Del Ⅱ:COVID-19-infektion hos mottagare av njurtransplantationer
Mar 04, 2022
Kontakt: emily.li@wecistanche.com
Patient 4.En 65-årig rullstolsburen man, med en historia av hypertensiv nefroskleros och återkommande tromboemboliska händelser, utvecklade njursjukdomen i slutstadiet 2014 och fick en avliden donatornjurtransplantationi augusti 2018. Sjutton månader efter njurtransplantationen presenterade han sig på sjukhuset med andnöd och bröstsmärtor och lades in på ITU. Han diagnostiserades med en covid-19-infektion den 15 mars. MMF stoppades och han fortsätter för närvarande med takrolimus och prednisolon. Han skrevs ut från ITU och är för närvarande inlagd på en medicinsk avdelning som fortfarande kräver4 till 6Loxygen för att upprätthålla mättnad.Njurfunktionförblev stabil.
Cistanche förhindrar njursjukdom
Patient 5.En 69-årig kvinna med långvarig diabetes, högt blodtryck ochnjursjukdom i slutstadietvarit på peritonealdialysbehandling sedan 2012 och hemodialysbehandling sedan 2014; hon fick en avliden donatornjurtransplantation den 29 februari och skrevs ut den 9 mars. Hennes immunsuppressiva behandling innefattade takrolimus, MMF och prednisolon. Andra mediciner inkluderade insulin, amlodipin 10 mg, ezetimib 10 mg, levotyroxin 150 ug, co-trimoxazol 480 mg, samt doxazosin 4 mg BD och klonazepam 1 mg vid behov. Hon presenterade andnöd, feber (39 grader), diarré och kräkningar den 13 mars. Hennes lungröntgen visade att den vänstra basen skuggades den 13 mars som förvärrades den 19 mars (kompletterande figur S2A och B). Hon testade positivt för SARS-CoV-2 RNA den 14 mars 2020. Hon mådde dåligt med syremättnad på 82 procent och blodtryck 166/52 mm Hg. Syremättnaden förbättrades till 97 procent med 4 l syre via näskanylen. Hemoglobin var 74 g/l, serum N-terminalt prohormon av hjärnans natriuretiska peptid 5186 ng/l och serumfibrinogen 4,2 g/l. Hennes lymfocytantal minskade på dag 3 av inläggningen till 0,3×10/l och har förblivit lågt. Takrolimus fortsattes och MMF stoppades från den 14 mars. Hon behandlades initialt med doxycyklin, piperacillin-tazobactam, paracetamol, furosemid och blodtransfusion. Hon flyttades till ITU den 15 mars för andningsstöd men behövde inte mer än 5 l/min syre och fördes tillbaka till avdelningen den 17 mars. Den 20 mars var hennes serumkreatinin 138 μmol/l. Hon är fortfarande sluten och vårdas på en allmän avdelning.
Patient 6.En 54-årig man med uratnefropati och tidigare anamnes på ärftlig hemolytisk anemi fick ennjurtransplantation7 år sedan. Han presenterade sig den 10 mars med hosta och feber (38,5 grader) och testade positivt för SARS-CoV-2 RNA den 13 mars. Han var tillräckligt hydrerad och hans vitals var stabila. Han fick paracetamol och fortsatte med sina vanliga mediciner inklusive Advagraf (Astellas Pharma Europe, Leiderdorp, Nederländerna) 3,5 mg OD, MMF 500 mg BD, nifedipin 30 mg OD, atorvastatin 30 mg på natten, bisoprolol 10 mg OD, ramipril 10 mg OD, doxazosin 8mg BD, alfacalcidol1 ug OD och penicillin 250 mg OD. Han utvecklade AKI med en ökning av kreatinin från 145 μmol/l till 187 μmol/l. Hemoglobinet var 141 g/l. Antalet blodkroppar visas i tabell 2. Han förblev symtomatisk den 21 mars med hosta och mild feber. Eftersom symtomen inte löste sig stoppades MMF och han har lyckats stanna hemma.
Patient 7.En 45-årig man med ett misslyckande, andranjurtransplantation from September 2017 presented with fever, flu-like symptoms, cough for 7 days, and shortness of breath for 1 day. He had arterial hypertension with no other comorbidities. He was a sensitized recipient with panel reactive antibodies at 90% and therefore, was maintained on long-term triple immunosuppression: tacrolimus, azathioprine (switched in late 2018 from MMF due to gastrointestinal side effects), and prednisolone 10 mg OD. On admission on March 17, he was tachypneic and hypoxic with oxygen saturation of 90% on room air, which was corrected to >95% on 4 l/min oxygen through a nasal cannula. Nasal and throat swabs were positive for SARS-CoV-2 RNA. He developed AKI with serum creatinine 967 μmol/l and eGFR 5 ml/min per 1.73 m²（baseline creatinine∶ 400-450; baseline eGFR: 12-16). He was lymphopenic with a lymphocyte count of 0.3 ×10°/(baseline:1-1.2 × 10%/) with normal hemoglobin and white cell count. Liver function tests were normal on admission, but alanine aminotransferase went up to 138 U/l on day 4. Chest bilateral infiltrates X-ray revealed [: yr(Supplementary Figure S3). Azathioprine was stopped on admission, tacrolimus reduced, and prednisolone increased to 15 mg OD.So far, he needed 1 hemodialysis session. He is recovering from a respiratory point of view and as of March 23, 2020, the oxygen saturations are >95 procent på 2 l/min. Han förblir hemodynamiskt stabil.
Cistanche behandlar njursvikt
Diskussion
I den här rapporten diskuterar vi våra första 7 fall av covid-19-infektion injurtransplantationmottagare från södra London, Storbritannien. Medianåldern för transplantationsmottagarna var 54 år (intervall,45-69 år) bestående av 4 män, 3 kvinnor. Av 7 patienter behandlades 2 polikliniskt och stannade hemma, medan de återstående 5 (71 procent) krävde sjukhusinläggning. Fyra av de sistnämnda krävde ITU-intagning, och en sköts på njuravdelningen. Av 4 patienter som skickades till ITU behövde 2 intubation och ventilation; de andra 2 hanterades med syrgas genom en mask och endast icke-invasiv ventilation. Det var 1 dödsfall i denna lilla serie med 7 patienter (dödlighet på 14 procent). Alla tre patienterna med allvarlig sjukdom var kvinnor och hade även diabetes. Två patienter presenterades inom 3 månader efter njurtransplantation (1 inom 2 veckor) medan njurtransplantationsårgång var 12 månader eller mer i de återstående 5 fallen. Patienterna hanterades i 3 centra och det totala antalet vanliga transplantationspatienter i dessa centra var 2082, med 32 patienter transplanterade från 15 december 2019 till 15 mars 2020, under den utvecklande pandemin.
Transplantationspatienter löper högre risk på grund av immunsuppression, underliggande kronisknjursjukdom, och andra samsjukligheter, särskilt diabetes och högt blodtryck, som nu erkänns som viktiga faktorer som påverkar resultatet hos patienter med covid-19-infektion. Tre av våra patienter hadekronisk njursjukdomsteg 4 till 5, där 1 återhämtar sig hemma och 1 kräver sjukhusinläggning men återhämtar sig utan att behöva tas in på ITU. De återstående 4 patienterna hadekronisk njursjukdom steg 3,varav 2 hade allvarlig sjukdom som krävde intubation och ventilation och 1 av dem dog. Båda patienterna som hade allvarlig covid-19 inklusive den som dog hade diabetes mellitus.
Att hantera immunsuppression hos dessa patienter är utmanande och bör ta hänsyn till ålder, svårighetsgraden av covid-19-infektion, associerade komorbiditeter och tid efter transplantation. Hos transplanterade patienter med milda till måttliga infektioner är den vanliga praxisen att fortsätta eller minska dosen av immunsuppressiva läkemedel, men detta tillvägagångssätt kan gynna hög dödlighet hos patienter som är inlagda på sjukhus med covid-19-infektion. Även om vi erkänner att fasta rekommendationer inte är möjliga baserat på den lilla provstorleken i denna studie, föreslår vi att antiproliferativa medel (MMF och azatioprin) bör stoppas vid tidpunkten för inläggning på sjukhuset, en dos av prednisolon bör vara antingen oförändrad eller ökad och takrolimusdosen bör minskas. Vid svåra infektioner (kräver intubation och ventilation) kan man argumentera för att helt sluta med kalcineurinhämmare samtidigt som kortikosteroidbehandlingen bibehålls. Rollen av cytokinstorm och inflammation på grund av antiviralt immunsvar som en drivkraft för svår andningssjukdom och akut andnödsyndrom har diskuterats sedan utbrottet av denna sjukdom i december 2019, vilket föranledde försök med anti-interleukin 6 monoklonal antikropp tocilizumab och fallet för fortsatta steroider hos infekterade patienter. Ett liknande argument kan framföras för att fortsätta med lågdos takrolimus, men mer bevis behövs innan man drar säkra slutsatser. Ett uppenbart problem är risken för avstötning med en minskning av immunsuppression, men med tanke på den höga dödligheten av covid-19-infektion hos inlagda patienter bör läkare fokusera på att hålla sina patienter vid liv med en noggrann bedömning från fall till fall av risker kontra fördelarna med fortsatt immunsuppression. När det gäller induktionsbehandling är det troligt att lymfocytutarmande antikroppar ökar risken; därför har många centra i Storbritannien slutat utföra transplantationer som kräver induktion med antingen anti-tymocytglobulin eller alemtuzumab. Alla patienter i denna serie fick basiliximab-induktionsterapi vid tidpunkten för transplantationerna." Fem av de 7 patienterna som presenterades här fick trippel immunsuppression. Två patienter med mild sjukdom som inte krävde sjukhusinläggning och som återhämtade sig helt hemma fick dubbel immunsuppression. (1 på azatioprin plus prednisolon och 1 på takrolimus plus MMF).
Echinacoside kan behandla njursjukdom
När det gäller samtidig behandling med angiotensinomvandlande enzymhämmare/angiotensinreceptorblockerare, i linje med nuvarande rekommendationer från UK Renal Association och European Society of Cardiology, avbröts dessa behandlingar inte. En av våra 7 patienter dog, vilket är en dödlighet på 14 procent, även om det är för tidigt att uttala sig om sannolika dödligheter i denna patientgrupp. Två av våra patienter presenterades inom 3 månader efter transplantation och 1 presenterades inom 2 veckor. UK National Health Service blod- och transplantationsorgandonation och -transplantation har sedan dess tagit fram riktlinjer för covid-19-screening hos avlidna donatorer och transplantationsenheterna riskerar att stratifiera donatorer och mottagare innan de övervägsnjurtransplantation. Transplantation är en högriskprocedur under denna pandemi på grund av risken för överföring av covid-19-infektion från givaren till mottagaren samt risken för att mottagaren utvecklar allvarlig sjukdom under högre nivåer av immunsuppression under de första 3 månaderna efter transplantation. Vi föreslår att förutom att noggrant välja donator-mottagare-par, är transplantation inte tillrådligt under denna pandemi, särskilt för äldre mottagare med komorbiditeter, särskilt diabetes. Vi har slutat utföra levande donatortransplantationer och för diskussioner om att avbryta programmet för avlidna donatorer. Förutom betydande oro över effekten av covid-19 på immunsupprimerade patienter, ökande oro för tillgången till ITU under de kommande veckorna och omfördelning av personal till intensivvård för att ge stöd till ett ökande antal covid{{6} } patienter, är det troligt att programmet för avlidna donatorer kommer att avbrytas inom de flesta av de brittiska centren snart.
AKI har beskrivits med covid-19-infektioner hos upp till 15 procent av patienterna, och förekomsten av proteinuri eller hematuri har rapporterats. I vår serie kan observationen att 4 av 7 patienter hade AKI (57 procent ) vara en tidig signal om att transplantationspatienter löper högre risk för AKI med COVID-19-infektion, jämfört med 29 procent AKI hos kritiskt sjuka patienter av den allmänna befolkningen i Wuhan, Kina. Angiotensinomvandlande enzym 2 och dipeptidylpeptidas, som uttrycks i proximala tubuliceller, har identifierats som receptorer för SARS-CoV och MERS-CoV. Upptaget av SARS-CoV-2-viruset i det proximala tubulära epitelet är en möjlig förklaring till AKI.
När det gäller prognostiska blodprov inklusive lymfocytantal och serumnivåer av D-dimer, kommer sannolikt ferritin och troponin att vara värdefulla. Fyra av 5 patienter som krävde inläggning hade lymfopeni, medan de 2 som inte behövde intagning hade normala lymfocytantal. Eftersom många patienter på immunsuppression sannolikt har baseline lymfopeni, är en ytterligare minskning av antalet lymfocyter sannolikt av prognostiskt värde. Hos vår patient som dog var både D-dimer- och troponinnivåerna förhöjda dag 3 efter inläggningen med en ytterligare markant ökning (särskilt D-dimer) senare under hennes sjukdomsförlopp. I avsaknad av uppenbara tromboemboliska händelser tyder detta på mikrovaskulär trombos eller spridd intravaskulär koagulation med möjlig tarmischemi. Mycket höga ferritin- och D-dimernivåer noterades också i fallet med patient 7 i vår serie. Vi föreslår att D-dimer, ferritin och troponin ska mätas hos alla patienter med allvarlig covid-19-infektion vid inläggningen och därefter hos dem som inte uppvisar klinisk förbättring.
Hos två av våra patienter visade lunginfiltraten signifikant förbättring utan någon specifik antiviral behandling 7 till 9 dagar efter inläggningen. Patienten som dog är bland dem och höll på att förbättras ur andningssynpunkt. Hon dog av en bukkomplikation och den kliniska diagnosen var möjlig tarminfarkt eller intraabdominal sepsis. Baserat på denna observation vill vi betona att dödligheten hos kritiskt sjuka patienter med covid-19-infektion kan bero på extrapulmonella komplikationer som myokardit eller tarmpåverkan. När det gäller specifika antivirala terapier, även om en nyligen genomförd studie inte visade någon fördel med lopinavir-ritonavir hos inlagda patienter med allvarlig covid-19, är det fortfarande möjligt att behandling med dessa läkemedel såväl som hydroxiklorokin kommer att övervägas hos patienter med covid{ {8}} pneumoni.4 Valet av kalcineurinhämmare kan också spela en roll. Således har till exempel ciklosporin A visat sig ha en hämmande effekt på spridningen av coronavirus och hepatit C-virus in vitro, medan detta inte är fallet för takrolimus. Cyklosporin A tros hämma replikationen av en mångfald koronavirus genom dess inverkan på cyklofilin A och B.15,16 Även om detta behöver utforskas ytterligare, tror vi inte att byte till ciklosporin A från takrolimus kan rekommenderas i detta skede för transplantation patienter med covid{12}}-infektion.
Acteosid behandlar njursjukdom
Sammanfattningsvis, i denna första serie av 7 njurtransplantationspatienter infekterade med SARS-CoV-2, dog 1 mottagare (14 procent) och signifikant AKI observerades. Lymfopeni, mycket höga ferritin- och D-dimernivåer och förhöjda troponinnivåer ses vid svår sjukdom och kan vara av prognostiskt värde. Dessa tester bör vara en del av rutintestning injurtransplantationpatienter som behöver sjukhusvård för covid-19-infektion. Vi föreslår avstängningnjuretransplantation under covid-19-pandemin, särskilt för äldre högriskmottagare med samsjuklighet. Noggrann efterlevnad av handhygien rekommenderade isoleringsprocedurer och regelbunden bedömning – virtuellt och/eller telefoniskt – av transplantationspatienter kommer att bidra till att minska förekomsten och underlätta hanteringen av milda till måttliga fall i samhället som vi kunde hos 2 av våra 7 patienter beskrivs.
COVID-19 UK-registret har upprättats av det brittiska transplantationsregistret som innehas av organdonation och transplantation för att registrera alla fall av njurtransplanterade patienter som uppvisar covid-19-infektion och analys av registerdata hjälper läkare att göra informerade beslut om hanteringen av dessa komplexa patienter i dessa osäkra och snabbt föränderliga tider.
AVSLÖJANDE:Alla författarna deklarerade inga konkurrerande intressen.
Referenser
11. Yang X Yu Y, Xu J, et al. Kliniskt förlopp och resultat av kritiskt sjuka patienter med SARS-CoV-2-lunginflammation i Wuhan, Kina: en enkelcentrerad, retrospektiv, observationsstudie [e-pub ahead of print]. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213 2600(20)30079-5. Åtkomst 27 mars 2020.
12. Li W, Moore MJ, Vasilieva N, et al. Angiotensin-omvandlande enzym 2 är en funktionell receptor för SARS-coronaviruset. Nature.2003;426:450-454.
13. Raj VS, Mou H, Smits SL, et al. Dipeptidylpeptidas 4 är en funktionell receptor för det framväxande humana coronaviruset-EMC. Nature.2013;495:251-254.
14. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. En prövning av lopinavir-ritonavir hos vuxna inlagda på sjukhus med svår Coyid-19 [e-pub före utskrift]. N Engl J Med. https://doi. org/10.1056/NEJMoa2001282.Nådd 27 mars 2020. de Wilde AH, Zevenhoven-Dobbe JC, van der Meer Y, 15. et al. Cyklosporin A hämmar replikationen av olika koronavirus. J Gen Virol.2011;92:2542-2548.
16. Tanaka Y, Sato Y, Sasaki T. Undertryckande av koronavirusreplikation av cyklofilinhämmare. Virus. 2013;5:1250-1260.
