Patienter med njursjukdom har ofta muntorrhet och vill dricka och utvecklar njursvikt efter 4 år. Hur ska man behandla det?

Vi vet alla att många sjukdomar lätt kan påverka njurarna. Nyligen kom en patient som led av oförklarlig njursjukdom i 4 år, minskad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) och klagade över muntorrhet och torra ögon till nefrologisk avdelning. Läkaren diagnostiserade, och det visade sig att det fanns ett problem med immunförsvaret. Vad hände?

Klicka för att se fördelar och biverkningar för njursjukdom

Fallkort

Patienten, en kvinna, 28 år gammal, hade kronisk njursjukdom som progressivt förvärrades under 4 år, med en uppskattad eGFR på 46 ml/min, och orsaken var okänd. Patienten uppvisade symtom på trötthet, gastroesofageal refluxsjukdom, gastrit, eksem, allergisk rinit, migrän, symmetrisk artralgi, stelhet i händer, handleder, armbågar och knän och senast dyspné vid ansträngning.

Vidare förhör visade att patienten hade symtom på långvariga torra ögon, muntorrhet, heshet och torr hosta och klagade över att han "tog ögondroppar flera gånger om dagen" och "alltid höll en flaska vatten vid sin sida". Förnekar ljuskänslighet, ansiktsutslag, munsår och vattnig diarré.

Medicinering: Daglig oral administrering av famotidin för att kontrollera refluxsymtom, dosering och frekvens okänd.

Familjehistoria: Flera andra och tredje gradens släktingar led av autoimmuna sjukdomar, inklusive systemisk lupus erythematosus (SLE), granulom med polyangit och Sjögrens syndrom (SS).

Fysisk undersökning: fullständig tandsättning, lindrig symmetrisk synovit, ömhet vid palpation av metakarpofalangeala leder, ömhet vid palpation av bilaterala mediala knäleder, mild svullnad av parotiskörtlar utan ömhet, mild submandibulär lymfkörtelförstoring. Auskultation av hjärtat och lungorna visade inga abnormiteter; inga malarutslag, petekier, Osler-lymfkörtlar, lobulär blödning eller hudförtjockning hittades på huden i hela kroppen.

Antinukleära antikroppar är ospecifika antikroppar som finns i en mängd olika autoimmuna sjukdomar och bör därför endast användas för screening.

Anti-SSA-antikroppar skulle vara till stor hjälp för att bekräfta den misstänkta diagnosen hos denna patient, primär SS. Studier som publicerats under de senaste åren har visat att resultat från salivkörtelbiopsier från labiala och anti-SSA-antikroppar ( plus ) har högst vikt vid klassificering av patienter med primär SS. American College of Rheumatology (ACR) och European League Against Rheumatism (EULAR) utvecklade klassificeringskriterierna för SS utifrån detta. Dessutom beaktas inte längre anti-SSA-negativa och anti-SSB ( plus ) fall i sjukdomsklassificeringen. ACR/EULAR-klassificeringskriterierna är dock främst avsedda för forskningsändamål och är inte avsedda att användas för diagnos av systemiska autoimmuna sjukdomar. Det finns för närvarande inga diagnostiska kriterier för primär SS.

Anticentromerantikroppar är vanligtvis associerade med systemisk skleros och ses sällan vid SS, med en rapporterad prevalens på cirka 6 procent i den största kohorten. SS-patienter med anti-centromer antikropp (plus ) hade en högre andel av Raynauds fenomen, hårdsiffrig (tå) deformitet och exokrin körteldysfunktion.

Kryoglobuliner är ospecifika och kan hittas i en mängd olika sjukdomar. Typ 1 kännetecknas av monoklonal gammopati och är ofta associerad med malignitet, medan typ 2 och 3 är polyklonala och associerade med autoimmun sjukdom (inklusive SS och SLE) och infektion.

Utöver SLE och SS kan njurpåverkan ses vid olika autoimmuna sjukdomar som vaskulit och antiglomerulär basalmembransjukdom. Med tanke på att patientens progressiva njurinsufficiens var relaterad till autoimmuna sjukdomar gjordes en omfattande laboratorieundersökning. De viktigaste resultaten är följande (normala värden inom parentes):

Blodrutin: hemoglobin 97 g/L; medelkroppsvolym 76,9 fl (78.2-97,9 fl).

Elektrolyter: serumkalium 3,3 mmol/L; bikarbonat 16 mmol/L (22-26 mmol/L); anjongap 15 mmol/L (7-15 mmol/L).

Njurfunktion: blodureakväve 27 mg/dl (7-20 mg/dl); serumkreatinin 1,85 mg/dl (0.84-1,21 mg/dl); uppskattad eGFR 37 ml/min (60 ml/min).

Erytrocytsedimentationshastighet: Erytrocytsedimentationshastighet 47 mm/h (0-29 mm/h).

Immunization: antinuclear antibody >12.0 u (1.0 u); dsDNA-antikropp<12.3 IU/ml (<30.0 IU/ml); rheumatoid factor 21 IU/ml (<15 IU/ml); anti-cyclic citrulline Peptide antibody <15.6 u (<20.0 u); anti-centromere antibody 1.0 u (<1.0 u); anti-SS-A/Ro antibody >8.0 U (<1.0 U); anti-SS-B/La antibody 3.2 U ( < 1.0 U); normal complement levels; polyclonal hypergammaglobulinemia; negative cryoglobulins.

Urintest: röda blodkroppar i urin 51-100/HP, onormala komponenter < 25 procent ; 24-timme proteinkvantifiering 442 mg; retinolbindande protein/kreatinin 37 021 mg/g Cr (< 130 mg/g Cr).

tror att efter att ha sett detta har alla läsare en klar förståelse för diagnosen av denna patient. I kombination med laboratorieundersökning, sjukdomshistoria och positiv anti-SS-B/La-antikropp kan patienten få diagnosen primär SS, vilket förvärrar och orsakar njurpåverkan.

Vilken var den initiala njurdiagnosen hos denna patient?

Tubulointerstitiell nefrit (TIN) är den vanligaste njurmanifestationen av primär SS, som förekommer hos cirka två tredjedelar av patienterna som genomgår njurbiopsi.

På grund av sjukdomens dolda förlopp och lindriga kliniska symtom kan det uppstå betydande njurinsufficiens när den upptäcks. Distal renal tubulär acidos (RTA) är den huvudsakliga kliniska manifestationen som leder till renal syraretention eller förlust av bikarbonatjoner. Normalt anjongap sekundärt till bikarbonatförlust stöder RTA. Patienter utan diarré eller ileal/kolostomi bör övervägas för njuralkalescens.

Förhöjda nivåer av retinolbindande protein, som fritt filtreras av glomerulus och nästan fullständigt reabsorberas i den proximala tubuli, är ett av de mest känsliga och suggestiva resultaten av försämrad proximal tubulifunktion.

Med tanke på den höga misstanken om njurpåverkan gjordes en njurbiopsi som avslöjade mild akut och kronisk interstitiell nefrit med fokal mild nefrit (lindrig tubulär atrofi och interstitiell fibros). Glomeruli visade segmentell extrakapillär proliferation av fibroblaster och total skleros, medan resten var mild mesangial skleros utan tydlig mesangial cellbildning.

Baserat på patientens elektrolytstörning (hypokalemi, syraersättning), njurinsufficiens och biopsiresultat var diagnosen distal RTA orsakad av kronisk TIN.

Vilken är den bästa initiala behandlingen för denna patient?

Patientens njurfunktion försämrades gradvis under åren, med distal RTA som ledde till hypokalemi och metabol acidos.

Korttidskortikosteroider rekommenderas som förstahandsbehandling av det måttliga EULAR Sjögrens Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI), ett poängsystem som mäter sjukdomens systemiska aktivitet. Dosen av prednison är 0,5 mg/kg/dag för måttlig aktivitet och 1 mg/kg/d för allvarlig njurpåverkan.

Cyklofosfamid och rituximab är reserverade för patienter med hög eller måttlig ESSDAI-sjukdomsaktivitet som har misslyckats med initial behandling; det senare är att föredra om kryoglobulinemi-associerad vaskulit också förekommer.

Azatioprin, cyklosporin och mykofenolatmofetil anses alla vara andrahandsbehandlingsalternativ för måttlig njurpåverkan vid primär SS, och inga studier har jämfört för- och nackdelar med de tre läkemedlen.

Patienten startade oral prednison 20 mg/d för att kontrollera inflammation. Efter 2 månader nådde förnyad undersökning eGFR 46 ml/min. Patienten gick dock upp avsevärt i vikt och prednison minskade till 10 mg/d mykofenolatmofetil 250 mg två gånger dagligen tillsattes och hon svarade bra då hennes njurfunktion stabiliserades initialt. Dosen höjdes till 750 mg, två gånger, och patienten kunde inte tolerera det. Även om den reducerades till 500 mg, två gånger, sjönk eGFR sedan till 26 ml/min; den nuvarande dosen av mykofenolatmofetil är 360 mg, två gånger dagligen, och njurfunktionen ska följas upp.

Med tanke på den långsamt progressiva vätskeretentionen sattes patienten igång med daglig oral furosemid. Patientens artralgi avtog efter behandlingen; muntorrhet kvarstod dock, vilket krävde ytterligare topikal terapi.

Vilken är den lämpligaste långsiktiga underhållsbehandlingen för denna patients njursjukdom?

I allmänhet bör steroidanvändning begränsas till den minsta dosen och kortast möjliga varaktighet för att endast kontrollera aktiva symtom.

Natriumbikarbonat korrigerar acidos men är inte idealiskt för patienter med hypokalemi.

Kaliumcitrat är en alkalisk substans och är en idealisk långsiktig underhållsbehandling för att korrigera ihållande hypokalemi och metabolisk acidos.

Sjögrens syndrom, inte bara "torrhet"

Sjögrens syndrom är en av de vanligaste autoimmuna sjukdomarna, med ett förhållande mellan män och kvinnor på cirka 1:9. Utvecklingsmekanismen involverar lymfocytisk infiltration av de exokrina körtlarna, vilket resulterar i den försvagade funktionen hos tår- och spottkörtlarna, vilket visar sig som karakteristiska torra symtom på torra ögon och muntorrhet. Emellertid kan andra delar än exokrina körtlar vara involverade, inklusive men inte begränsat till artrit, kryoglobulinemi vaskulit, lungfibros och cytopenier; cirka 5 procent av patienterna kan vara komplicerade av lymfom. Diagnos av SS kräver en mindre spottkörtelbiopsi eller autoimmuna tecken på sjukdomsassocierade autoantikroppar (anti-SSA, etc.).

Cirka 5 procent -14 procent av SS-patienter har njurpåverkan. Prediktorer för njurpåverkan i primär SS har undersökts i stora kohorter, och anti-SSA-positivitet minskade C3-nivåer, hypoalbuminemi och anemi var signifikant associerade med njurpåverkan. Förhöjda serumgammaglobulinnivåer, totalt protein och beta2-mikroglobulinnivåer visade sig vara de starkaste prediktorerna för distal RTA hos patienter med primär SS.

De extra glandulära manifestationerna av SS medieras vanligtvis av tubulointerstitiell infiltration, immunkomplexavsättning och autoantikroppar, och kärnan i behandlingen är immunsuppression. Systemiska glukokortikoider i kombination med immunmodulatorer (som mykofenolatmofetil) kan effektivt förbättra GFR och serumkreatinin. För lindrigt drabbade individer rekommenderar ACR-riktlinjer korrigering av metabol acidos eller hypokalemi med ersättningsterapi.

Sammanfattning

Patienten hade njurpåverkan orsakad av primär SS, och njurdiagnosen var distal RTA orsakad av kronisk TIN. TIN var det mest sannolika njurfyndet i denna patients primärdiagnos och det vanligaste njurfyndet vid SS, vilket inträffade hos cirka två tredjedelar av patienterna som genomgick njurbiopsi. Positiva serologiska testresultat för SSA-antikroppar är de mest användbara för diagnos av primär SS hos patienter. Kortvariga glukokortikoider är den bästa initiala behandlingen för denna patient.

Patientens njurfunktion försämrades gradvis under åren, med distal RTA som ledde till hypokalemi och metabol acidos. Kaliumcitrat är ett alkaliskt ämne som kan korrigera ihållande hypokalemi och metabolisk acidos och är en idealisk långsiktig underhållsbehandling.

för mer information:ali.ma@wecistanche.com