Hur man återställer Akut njurartärocklusion?

Akut njurartärocklusion i en ensam njure: en oväntad återhämtning efter sen revaskularisering

för mer information:ali.ma@wecistanche.com

Nyckelord:akut njurartärocklusion,revaskularisering, akut njurskada, njure

Sammanfattning

Akutnjur-artärocklusionär en sällsynt orsak tillakutnjureskada. I denna fallrapport presenterar vi en patient med enakutnjur-artärocklusionsom hade en oväntad återhämtning efter sen njurartärrevaskularisering. Patienten, som hade perifer artärsjukdom och en solitärnjure, presenteras med akut njursvikt kort efter sjukhusvistelse för akut hjärtsvikt.

Orsaken antogs initialt vara akut tubulär nekros, men det fortsatt höga blodtrycket och frånvaron av återhämtning av njurfunktionen antydde närvaron av njurartärstenos som en möjlig orsak.

På CT-angiogrammet var den högra njurartären tilltäppt, med distal revaskularisering på grund av kollaterala kärl. Revaskulariseringsproceduren, utförd 16 dagar efter intagningen, ledde till fullständig återhämtning av baslinjennjurefungera.

Bakgrund

Akutnjur-artärocklusionär en ovanlig sjukdom, med en mängd olika kliniska presentationer som sträcker sig från klassisk akut flanksmärta med hematuri och förhöjning av laktatdehydrogenas (LDH) till många andra ospecifika egenskaper som feber, leukocytos, illamående, buksmärtor, hypertoni, akut njursvikt .1, 2 Dessa atypiska presentationer, ibland förknippade med symtom relaterade till andra organ, kan fördröja diagnosen. Dessutom har den typiska presentationen av en njurinfarkt samma kliniska tecken på njurkolik, en mycket vanligare sjukdom. Dessutom kan presentationen vara olika beroende på om ocklusionen påverkar huvudstammen eller en gren av njurartären, och om den påverkar en solitärnjureeller anjuremed en kontralateralt fungerande. De kända orsakerna är olika och inkluderar tromboembolism tillnjure(förmaksflimmer är den vanligaste orsaken), trombos i njurartären, njurartärdissektion, traumatiska och iatrogena orsaker. 3

Det finns mycket små bevis för att stödja specifik hantering avakutnjur-artärocklusion, baserad i första hand på enskilda fallrapporter eller fallserier. Dessutom diskuteras tidpunkten för revaskulariseringsproceduren: även om det råder allmän enighet om att tidigare behandling leder till lägre ischemisk skada, finns det begränsade data om interventionsfönstret. Många studier har rapporterat goda resultat med återhämtning av njurfunktion även efter en förlängd ischemisk tid (med beskrivna fall av fullständig återhämtning efter 31 dagars anuri).

Klicka för att cistanche tubulosa dosering och Cistanche för njurproblem

Fallpresentation

En 87-årig man kom till vår akutmottagning med akut lungödem ochakutnjureskada. Patienten hade mycket goda fysiska och kognitiva tillstånd men hade flera komorbiditeter. Hans medicinska historia bestod av arteriell hypertoni, en perifer kärlsjukdom med tidigare angioplastik och stentning av kärlen i de nedre extremiteterna, diabetes mellitus kontrollerad endast med diet och kronisk nefroangiosklerosnjuresjukdom. Han hade också en solitärnjureefter vänster nefrektomi för njurkarcinom behandlad 20 år tidigare, med ett baslinjekreatininvärde på 135 μmol/L, med en uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) på 40 ml/min/1,73 m2 enligt ChronicNjureFormel för sjukdomsepidemiologisamarbete (CKD EPI).

Han hade nyligen blivit inlagd på allmänmedicinsk avdelning för dekompenserad hjärtsvikt på grund av ett nyuppstått takykardiskt förmaksflimmer. Han hade behandlats med intravenösa diuretika, betablockerare och ett direkt oralt antikoagulantia. Hans plasmakreatinin tre dagar före utskrivning var 153 μmol/L (eGFR 35 ml/min/1,73 m2).

En dag efter utskrivningen återkom patienten med akut dyspné. Syremättnaden var 90 procent med 2 L/min syre. Blodtrycket (BP) och hjärtfrekvensen (HR) var båda normala (BP 135/85 mmHg och HR 75 bpm).

Röntgen av thorax visade tecken på lungödem, med bilaterala pleurautgjutningar. Serumkreatinin var förhöjt med 470 μmol/L (eGFR

9 ml/min/1,73 m2), utan elektrolytavvikelser eller metabol acidos. Det fanns ingen hematuri, varken mikro- eller makroskopisk. En ultraljudsundersökning av högernjureoch urinblåsan uteslöt en obstruktiv orsak och beskrev ennjuremed en åldersanpassad morfologi och storlek (100 × 51 mm).

Patienten lades in på allmänmedicinsk avdelning med intravenös diuretikabehandling, men trots denna behandling förblev han anurisk. Direkt oral antikoagulering ersattes av intravenös terapeutisk antikoagulering med ofraktionerat heparin.

Därför överfördes patienten till intensivvårdsavdelningen (ICU) för att påbörja kontinuerlig hemofiltrering. Efter 5 dagars kontinuerlig njurersättningsterapi byttes han till intermittent hemodialys, med ihållande anuri. Under hans vistelse på intensivvårdsavdelningen uteslöt upprepad ultraljudsutvärdering strukturella avvikelser injureoch beskrev närvaron av blodperfusion vid njurhilum, medan perifer vaskularisering var svår att ta prov på.

Den misstänkta diagnosen var akut tubulär nekros på grund av förlängd renal hypoperfusion sekundärt till lågt hjärtminutvolym. Patienten fördes sedan över till nefrologisk avdelning och fortsatte intermittent hemodialys tre gånger i veckan, utan varken förbättring av njurfunktionen eller återhämtning av diures.

Efter ett par dagar uppträdde patienten med okontrollerad arteriell hypertoni (med värden på systoliskt blodtryck upp till 190 mmHg), trots återinförandet av sin hemläkemedelsbehandling, bestående av en kalciumantagonist och en alfa-blockerare.

Refraktär hypertoni, associerad medakutnjureskadaoch blixtlungödem, antydde närvaron av njurartärstenos. Ett duplex ultraljud visade misstänkt allvarlig stenos i höger njurartär med en ostial acceleration och ett distalt poststenotiskt flöde, vilket tyder på en betydande flödeshinder. CT-angiogrammet, förvärvat endast under artärfasen, visade ocklusion av den högra njurartären vid dess ursprung från aortan (fig. 1) och visade en normalstornjureutan tecken på ödem, frånvaro av perirenal fettinfiltration, med en distal ankomst av radiokontrast till hilarartärens grenar på grund av kollateral vaskularisering.

Beslutet att utföra angioplastiken var en utmaning. De element som stödde proceduren var bevis på kollateral cirkulation på CT-angiogrammet och frånvaron av kliniska eller indirekta radiologiska bevis på njurinfarkt. Datortomografin ansågs vara obligatorisk för att bekräfta diagnosen och för att studera den vaskulära anatomin för noggrann angioplastikplanering. Patienten hade aldrig någon flanksmärta före eller under sjukhusvistelsen och serum-LDH var alltid inom intervallet. Dessutom, på grund av den faktiska ocklusionen av artären, var riskerna för ytterligare försämring av njurfunktionen låga, medan fördelarna med en till och med partiell återhämtning av njurfunktionen skulle ha gjort det möjligt för honom att avbryta hemodialysen och skulle ha drastiskt förändrat hans livskvalité. Å andra sidan lämnade ocklusionen av huvudstammen i den högra njurartären i mer än 2 veckor ett mycket litet hopp om teknisk framgång för interventionen och förbättring av njurfunktionen; Det fanns också en procedurrisk för emboliska händelser.

Efter tvärvetenskapliga diskussioner mellan de interventionella radiologerna, nefrologen, angiologen, patienten och hans familj, på dag 16 av anuri, bestämde vi oss för att utföra njurangioplastiken.

Behandling

Den preliminära aorta arteriografin bekräftade ocklusionen av den högra njurartären, med distal revaskularisering på grund av kollateral cirkulation, med en fördröjd och svag kontrastförbättring i njurparenkymet (Fig. 2).

Efter selektiv kateterisering av den högra njurartären visade kontrastinjektionen ett subtilt kontrastflöde i artären. Närvaron av det subtila flödet i stenosen avskräckte oss från att utföra en tromboaspiration eftersom det kunde ha destabiliserat det aterosklerotiska placket. Trots det, även om en mängd färsk tromb fanns, skulle den ha varit försumbar och skulle inte ha motiverat ett tromboaspirationsförsök. Med tanke på hela den kliniska bilden var vår uppfattning att aterosklerotisk stenos var huvudaspekten i patogenesen avakutnjur-artärocklusionoch att vårt revaskulariseringsförsök var tvungen att fokusera på det.

Den svåra stenosen behandlades med direkt stenting med en ballongexpanderbar 5 × 21 mm stent (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA).

Vi placerade en 6F 45 cm införare (CORDIS, Brite-Tip introducerskida), med en 6F RDC styrkateter (CORDIS, Vista-Brite Guiding Catheter). Vi använde en Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard typ 0035 ″ för att leverera styrkatetern och en 0014 ″ guidewire för arbetshäst (Abbot, Hi-Torque Command ES) för att övervinna stenosen och leverera stenten. Hemostas vid det femorala arteriella punkteringsstället erhölls med användning av en stängningsanordning (Terumo, Angio-Seal 6F).

Angiogrammet som gjordes efter ingreppet visade en korrekt placering av stenten med ett normalt flöde av kontrastmedel genom njurartären och några små fyllningsdefekter i en av de intraparenkymala grenarna, troligen på grund av en distal embolus (Fig. 3). Trombocythämmande behandling med Clopidogrel lades följaktligen till oral antikoagulering.

Utfall och uppföljning

Den första dagen efter ingreppet fick patienten en tillräcklig urinproduktion, serumkreatininet började minska och intermittent dialys kunde avbrytas.

De följande dagarna normaliserades blodtrycket, vilket gjorde att vi kunde avbryta den antihypertensiva behandlingen. Patienten skrevs sedan ut från sjukhuset 10 dagar efter ingreppet, med ett kreatinin på 194 μmol/L (eGFR 26 ml/min/1,73 m2).

Ett polikliniskt uppföljningsbesök planerades en månad efter utskrivningen. Vid den kliniska kontrollen var han asymtomatisk, med normalt blodtryck utan någon antihypertensiv behandling och serumkreatinin på 170 μmol/L (eGFR 30 ml/min/1,73 m2).

En efterföljande uppföljning nästan ett halvår efter ingreppet visade kreatinin på 149 μmol/L (eGFR 36 ml/min/1,73 m2) och patienten behövde fortfarande ingen blodtryckssänkande behandling.

Diskussion

Även om njurartärstentningens roll vid aterosklerotisk renovaskulär sjukdom har omvärderats över tiden, 9–11 reserverar proceduren för noggrant utvalda patienter,revaskulariseringrutiner i den akuta miljön måste fortfarande beaktas när syftet mednjurebärgning beaktas.

I akuta situationer, tidpunkten för framgångsrikarevaskulariseringär oklart, men det finns flera fall där ett sent ingripande ledde till ett fullständigt tillfrisknande. 4–8 Det kan antas att injure, som i hjärnan eller hjärtat, finns det ett område med "ischemisk penumbra", vars förlängning och varaktighet beror på olika faktorer.

I det här fallet tror vi att den redan existerande kroniska aterosklerotiska sjukdomen, med en trolig bakomliggande svår njurartärstenos, har lett till en kollateral cirkulation som lyckats bibehålla organets livsduglighet fram till behandling.

Vissa studier visade att hos patienter med plötslig ischemi hos en frisknjure(t.ex. embolisk eller traumatisk ocklusion) är förlusten av njurfunktionen irreversibel, med snabb progression av ischemi innan någon behandling kan utföras. Å andra sidan, hos patienter med trombotisk ocklusion av ett stenoserat kärl (vid en aterosklerotisk renovaskulär sjukdom), har njurfunktionen större sannolikhet att återupprättas, oavsett försening i diagnos och behandling.13

Trombotisk ocklusion inträffar oftast i miljöer av redan existerande njurartärstenos, eftersom det troligen hände hos vår patient. Dessa patienter har kollateral cirkulation genom peripelvica, periureteriska och kapsulära kärl, som utvecklas under stenosprogressionen.14 Därför, när ocklusion inträffar, upprätthåller dessa kollateraler ett renalt blodflöde som kan förbättra toleransen mot ischemisk skada och bevara njurviabiliteten. En annan intressant observation är det faktum attrevaskulariseringefterakutnjur-artär ocklusioninjuretransplantationspatienter har en lägre framgångsgrad, trots relativt kort ischemisk tid, vilket stärker vikten av kollateral eller kapselvaskularisering.5

Slutsats

Sammanfattningsvis, interventionell radiologi iakutnjur-artärocklusionbör diskuteras i syfte attnjureräddning, även vid långvarig ischemi. Under utvalda omständigheter, såsom förekomsten av redan existerande stenos,njurekan tolerera en förlängd ischemi tid ochrevaskulariseringkan återupprätta njurfunktionen. Vi föreslår att man diskuterar varje fall i ett tvärvetenskapligt möte, och balanserar riskerna och fördelarna med enrevaskulariseringförsök, att veta att det finns lyckade rapporter efter upp till 31 dagars anuri.

Referenser

Källan är av Ilaria Giordani et al om Annals of Vascular Surgery - Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021