Going Micro i Leptospirosis njursjukdom Ⅲ

7. Prognos och dödlighet

Den svåra formen av leptospiros står för 10 % av alla rapporterade fall [12]. Utan tidig erkännande och diagnos uppträder den svåra formen vanligtvis med snabb multipelorgandysfunktion, inklusiveakut njursvikt, akut leversvikt, ochakut encefalopati. I de flesta studier är dödligheten över 10–15 % hos patienter med Weils sjukdom och mer än 50 % i fall av lungblödning [99]. Noterbart är att döden är ovanlig hos patienter utan AKI. Det finns några studier som har avslöjat riskfaktorer för dödlighet relaterade till ålder, mental status vid tidpunkten för diagnos,onormala repolarisationsegenskaperpå elektrokardiografi och trombocytopeni [100–102]. Enligt en tidigare studie [103] är trombocytopeni nära korrelerad med förekomsten av AKI och beskrivs i alla anikteriska fall med AKI. Trombocytopeni med AKI uppträder också oberoende av disseminerad intravaskulär koagulation och kan vara samtidigt med svår endotoxemi [104]. Således kan trombocytopeni vara ett tecken på en akut form avleptospiros njursjukdom. Slutsatsen angående leptospirosrelaterad CKD är fortfarande kontroversiell. AKI kan disponera patienten förutveckla CKD och njursjukdom i slutstadiet, men en nyligen publicerad systematisk översikt hävdade att det inte finns någon säker korrelation mellan leptospiros och CKD [49].

HUR LÅNGE TAR DET FÖR CISTANCHE ATT ARBETA NJURSJUKDOMSPATIENTER?

Många studier har utforskat biomarkörernas roll för att förutsäga utvecklingen av AKI, även om det än så länge inte finns någon enighet om rekommendationen att använda biomarkörer i termer avrutinmässig klinisk praxis[105]. En av de mest kraftfulla biomarkörerna för AKI är neutrofil gelatinas-associerat lipokalin (NGAL). Flera tidigare studier har använt NGAL som en tidig markör för AKI och som en resultatprediktor [106,107]. Srisawat et al. [107] undersökte rollen av NGAL som en tidig markör och resultatprediktor för leptospiros-associerad AKI i multicenterforskning som involverade 113 leptospirosfall över hela Thailand. Det är värt att notera att AKI utvecklades hos 41 av de 113 patienterna (37 procent). Patienter som utvecklade AKI hade betydligt högre NGAL-nivåer i urin och plasma än de utan. Arean under mottagarens operationskarakteristikkurva (ROC) för urin- och plasma-NGAL-nivåer associerade med AKI var 0,91 respektive 0,92. I denna speciella situation verkade dock ingen av dem ha en potentiell roll som en prediktor för njuråterhämtning. Kanske kan inhomogena prover (akuta kontra konvalescenta prover) störa resultaten. Aktiverande transkriptionsfaktor 3 (ATF3), en transkriptionsfaktor involverad i antingen anti-apoptos- eller antiinflammationsprocessen under systemisk infektion kan vara en intressant molekyl när det gäller leptospiros med AKI [108]. I sepsis-AKI-inställningen ökade urin-ATF3 under samma dagar av ökat serumkreatinin, vilket visade fördelen med urin-AFT3 jämfört med urin-NGAL för att förutsäga AKI [109]. Urin-ATF3 ökade inte före serumkreatinin, urin-ATF3 men inte urin-NGAL skulle vara en bra additiv biomarkör för att stödja uppkomsten av AKI under tillstånd med endast en subtil ökning av serumkreatinin, inklusive leptospirosrelaterad AKI.

8. Behandlingar

8.1. Specifika behandlingar för leptospiros

Behandlingen avleptospirosrelaterad njursjukdomberor vanligtvis på de kliniska symptomen, särskilt i den tidiga fasen av infektionen. Därför är tidig igenkänning och diagnos av leptospiros njursjukdom de viktigaste faktorerna som driver gynnsamma resultat. I allvarliga fall av leptospiros måste rekommenderade intravenösa antibiotika omedelbart förskrivas vid diagnostillfället; dessa inkluderar 0.5–1 g ampicillin var 6:e ​​timme, 1 g ceftriaxon var 12:e timme eller 1 g cefotaxim var 6:e ​​timme. En studie från Thailand visade att administrering av 1,5 miljoner enheter intravenöst natriumpenicillin G var 6:e ​​timme är lika effektivt som ceftriaxon hos patienter med svår leptospiros [110]. Dosering en gång dagligen har den extra fördelen av intramuskulär administrering i poliklinisk miljö som ett alternativ till intravenös administrering. Vuxna öppenvårdspatienter med tidig infektion bör dock få antingen 100 mg doxycyklin två gånger om dagen eller 500 mg azitromycin dagligen. Antibiotikabehandling är effektiv inom 7–10 dagar efter injektion, men injektion av 5 miljoner enheter/dag av bensylpenicillin bör förskrivas endast i 5 dagar. Patienter som är överkänsliga eller allergiska mot penicillingruppen kan ges 250 mg erytromycin fyra gånger om dagen i 5 dagar eller 100 mg doxycyklin två gånger dagligen i 10 dagar. Tetracyklin är kontraindicerat hos barn, gravida kvinnor och patienter med njurinsufficiens [111].

8.2. Sepsis och organsvikt vid leptospiros

Sepsis vid leptospiros, med eller utan chock, kan förekomma som en ovanlig presentation, främst i tätorter [29]. I likhet med allmän sepsisbehandling är behandlingen av sepsis vid leptospiros baserad på snabb administrering av rätt antibiotika och bästa stödjande vård [112]. Som sådan är vätsketillförsel hörnstenen i sepsis återupplivning. Hos patienter med vätskesponsor (mindre än 40% av septiska patienter) ökar strokevolymen med 10–15 % efter en vätskeutmaning (250–500 ml), enligt Frank-Starling-principen (som förladdning). ökar, ökar slagvolymen tills den optimala förspänningen uppnås) [113]. Med den optimala förbelastningen ökar inte den ytterligare vätskeadministreringen slagvolymen utan ökar artärtrycket, ventrycket, pulmonellt hydrostatiskt tryck och natriuretisk peptid (en vätskeskiftande inducerare från den intravaskulära delen till det interstitiella utrymmet). Ökat ventryck (och renalt subkapsulärt tryck) minskar den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) i njuren. Enligt Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) är vätskebehandling vid sepsis uppdelad i räddning (högvolym återupplivning), optimering, stabilisering och deeskalering [114] beroende på den enskilda patienten. I nedtrappningsfasen kan en minskning av total vätsketillförsel, diuretika och/eller njurersättningsterapi (RRT) vara nödvändig. För vätskesammansättningen kan normal koksaltlösning (eller 0,9 % NaCl; en icke-fysiologisk lösning) orsaka hyperkloremisk metabol acidos som resulterar i minskat njurblodflöde [115]. Syntetisk hydroxietylstärkelse är potentiellt nefrotoxisk [115]. Även om normal koksaltlösning för närvarande är den huvudsakliga vätskeersättningen som används vid sepsis-AKI på grund av dess tillgänglighet till ett rimligt pris över hela världen, kan en begränsad volym normal koksaltlösning med partiell användning av andra vätskepreparat vara fördelaktigt.

Även om acidos är vanligt hos patienter med sepsis, rekommenderas inte bikarbonatbehandling om inte blodets pH är lägre än 7,15 eftersom natriumbikarbonatinfusion leder till hypernatremi, hypervolemi, intracellulär förskjutning av kalciuminducerad hypokalcemi, intracellulär acidos och försämrad syretillförsel [116] . Däremot bör strategierna för förbättring av vävnadsperfusion (korrekt andningsstöd och justerad normal saltlösningsvolym med andra balanslösningar) övervägas. Tris-hydroximetylaminometan (THAM), en svag bas med intracellulär diffusion dvsutsöndras genom njurarna, nämns för att minska intracellulär acidos men orsakar hyperkalemi, hypoglykemi, pseudohyponatremi och ett ökat osmolgap, särskilt hos patienter med redan existerandenjurdysfunktion[117]. Eftersom den minskade vaskulära tonen är en viktig orsak till hypotoni och njurskada vid sepsis, återställer noradrenalin den normala kapillärhastigheten, filtrationstrycket och medelartärtrycket, och ökar njurmärgcirkulationen utan att njurblodflödet förändras, vilket leder till förbättrad njurfunktion, med som förstahandsläkemedlet för septisk chock.

Försnabb reversering av AKI(på grund av direkta toxiner, hypotoni och hypovolemi av leptospiros), ämnen för njurersättningsterapi (RRT); indikationer, timing, modalitet och tillförd dos bör tillämpas. Följaktligen, de vanliga RRT-indikationerna, "AEIOU"; Acidos, elektrolytstörningar, berusning, vätskeöverbelastning och uremi bör användas eftersom allvarlig metabol acidos, vätskeöverbelastning och uremi är de tre främsta RRT-indikationerna vid leptospiros. För RRT-modaliteten kan daglig dialys ge bättre resultat jämfört med alternativdagsdialys vid svår leptospiros (Weils syndrom) [118] och extrakorporeal blodrening (absorptionsbehandling med polymyxin B eller andra cytokinabsorbenter) kan vara fördelaktigt [119], särskilt för den hemodynamiska förbättringen [120], men är fortfarande ofullständiga. Därför behövs det akuta biomarkörerna för flera aspekter (dvs stress, skada, funktionsförlust och återhämtning) för ett korrekt urval av behandlingsmetoder. Bland dem kan basöverskottet (BE) som är lägre än -5 vara associerat med framgången med att avbryta njurstöd från våra erfarenheter (opublicerade data). Å andra sidan, vid leptospirosrelaterad akut leversvikt, visar extrakorporeala stödsystem inga överlevnadsfördelar i kliniska studier och njurstöd rekommenderas inte vid AKI-överlagd kronisk leverskada [121]. Ändå kan njurstöd endast övervägas hos patienter med reversibla orsaker [122].

9. Slutsatser

leptospirosrelaterad AKI; till exempel direkt Leptospira nefrotoxicitet, hyperbilirubinemi, rabdomyolys och sepsis. Dessa faktorer resulterar i hög mortalitet och sjuklighet. Följaktligen kan en hög misstanke om leptospiros följt av snabb behandling, särskilt med ett lämpligt antibiotikum tillsammans med bästa stödjande vård, förbättra komplikationer i allvarliga sjukdomsfall.

Referenser

1. Tulsiani, SM; Lau, CL; Graham, GC; Van Den Hurk, AF; Jansen, CC; Smythe, LD; McKay, DB; Craig, SB Nya tropiska sjukdomar i Australien. Del 1. Leptospiros. Ann. Trop. Med. Parasitol. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Hinjoy, S.; Kongyu, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Colombe, SD; Tsukayama, R.; Suwancharoen, D. Miljö- och beteendemässiga riskfaktorer för svår leptospiros i Thailand. Trop. Med. Infektera. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stephenson, E.; van den Berg, D.; Craig, SB Leptospiros: En viktig zoonos förvärvad genom arbete, lek och resor. Aust. J. Gen. Pract. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Carter, ME; Cordes, DO Leptospirosis och andra infektioner av Battus rattus och Rattus norvegicus. NZ Vet. J. 1980, 28, 45-50. [CrossRef] [PubMed]

5. Yang, CW; Hung, CC; Wu, MS; Tian, ​​YC; Chang, CT; Pan, MJ; Vandewalle, A. Toll-liknande receptor 2 förmedlar tidig inflammation av leptospirala yttre membranproteiner i proximala tubuliceller. Kidney Int. 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Leptospirosis diagnos: Kompetens av olika laboratorietester. J. Clin. Diagn. Res. 2014, 8, 199–202. [CrossRef]

7. Costa, F.; Hagan, JE; Calcagno, J.; Kane, M.; Torgerson, P.; Martinez-Silveira, MS; Stein, C.; Abela-Ridder, B.; Ko, AI Global sjuklighet och dödlighet av leptospiros: en systematisk översyn. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0003898. [CrossRef]

8. Hinjoy, S. Epidemiology of Leptospirosis från Thai National Disease Surveillance System, 2003–2012. Utbrotts-, övervaknings- och utredningsrapporter (OSIR). Tillgänglig online: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (tillgänglig den 1 november 2021).

9. Torgerson, PR; Hagan, JE; Costa, F.; Calcagno, J.; Kane, M.; Martinez-Silveira, MS; Goris, MG; Stein, C.; Ko, AI; Abela-Ridder, B. Global börda av leptospiros: Uppskattad i termer av funktionsnedsättningsjusterade levnadsår. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0004122. [CrossRef]

10. Lozano, R.; Naghavi, M.; Förman, K.; Lim, S.; Shibuya, K.; Aboyans, V.; Abraham, J.; Adair, T.; Aggarwal, R.; Ahn, SY; et al. Global och regional dödlighet från 235 dödsorsaker för 20 åldersgrupper 1990 och 2010: En systematisk analys för Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [CrossRef]

11. Yang, CW; Pan, MJ; Wu, MS; Chen, YM; Tsen, YT; Lin, CL; Wu, CH; Huang, CC Leptospirosis: En ignorerad orsak till akut njursvikt i Taiwan. Am. J. Kidney Dis. 1997, 30, 840–845. [CrossRef]

12. Yang, HY; Yen, TH; Lin, CY; Chen, YC; Pan, MJ; Lee, CH; Yu, CC; Wu, MS; Wu, SS; Weng, CH; et al. Tidig identifiering av leptospiros som en ignorerad orsak till multipelorgandysfunktionssyndrom. Shock 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. Renal dysfunktion vid leptospiros: En vy från tropikerna. Nat. Clin. Öva. Nephrol. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. Teles, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Akut njurskada vid leptospiros: Kriterier och dödlighet för njursjukdomar som förbättrar globala resultat (KDIGO). Clin. Nephrol. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]