Lokalisering av infratentoriell lesion skulle kunna förutsäga patentforamenOvale som en etiologi vid embolisk stroke av obestämd källa Ⅱ

Resultat

En jämförelse av patientegenskaper och PFO mellaninfratentoriell lesionochicke-infratentoriella lesionsgrupper is shown in Table 1. The median NIHSS score(1 [interquartile range, 0-4]versus 1[interquartile range, 1-2], respectively; p=0.041) and an E/e ratio of>14(37.0% respektive 14.9%; P=0.022) var högre hos patienter i den infratentoriella lesionsgruppen än hos de i den icke-infratentoriella lesionsgruppen. Prevalensen avkronisk njursjukdomtenderade att vara högre hos patienter i gruppen än hos patienter i den icke-infratentoriella gruppen (33,3 % respektive 16,4 %; P=0.068). Det fanns ingen skillnad i prevalensen av komplext aorta-aterom mellan grupperna icke-infratentoriell lesion och infratentoriell lesion (19,4 % mot 29,6 %;P=0.362). En patient med icke-infratentoriella lesioner hade både PFO och komplex aorta-aterom, medan ingen patient hade både PFO och komplex aorta-aterom hos patienter med infratentoriella lesioner. Prevalensen av PFO(40,7% respektive 14,9%; P=0.007)särskilt stor PFO (30,0% respektive 3,0%; P<0.001), was significantly higher in patients of theinfratentorial lesion group than in those of the non-infratentorial lesion group. A comparison of patient characteristics and PFO between small infarcts and medium/large infarcts is shown in Table 2. Median NIHSS on admission (2[interquartile range, 1-3] versus 1 [interquartile range,0-2], respectively; p=0.015) and left atrial appendage flow (53.8+13.4 cm/s versus 60.7+16.0 cm/s, P=0.029)were significantly higher in patients with stora infarkter än hos de med den lilla infarktgruppen. Det fanns ingen skillnad i prevalensen mellan de två grupperna (27,1 % respektive 17,4 %; P= 0.06).

Cistanche Supplement SupportNjurfunktionstillägg

En jämförelse av patientegenskaper och PFO mellan enstaka lesioner och multipla lesioner visas i tabell 3. Prevalensen avkronisk njursjukdomvar signifikant högre hos patienter i gruppen med flera lesioner än hos patienterna i gruppen med en enda lesion (38,7 % respektive 12,7 %; P=0.005) Dessutom har prevalensen avLAD-förstoringwas higher in patients of the multiple lesion group than in those of the single lesion group (28.6% versus 39.0%, respectively; P=0.012). Comparison of RoPE score between single lesion and multiple lesion groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with multiple lesions than with single lesions(group prevalence, 28.6% versus 14.3%). Comparison of the RoPE score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with large infarcts than with small infarcts(group prevalence, 37.5% versus 15.4%). Comparison of Rope score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 poäng tenderade att vara högre i den infratentoriella lesionsgruppen än i den infratentoriella lesionsgruppen ((gruppprevalens, 36,4 % mot 10 %)probability of a RoPE score >5 poäng tenderade att vara högre i den infratentoriella lesionsgruppen än i den infratentoriella lesionsgruppen ((gruppprevalens, 36,4 % mot 10 %).

Jämförelse av PFO-storlek (stor eller liten/måttlig PFO) med infarktplacering, storlek och antal visas i Fig.2. Prevalensen av infratentoriella lesioner var högre i stor PFO än i liten/måttlig PFO(80.0% respektive 20,0%; P=0.016). Det fanns dock inget samband mellan PFO-storlek och infarktstorlek eller antal. Till skillnad från PFO var närvaron av komplext aorta-aterom inte relaterat till infarktstorlek, plats eller antal (tabell 1, 2 och 3). Multivariat logistisk regressionsanalys (tabell 4) visade att prevalensen av PFO var en oberoende prediktor för lokalisering i den infratentoriella lesionen (OR.2.16; 95 % CI, 1.23-3.89; P=0. 008)

Diskussion

Efter justering för möjliga störande faktorer, var den infratentoriala lesionen associerad mednärvaro av PFOhos patienter med ESUS. Vi visade vidare att stor PFO var associerad med enhögre sannolikhet att utveckla infratentoriella lesionerän liten/måttlig PFO, Beträffande lesionsstorlek var flödeshastigheten för vänster förmaksbihang signifikant lägre hos patienter med små lesioner än hos de med stora lesioner via univariat analys, även om skillnaden blev icke-signifikant efter multivariata justeringar. Å andra sidan var antalet lesioner inte associerat med baslinjeegenskaper eller ekokardiografiska fynd.

Att identifiera etiologier för ESUS bör vara viktigt för att fastställa sekundära preventionsstrategier eftersom flera typer av potentiella källor till emboli etableras med ESUS. Bland dem är PFO-relaterad stroke en av de viktigaste orsakerna hos patienter med ESUS. Hittills har vissa studier undersökt sambanden mellan infarktmönster och PFO-relaterad stroke bland patienter med kryptogen stroke. Till exempel, Thaler et al. undersökt om det finns radiologiska variabler som är associerade med PFO hos patienter med kryptogen stroke enligt TOAST-klassificeringen. De beskrev att stora och ytligt placerade stroke, som definierades som involverade i hjärnbarken eller cerebellarbarken, sannolikt var PFO-associerade14. Dessutom riktade Kim et al.s forskning PFO.-associerad stroke bland patienter med kryptogen stroke och undersökte egenskaperna hos lesionsmönster med MRl för att jämföra dem med atria. flimmer-associerad stroke. De definierade kryptogen stroke genom TOASl-klassificeringen eller som mycket misstänkt mot kryptogen embolisk källa. De identifierade att PFO-associerad stroke observerades oftare som enstaka kortikala infarkter (34,2 % mot 3,1 %;P<0.001)0multiple small(<15 mm)scattered lesions in the same territory(23.1%6 versus 5.9%;P<0.001) and the vertebrobasilar artery territory(44.4%6 versus22.9%6) than atrial fibrillation-associated stroke15). Heet al. also demonstrated that PFO-related strokes in cryptogenic stroke patients were observed as having posterior circulation and small size(<10 mm)16They defined cryptogenic stroke as having a stroke without a confirmed reason after thorough work-upCerebral infarctions in the PFO group were located more in the posterior circulation(42.3%), whereas most lesions in the negative PFO group were located in the anterior circulation (59.7%,p<0.01)Concerning lesion size, the proportion of patients with small lesion size(<10 mm) was much higher in the PFO group(76.6%)than in the negative PFOgroup(48.8%, P<0.001). The findings of the studies that PFO.-related stroke is more frequently observed in the vertebrobasilar artery territories concur with our results, On the other hand, Jauss et/. could not indicate the features of neuroimaging in 73 subjects with PFO-associated stroke and cryptogenic stroke without PFO. They defnedcryptogenic stroke as having no evidence of camtidstenosis, other apparent stroke causes such as dissection, vasculitis, or an apparent embolic source (atrial fibrillation, aortal plaques, dilated ventricle, other cardiac embolic sources, etc.).Furthermore, they excluded patients whose work.up data incomplete. The results indicated that it was not possible to discriminate between cryptogenic stroke and stroke from an assumed PFO-associated stroke17)

Sådan diskrepans kan delvis förklaras av användningen av olika kriterier för kryptogena strokestudier. Anledningen till detta kan bero på att det inte finns någon allmänt accepterad definition förkryptogen stroke, ESUS är en klinisk konstruktion som kan eliminera

detta problem beror på etablerade diagnostiska kriterier och vår studie är en av få studier som försöker identifiera sambandet mellan neuroimaging och förmodad PFO-associerad stroke hos patienter med Jesus.

Flera mekanismer genom vilka PFO-relaterade stroke ofta lokaliseras i infratentoriella lesioner har föreslagits. Relationen mellan infratentoriella lesioner och PFO-associerad stroke är fortfarande inte helt klarlagd, även om flera mekanismer har föreslagits. En tidigare studie) som använde radionuklidvenografi avslöjade ett överflöde till den vertebrobasilära cirkulationen efter Valsalvamanövern hos patienter med PFO18), eftersom paradoxala embolier också behöver höger-till-vänster-shunten (RLS) för att öppnas av Valsalva-manövern, ökar det ökade blodflödet till det relevanta territoriet efter manövern kan förklara den höga förekomsten av ischemiska lesioner i den vertebrobasilära cirkulationen vid PFO-associerad stroke. Vertebrobasilär cirkulation får mindre adrenerg innervation19). När den sympatiska tonen ökas av Valsalvamanövern, ökar vertebrobasilär cirkulation, som är mindre känslig för sympatiska stimuli, blodflödet. Detta kan öka sannolikheten för blodproppbildning efter ökat blodflöde till vertebrobasilar cirkulationen efter passage genom thePFO.Hayashida et. al. använde (99m)Tc-MAA för att övervaka passagen av blodflödet genom PFO och de fann att den bakre cirkulationen överstiger den främre cirkulationen med 16,1 % under Valsalvamanövern 18)

Det finns vissa begränsningar i denna studie. För det första genomfördes vår studie i en encentermiljö och hade relativt lägre effekt. För det andra, eftersom studien uteslöt 96 patienter bland 190 patienter, kunde det potentiellt ha lett till selektionsbias. Detta berodde främst på att äldre patienter, de som hade svåraneurologiska symtom, eller de som dog av index stroke akut och som inte kunde genomgå TEE, kan ha uteslutits från analysen. För det tredje undersöktes inte den diagnostiska upparbetningen av venös trombos fullständigt. Detta innebär att våra patienter med PFO kanske inte har haft en paradoxal emboli. Såvitt vi har undersökt hade patienterna med ESUS som vi upptäckte med PFO av TEE dock inte andra potentiella orsaker till stroke. Därför är det inte en grov överdrift att säga att deras orsaker sannolikt berodde på en paradoxal emboli. För det fjärde, i vår studie, genomgick inte alla patienter som genomgick TEE nödvändigtvis transkraniell ekokardiografi (TCD) för att bedöma RLS. TCD är allmänt känt för att vara mycket känslig och icke-invasiv för RLS-diagnos, därför är den användbar som ett screeningverktyg. Även om TCD inte kunde utföras för alla patienter med Jesus i den här studien, utfördes TEE med hög noggrannhet eftersom systemisk sedering inte användes, och mikrobubbeltestning utfördes tre gånger under Valsalva-manövern med tillräcklig intensitet. För det femte, även om vår studie antydde att infratentoriella lesioner är associerade med PFO-relaterade stroke, var RoPE-poängen inte särskilt hög hos patienter med PFO i den infratentoriella lesionsgruppen. Men i de fall där PFO upptäcktes av TEE genomgick patienterna adekvata undersökningar för att utesluta andra potentiella orsaker till stroke, och vi bekräftade ingen uppenbar orsak. Dessutom är RoPE-poängen ett sannolikhetsindex; sålunda kan låga poäng inte med säkerhet utesluta möjligheten av PFO-tillskrivet slag, medan högre poäng inte kan bekräfta orsakssambandet. Ytterligare studier som involverar fler patienter behövs för verifiering.

Slutsats

Den infratentoriella lesionen är oberoende associerad med PFO hos patienter med ESUS. Ytterligare multicenterstudier som involverar ett större antal patienter är motiverade för att verifiera våra resultat.

Erkännanden

Ingen.

Finansieringskällor

Ingen.

Intressekonflikt

Dr Kitagawa rapporterar bidrag och personliga avgifter från Daiichi Sankyo, bidrag och personliga avgifter från Kyowa Hakko Kirin, bidrag och personliga avgifter från Bayer Inc, bidrag och personliga avgifter från Sanofi, bidrag och personliga avgifter från Nippon Boehringer Ingelheim, bidrag och personliga avgifter från Takeda Läkemedelsbidrag och personliga avgifter från Sumitomo. DainipponPharma, och personliga avgifter från Astellas Pharma utanför det inlämnade arbetet.

Referenser

1) Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell M, Sacco RL, Connoly S]. Embolicstrokes of unetermined source: The case for a new clinical construct.Lancet Neurol,2014;13:429-4382)Bang OY, Lee M, Ryoo S, Kim S], Kim Jw. PatentForamen Ovale och Stroke-Current Status. . Stroke,2015:17:229-237

3) Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes LDerumeaux G, Coste]. Återkommande cerebrovaskulära händelser associerade med patent foramen ovale, atrial septa. aneurysm, eller båda.N.Engl. J.Med, 2001;345:1740-17464) Lamy C, Giannesini C, Zuber M, Arquizan C, Meder JETrystramD, Coste J,Mas Jl. Clinical and Imaging Findings in Cryptogenic Stroke Patients With and Without Patent Foramen Ovale: the PFO-ASA StudyAtrial Septal Aneurysm.Stroke,2002;33:2149-21505)Adams H, Bendixen B, Kappelle L, Biller J, Love B, Gordon D, Marsh 3rd E. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke.Stroke,1993;23:35-416)Lang RM, Bierig M,Devereux RB, Flachskampf FA,Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman M , Seward ].Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MSStewart W. Rekommendationer för kammarkvantifiering: En rapport från American Society ofEchocardiography's guidelines and standards Committee och Chamber Quantification Writing Group, utvecklad i samarbete med European Association ofEchocardiograph.J. Am.Soc,Echocardiogr, 2005;181440-14637)Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton C, Byrd BFDokainish H, Edvardsen T, Flachskampf FA, GillebertCT, Klein AL, Lancellotti P Marino P Oh JK, PopescuBA, Wagoner AD. Rekommendationer för utvärdering av vänsterkammardiastolisk funktion genom ekokardiografi: En uppdatering från American Society of Echocardiography och European Association cardiovascular Imaging.J. Am. Soc. Echokardiogr, 2016;29:277-314