Neuroövervakning och neuroskyddsframsteg för aortabågskirurgi del 2

Att lägga till retrograd cerebral perfusion till DHCA har visat motsvarande resultat som ACP med MHCA. En serie av 376 patienter som genomgick hemiarkrekonstruktion för icke-dissekerande sjukdom, med korta (i genomsnitt 22 minuter) HCA-tider, jämförde MHCA þ ACP med DHCA þ RCP och fann ingen skillnad i 30-dagars mortalitet eller stroke.

Retrograd cerebral perfusion är en sällsynt störning som gör att blodflödet i hjärnan flödar i motsatt riktning. Denna sjukdom påverkar normala hjärnfunktioner, inklusive minne och tankeförmåga. Även om retrograd cerebral perfusion påverkar minnet, kan den övervinnas med proaktiva tillvägagångssätt.

Först och främst är det viktigaste att behålla en positiv attityd. Vi bör fokusera på den kunskap vi redan behärskar, vilket kan stimulera vår minnesförmåga. Samtidigt bör vi också aktivt lära oss ny kunskap, vilket också är till stor hjälp för att förbättra minnet.

För det andra kan inlärning på en mängd olika sätt förbättra minnet. Till exempel kan lära sig genom olika sätt som att läsa, lyssna på föreläsningar och titta på videor effektivt förbättra minnet. Olika inlärningsmetoder kan till fullo stimulera våra hjärnor och hjälpa oss att komma ihåg kunskap bättre.

Dessutom är en hälsosam livsstil också mycket viktig. Att träna mer, vara uppmärksam på din kost och behålla goda sömnvanor kan alla hjälpa till att förbättra minnet. Dessa hälsosamma livsstilsbeteenden kan förbättra hjärnans förmåga att få syre och näringsämnen och därigenom hjälpa hjärnan att fungera hälsosamt.

Sammanfattningsvis, även om retrograd cerebral perfusion kommer att påverka minnet, kan vi övervinna det genom en optimistisk attityd, olika sätt att lära och en hälsosam livsstil. Att förbättra minnet kan inte bara hjälpa oss att lära oss och behärska kunskap bättre utan också förbättra vår livskvalitet i det dagliga livet. Det kan ses att vi behöver förbättra minnet, och Cistanche deserticola kan förbättra minnet avsevärt, eftersom Cistanche deserticola också kan reglera balansen av signalsubstanser, som att öka nivåerna av acetylkolin och tillväxtfaktorer. Dessa ämnen är mycket viktiga för minne och inlärning. Dessutom kan Cistanche deserticola också förbättra blodflödet och främja syretillförseln, vilket kan säkerställa att hjärnan får tillräckligt med näringsämnen och energi, och därigenom förbättra hjärnans vitalitet och uthållighet.

Klicka på Vet för att förbättra kognitiv funktion

Emellertid var MHCA þ ACP associerat med korta korsklämmor och kardiopulmonella bypasstider, såväl som minskade transfusionsbehov.27

På liknande sätt jämförde en genomgång av 8169 patienter som genomgick elektiv total bågeersättning ACP (vid 24,2 C) med RCP (vid 21,2 C) och fann ingen skillnad i dödlighet, stroke eller övergående neurologisk störning, även om användningen av lägre temperaturer med RCP var förknippad med längre tid. intensivvårdsavdelning vårdtid.5

En ny liten prospektiv studie av 20 patienter som genomgick elektiv hemiarkersättning randomiserade patienter till antingen DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) eller MHCA þ ACP (20 C-28 C) och fann inga skillnader i incross-clamp, kardiopulmonell bypass eller HCA-tider.

Kliniska resultat inklusive stroke, övergående ischemisk attack, övergående neurologisk dysfunktion, neurologisk bedömning av en neurolog och neurokognitiva brister som bedömts av en datoriserad kognitiv bedömning var alla likvärdiga. Emellertid visade magnetisk resonanstomografi (MRT) ischemiska lesioner hos 100 % av patienterna i MHCA þ ACP-gruppen, men endast 45 % av DHCA þ RCP-gruppen hade lesioner. Notera att MRT-fynden inte upptäcktes av klinisk neurologisk undersökning eller neurokognitiv testning.

Författarna föreslår att de ökade MRT-fynden kan bero på antingen manipulation och fastklämning av de innominata kärlen eller halskärlen under kanylering för ACP eller på grundläggande skillnader i emboliska händelser mellan ACP och RCP.28

Dessa skillnader skulle stödja användningen av RCP med deepHCA, men utbredd anpassning för alla aortabågsoperationer begränsas av den allmänt accepterade uppfattningen att RCP erbjuder mindre metaboliskt stöd för längre procedurer, även om cirkulationsstopptiderna i denna studie var korta (19-21 minuter) i genomsnitt).5,29
Med tanke på variationen i patientpopulation, sjukdomstyp, cirkulationsstopptider och till och med måltemperaturer mellan studier som jämför hypotermi och perfusionsstrategier, är relativa resultat svåra att extrapolera till olika populationer, och trender måste identifieras från studier.

Enbart DHCA har visat sig vara säkert för korta cirkulationsstoppstider, men mellan 25 och 50 minuter börjar neurologiska skador och dödligheten att stiga.

I allmänhet har expertutlåtanden förespråkat användning av DHCA med RCP för fall med mellanlängd på grund av den enkla kanyleringen och teoretisk retrograd spolning av emboliskräp, samtidigt som man förlitar sig på antingen DHCA eller MHCA kombinerat med ACP för längre fall på grund av överlägset metaboliskt stöd.29,30Dessa neuroprotektiva strategier sammanfattas i tabell 1.

FRUSEN ELEFANTSTRUNK (FET)

Patienter som kräver samtidig intervention på den proximala nedåtgående aortan med FET-tekniken är en speciell grupp av bågpatienter. Dessa procedurer involverar off-labeluse av enheter, eftersom ingen har Food and Drug Administration-godkännande för denna applikation.

Med tanke på den kända risken för ryggmärgsskada tillämpar vi denna procedur selektivt på patienter med visceral malperfusion eller sann lumenkompression, särskilt hos yngre patienter. En samlad analys av 3154 patienter som genomgick FET-tekniken fann en frekvens av ryggmärgsischemi på 4,7 %.31 Dessa frekvenser överensstämmer med vårt eget centers erfarenhet av FET (4,1 %).32
För komplex distal aortapatologi är vårt föredragna tillvägagångssätt nu att avgrena de innominata och vänstra halsartärerna och ersätta aortan till nivån för den vänstra subklavianartären (zon 2), vilket skapar en zon 0 proximal landningszon för senare endovaskulär stenttransplantation med en vänster subklavian grenad enhet eller täckning av den vänstra subklavian artären efter en karotis till subklavian artärbypass. För utökad täckning av bröstaorta, kan ryggmärgsskyddande strategier inkludera cerebrospinalvätskedränering och övervakning av sensoriskt eller motoriskt framkallade potentialer.33

KIRURGISK TEKNIK OCH VAL AV KANNULERINGSPLATS
Det finns betydande variationer i kanyleringstekniker mellan centra. Sammantaget har det skett en minskning av användningen av lårbensartären under de senaste 20 åren på grund av en oro för att duscha emboli till hjärnan från den nedåtgående aortan.

En metaanalys från 2014 av 4476 patienter försökte jämföra perifer kanylering (genom femoral artär) med central kanylering (definierad som direkt aorta, innominat, höger axillär eller höger subclavia artär kanylering) för initiering av kardiopulmonell bypass.

Det fanns ett signifikant samband mellan central kanylering och minskad dödlighet på sjukhus, såväl som minskat permanent neurologiskt underskott.34 Kanylering av höger axillär artär har framträtt som den föredragna tekniken vid många centra enligt en studie av International Registry of AcuteAortic Dissection.9. detta kräver en separat hudincision, och ofta anastomos av ett sidotransplantat, vilket lägger till ytterligare tid och risker för både blödning och bildning av lymfocyter. I vårt centrum har vi gynnat direkt aortakanylering för de flesta aortabågsreparationer.

Detta möjliggör enkel konvertering till RCP via SVC. I fall av akut dissektion, gynnar vi fortfarande direkt aortakanylering via en Seldinger-teknik, helst med användning av epiaorta och transesofagealt eko för vägledning in i den sanna lumen. Vi har funnit utmärkta resultat i elektiva aneurysm med enbart korta perioder av DHCA (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP levereras typiskt med 8 till 10 ml/kg/min flöde via en lem som är Y-konfigurerad utanför den arteriella kardiopulmonella bypasslinjen. ACP kan initieras perifert, genom direkt kanylering eller genom anastomos av en transplantatsidogren, till axillärartären eller halspulsådern.35,36 Alternativt kan den innominata eller vänstra gemensamma halspulsådern kanyleras direkt via ett intratorakalt tillvägagångssätt. Det finns ingen litteratur som jämför resultat med dessa olika strategier, men vi undviker direkt kanylering av arch ostia på grund av oro för att introducera aterosklerotiska skräp och luft.

En randomiserad kontrollerad studie pågår som jämför cerebrala MRI-fynd hos patienter som genomgår ACP via innominat kanylering jämfört med höger axillär kanylering.37 Om axillär artärkanylering används med MHCA och ACP, är det viktigt att övervaka cerebral oximetri och artärtryck med bilaterala radiella artärer. Anatomiska studier har visat att en ofullständig cirkel av Willis kan leda till otillräcklig perfusion av vänster hjärnhalva hos 14 % till 17 % av patienterna om högeraxillärartären används för cerebral perfusion.38

En droppe invänstersidig cerebral saturation kan åtgärdas inom ökad cerebral perfusion eller direkt kanylering av den vänstra halsartären med en separat kanyl. Alternativt kan patienten läggas tillbaka på kardiopulmonell bypass med ytterligare nedkylning till DHCA.16 Ämnet unilateral kontra bilateral ACP förblir en stridspunkt i litteraturen. Det har visats att cerebral perfusion gradvis avtar med tiden och gör det heterogent i hjärnan, vilket gör vissa regioner mer mottagliga för ischemi.

Ameta-analys av 3548 patienter fann låga frekvenser av neurologiska skador för både DHCA þ RCP och MHCA þ ACP, men det fanns signifikant längre perfusionstider med bilateral cerebral perfusion, vilket tyder på att för ACP-tider över 40 till 50 minuter valde kirurger bilateral ACP.39 En studie från 2017 av 203 patienter som genomgick totalarch-ersättning för typ A-dissektion fann inte heller någon signifikant skillnad mellan unilateral och bilateral ACP när det gäller dödlighet eller neurologisk skada men fann en icke-signifikant minskning av dödligheten i samband med bilateral ACP.40

Efterföljande analys av denna studie fick några författare att gynna bilateral ACP, med tanke på den minimala ökade risken.3 En retrospektiv granskning från 2019 som jämförde unilateral kontra bilateral ACP fann ett samband mellan bilateral ACP och förbättrad total överlevnad inom undergruppen av patienter som kräver ACP-varaktigheter på 50 minuter eller längre. 41 En annan retrospektiv granskning från 2019 som jämförde de två teknikerna fann inte heller några signifikanta skillnader i resultat, även om 5-årsöverlevnaden förbättrades måttligt i gruppen som genomgick ensidig ACP.42

Dessa resultat kanske inte extrapoleras på lämpligt sätt till alla patienter som genomgår en aortabågsoperation, eftersom det fanns underliggande skillnader mellan de två grupperna av patienter - de som genomgick bilateral cerebral perfusion var mer benägna att genomgå bågbyte i zon 2 eller zon 3 och hade längre korsklämningstider, längre cirkulationsstopptider och lägre hypotermiska temperaturer. Oavsett om unilateral eller bilateral ACP väljs, uppmanar vi starkt att övervaka bilateral cerebraloximetri intraoperativt för att vägleda lämpligheten av cerebralperfusion.

Slutligen, om avgrening av aortabågen utförs, kan den innominata perfunderas under den vänstra karotidanastomosen, vid vilken tidpunkt bilateral perfusion lätt kan initieras, vilket begränsar varaktigheten av unilateral ACP.

For more information:1950477648nn@gmail.com