Neuroövervakning och neuroskyddsframsteg för aortabågskirurgi del 1

Neurologisk skada är fortfarande en av de mest fruktade komplikationerna av aortabågskirurgi. Den rapporterade förekomsten av postoperativ stroke efter akut typ A aortadissektion varierar från 8,1 % till 11,5 %.

Förhållandet mellan neurologiska skador och minne är ett ämne av stor oro. Nervskador kan leda till minnesförlust eller minnesförlust, men vi måste vara proaktiva när det gäller hur vi ska undvika och lösa detta problem.

Först måste vi känna till effekterna av neurologiska skador på minnet. Nervskada stör ofta förbindelserna mellan neuroner, vilket orsakar en blockering i signalering som påverkar minnesbildning och retention. Det betyder att när vi drabbas av neurologiska skador kan vårt minne påverkas.

Men det är inte att säga att det inte kan finnas något vi gör för att minska effekten av neurologiska skador på minnet. Här är några proaktiva steg:

1. Ät hälsosamt. Korrekt intag av protein, vitaminer och mineraler kan hjälpa till att skydda nervceller och främja nervregenerering.

2. Träning. Förutom fysisk hälsa kan träning främja neuronal regenerering och förbättra stabiliteten och den övergripande funktionen hos neuronala anslutningar.

3. Få tillräckligt med sömn. Sömn har en enorm inverkan på minnet. Sömn kan hjälpa till att konsolidera och lagra minnen och ge en stor mängd energi som hjälper till att återställa skadade nervceller.

4. Utmana din hjärna. Regelbunden hjärnträning kan stärka hjärnans neuronkopplingar och bibehålla minnet.

5. Minska stressen. Långvarig stress kan orsaka skador på nervceller, så lär dig att minska stress effektivt.

I vårt dagliga liv måste vi aktivt vidta ovanstående åtgärder för att upprätthålla hjärnans hälsa och undvika den negativa påverkan av nervskador på vårt minne. Även om effekterna av nervskador inte helt kan undvikas, kan vi minimera risken genom att vidta proaktiva åtgärder. Det kan ses att vi behöver förbättra minnet, och Cistanche deserticola kan förbättra minnet avsevärt, eftersom Cistanche deserticola har antioxidant-, anti-inflammatoriska och anti-aging-effekter, vilket kan hjälpa till att minska oxidation och inflammatoriska reaktioner i hjärnan och därigenom skydda nervsystemets hälsa. Dessutom kan Cistanche deserticola också främja tillväxt och reparation av nervceller, vilket förbättrar anslutningen och funktionen hos neurala nätverk. Dessa effekter kan hjälpa till att förbättra minnet, inlärnings- och tankehastigheten och kan också förhindra utvecklingen av kognitiv dysfunktion och neurodegenerativa sjukdomar. Det kan ses att vi behöver förbättra minnet, och Cistanche deserticola kan förbättra minnet avsevärt, eftersom Cistanche deserticola har antioxidant-, anti-inflammatoriska och anti-aging-effekter, vilket kan hjälpa till att minska oxidation och inflammatoriska reaktioner i hjärnan och därigenom skydda nervsystemets hälsa. Dessutom kan Cistanche deserticola också främja tillväxt och reparation av nervceller, vilket förbättrar anslutningen och funktionen hos neurala nätverk. Dessa effekter kan hjälpa till att förbättra minnet, inlärnings- och tankehastigheten och kan också förhindra utvecklingen av kognitiv dysfunktion och neurodegenerativa sjukdomar.

Klicka på Vet för att förbättra korttidsminnet

1-3 Även vid valbara totala ersättningar förblir strokefrekvensen från 3,5 % till 8,6 %.4,5 Vid högvolymcentra är utmärkta resultat möjliga. I en serie av 114 patienter som genomgick elektivt ascendensersättning av aorta (11 % totalt byte av båge, 75 % hemiarkersättning), en<1% stroke rate was reported.6 

Trots sjukligheten av dessa komplikationer är prospektiva studier om strategier för att lindra dessa komplikationer begränsade, med retrospektiva översikter och expertutlåtanden som omfattar mycket av den tillgängliga litteraturen.

Med tiden har hypotermiskt cirkulationsstopp (HCA) med eller utan cerebral perfusion, neurofysiologisk intraoperativ övervakning och farmakologiska tillägg blivit grundpelarna för att undvika neurologisk skada under aortikarkkirurgi (Figur 1).

HCA vid aortabågsersättning beskrevs först av Griepp och kollegor7 i en serie om 4 patienter. Patienterna kyldes till en genomsnittlig matstrupstemperatur på 14 C, och cerebral ischemitiden var i genomsnitt 43 minuter, utan neurologiska skador.

HCA har sedan i varierande grad blivit en stöttepelare i aortabågkirurgi.8,9Strategier för att förbättra dödligheten och förebygga neurologiska skador har utvecklats.

En studie av det internationella registret för aortadissektion som undersökte akut ascendingaortadissektion mellan 1996 och 2016 visade en ökning av användningen av antegrade cerebral perfusion (ACP) och axillär arteriell perfusion och en minskning av femoral artär kanylering, med en signifikant minskning i sjukhusmortalitet från 17 % till 17 %. 12,2 %, även om neurologiska utfall inte rapporterades.9

NEUROFYSIOLOGISK INTRAOPERATIV ÖVERVAKNING (NIOM)

Olika metoder har implementerats under åren för att övervaka tillräckligheten av HCA och cerebral perfusion.

Prospektiva data förblir begränsade, och det finns inga övertygande studier som jämför övervakningstekniker. Cerebral oximetri med nära-infraröd spektroskopi (NIRS) och bispektralt index (BIS), en kontinuerlig utmatning av dubbelkanals elektroencefalografi (EEG) data som bearbetas genom en egenutvecklad algoritm, förblir mest använda metoderna.

Historiskt har flerkanals-EEG använts oftast, men detta har i stor utsträckning ersatts av BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS övervakar endast de frontala cerebrala regionerna, i motsats till traditionella flerkanals-EEG, och dess användning är beroende av extrapoleringen att frontalregionen regioner reflekterar den bakre cirkulationen.

Även om BIS inte har validerats i stor omfattning vid upptäckt av cerebral ischemi, används det nu ofta och förmodligen mer tillförlitligt för att appliceras.11 Observationsstudier har visat att BIS minskar till 0 i varierande takt mellan patienter med defypotermi.12

Eftersom både EEG och BIS är starkt påverkade av anestesimedel (och faktiskt används för att övervaka djupet av anestesi), är det viktigt att bedöma baslinjeavläsningarna efter induktion av anestesi och före systemisk kylning.

När hjärnan kyls, tjänar EEG som ett mått på cerebral metabolisk aktivitet tills elektrocerebral inaktivitet uppnås. På vårt center och andra vägleder aBIS-avläsning av noll eller nära noll när djupt hypotermiskt cirkulationsstopp (DHCA) kan initieras.

Anestetika avbryts ofta under avkylningsprocessen för att undvika EEG-feltolkning under hypotermi.13 Bayern och kollegor14 visade att de flesta patienter uppnår EEG-tystnad efter 45 minuters aktiv nedkylning och att denna varaktighet (när nasofaryngeal temperatur mellan 15 C och 20 C) i allmänhet är tillräcklig i avsaknad av EEG-data.

Cerebral oximetri har anpassats i stor utsträckning under åren. Historiskt sett var desaturation av halskulor av invasiva monitorer korrelerad med kliniska resultat, men logistiska problem hindrade tekniken från att bli utbredd, och användningen av cerebral oximetri av NIRS har utvecklats som ett surrogat.10 Desaturationer uppmätt av NIRS intraoperativt har kopplats till postoperativ skada15.

Även om det finns en brist på randomiserade data som stödjer dess användning, används cerebral oximetri i stor utsträckning och är ett viktigt verktyg i aortakirurgiteamets armamentarium, som kan användas för att vägleda perfusions- och kylningsstrategier. Cerebral oximetri, såväl som EEG eller BIS, kan hjälpa till att övervaka cerebral perfusion hos patienter med aortadissektion för att identifiera dynamiska flikar eller kanyler som blir felplacerade intraoperativt.

Dessutom kan data erhållna av NIRS, BIS eller EEG tyda på otillräcklig kontralateral cerebralperfusion i fall som utförs under unilateral cerebralperfusion, som med patienter som saknar en intakt cirkel av Willis.13

En studie av 71 fall utförda under måttligt hypotermiskt cirkulationsstopp (MHCA) med ACP fann att 45 % av patienterna omedelbart efter cirkulationsstopp hade en abrupt förlust av elektrocerebral aktivitet, vilket tyder på cerebral ischemi.16

Denna aktivitet återställdes med snabb initiering av unilateral ACP hos de flesta patienter, men en krävde bilateral ACP för att återställa elektrocerebral aktivitet och en annan placerades tillbaka på kardiopulmonell bypass för ytterligare kylning. Även om resultaten hos patienter i denna studie var likvärdiga, visar denna erfarenhet behovet av noggrann NIOM vid användning av måttlig hypotermi och unilateral ACP.16

Somatosensoriskt framkallade potentialer (SEPs) är en annan modalitet som ibland används, men bevis för tillämpningen av denna teknik är begränsade. Liksom med EEG kan SEP övervakas under avkylningsprocessen för att hjälpa till att bedöma när hjärnans metaboliska aktivitet är undertryckt, och den kan också användas för att lokalisera intraoperativ neurologisk skada och eventuellt leda till korrigerande åtgärder.13
Nyligen fann en genomgång av 224 fall med multimodal NIOM (NIRS, SEP, EEG) en god korrelation mellan NIOM-avvikelser och stroke. Men desaturation av NIRS korrelerade inte med stroke, vilket tyder på att NIRS bedömer annan patologi än EEG och SEP.17

På en annan institution gjorde implementeringen av ett akut aortadissektionsprotokoll av typ A, där alla patienter genomgick kontinuerlig EEG- och SEP-övervakning, för kirurger att utföra omedelbar intraoperativ justering av perfusionskanyler efter behov; i den här serien hade 15 % av fallen intraoperativa förändringar.

I denna studie föranledde neuroövervakningsavvikelser postoperativa avbildningsstudier och kateterbaserade neurointerventioner när så var lämpligt, även om varken frekvensen av dessa interventioner eller reversibiliteten av förmodad neurologicinsult diskuterades. Postoperativa strokefrekvenser på 3,6 % och 3,3 % sågs för hemiark- respektive totala bågebyten, vilka är mycket lägre än andra publicerade studier.18

HYPOTERMI OCH CEREBRAL PERFUSION

Hypotermi är stöttepelaren för cerebralt skydd under cirkulationsstopp, eftersom det minskar metabolisk efterfrågan.Stecker och kollegor19 demonstrerade elektroencefalogramburst-suppression hos människor vid nasofaryngeala temperaturer på 24,4 C 4 C, med elektrocerebral tystnad vid 17,8 C 4 C.

Djup hypotermi är allmänt accepterad temperaturer för cirkulationsstopp på 14,1 C till 20 C och måttlig hypotermi som 20,1 C till 28 C.20 Det finns betydande variationer i platsen för temperaturmätning, oavsett om mätningar från nasofarynx, rektal eller urinblåsa används.19 Även om HCA är ofta kombinerat med antingen antegrad eller retrograd cerebral perfusion, är DHCA enbart ett säkert tillvägagångssätt vid många centra.

Ziganshin och kollegor21 rapporterade acceptabel dödlighet och strokefrekvens med DHCA som deras enda cerebrala skyddsstrategi, med medelblåstemperaturer på 18,7 C och DHCA-tider på upp till 50 minuter.

Efter 50 minuter steg den observerade strokefrekvensen från 1,3 % till 16,7 %. Den maximala säkra varaktigheten för DHCA när den används som den soleneuroskyddande strategin ifrågasätts, men antalet neurologiska skador börjar klättra mellan 25 och 60 minuter.22Det tyska registret för akut aortadissektion typ A (GERAADA) har sedan bekräftat denna gräns för dödligheten. klättra när enbart HCA (utan hjärnperfusion) översteg 30 minuter.23

Två strategier har dykt upp för valvrekonstruktioner som kräver längre HCA-tider: (1) måttligt hypotermiskt cirkulationsstopp med antegrad cerebral perfusion (MHCA þ ACP), eller (2) djupt hypotermiskt cirkulationsstopp med retrograd cerebral perfusion (DHCA þ RCP). Djurstudier har visat överlägset metaboliskt stöd från ACP jämfört med RCP under DHCA (15 C).24

Under måttlig HCA (28 C) visade studier på djur att RCP inte stöder cerebrala metaboliska krav; förespråkare för retrograd cerebral perfusion framhåller dock att retrograd perfusion kan spola ut luft och partikelemboli.25A 2013 metaanalys av 1783 patienter som genomgick en aortakarkirurgi jämförde enbart DHCA med MHCA þ ACP.

Denna studie fann att DHCA utan någon cerebral perfusion var associerad med signifikant mer permanenta neurologiska underskott (12,8 % vs 7,3 %, P ¼ ,0007), definierat som stroke eller koma. analyserades inte i metaanalysen men var i genomsnitt 30 till 40 minuter.

I allmänhet har det skett en förskjutning mot användningen av måttlig HCA med ACP (ofta via axillär perfusion) för fall med längre varaktighet. Graden av hypotermi förblir en stridsfråga, eftersom djupare hypotermi kräver längre uppvärmningstider och är förknippad med förvärvad koagulopati.

En studie av 377 patienter som genomgick uppåtstigande aortareparation (med eller utan bågreparation) med ACP under måttlig (25 C-28 C) eller djup (20 C-24.9 C) HCA visade ingen skillnad i stroke, tillfälligt neurologisk dysfunktion eller dödsfall på sjukhus.26Men lägre temperatur var signifikant associerad med reoperation för blödning och större markörer för postoperativ inflammatorisk respons.

For more information:1950477648nn@gmail.com