Konsensusrekommendationer för behandling av kronisk förstoppning

Kronisk förstoppning kan delas in i primär (eller idiopatisk, funktionell) och sekundär (sekundär till organiska sjukdomar eller orsakad av läkemedel), och den förra diskuteras främst här. Förstoppning är ett globalt problem, och dess hantering är också i fokus för det kliniska arbetet. Så vad är de "liknande åsikterna" och vilka är de "lokala särdragen" i riktlinjerna konsensus om behandling av kronisk förstoppning hemma och utomlands?

Klicka till bästa laxermedel mot förstoppning

Sjukdomsbörda med kronisk förstoppning

Kronisk förstoppning är en av de vanligaste sjukdomarna i matsmältningssystemet. Enligt utländska rapporter är förekomsten av funktionell förstoppning hos vuxna 14 % [3], kvinnor är högre än män och äldre är högre än unga. Den senaste metaanalysen i mitt land visar att den totala prevalensen av kronisk förstoppning bland vuxna kinesiska är 10,9 %, och den ökar år för år [4].

Funktionell förstoppning hänvisar till förstoppning orsakad av sekundära faktorer, som orsakas av en mängd olika patofysiologiska mekanismer, inklusive tarmmotilitetsstörning, tarmsekretionsstörning, förändringar i visceral känslighet, dysfunktion i bäckenbottenmuskeln och enteriskt nervsystem. Förstoppning orsakad av dysfunktion kan delas in i normal transittyp (NTC), långsam transittyp (STC), typ av avföringsstörning och blandad typ [1,2], där NTC-typ är den vanligaste. Det finns dock överlappningar och korsningar mellan olika subtyper av förstoppning, och övergångar kan förekomma under olika perioder.

Patienter med kronisk funktionell förstoppning åtföljs ofta av andra funktionella gastrointestinala sjukdomar och har en ökad risk för ångest, depression, tvångssyndrom och andra psykiska störningar. Vissa patienter har otillfredsställande behandlingseffekter, återkommande sjukdomar och betydande negativa effekter på deras livskvalitet. Samtidigt medför kronisk förstoppning också en stor börda för det medicinska systemet.

Behandlingen av kronisk förstoppning leder till samma mål: steg-för-steg och kaskad

När diagnosen kronisk funktionell förstoppning är bekräftad och patienten inte har några larmsymtom följer de nuvarande konsensusriktlinjerna i olika regioner liknande behandlingsprinciper och strategier.

En viktig del av kronisk funktionell förstoppning är att familjens självmedicinering står för en stor del. De flesta patienter har redan anpassat sin kost eller köpt receptfri läkemedelsbehandling innan de sökt hjälp hos en läkare, och de söker receptbelagd läkemedelsbehandling efter att effekten inte är bra. Denna "traditionella" process är exakt i linje med den behandlingsstrategi för kronisk förstoppning som rekommenderas av de nuvarande stora riktlinjerna: steg-för-steg och kaskad.

Steg 0, Grundläggande intervention: Börjar med kost- och livsstilsjusteringar, som är grunden för hantering av kronisk förstoppning

Det anses allmänt att förstoppning är relaterad till dåliga levnadsvanor. Därför, även om slutsatserna från relevanta studier inte är helt konsekventa, tror olika riktlinjedokument och expertkonsensus att icke-läkemedelsbehandling är grunden och det första steget i behandlingen av kronisk funktionell förstoppning. Det första steget bör genomföras före den diagnostiska undersökningen. Icke-farmakologisk behandling inkluderar i första hand patientutbildning och kost- och livsstilsförändringar, inklusive:

(1) Öka fysisk aktivitet. Görs bäst på morgonen.

(2) Toalettutbildning. Det rekommenderas att patienter med förstoppning försöker göra avföring på morgonen och inom 2 timmar efter måltid; ignorera inte önskan att göra avföring; koncentrera sig på avföring på toaletten; anta en avföringsställning på huk; och stanna inte på toaletten i mer än 5-10 minuter.

(3) Diet. Öka gradvis intaget av kostfiber (särskilt lösliga fibrer), det rekommenderade fiberintaget är 25-30g per dag; drick mer vatten, 1,5-2 L/dag. Att öka kostfiber är dock inte effektivt för patienter med långsam transitförstoppning eller refraktära avföringsstörningar.

Steg 1, första linjens medicinsk terapi (bulk- och osmotiska laxermedel)

När de allmänna åtgärderna ingrips under 4 till 8 veckor och förstoppningen inte förbättras, bör specifika läkemedel användas steg för steg för att främja regelbunden avföring i kombination med patientens tillstånd och typ av förstoppning. Förstahandsvalet är milda och säkra laxermedel (mest receptfria läkemedel), såsom bulklaxermedel och osmotiska laxermedel. I kaskadprocessen för förstoppningsbehandling enligt WGO:s riktlinjer är fibertillskott ett steg efter kostrekommendationer oavsett tillgången på regionala resurser.

Volumetriska laxermedel kallas ofta bulkmedel i engelsk litteratur och delas in i lösliga fibrer (psyllium och halvsyntetisk polykarbofil kalcium, metylcellulosa etc.) och olösliga fibrer (som vetekli). Dessa läkemedel har en laxerande effekt genom att hålla kvar vatten i avföringen, vilket ökar vattenhalten och volymen i avföringen. Bland dem kan lösliga fibrer, såsom polykarbofil kalcium, absorbera 60 till 100 gånger sin vikt i den svaga alkaliska miljön i tarmkanalen och bilda en hydrofil gel i tarmkanalen för att delta i bildandet av avföring, vilket gör att avföringen lösgörs. och mjuk och lätt att passera. Dessutom absorberas inte polykarbofilt kalcium i matsmältningskanalen och är inte lätt att fermentera. Det är säkert för långvarig användning och hjälper patienter att etablera goda avföringsvanor [12].

Fördelarna och skadorna av olösliga fibrer som vetekli vid förstoppning är fortfarande kontroversiella, särskilt för IBS-C-patienter, vilket kan förvärra symtomen och ha potentiellt negativa effekter.

Verkningsprincipen för osmotiska laxermedel är att bilda ett hypertont tillstånd i tarmkanalen, absorbera vatten, öka volymen av avföring och stimulera tarmperistaltiken. Det är förstahandsvalet för långvarig underhållsbehandling av funktionell förstoppning. Dessa läkemedel inkluderar huvudsakligen polyetylenglykol och icke-absorberbara sockerarter (som laktulos). Bland dem är polyetylenglykol det första valet som rekommenderas av inhemska och utländska riktlinjer. Det är bättre än laktulos för att förbättra frekvensen av tarmrörelser, avföringsegenskaper och buksmärtor, och är säkert för långvarig användning. och tolereras väl.

Steg 2, andra linjens läkemedelsbehandling (räddningsterapi)

För patienter med ihållande symtom efter grundläggande ingrepp och förstahandsbehandling med läkemedel, efter att ha uteslutit följsamhetsproblem, måste den specifika mekanismen och typen av förstoppning undersökas och identifieras, och räddningsbehandling bör målinriktas. Stimulerande laxermedel (bisakodyl, fenolftalein, antrakinoner, ricinolja, etc.) användes ofta tidigare, men kortvarig, intermittent användning rekommenderas endast på grund av de potentiella säkerhetsriskerna med långvarig användning av dessa läkemedel.

Under de senaste åren har en mängd nya läkemedel godkänts hemma och utomlands för behandling av funktionell förstoppning och förstoppningsdominerande colon irritabile och har snabbt främjats i klinisk användning, främst inklusive ①sekretagoger (linaklotid, lubiprostone, plecanatid), genom olika mekanismer för att främja utsöndringen av tarmsaft, öka volymen av avföring, och därigenom främja intestinal transit. ② Nytt prokinetiskt läkemedel (prucaloprid). Prucalopride är en mycket selektiv 5-HT4-receptoragonist, som kan främja magtömning, tunntarmstransit och kolontransit hos patienter med förstoppning utan anorektal dysfunktion.

Beroende på svårighetsgrad och typ av förstoppning bör andra lämpliga läkemedel läggas till eller ersättas baserat på den ursprungliga behandlingen. När ett läkemedel är ineffektivt kan andra läkemedel med olika mekanismer bytas eller läkemedel med olika mekanismer användas i kombination.

Steg 3, multidisciplinär intervention, kirurgisk behandling

Patienter med refraktär förstoppning som inte svarar på konservativ behandling behöver remitteras till ett sjukhus på högre nivå, genomföra relevanta undersökningar, genomföra multidisciplinära konsultationer och kombinera mediciner vid behov. För patienter med refraktär förstoppning som inte svarar på läkemedelsbehandling kan neuromodulationsterapi såsom sakral nervstimulering prövas. Kirurgisk behandling bör endast övervägas för patienter som fortfarande är ineffektiva efter standardiserad och systematisk omfattande medicinsk behandling, och vars förstoppningssymtom allvarligt stör deras livskvalitet, och som har tydliga morfologiska och/eller funktionella abnormiteter indikerade av relevanta undersökningar. Detta är det sista "skyddet" för funktionell förstoppning ".

Att söka en gemensam grund samtidigt som man förbehåller sig skillnader i behandlingen av kronisk förstoppning: flexibel tillämpning av olika behandlingsmetoder

Även om det finns fler likheter än skillnader mellan de olika riktlinjerna, finns det absolut skillnader mellan dem. För att bättre vägleda lokal klinisk praxis måste riktlinjer anpassas och anpassas i ljuset av lokala egenskaper, vilket är källan till skillnader.

Som nämnts i AGA2013-riktlinjerna inkluderar fibern i "ökande fiberintag" både kostfiber och fibertillskott (främst lösliga fibrer). Detta påminner oss om att tidpunkten för användningen av psyllium och polykarbofil kalcium i volymetriska laxermedel kan flyttas framåt, integreras i livsstilsanpassningar och bli en integrerad del av den grundläggande behandlingen av kronisk förstoppning.

För de tre typerna av läkemedel som används som räddningsterapi, anser ESNM2020-konsensus att den föredragna typen bör bero på patientens sjukdomsegenskaper, kostnads-/effektivitetsutvärdering av läkemedlet och lokala preferenser; konsensus i mitt land "rekommenderas starkt" för stimulerande laxermedel, och för Lina Nya läkemedel såsom linaklotid "rekommenderas", vilket kan påverkas av faktorer som otillräcklig erfarenhet av användningen av nya läkemedel i mitt land och begränsad tillgänglighet av läkemedel; Linaklotid rekommenderas som ett andrahandsläkemedel i konsensus i Hongkong i Kina (tillgängliga sexuella orsaker), medan stimulerande laxermedel rekommenderas som en co-salvage-regim för icke-farmakologisk, första och andra linjens läkemedelsterapi refraktär.

Ett annat exempel är kinesisk örtmedicin, moxibustion, akupunktur etc. som ofta eftersöks av patienter i östländer. Vårt lands riktlinjer rekommenderar att "kinesisk medicin har en viss effekt på att förbättra symptomen på kronisk förstoppning." Men med tanke på otillräcklig evidensbaserad medicinsk evidens, har dessa metoder inte rekommenderats i samförstånd med västerländska riktlinjer, och stora urval, väldesignade studier av högre kvalitet behövs för att bekräfta dem.

Sammanfattningsvis är förstoppning en heterogen, multisymptomatisk, multifaktoriell sjukdom. För närvarande är det liten skillnad mellan olika länders riktlinjer och konsensus när det gäller diagnos, klassificering och behandling av kronisk förstoppning, och de följer liknande principer och strategier. Men det finns också subtila skillnader mellan konsensus om riktlinjerna i olika regioner. En del av dessa skillnader återspeglar skillnaderna i medicinsk nivå, men fler beror på egenskaperna hos lokalbefolkningen, samhället, drogtillsyn och så vidare. Vi behöver flexibelt tillämpa riktlinjernas rekommendationer på ett rimligt och väl underbyggt sätt, och skräddarsy "skräddarsydda" behandlingsplaner efter patienternas specifika egenskaper. Detta är det enda sättet att verkligen förstå och använda riktlinjerna.

Naturlig örtmedicin för att lindra förstoppning-Cistanche

Cistanche är ett släkte av parasitväxter som tillhör familjen Orobanchaceae. Dessa växter är kända för sina medicinska egenskaper och har använts i traditionell kinesisk medicin (TCM) i århundraden. Cistanche-arter finns främst i torra och ökenområden i Kina, Mongoliet och andra delar av Centralasien. Cistanche-växter kännetecknas av sina köttiga, gulaktiga stjälkar och är högt värderade för sina potentiella hälsofördelar. I TCM tros Cistanche ha toniska egenskaper och används ofta för att ge näring till njurarna, öka vitaliteten och stödja sexuell funktion. Det används också för att ta itu med problem relaterade till åldrande, trötthet och allmänt välbefinnande. Medan Cistanche har en lång historia av användning inom traditionell medicin, är vetenskaplig forskning om dess effektivitet och säkerhet pågående och begränsad. Det är dock känt att det innehåller olika bioaktiva föreningar såsom fenyletanoidglykosider, iridoider, lignaner och polysackarider, vilka kan bidra till dess medicinska effekter.

Wecistanchescistanche pulver, cistanche tabletter, cistanche kapslar, och andra produkter utvecklas med hjälp avökencistanchesom råvaror, som alla har en god effekt på att lindra förstoppning. Den specifika mekanismen är följande: Cistanche tros ha potentiella fördelar för att lindra förstoppning baserat på dess traditionella användning och vissa föreningar den innehåller. Medan vetenskaplig forskning specifikt om Cistanches effekt på förstoppning är begränsad, tros den ha flera mekanismer som kan bidra till dess potential att lindra förstoppning. Laxerande effekt:Cistanchehar länge använts i traditionell kinesisk medicin som ett botemedel mot förstoppning. Det tros ha en mild laxerande effekt, vilket kan bidra till att främja tarmrörelser och framkalla förstoppning. Denna effekt kan tillskrivas olika föreningar som finns i Cistanche, såsom fenyletanoidglykosider och polysackarider. Återfukta tarmarna: Baserat på traditionell användning anses Cistanche ha fuktgivande egenskaper, speciellt inriktat på tarmarna. Främjar återfuktning och smörjning av tarmarna, det kan hjälpa till att mjuka upp verktyg och underlätta enklare passage och därigenom lindra förstoppning. Antiinflammatorisk effekt: Förstoppning kan ibland förknippas med inflammation i matsmältningskanalen. Cistanche innehåller vissa föreningar, inklusive fenyletanoidglykosider och lignaner, som tros ha antiinflammatoriska egenskaper. Genom att minska inflammation i tarmarna kan det hjälpa till att förbättra tarmrörelsens regelbundenhet och lindra förstoppning.

Referenser:

1. Chinese Consensus Functional Gastroenterology Collaborative Group of Gastrointestinal Dynamics Group, Digestive Diseases Branch of Chinese Medical Association. Consensus Opinion of Chinese Chronic Constipation Experts (2019, Guangzhou). Chinese Journal of Digestion. 2019.39(9):577-598.

2. Chinese Medical Association, Chinese Medical Association Magazine, Chinese Medical Association Gastroenterology Branch, Chinese Medical Association General Medicine Branch, Chinese Medical Association "Chinese Journal of General Practitioners" redaktionskommitté, expertgrupp för sammanställning av primär diagnos och behandlingsriktlinjer för matsmältningssystemet sjukdomar.Riktlinjer för primär diagnos och behandling av kronisk förstoppning (2019). Chinese Journal of General Practitioners, 2020,19(12):1100-1107.

3. Suares NC, Ford AC. Prevalens av, och riskfaktorer för, kronisk idiopatisk förstoppning i samhället: systematisk översikt och metaanalys. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1582-1592.

4. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing, et al. Metaanalys av förekomsten av kronisk förstoppning hos kinesiska vuxna. Chinese General Medicine, 2021, 24(16):2092-2097.

5. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Kronisk förstoppning. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17095. Publicerad 2017 14 dec. doi:10.1038/nrdp.2017.95

6. WGO World Gastroenterology Organization Practice Guidelines: Förstoppning. 2007. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines

7. AGA American Gastroenterological Association, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association medicinskt uttalande om förstoppning. Gastroenterologi. 2013;144(1):211-217.

8. ACG Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology monografi om hantering av irritabel tarm och kronisk idiopatisk förstoppning. Am J Gastroenterol. 2014;109 Suppl 1:S2-S27.

9. Wu JCY, Chan AOO, Cheung TK, et al. Konsensusuttalanden om diagnos och hantering av kronisk idiopatisk förstoppning hos vuxna i Hong Kong. Hong Kong Med J. 2019;25(2):142-148.

10. Shin JE, Jung HK, Lee TH, et al. Riktlinjer för diagnos och behandling av kronisk funktionell förstoppning i Korea, 2015 reviderad utgåva. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):383-411.

11. Serra J, Pohl D, Azpiroz F, et al. European Society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional constipation in adults. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(2):e13762.

12. Han Zhenjie, Yuan Yaozong. Farmakologisk och klinisk forskning av polykarbofil kalcium. Chinese Journal of New Drugs and Clinics. 2012.31(6):291-294.