Hantering av funktionella gastrointestinala störningarⅡ
Nov 09, 2023
Förvaltning
Det allmänna och initiala tillvägagångssättet
När du väl har diagnostiserat en FGID är det viktigt att sätta en etikett på den, eftersom patienter ofta klagar över att de inte har en diagnostiserare som "ingen vet vad som orsakar deras symtom", och sedan förklara på ett enkelt språk vad FGID är; informationsblad eller onlineresurser kan vara mycket användbara. För att hantera patienternas förväntningar är det användbart att upprepa FGIDs obotliga natur och att förklara att syftet med behandlingen inte är att ta bort symtom helt eller återställa patienten till "normala", utan att ge dem mer kontroll över sina symtom så att GI-symptomen inte dominerar deras liv.
Klicka till laxermedel mot förstoppning
Det är till hjälp när man hanterar dessa patienter att ta itu med de bio-psyko-sociala faktorerna, omvänt:
>Sociala/livsstilsfaktorer: kost, träning, sömn och intag av koffein, alkohol och annan medicin
>Psykologiska faktorer: förekomst av stress, ångest, dåligt humör och historia av ätstörningar
>Biologiska faktorer: fysiologiska avvikelser och läkemedelsbiverkningar som bidrar till symtom
Heterogeniteten hos FGID gör det svårt att utforma en algoritm för att passa alla patienter, men genom att använda ett biopsykosocialt tillvägagångssätt och identifiera faktorer som kan ha utlöst symtom och vilka som upprätthåller dem gör det möjligt för läkaren att fokusera på att modifiera dessa faktorer som en del av en personlig hanteringsplan. Integrerad multidisciplinär klinisk vård (t.ex. gastroenterolog, sjuksköterska, dietist och psykolog) verkar vara överlägsen vård endast för astroenterologer när det gäller att förbättra symtom, psykologiskt tillstånd, livskvalitet och kostnader för att behandla funktionella gastrointestinala störningar, så detta bör erbjudas där det är möjligt.12
Specifik förvaltning
Livsstilråd
Träning
Träning kan förbättra tarmfunktionen, förbättra transittiden (infemales) och därför hjälpa mot förstoppning.13 Det kan också minska stress, förbättra humöret och leda till bättre sömn, vilket alla påverkar gastrointestinala symtom. I en randomiserad kontrollerad studie (RCT) var ökad fysisk aktivitet associerad med en större minskning av IBS-symptomallvarlighetspoäng.14 Patienter bör rådas att träna 20–30 minuter 3–5 gånger i veckan, även om det bara är att gå.
Sova
Sömnstörningar är förknippade med både övre och nedre GI-symtom och värre QOL.15 Sömnstörningar kan vara initiala (ångest som förhindrar sömnstart), mitten (vanligtvis trasig sömn) och sent (tidigt uppvaknande på morgonen (kan vara ett tecken på depression)) .Digital teknik (t.ex. 'Fitbits' och telefonappar) kan mäta sömnmönster och kvalitet och sedan ge råd om åtgärder för att förbättra detta (t.ex. Sleepio-appen). Patienter bör informeras om sömnhygien. Om ett läkemedel behövs bör bensodiazepiner undvikas men melatonin (3 mg nocte) kan användas. Detta har visat sig minska buksmärtor och överkänslighet i ändtarmen men inte uppblåsthet eller totala IBS-symtompoäng.16
Telefonappar
Appar kan vara användbara för att spåra livsstilsfaktorer och övervaka förändringar av dem. Det finns hundratals vårdappar tillgängliga så det kan vara svårt att veta vad man ska rekommendera. Appar som är listade på NHS Apps Library eller ORCHA har granskats och kan rekommenderas med större säkerhet. Vi tenderar att rekommendera Sleepio för sömn- och headspace-uppmärksamhet. Bowelle hjälper till att spåra symtom vid IBS. Zemedy är en IBS-app för självförvaltning som använder sig av en kognitiv beteendeterapi (KBT). Monash University Low FODMAPDiet™-appen hjälper användare att identifiera livsmedel med hög halt av jäsbara oligo-, di- och monosackarider och polyoler (FODMAP) och är användbar för patienter som är på låg-FODMAP-dieten (mer information följer senare).
Stimulerande och depressiva medel
Koffein ökar diarré, alkohol förvärrar refluxsymptomen och kraftig användning är förknippad med ökad risk för funktionaldyspepsi.17 Både koffein och alkohol kan leda till störd sömn, så dessa bör minimeras och inte tas sent på kvällen utan symtom.
Missbruk av cannabis, med direkta orsakssamband till kräkningssyndrom, har på senare tid ersatts av internetköpt cannabidiol och andra växtderivat. Även om patienten inte upplever några av de vanligen associerade gastrointestinala biverkningarna, såsom kräkningar och diarré, finns det ett samband med ångest, trötthet, somnolens, risk för beroende och risken för läkemedelsinteraktioner, så detta bör inte rekommenderas.18,19
Kost och näring
Ätbeteenden
I FGID är symtom ofta förknippade med matintag, så kostbedömning och optimering bör vara en del avinitial förvaltningsstrategi. Patienter kan uppmanas att föra en matdagbok för att identifiera livsmedel som utlöser symtom och för att identifiera beteenden, men möjligheten att rapportera partiskhet bör noteras.
IBS är förknippat med oregelbundna kostmönster och minskad kostkvalitet och mångfald (dvs. att inte ha det rekommenderade utbudet och kvantiteten för särskilda livsmedelsgrupper), så utbildning om hur man äter såväl som vad man ska äta är viktig.20,21 The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) har ett användbart informationsblad för en "IBS-diet" som fokuserar på att äta små regelbundna måltider, undvika olösliga fibrer, fet mat, gasproducerande mat och koffein.
Dietrestriktioner
Det finns bevis för symtomförbättring efter en minskning av laktos och hög stärkelse och sockerhaltiga livsmedel och drycker, så dessa kan reduceras om så är lämpligt.20 Identifieringen av att konsumtion av livsmedel med hög FODMAP-halt kan förvärra symtomen på IBS på grund av jäsning och osmotiska effekter (uppsvälldhet/smärta och diarré) ledde till användningen av en låg FODMAP-diet som en dietintervention för IBS, särskilt vid IBS-D.22
Men denna diet riskerar att bli alltför restriktiv och de långsiktiga effekterna på nutrition och kolonmikrobiomet är oklara, så detta måste genomföras av en utbildad dietist.23I två RCT i Sverige och USA skedde en liknande minskning(40 –50 %) i IBS-symtompoäng i både en 'lågFODMAP-diet' och en IBS/NICE-diet.24,25
I avsaknad av dietiskt stöd för den förra är det därför användbart för en läkare att ge generiska kostråd på kliniken baserat på NICE vägledning. Bevisen för en glutenfri diet är mindre tydlig. Även om minimering av glutenintaget är förknippat med en minskning av buksmärtor, är det oklart om detta beror på att gluten är ett livsmedel med hög FODMAP-halt.26 Patienter kan uppmanas att minska sitt glutenintag om detta upplevs vara till hjälp, men det finns inga tydliga bevis för att begränsa detta helt.
Fiber
Löslig fiber – psyllium eller spatelskal (t.ex. fybogel) – är billig och användbar för symtom på IBS, särskilt vid IBS-C. Detta bör startas med en låg dos och ökas långsamt. Det finns inga bevis för olösliga fibrer eller för kli, som båda kan förvärra smärta och uppblåsthet.
Probiotika
Patienter med FGID har förändrad mikrobiota, och denna kommer att öka om patienter har varit på långvariga eller återkommande antibiotika. Mikrobiell förändring med probiotika kan testas och det finns växande bevis för detta. En metaanalys visade att probiotika förbättrar globala IBS-symtompoäng såväl som individuella symtom på buksmärtor, uppblåsthet och flatulens.28Probiotika kan förbättra avföringskonsistensen och frekvensen i både IBS-D och IBS-C men detta är inte lika tydligt som dess effekt på smärta och uppblåsthet.29
Kombinerade probiotika är mer sannolikt att vara fördelaktiga men det finns inga konsekventa data som tyder på vad den kombinationen ska vara, inte heller vilken dos som ska vara.30 Även om den långsiktiga effekten av probiotika på mikrobiotan är okänd, är de i allmänhet säkra så att testa dem i två –3 månader kan övervägas tidigt i behandlingen av IBS-D och eventuellt IBS-C. Det finns inga bevis för att rekommendera överföring av fekal mikrobiota, prebiotika (kosttillskott som resulterar i specifika förändringar i sammansättningen och/eller aktiviteten av GI-mikrobiotan) eller synbiotika (en blandning av probiotika och prebiotika som verkar synergistiskt för att främja tillväxt och överlevnad av nyttiga organismer) vid nuvarande tidpunkt.
Psykopatologi: identifiering och psykologisk behandling
Även om det kanske inte är konstruktivt att medicinskisera stress och ångest genom att ställa diagnoser av ångest och klinisk depression, är det viktigt att identifiera dessa eftersom de är behandlingsbara och att förbättra dem kommer att leda till en förbättring av GI-symptom och QOL. Användningen av enkla frågeformulär (som sjukhusets ångest- och depressionsskalan) är ett snabbt och enkelt sätt att identifiera denna polikliniska miljö. Behandlingen sker med farmakologiska medel eller med psykoterapi, som båda är effektiva behandlingar för FGID.31
Ångest
Flera symtom på ångest liknar de vid FGID (t.ex. diarré, kräkningar, magkramper och illamående) och patienter med multipelfunktionella syndrom har ofta ett inslag av hälsoångest. GI-specifik ångest kan mätas med visceralt sensitivitetsindex (VSI) och detta är den bästa prediktorn för IBS-symptomens svårighetsgrad
Depression
Det är viktigt att inte skylla GI-störningen på lågt humör utan att förklara hur humöret kommer att bidra till GI-symtom och hur det kan behandlas. Remittera brådskande patienter med aktuella självmordstankar eller planer till psykiatriker. För andra, överväg rollen av psykoterapi kontra farmakoterapi för behandling av nedstämdhet. Som en allmän regel, såvida det inte finns självmordstankar, skulle vi överväga psykoterapi (mer information följer senare) som en första linje före medicinering.
Ätstörningar och ätstörningar
Även om FGID vanligtvis inte är förknippat med ätstörningar, kan förekomsten av måltidsrelaterade symtom leda till dödsproblem och, i allvarliga fall, utveckling av matfobier. Detta beror på den betingade sammankopplingen av ett obehagligt GI-symtom (t.ex. buksmärtor) med specifika livsmedel som sedan kan leda till undvikande restriktiv matintagsstörning (ARFID) som är en framväxande kategori av ätstörningar.32
Psykoterapi
En metaanalys har bekräftat att psykologisk terapi, inklusive KBT, tarmstyrd hypnoterapi, dynamisk psykoterapi och avslappnings- och mindfulnessterapi är effektiva behandlingar för FGID (nummer som behövs för att behandla (NNT) 3–6).30 Vilken av dessa som väljs kommer att avgöras av tillgången till lokala tjänster. KBT är förmodligen den enklaste typen av terapi att få tillgång till (via ImprovingAccess to Psychological Therapies (IAPT)) och mest effektiv med ett NNT på 3, vilket innebär att minst en av tre remisser till KBT kommer att uppleva en signifikant minskning av symtomen.31
Framgångenpsykoterapi kan vara beroende av terapeutens expertis; i vissa studier verkar psykoterapi som ges på specialiserade centra ha ett bättre resultat.33 KBT och mindfulness är dock effektiva även när de levereras via Internet, vilket kommer att förbättra tillgången till psykologisk behandling.34,35 Psykoterapi kan vara tidskrävande, vanligtvis över 12–14 år. veckopass. Effekterna verkar dock vara långvariga och relativt fria från biverkningar, så denna form av terapi bör övervägas hos villiga patienter.36–39En metaanalys har bekräftat att antidepressiva medel också är effektiva behandlingar för IBS, lika effektiva som psykoterapi när patienter är överensstämmer med dem.31,40 Användningen av antidepressiva medel för behandling av symtom på FGID diskuteras senare.
Naturlig örtmedicin för att lindra förstoppning-Cistanche
Cistanche är ett släkte av parasitväxter som tillhör familjen Orobanchaceae. Dessa växter är kända för sina medicinska egenskaper och har använts i traditionell kinesisk medicin (TCM) i århundraden. Cistanche-arter finns främst i torra och ökenområden i Kina, Mongoliet och andra delar av Centralasien. Cistanche-växter kännetecknas av sina köttiga, gulaktiga stjälkar och är högt värderade för sina potentiella hälsofördelar. I TCM tros Cistanche ha toniska egenskaper och används ofta för att ge näring till njurarna, öka vitaliteten och stödja sexuell funktion. Det används också för att ta itu med problem relaterade till åldrande, trötthet och allmänt välbefinnande. Medan Cistanche har en lång historia av användning inom traditionell medicin, är vetenskaplig forskning om dess effektivitet och säkerhet pågående och begränsad. Den innehåller dock olika bioaktiva föreningar såsom fenyletanoidglykosider, iridoider, lignaner och polysackarider, vilket kan bidra till dess medicinska effekter.
Wecistanchescistanche pulver, cistanche tabletter, cistanche kapslar, och andra produkter utvecklas med hjälp avökencistanchesom råvaror, som alla har en god effekt på att lindra förstoppning. Den specifika mekanismen är följande: Cistanche tros ha potentiella fördelar för att lindra förstoppning baserat på dess traditionella användning och vissa föreningar den innehåller. Medan vetenskaplig forskning specifikt om Cistanches effekt på förstoppning är begränsad, tros den ha flera mekanismer som kan bidra till dess potential att lindra förstoppning. Laxerande effekt:Cistanchehar länge använts i traditionell kinesisk medicin som ett botemedel mot förstoppning. Det tros ha en mild laxerande effekt, vilket kan bidra till att främja tarmrörelser och framkalla förstoppning. Denna effekt kan tillskrivas olika föreningar som finns i Cistanche, såsom fenyletanoidglykosider och polysackarider. Fuktar tarmarna: Baserat på traditionell användning anses Cistanche ha fuktgivande egenskaper, speciellt inriktat på tarmarna. Att främja hydrering och smörjning av tarmarna kan hjälpa till att mjuka upp verktyg och underlätta enklare passage, och därigenom lindra förstoppning. Antiinflammatorisk effekt: Förstoppning kan ibland förknippas med inflammation i matsmältningskanalen. Cistanche innehåller vissa föreningar, inklusive fenyletanoidglykosider och lignaner, som tros ha antiinflammatoriska egenskaper. Genom att minska inflammation i tarmarna kan det hjälpa till att förbättra tarmrörelsens regelbundenhet och lindra förstoppning.