Resultat vid levande donatornjurtransplantation: rollen för donatorns njurfunktion
Mar 22, 2022
Introduktion Sedan den första framgångsrikanjurtransplantation, den levande givarennjurtransplantation(LDKT) har ansetts vara det bästa terapeutiska alternativet för slutstadietnjursjukdom(ESKD) [1–5]. En av de viktigaste förutsättningarna för en framgångsrik transplantation är ett noggrant urval av donatorn: ålder, njurfunktion, könsmatchning och kroppsvikt har alla associerats med ökad transplantatöverlevnad [6-8]. Övergripande,njuredonation är säker [9–11] även om några studier tyder på en liten men signifikant ökning av risken för ESKD blandnjuredonatorer [12, 13]. Även om risken förblir mycket låg, har den förknippats med förekomsten av de novonjursjukdomar[12] eller sekundärt till fetma, diabetes och högt blodtryck, som alla har ökat i den allmänna befolkningen under de senaste 2 decennierna [13]. Den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) tröskeln för att tillåtanjuredonation är inte entydigt definierad och intervallen i de nuvarande riktlinjerna går från 50 till 90 ml/min/1,73 m2 (tabell 1) [14–16]. KDIGO-riktlinjer indikerar en GFR på 90 mL/min per 1,73 m2 eller mer som acceptabel för donation och föreslår, vid GFR mellan 60 och 89 mL/min per 1,73 m2, att beslutet baseras på demografisk och hälsoprofil; en GFR lägre än 60 ml/min per 1,73 m2 anses vara en kontraindikation för donation [15]. Efter utgivningen av riktlinjerna rådde dock vissa författare till försiktighet vid utvärdering av donatorer med en uppskattad GFR (eGFR) mellan 60 och 89 ml/min per 1,73 m2 [17]. Enligt British Transplantation Societys riktlinjer för att levanjuredonatortransplantation, den säkra tröskeln för fördonationnjurfunktionär en som lämnar tillräcklig funktion efter donation för att bibehålla givaren normal hälsa (eller minimal absolut minskning av hälsan) utan att påverka livslängden [16]; denna tröskel är anpassad efter ålder och kön.
Nyckelord;Kroniska patienter; Njurtransplantation; Levande givare; Överlevnad; Kronisk njursjukdom
CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR-/NJÖRSJUKDOMAR
Bristen på organ och minskningen av LDKT i vissa länder är giltiga skäl att försöka utöka urvalskriterierna för donatorer. 2006 introducerades termen "komplexa levande donatorer" för att definiera donatorer som inte passade in i den profil som föreslagits av riktlinjerna men som fortfarande kan vara berättigade till donation i avsaknad av tydliga kontraindikationer [18]. Enstaka rapporter tyder på detnjuredonation kan utföras utan komplikationer med komplexa levande donatorer, även med eGFR under 45 ml/min [19, 20]. De flesta transplantationscentra anser dock 80 ml/min/1,73 m2 som tröskeln för donatorberättigande, och detta val ökade från 67 till 74 procent mellan 2005 och 2017 i USA, medan prevalensen av centra accepterade 2 standardavvikelser som sin nedre gräns. under den förväntade eGFR för ålder minskade från 25 till 22 procent [21]. Det har föreslagits att en givares njurfunktion bör utvärderas med hänsyn till ålder och förväntad överlevnad för både givare och mottagare, eftersom äldre givare med lätt nedsattnjurfunktionskulle kunna vara en resurs för att svara på den växande efterfrågan på en njurtransplantation hos äldre patienter [22, 23].
Nästan intuitivt har en donator med låg GFR associerats med en högre risk för transplantatförlust [24] eller minskad transplantatfunktion vid 1 år [25], men en stor studie i USA fann inga skillnader som dikotomiserade donatorns eGFR vid 80 ml/min. [26]. Faktum är att den långsiktiga effekten av givarensnjurfunktion,i de för närvarande accepterade intervallen på mottagarensnjurfunktion,är fortfarande omdiskuterad och få studier bedömde denna fråga (tabell 2). I detta sammanhang syftade vi till att se över egenskaperna hos att levanjuredonatorer vid ett enda remitterande njurtransplantationscenter med betydande LKDT-aktivitet, för att testa effekten av donatorns eGFR och för att identifiera andra variabler som skulle kunna bidra till att modulera urvalskriterier.
Metoder Studiepopulation Vi utvärderade retrospektivt alla på varandra följande vuxna levande njurtransplanterade donator-mottagare par som hade genomgått transplantation mellan 1 september 2005 och 30 juli 2016, vid Centre Hospitalier Universitaire i Grenoble, det tredje största LDKT-centret i Frankrike. Immunsuppressionsprotokollet vid centret består av tyroglobulinbaserad induktionsterapi och underhållsbehandling med kalcineurinhämmare (främst takrolimus) plus mykofenolatmofetil, inom ramen för en tidig steroidabstinenspolicy, inom 3 månader från transplantation. Uppföljningsdata upp till 3 år efternjurtransplantationbedömdes den 30 juni 2019. Par med ofullständiga uppgifter om mottagarensnjurfunktionvar uteslutna.
UtfallsmåttFör donatorer samlade vi in demografiska data, serum Cr, eGFR beräknat enligt CKD-EPI-ekvationen [27], bipolär njurlängd, mätt med ultraljud, och BMI vid tidpunkten för donation. För mottagare samlade vi in demografiska data och serum Cr och eGFR beräknade enligt CKD-EPI-ekvationen 3, 12, 24 och 36 månader efter transplantation med en tolerans på ±1 månad vid varje tidpunkt.
Statistisk analysStatistisk analys utfördes med GraphPad Prism programvara v7.0 (GraphPad Software, La Jolla, CA, USA) och SPSS v23.0 (IBM Corp., Foster City, CA, USA). Parametriska data presenteras som medelvärde ± standardavvikelse, medan kategoriska variabler anges i procent eller absoluta tal. Kvantitativa variabler jämfördes med en- eller tvåvägs ANOVA följt av Tukeys multipla jämförelsetest, medan kvalitativa variabler jämfördes med Fishers exakta test. Linjär regression bedömdes mellan mottagarens eGFR och donatorns eGFR, ålder, BMI och njurstorlek vid varje tidpunkt (dvs. 3, 12, 24 och 36 månader). Logistisk regression bedömdes mellan mottagarens eGFR (används som en kontinuerlig variabel) och könsmatchning (ja eller nej) och transplantationsår (dikotomiserat till medianen som var 2012) vid varje tidpunkt. Icke-kollinjära, statistiskt eller kliniskt signifikanta kovariater analyserades genom multipel variabel regressionsanalys. Korrelationen av förklaringsvariablerna testades med hjälp av Pearsons korrelationstest och den multivariabla regressionsmodellen och verifierades med hjälp av restanalys (tillgänglig som onlinematerial; för allt onlinematerial, se www.karger.com/doi/10.1159/ 000512177). A p < 0,05="" ansågs="" vara="" statistiskt="">
Resultat UtgångsdataFrån den 1 september 2005 till den 30 juni 2016 genomfördes 136 levande donatornjurtransplantationer i studiecentret.Njurfunktiondata vid baslinjen (givare och mottagare) och mottagardata vid alla intervall var tillgängliga i 90 fall. Medelåldern vid transplantation var 51,47 ± 10,95 för donatorer och 43,04 ± 13,52 för mottagare. Av de 58 mottagarna var 26 män. Donatorernas genomsnittliga CKD-EPI eGFR var 91,99 ± 15,37 ml/min/1,73 m2 (tabell 3; Fig. 1).
Beskrivande analysDe 90 donator-mottagare-paren delades in i tertiler enligt donatorns eGFR: (i)<85.33 ml/min/1.73="" m2="" ,="" (ii)="" between="" 85.33="" and="" 98.30="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" and="" (iii)="" ="">98,30 ml/min/1,73 m2 (tabell 4). Alla försökspersoner var kaukasier utom 1 donator-mottagarepar i den tredje tertilen som var av afrikansk härkomst. För 6 mottagare var detta den andranjurtransplantation(1 i den första, 2 i den andra och 3 i den tredje tertilen). En patient i den första tertilen upplevde en akut cellulär avstötning vid månad 12, 2 patienter i den andra tertilen fick ett återfall av baslinjesjukdomen (sarkoidos och fokal segmentell glomeruloskleros), och 1 patient i den tredje tertilen hade ett återfall av baslinjesjukdomen (fokal) segmentell glomeruloskleros). Ingen givare eller mottagare dog eller behövde dialys under den studerade perioden. Sammantaget hade mottagare i den tredje tertilen bättre njurfunktion under hela uppföljningen jämfört med patienter i den första tertilen (p < 0.05)="" (fig.="">
Univariat regressionsanalys Donatorns njurfunktion korrelerade positivt med graftfunktion vid 3, 12 och 24 månader (p=0.001, 0.0 3 respektive 0,016) men inte vid 36 månader (tabell 5). Do nors ålder och donatorns njurfunktion var signifikant och omvänt korrelerade (p < 0,0001,="" r2="" 0.323).="" dessutom="" visade="" donatorns="" ålder="" en="" omvänd="" korrelation="" med="" mottagarens="" njurfunktion="" vid="" alla="" tidpunkter="" (tabell="" 5).="" figur="" 3="" visar="" mottagarens="" njurfunktion="" dikotomerad="" enligt="" donatorernas="" medianålder.="" donatorns="" njurstorlek="" visade="" en="" direkt="" korrelation="" med="" mottagarens="" transplantatfunktion="" och="" nådde="" statistisk="" signifikans="" efter="" 12="" och="" 24="" månader="" (p="0.034" respektive="" 0.014)="" (tabell="" 5).="" givarens="" bmi,="" givare-mottagarens="" könsmatchning="" och="" transplantationsåret="" var="" inte="" signifikant="" korrelerade="" med="" mottagarens="" njurfunktion="" (tabell="">
Flera variabel linjär regressionsanalysEftersom givarens eGFR och givarens ålder uppvisade kollinearitet, testade vi dem separat i två multivariata modeller: modell 1 – givarens eGFR, BMI och njurstorlek och modell 2 – givarens ålder, BMI och njurstorlek. BMI ingick i modellen på grund av dess kliniska relevans [28]. Ingen kollinearitet upptäcktes mellan donatorns BMI, eGFR och njurstorlek. Givarens eGFR var signifikant associerad med mottagarens eGFR upp till månad 24 av uppföljningen (tabell 6). Donatorns ålder var oberoende associerad med mottagarens njurfunktion vid varje tidpunkt (tabell 7). Donatorns BMI var signifikant korrelerad med transplantatfunktion upp till 24 månader i den andra multipelvariable regressionsmodellen (tabell 7). En tredje modell designades därefter för att justera för effekten av donatorns ålder och eGFR tillsammans. I denna modell var donatorns BMI signifikant korrelerad med transplantatfunktionen i upp till 24 månader (tabell 8). Lämpligheten av varje modell verifierades med hjälp av restanalys (tillgänglig som se online-material).
CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR/NJURDIALYS
Diskussion
Levande njurtransplantat, vars resultat beror på ett noggrant urval av givare och mottagare, har visat sig vara ett optimalt behandlingsalternativ för ESKD [29]. Olika riktlinjer föreslår olika eGFR-trösklar för donation, och det är fortfarande inte känt om lätt nedsatt njurfunktion påverkar transplantatfunktionen (tabell 2). Syftet med vår studie var att samla in den information som skulle kunna bidra till att besvara denna fråga. För detta ändamål bestämde vi oss för att studera 90 donator-mottagare-par med fullständiga data om mottagare under deras uppföljningsperiod 3-år efter transplantationen. Som väntat var högre donator-eGFR generellt förknippad med bättre eGFR hos mottagaren. Detta är dock det huvudsakliga resultatet av studien, effekten på donatorernasnjurfunktionminskade progressivt under tiden, och betydelsen förlorades 36 månader efter transplantationen. Omvänt är sambandet med donatorns ålder signifikant vid alla tidpunkter. Eftersom ålder och eGFR visar en stark omvänd korrelation, tyder detta på att donatorns ålder är ett ledande element för att bestämma effekten på mottagarens eGFR. Det bör dock noteras att lutningen på eGFR-kurvan hos mottagare är liknande, även när
starting point is different when dichotomizing for the donor's age at the median of 51 years (Fig. 3). Likewise, recipients of kidneys from donors in the lowest eGFR tertile do not display a steeper decrease in eGFR compared to those grafted from a donor in a higher tertile. Our data are in keeping with the observations of Young and colleagues [26] who did not find differences in graft function in recipients from donors with an eGFR lower or >80 ml/min/1,73 m2. Åldrande är förknippat med förlust avnjurfunktion,och därmed är ålder och glomerulär filtrationshastighet nära relaterade [30, 31]. Det finns ingen allmän överenskommelse om huruvida
definitionen av CKD bör ändras för att ta hänsyn till de förändringar som observerats hos äldre [32–34]. Äldre har dock en nedsatt funktionsreserv även när GFR har bevarats [35]. Riktlinjerna sätter ingen övre gräns för donatorålder [15], men vissa rekommenderar försiktighet när potentiella donatorer är äldre än 50 [14] eller 60 [16]. Kliniska studier har gett motstridiga resultat: Pena De La Vega och kollegor [36] fann ingen skillnad i transplantationsresultat mellan donatorer äldre eller yngre än 50, medan Veroux och kollegor [6] observerade att donatorns ålder hade en signifikant inverkan på transplantatresultat, oberoende av varandra. av mottagarens ålder.
En färsk undersökning som beskriver attityden hos amerikanska transplantationscentra till att levanjuredonatorkandidater visade att från och med 2005 tillämpades mindre strikta kriterier för ålder. Mellan 2005 och 2017 ökade andelen center utan definierad övre åldersgräns för donation från 59 till 68 procent. Av de centra som fortfarande tillämpade en absolut övre åldersgräns sattes den vanligaste tröskeln till 70 år, till skillnad från 65 år 2005 [21]. En liknande trend när det gäller att ta emot äldre donatorer har setts i Frankrike [37]. Fetma är ett växande problem i västvärlden, och antalet överviktiganjuregivare kommer sannolikt att öka i framtiden [38–40]. Återigen är litteraturen motsägelsefull: vissa studier har visat goda perioperativa resultat för fetma donatorer [41] och derasnjure recipients [42], while others found that donor obesity is a risk factor for graft outcomes [28]. Our data are in keeping with this observation possibly because of the relatively small and homogeneous sample involved in the study and showed that the effect of kidney size or donor's BMI was negligible. The association between recipient's kidney function and BMI was only signed up to 24 months in the model considering donor's age, as well as in the model that combined the effect of donor's age and eGFR. This pattern highlights the need for larger prospective studies capable of further exploring these variables. Of note, however, is the fact that in our study average BMI of the donors was 24.28 kg/m2 and only 6 donors had a BMI >30 kg/m2, tidigare identifierad som en risktröskel [28]; därför bör våra resultat tolkas med försiktighet. Likaså fann tidigare studier ett samband med donatorernjurestorlek vid ultraljud ellernjurevolym vid datortomografi eller vid operationstillfället och mottagarens njurfunktion [43–47]. Våra data stöder inte en nära korrelation mellan donatorns njurstorlek och mottagarensnjurfunktion, möjligen på grund av användningen av en mindre känslig teknik [48].
CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR-/NJÄRSMÄRTA
Könsmatchning är en viktig faktor i LDKT, särskilt eftersom det finns en disproportion mellan kvinnliga och manliga donatorer [49]: vår studie stödde inte det kontroversiella ämnet om rollen av könsmatchning oberoende av andra faktorer [8, 50, 51]. Vår studie lider av flera begränsningar. Först och främst är det monocentriskt och fullständiga data var inte tillgängliga för alla donator-mottagarepar; dessutom justerade vi inte för immunsuppressiv terapi; slutligen, på grund av storleken på vår kohort, föredrog vi att utföra en regressionsmodell vid varje tidpunkt snarare än att anpassa regressionsmodeller för upprepade mätningar. Dessa begränsningar kan delvis uppvägas av homogeniteten i behandlingen och kirurgiska riktlinjer som följs vid transplantationscentret och av den låga förekomsten av akut avstötning (1/90 fall) och återkommande primärsjukdom (3/90 fall). Dessutom förlitade vi oss på tillgänglig eGFR i avsaknad av mer sofistikerade data vid alla intervall. Men vår studie riktar sig till en klinisk publik, och användningen av eGFR är den vanliga praxisen för de flesta transplantationscentra [21] och överensstämmer med internationella riktlinjer [15]. Slutligen, den retrospektiva karaktären av denna studie tillåter inte en orsak-verkan-analys av de undersökta parametrarna.
Slutsatser
Vår studie tyder på förekomsten av en mindre, om än signifikant effekt av donatorernjurfunktionvid tidpunkten för transplantationen på mottagarens njurfunktion under en 3-års uppföljningsperiod. Denna blygsamma effekt är dock kompatibel med en stabil graft eGFR över uppföljning även för mottagare från donatorer med suboptimal njurfunktion. Ändå, när man överväger flera donatoregenskaper, verkar ålder vara en starkare prediktor för framtida transplantatfunktion än eGFR. Vi föreslår att eGFR bör vara kliniskt balanserad med andra kliniska och demografiska bestämningsfaktorer förnjurfunktion,i en viss ålder.
