt barn som fick anfall. Däremot har Zellner et al. [9] rapporterade ingen abnormitet i EEG hos en patient med kronisk kvicksilverförgiftning med epilepsi och demens.

Instrumentet för psykiatrisk bedömning, som Hamilton Depression Scale-17 (HAMD-17), kan användas för patienter som uppvisar psykiatriska symtom. Sun et al. [13] rapporterade att alla 16 kinesiska patienter med olika neuropsykiatriska symtom hade onormala värden av HAMD-17.

Proteinuri [10,12,13,18,32,37,38] är ett av de vanligaste positiva fynden hos patienter med njurpåverkan. Vissa patienter utvecklade tecken på nefrotiskt syndrom, som inkluderar hypoalbuminemi [37,38], hyperkolesterolemi [37] och proteinuri [37], med en klinisk presentation av ödem [37]. Andra tester för att utesluta den potentiella orsaken till nefrotiskt syndrom såsom antinukleära antikroppar [10,32,37], anti-deoxiribonukleinsyra (DNA) antikroppar [32], anti-dubbelsträngade DNA-antikroppar [32,37], anti-neutrofila cytoplasmatisk antikropp [10,37], streptococcus hemolysin O antikroppar [32], anti-glomerulär basalmembran antikropp [32], serumkomplement [10,37], anti-hemorragisk feber virus antikropp [32], hepatit B [3,10 ], och hepatit C [3,10] är vanligtvis negativa. Njurbiopsi avslöjade minimala förändringar i sjukdomen främst hos patienter med kort exponeringstid, mellan 2 och 11 månader [12,32,37]. Glomerulära fynd sträcker sig från normala [12,32] till minimala avvikelser [10]. Andra förändringar inkluderar den granulära avsättningen av immunglobuliner och komplement i mesangium [12], kapillärvägg [10] och subepitelial region [10]. Diffusionen av podocytfotsprocesserna är ett annat vanligt fynd [12,32]. Andra studier rapporterade membranös nefropati [3,10]. De distinkta egenskaperna hos membranös glomerulopati är förtjockningen av basalmembranet och subepitelial täta avlagringar [3,38].

Mätning av endokrina parametrar som sköldkörtelfunktionstest och katekolaminnivåer är väsentligt vid viktminskning med hypertoni [14,19]. Förhöjning av katekolaminer som epinefrin, noradrenalin och dopamin är vanligt hos barn med dessa tillstånd [14,19]. Avbildning är nödvändig för att utesluta feokromocytom, differentialdiagnosen med viktminskning, högt blodtryck och förhöjda katekolaminer. Frånvaron av binjuremassa på ultraljud och MRT buk utesluter feokromocytom [14,19].

Kvicksilvernivåer krävs för att bestämma behovet av kelatbehandling och övervaka effekten av behandlingen. Nivåerna kan erhållas med hjälp av hår, blod och urin. Hår används för att mäta kvicksilvernivåer på grund av kvicksilvrets förmåga att binda till sulfhydrylgrupper av keratin i håret. Användningen av hår är dock endast begränsad till organiskt kvicksilver eftersom det lätt ackumuleras i hår och har en hög korrelation med organiskt kvicksilver i blod [39]. Användningen av hår vid bedömning av förgiftning av oorganiskt kvicksilver är begränsad på grund av 1) möjlig exogen kontaminering, 2) krav på förberedelse för analys, 3) oorganiskt kvicksilver ansamlas huvudsakligen i njurarna och 4) ett brett spektrum av normala värden [39]. Urinkvicksilver är mer lämpat för att bedöma nivåer av oorganiskt kvicksilver eftersom njuren är huvudorganet för dess ackumulering [39]. Både slumpmässiga och 24-timmarsurinprover kan användas för att mäta urinkvicksilvernivåer.

Mätningen av kvicksilvernivåer i hudblekande produkter är väsentlig för att hitta ett samband mellan kvicksilvernivåer i kroppen och patientens kliniska presentation. Oproportionerlig klinisk manifestation och kvicksilvernivåer kan indikera närvaron av andra element som kan bidra till en mer allvarlig presentation. Mudan et al. [6] rapporterade förekomsten av organiska kvicksilverelement i hudblekande produkter som används av en patient med allvarliga neurologiska symtom. I det här fallet fann den initiala analysen relativt låg kvicksilverhalt i produkten jämfört med kvicksilvernivåerna i kroppen. Mätning av andra former, såsom halter av organiskt kvicksilver, är väsentligt vid oproportionerlig klinisk manifestation. De flesta av studierna på kroniska symtomatiska fall rapporterade användningen av hudblekande produkter med kvicksilvernivåer över 1000 ppm [3,4,6-10,12,14,16-19,37,38]. Kvicksilvernivåer så låga som 6,8 ppm har dock rapporterats ge symtom med längre varaktighet [32].

FÖRVALTNING

Grundbehandlingen av kronisk kvicksilverförgiftning är avlägsnande av produkter som innehåller kvicksilver (Figur 1). Enbart utsättning kan bidra till en spontan minskning av blod- och urinkvicksilver och förbättring av symtomen [11,17,18]. Stödjande behandling är avgörande för att upprätthålla patientens luftvägar, andning, cirkulation och näring [6].

Chelation therapy may be considered in certain conditions, such as in the case of 1) symptomatic patients with abnormal urine mercury levels or 2) patients with 24-urine mercury >100 ug/L med en tvåfaldig ökning av urinkvicksilver vid provokationstest med dimerkaptosuccinsyra (DMSA) [18]. Kelationsterapi syftar till att bilda ett stabilt komplex mellan kelatorn och kvicksilver för att underlätta utsöndringen av kvicksilver [40,41]. DMSA [6,9,18] och D-penicillamin (DPA) [7,12,37] är kelaterande medel för kronisk kvicksilverförgiftning. Dimercapto-1-propansulfonsyra (DMPS) används i begränsade fall men är användbar som ett alternativ vid en biverkning av DMSA [9]. Svaret på kelatbehandling sträcker sig från fullständig upplösning till otillräckligt svar. Sun et al. [13] rapporterade fullständig upplösning av proteinuri, smärta, ångest och depression efter 3 till 5 kelationskurser inom 4–8 veckor bland 16 kinesiska kvinnor. Denna studiepopulation hade 4–13 veckors latens innan symtomen började. Kelateringsterapi bör dock inte användas som en universell behandling vid kronisk kvicksilverförgiftning eftersom den skadliga biverkningen kan uppstå på grund av reaktivering av giftiga metaller och avlägsnande av väsentliga element eftersom kelatorer inte är metallspecifika [42,43]. Dessutom är de exakta och latenta effekterna på grund av kelatbehandling ännu inte fastställda [42]. Den kliniska nyttan av kelatbildande medel är osäker enligt vissa studier [42,44]. Rätt bedömning när det gäller exponeringskällor för kvicksilver, symtom och tecken, laboratorieundersökningar och risker och fördelar med kelatbehandling är avgörande innan kelatbehandlingen påbörjas [42,43].

Vid nefrotiskt syndrom sekundärt till kvicksilverförgiftning har kelatbehandling (DPA, DMPS) ensam eller i kombination med andra behandlingar, såsom steroider och diuretika, visat sig ha en god prognos med fullständig upplösning av tecken, symtom och labbparametrar [12 ,32,37]. Normalisering av kvicksilvernivåerna i urinen tar längre tid än blodnivåerna inom intervallet 6–16 månader [12,32] respektive 1–7 månader [12,32]. Både användningslängden och kvicksilvernivåerna i hudblekande produkter avgör fördröjningen av klinisk manifestation.

Men kelatbehandling kan förvärra patientens tillstånd tillfälligt och med dramatisk förbättring senare [19]. Försämring av symtomen kan delvis bero på omfördelning av oorganiskt kvicksilver från njure och lever till motoriska axoner efter behandling med DMSA [19,45] eller DMPS [45].

Däremot rapporterade andra studier otillräckligt svar på behandlingen. Mudan et al. [6] rapporterade snabb försämring av neurologiska symtom hos 47-åriga latinamerikanska patienter inom 2 veckor från den första presentationen och som krävde sjukhusvistelse. Vidare undersökning fann förhöjda blod- och urinkvicksilver med nivåer på cirka 1500 respektive mer än 120 gånger referensvärdena. Överraskande nog upptäckte de också förhöjda nivåer av metylkvicksilver i blodet, en ingrediens som inte är vanligt förekommande i hudblekningsprodukter. Den dåliga förbättringen trots långvarig kelatbehandling med DMSA kan bero på förekomsten av en toxisk nivå av metylkvicksilver [6]. Ori et al. [14] rapporterade en 17-månads flicka som exponerades för en kvicksilverinnehållande produkt med en nivå av 27,000 ppm under 4–5 månader. Exponeringen för kvicksilver via inandning av kvicksilverånga, nära hud-mot-hud-kontakt med hennes mor och mormor, hud-till-förorenade hushållsartiklar och tillfälligt intag av kvicksilver kopplat till en förorenad yta kan ha bidragit till kvicksilverförgiftning. Denna patient fick kelatbehandling DMSA i mer än en månad. Även om patienten hade förbättrat tillstånd, noterades det kvarvarande neurologiska underskottet fortfarande under uppföljningen 7 månader efter inläggningen [14].

Decontamination of household items and air is required to eliminate the source of mercury and prevent the recurrence of the symptoms and signs of mercury intoxication. Removal of the products is compulsory, as this is the primary source of mercury. Moreover, an assessment of the household items and air quality is required to determine further action. Ventilation and heating can improve indoor mercury levels. Garden sulfur powder is useful for the decontamination of household items, personal items, as well as body parts with high mercury levels. Disposal of items with high levels of contamination is necessary to reduce mercury levels immediately [4,17]. In the case of a high level of contamination (mercury levels >10,000 ng/m3 ), rekommenderas tillfälligt uteslutning av huset [14].

SLUTSATS

Kronisk kvicksilverförgiftning kan orsaka ett brett spektrum av symtom och tecken som inte är specifika och liknar sjukdomar med andra vanliga orsaker. Att ta ordentlig och noggrann historik angående exponering av kvicksilver genom användning av produkter som gör huden ljusare och kost-, hushålls- eller yrkesmässiga faktorer är avgörande. Detta kan vägleda läkaren att undersöka ytterligare, ta bort orsaken till sjukdomen och påbörja behandlingen omedelbart. Tidig upptäckt har visat sig ge en god prognos. Medvetenhet och kunskap om kronisk kvicksilverförgiftning sekundärt till hudblekande produkter är avgörande eftersom produkterna är allmänt tillgängliga.

REFERENSER

[1] Världshälsoorganisationen. Kvicksilver i hudblekande produkter. Genève: Världshälsoorganisationen; 2019.

[2] Hamann CR, Boonchai W, Wen L, Sakanashi EN, Chu CY, Hamann K, et al. Spektrometrisk analys av kvicksilverinnehållet i 549 hudblekande produkter: Är kvicksilvertoxicitet en dold global hälsorisk? J Am Acad Dermatol 2014;70(2):281-7.e3.

[3] Chakera A, Lasserson D, Beck L Jr., Roberts I, Winearls C. Membranös nefropati efter användning av UK-tillverkade hudkrämer som innehåller kvicksilver. QJM 2011;104(10):893-6.

[4] Copan L, Fowles J, Barreau T, McGee N. Kvicksilvertoxicitet och kontaminering av hushåll från användning av hudkrämer förfalskade med kvicksilverklorid (calomel). Int J Environ Res Public Health 2015;12(9):10943-54.

[5] Dickenson CA, Woodruff TJ, Stotland NE, Dobraca D, Das R. Förhöjda kvicksilvernivåer hos gravida kvinnor kopplade till hudkräm från Mexiko. Am J Obstet Gynecol 2013;209(2):e4-5.

[6] Mudan A, Copan L, Wang R, Pugh A, Lebin J, Barreau T, et al. Anteckningar från fältet: Metylkvicksilvertoxicitet från en hudupplysande kräm erhållen från Mexiko-Kalifornien, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68(50):1166-7.

[7] Tlacuilo-Parra A, Guevara-Gutiérrez E, Luna-Encinas JA. Perkutan kvicksilverförgiftning med en skönhetskräm i Mexiko. J Am Acad Dermatol 2001;45(6):966-7.

[8] Weldon MM, Smolinski MS, Maroufi A, Hasty BW, Gilliss DL, Boulanger LL, et al. Kvicksilverförgiftning är förknippad med en mexikansk skönhetskräm. West J Med 2000;173(1):15-8.

[9] Zellner T, Zellner N, Felgenhauer N, Eyer F. Demens, epilepsi och polyneuropati hos en kvicksilverexponerad patient: Utredning, identifiering av en obskyr källa och behandling. BMJ Case Rep 2016;2016:bcr2016216835.

[10] Soo YO, Chow KM, Lam CW, Lai FM, Szeto CC, Chan MH, et al. En kvinna med vitt ansikte med nefrotiskt syndrom. Am J Kidney Dis 2003;41(1):250-3.

[11] Chan M, Cheung R, Chan I, Lam C. Ett ovanligt fall av kvicksilverförgiftning. Br J Dermatol 2001;144(1):192-3.

[12] Cheuk A, Chan H. Minimal förändringssjukdom efter exponering för kvicksilverinnehållande hudblekningskräm. Hong Kong Med J 2006;12(4):316-8.

[13] Sun GF, Hu WT, Yuan ZH, Zhang BA, Lu H. Karakteristika för kvicksilverförgiftning som induceras av hudblekande produkter. Chin Med J (Engl) 2017;130(24):3003-4.

[14] Ori MR, Larsen JB, Shirazi FM. Kvicksilverförgiftning hos ett litet barn från hemmet förorening på grund av hudblekande kräm. J Pediatr 2018;196:314-7.e1.

[15] Park JD, Zheng W. Människoexponering och hälsoeffekter av oorganiskt och elementärt kvicksilver. J Prev Med Public Health 2012;45(6):344-52.

[16] Balluz L, Philen R, Sewell C, Voorhees R, Falter K, Paschal D. Kvicksilvertoxicitet associerad med en skönhetslotion, New Mexico. Int J Epidemiol 1997;26(5):1131-2.

[17] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Kvicksilverexponering bland hushållsanvändare och icke-användare av hudblekande krämer tillverkade i Mexiko-Kalifornien och Virginia, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61(2):33-6.

[18] McRill C, Boyer LV, Flood TJ, Ortega L. Kvicksilvertoxicitet på grund av användning av en kosmetisk kräm. J Occup Environ Med 2000;42(1):4-7.

[19] Benz MR, Lee SH, Kellner L, Döhlemann C, Berwick S. Hyperintense lesioner i hjärn-MRI efter exponering för en kvicksilverklorid-innehållande hudblekningskräm. Eur J Pediatr 2011;170(6):747-50.

[20] Özkaya E, Mirzoyeva L, Ötkür B. Kvicksilverinducerad systemisk allergisk dermatit orsakad av "vit fällning" i en hudblekande kräm. Kontakta Dermatitis 2009;60(1):61-3.

[21] Lerner AB. Effekt av joner på melaninbildning. J Invest Dermatol 1952;18(1):47-52.

[22] Chan TY. Oorganisk kvicksilverförgiftning är förknippad med kosmetiska produkter som gör huden ljusare. Clin Toxicol (Phila) 2011;49(10):886-91.

[23] Palmer RB, Godwin DA, McKinney PE. Transdermal kinetik för en kvicksilverkloridskönhetskräm: En in vitro human hudanalys. J Toxicol Clin Toxicol 2000;38(7):701-7.

[24] Szumańska G, Gadamski R, Albrecht J. Förändringar av Na/K ATPas-aktiviteten i de cerebrala kortikala mikrokärlen hos råtta efter engångs intraperitoneal administrering av kvicksilverklorid: Histokemisk demonstration med ljus- och elektronmikroskopi. Acta Neuropathol 1993;86(1):65-70.

[25] Bourke R, Nelson K. Ytterligare studier om K plus-beroende svullnad av primats cerebral cortex in vivo: Den enzymatiska grunden för den K plus-beroende transporten av klorid. J Neurochem 1972;19(3):663-85.

[26] Steinwall O, Olsson Y. Nedsättning av blod-hjärnbarriären vid kvicksilverförgiftning. Acta Neurol Scand 1969;45(3):351-61.

[27] Teixeira FB, de Oliveira AC, Leão LK, Fagundes NC, Fernandes RM, Fernandes LM, et al. Exponering för oorganiskt kvicksilver orsakar oxidativ stress, celldöd och funktionella brister i den motoriska cortexen. Front Mol Neurosci 2018;11:125.

[28] Mutter J, Curth A, Naumann J, Deth R, Walach H. Spelar oorganiskt kvicksilver en roll vid Alzheimers sjukdom? En systematisk översikt och en integrerad molekylär mekanism. J Alzheimers Dis 2010;22(2):357-74.

[29] Zalups RK, Robinson MK, Barfuss D. Faktorer som påverkar transport av oorganisk kvicksilver och toxicitet i den isolerade perfuserade proximala tubuli. J Am Soc Nephrol 1991;2(4):866-78.

[30] Bohets HH, Van Thielen MN, Van Der Biest I, Van Landeghem GF, D'Haese PC, Nouwen EJ, et al. Cytotoxicitet av kvicksilverföreningar i LLC-PK1, MDCK och humana proximala tubulära celler. Kidney Int 1995;47(2):395-403.

[31] Sutton DJ, Tchounwou PB. Kvicksilver inducerar externisering av fosfatidyl-serin i humana njurproximala tubuli (HK-2)-celler. Int J Environ Res Public Health 2007;4(2):138-44.

[32] Zhang L, Liu F, Peng Y, Sun L, Chen C. Nefrotiskt syndrom av minimal förändringssjukdom efter exponering för kvicksilverinnehållande hudblekande kräm. Ann Saudi Med 2014;34(3):257-61.

[33] Fournié GJ, Mas M, Cautain B, Savignac M, Subra JF, Pelletier L, et al. Induktion av autoimmunitet genom åskådareffekter. Lärdomar från immunologiska störningar inducerade av tungmetaller. J Autoimmun 2001;16(3):319-26.

[34] Hwang TL, Chen HY, Changchien TT, Wang CC, Wu CM. Cytotoxiciteten hos kvicksilverklorid för keratinocyterna är associerad med metallotioneinexpression. Biomed Rep 2013;1(3):379-82.

[35] Olumide YM, Akinkugbe AO, Altraide D, Mohammed T, Ahamefule N, Ayanlowo S, et al. Komplikationer av kronisk användning av hudupplysande kosmetika. Int J Dermatol 2008;47(4):344-53.

[36] Wö mann W, Kohl M, Grüning G, Bucsky P. Kvicksilverförgiftning med högt blodtryck och takykardi. Arch Dis Child 1999;80(6):556-7.

[37] Tang HL, Mak YF, Chu KH, Lee W, Fung S, Chan T, et al. Minimal förändringssjukdom orsakad av exponering för kvicksilverinnehållande hudblekningskräm: En rapport om 4 fall. Clin Nephrol 2013;79(4):326-9.

[38] Oliveira D, Foster G, Savill J, Syme P, Taylor A. Membranös nefropati orsakad av kvicksilverinnehållande hudblekningskräm. Postgrad Med J 1987;63(738):303-4.

[39] Morton J, Mason H, Ritchie K, White M. Jämförelse av hår, naglar och urin för biologisk övervakning av lågnivåexponering av oorganiskt kvicksilver hos tandarbetare. Biomarkers 2004;9(1):47-55.

[40] George GN, Prince RC, Gailer J, Buttigieg GA, Denton MB, Harris HH, et al. Kvicksilverbindning till kelationsterapimedlen DMSA och DMPS och den rationella designen av anpassade kelatorer för kvicksilver. Chem Res Toxicol 2004;17(8):999-1006.

[41] Flora SJ, Pachauri V. Kelation vid metallförgiftning. Int J Environ Res Public Health 2010;7(7):2745-88.

[42] McKay CA Jr. Folkhälsoavdelningens svar på kvicksilverförgiftning: vikten av biomarkörer och risk- och nyttoanalys för kelatbehandling. J Med Toxicol 2013;9(4):308-12.

[43] Kosnett M. Kelering för tungmetaller (arsenik, bly och kvicksilver): Skyddande eller farligt? Clin Pharmacol Ther 2010;88(3):412-5.

[44] Cao Y, Chen A, Jones RL, Radcliffe J, Dietrich KN, Caldwell KL, et al. Effekten av succimerkelering av kvicksilver vid bakgrundsexponeringar hos småbarn: En randomiserad studie. J Pediatr 2011;158(3):480-5.e1.

[45] Ewan K, Pamphlett R. Ökat oorganiskt kvicksilver i spinala motorneuroner efter kelatbildare. Neurotoxicology 1996;17(2):343-9

För mer information: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501