Del Ⅱ Skadliga kliniska utfall bland patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som behandlas för urinvägsinfektion

Resultat

1. Patientegenskaper

Av 23 566 akutbesök på grund av en UVI för första gången på Sheba Medical Center mellan 2012 och 2018 uteslöts 1758 patienter under 18 år. De återstående 21 808 patienterna utgjorde studiekohorten. Av dem hade 122 patienter en tidigare diagnos av IBD (CD—52, UC—70), medan det fanns 21 686 icke-IBD-patienter (Figur 1). Det gjordes 6599 akutbesök av IBD-patienter mellan 2012 och 2018; sålunda var andelen UVI bland IBD-patienter 1,9 procent under denna period.

Baslinjeegenskaperna för patienter med och utan IBD presenteras i tabell 1. Det fanns ingen skillnad i ålder (72.00 kontra 70.00 år, p {{5} }.351) eller kön (s.=0.443) mellan grupperna. BPH och urolithiasis var vanligare bland patienter med IBD jämfört med patienter utan IBD (21 procent vs. 10 procent, p=0.010; 11,5 procent vs. 3 procent, p < 0,001; respektive) . Å andra sidan var urologiska tumörer och diabetes något vanligare bland icke-IBD-gruppen, men utan statistisk signifikans. Användningen av immunsuppressiva och biologiska läkemedel var vanligare bland patienter med IBD än patienter utan IBD. IBD-gruppen hade en högre frekvens av nyligen inlagda sjukhusvistelser (21 procent mot 8 procent, p < 0,001), vilket definierades som sjukhusvistelse inom tre månader före index UTI ER-besöket.

Karakteristiken för CD- och UC-patienter visas i tabell 2. Urolithiasis och BPH-frekvenser var likartade mellan grupperna (12 procent mot 11 procent, p=0.985; 21 procent mot 21 procent; p {{7 }}.950, respektive). Användningen av 5-ASA var vanligare bland UC-gruppen (25 procent vs. 56 procent , p=0.001), medan TNF-hämmare (21 procent vs. 4 procent , p {{17 }}.004) och azatioprin (15 procent mot 3 procent , p=0.013) användes vanligare bland CD-patienter. Totalt hade 18 (35 procent) patienter i CD-gruppen och 7 (10 procent) patienter i UC-gruppen en historia av tidigare bukkirurgi som en del av behandlingen av sjukdomens naturhistoria (data saknades för 18 och 36 patienter, respektive). Andelen saknade data om sjukdomens omfattning var 56 procent och 82 procent för CD-patienter respektive UC-patienter.

2. Mikrobiologiska egenskaper

Figur 2 visar frekvensfördelningen av uropatogener bland IBD-gruppen på 122 IBD-patienter, endast 110 patienter hade ett tillgängligt urinodlingsresultat. Av dem hade 71 patienter en positiv urinodling, och 39 patienter hade en negativ urinodling utan någon patogendetektion (den saknade datahastigheten för urinodling var mindre än 10 procent) Den mest upptäckta bakterien var E. coli (39 procent). Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)producerande Enterobacteriaceae odlades på 17 procent av urinodlingarna. Polymikrobiell tillväxt upptäcktes i fem urinkulturer (7 procent). Totalt 80 patienter i IBD-gruppen hade ett tillgängligt blododlingsresultat. Bakterier hade växt på 13 av dem, vilket representerade en positiv blododling (sex Escherichia coli; fyra-ESBL-producerande Enterobacteriaceaetwo._Klebsiella Pneumonia oneEnterococcus faecalis).

3. Utfall och prediktorer för utfall

The outcomes of UTl among the cohort population are summarized in Table 3 Patients with IBD had a higher hospitalization rate compared to patients without IBD(68.9% vs. 59.3%, p = 0.032), while no difference in hospitalization duration was observed between the groups. Though the mortality rate within 30 days was almost equal between the groups, patients with IBD had worse secondary outcomes, such as higher rates of AKl(13.9% vs. 4.6%, p < 0.001) and 30-day recurrent hospitalization (15.6% vs. 7.3%, p = 0.001). No statistical significance was demonstrated between CD and UC patients regarding the pre-defined UTII outcomes. Performing sub-analyses of UTI outcomes across different age groups, we discovered UTI outcomes to be comparable among patients >70 med eller utan IBD. Å andra sidan hade patienter med IBD under 70 år högre frekvens av sjukhusinläggningar (59,3 procent mot 44,5 procent, p=0.030), AKI (16,7 procent mot 1,7 procent, p < 0,001), och 30-dagars återkommande sjukhusvistelse (22,2 procent s. 5,7 procent, p < 0,001) jämfört med patienter utan IBD i samma ålder. Bland patienter under 70 år var det särskilt en trend mot en högre dödlighet i 30-dagar till förmån för patienter med IBD jämfört med patienter utan IBD (3,7 procent mot 1,2 procent , p=0. 091).

Tabell 4 och 5 visar resultaten av univariabla och multivariabla analyser relaterade till de fördefinierade UTI-resultaten. Vi hittade hög ålder (justerad oddskvot (AOR) 1,044, 95 procents konfidensintervall (CI) 1,013–1,076, p=0,005) och en historia av nyligen inlagd sjukhusvistelse (AOR 11,067, 95 procent CI 1,161–105,471, 105,471) p=0.037) för att vara oberoende associerad med ökad risk för sjukhusvistelse bland patienter med IBD som behandlas för UVI. På liknande sätt fick vi veta att förekomsten av hydronefros (AOR 10,383, 95 procent CI 2,039–52.865, p=0.005), nyligen inlagd sjukhusvistelse (AOR 4.494, 95 procent CI 1.420–14.221, p.=0.011) och AKI (AOR 4.683, 95 procent CI 1.325–16.548, p=0.017) var oberoende associerade med den ökade sannolikheten för 30-dagars återkommande sjukhusvistelse. Med hjälp av multivariabla analyser fann vi inte att någon av de undersökta variablerna var associerade med ökad dödlighet inom 30 dagar eller med AKI. Noterbart observerades inget samband mellan en historia av tidigare bukkirurgi och UVI-utfall.

Diskussion

I denna stora kohort med tertiärt centrum undersökte vi de negativa resultaten av UTI bland patienter med IBD jämfört med patienter utan IBD. Vi hittade högre frekvenser av sjukhusinläggningar, AKI och 30-dagars återkommande sjukhusvistelse i IBD-gruppen jämfört med icke-IBD-gruppen. Vi upptäckte också att hög ålder och tidigare sjukhusvistelser är associerade med en ökad risk för sjukhusvistelse bland patienter med IBD som behandlats för UVI. Historik om nyligen inlagd sjukhusvistelse och urologiska komplikationer som hydronefros och AKI var associerad med en ökad risk för 30-dagars återkommande sjukhusvistelse i denna grupp. Så vitt vi vet är denna studie den första som utvärderar utfall och prediktorer för utfall bland patienter med IBD som behandlas för UTI.

Även om både UC och CD huvudsakligen involverar mag-tarmkanalen, är extraintestinala manifestationer (EIM) vanliga i båda IBD-fenotyperna [14]. Dessa manifestationer kan påverka nästan alla organsystem, inklusive urinsystemet. Urolithiasis, en välkänd riskfaktor för urinvägsinfektioner [15], är vanlig bland IBD-patienter – 8–19 procent jämfört med endast 0.1 procent i den allmänna befolkningen, med en högre risk hos CD-patienter [12, 16]. Dessutom är sjukdomsanatomiska egenskaper såsom perianal involvering [11] och entero-vesikala fistlar [9] associerade med en högre risk för UVI bland patienter med CD. Överraskande fann vi att UVI-resultat var jämförbara mellan UC-patienter och CD-patienter. Detta fynd kan förklaras av den lilla storleken på varje undergrupp eller av de kompatibla frekvenserna av urolithiasis mellan grupperna (tabell 2), även om en tidigare studie av L. Peyrin-Biroulet [11] et al. visade inte heller någon signifikant skillnad mellan grupperna. Men ytterligare forskning kommer förmodligen att klargöra denna fråga.

Klicka här för att vetafördelarna med Cistanche for Kidney

För första gången visade vår studie en högre frekvens av BPH hos manliga patienter med IBD jämfört med manliga patienter utan IBD [17]. Noterbart observerades ingen skillnad mellan baslinjedemografiska egenskaper (ålder och kön) för IBD-gruppen jämfört med icke-IBD-gruppen (tabell 1). Vid sidan av urolithiasis är BPH den vanligaste orsaken till obstruktion av urinutflöde som leder till UVI [13]. Även om BPH var vanligare bland IBD-gruppen, visades inget samband med ogynnsamma UVI-utfall bland patienter med IBD (tabell 4 och 5). Således kunde vi anta att BPH inte påverkade de sämre resultaten bland IBD-gruppen. Intressant nog visade tidigare studier en hög förekomst av prostatacancer bland IBD-patienter [17,18]. Men i vår kohort märkte vi en liknande andel urologiska tumörer mellan grupperna. Ytterligare studier bör utföras för att bekräfta ett samband mellan IBD och BPH eftersom denna kohort kan vara partisk av den valda diagnosen - UVI. Med tanke på den höga förekomsten av BPH bland IBD-gruppen och den högre risken för hydronefros, obstruktiv AKI och UTI bland patienter med BPH, verkar det rimligt att screena IBD-patienter för detta medicinska tillstånd. Tidig diagnos kan möjliggöra lämplig hantering (t.ex. alfa-receptorantagonister [13]) för att förhindra oönskade negativa resultat.

Tidigare studier som bedömde risken för AKI bland patienter som behandlats för UVI indikerade att AKI förekommer i 12,3–27,8 procent av fallen [19,20]. Som nämnts var patienter med IBD mer benägna att utveckla AKI än patienter utan IBD. Inte överraskande fann vi AKI som en prediktor för ökad risk för en 30-dagars återkommande sjukhusvistelse. AKI är associerat med kortvariga komplikationer såsom livshotande elektrolytavvikelser (t.ex. hyperkalemi), metabol acidos, vätskeöverbelastning, mekanisk ventilation, behov av njurersättningsterapi och till och med dödlighet (16,2–23,8 procent) [21–23 ]. Dessutom är patienter med AKI mer benägna att utveckla kronisk njursjukdom (CKD), och patienter som har CKD kan snabbt utvecklas till njursjukdom i slutstadiet efter en episod av AKI [24-26]. Farorna är överbetonade bland patienter med IBD som har en hög prevalens av urolithiasis, som noterats ovan [10]. Dessutom är urolithiasis en av de vanligaste orsakerna till hydronefros. Följaktligen löper patienter med IBD risk för hydronefros [27,28] och postrenal AKI [29]. BPH är en annan kardinal riskfaktor som står för hydronefros [29]. Det tycks därför vara avgörande att tidigt upptäcka eventuellt nedsatt njurfunktion och i synnerhet obstruktion av urinutflöde hos dessa patienter. Med tanke på fördelarna med ultraljud (hög tillgänglighet, avsaknad av joniserad exponeringsrisk och dess användbarhet vid upptäckt av flödeshinder [30,31]) anser vi att det är rimligt att utföra en ultraljudsundersökning av urinsystemet för varje IBD-patient som tas in p.g.a. ett UVI. Dessutom är stöd för vätskestatus en viktig åtgärd för att bibehålla normal njurfunktion hos patienter med IBD som behandlas för UVI [22,23,32].

Cistanche piller

Denna studie visade en högre frekvens av sjukhusvistelser bland IBD-gruppen som behandlades för UTI. Våra resultat överensstämmer med tidigare studier - J. Burisch et al. [33] beskrev en högre frekvens av sjukhusvistelse av alla orsaker bland IBD-patienter, särskilt under de första åren av diagnos. Dessutom, i en tidigare studie av vår grupp om IBD-patienter som behandlats för lunginflammation, fann vi en högre frekvens av sjukhusvistelser, även om ingen skillnad i negativa resultat observerades [34]. Denna studie indikerar att patienter med IBD som hade haft en tidigare sjukhusvistelse av någon anledning innan en UVI-episod hade en ökad risk för sjukhusvistelse och 30-dagars återkommande sjukhusvistelse av någon anledning. Det kan förklaras av de olika komplikationerna i samband med sjukhusvistelse (t.ex. nosokomial infektion [35,36], AKI [37], djup ventrombos [38], etc.) som kan leda till ytterligare en.

IBD-behandlingar inklusive TNF-hämmare, kortikosteroider och immunmodulatorer förändrar immunsystemet, vilket leder till en ökad risk för infektionssjukdomar [39]. Dessa egenskaper kan relateras till resultaten som visats i denna studie (tabell 3). Vi hittade dock inget signifikant samband mellan IBD-behandlingsmedel och de primära eller sekundära resultaten (tabell 4 och 5). Det senare kan förklaras av en blygsam urvalsstorlek; annars är det tänkbart att andra riskfaktorer hade en mer signifikant inverkan på prognosen. Dessutom varierar mönster för kortikosteroidanvändning mellan IBD-patienter (t.ex. kontinuerlig, intermittent eller kortvarig, efter behov av patienten [40]) och tillförlitlig uppföljning är ofta inte tillgänglig. I vår studie kunde vi inte spåra dessa mönster baserat på dess retrospektiva design. Ytterligare prospektiv forskning som kommer att ta itu med denna fråga behövs för att bättre utforska den. Vi kunde inte undersöka effekten av Vedolizumab på UVI-utfall, eftersom ingen patient i IBD-gruppen hade behandlats med det, baserat på retrospektiv dataextraktion. Ytterligare forskning kan inkludera Tofacitinib och Ustekinumab-läkemedel som inte hade använts ofta i vår IBD-grupp mellan 2012 och 2018.

Herba Cistanche och Cistanche extrakt

Vår studie har vissa begränsningar. Först extraherades UTI-fall med ICD-10-kodningssystemet baserat på elektroniska register. Skrivfel kan ha förorenat studiepopulationen med andra sjukdomar (t.ex. UVI-fall som har kategoriserats som icke-UTI-fall genom skrivfel och vice versa). Detta gäller även i de fall där läkaren inte har dokumenterat en exakt diagnos på grund av bristande uppmärksamhet på denna fråga. För det andra, på grund av den retrospektiva designen av denna studie, fanns inga data om blododlingar och urinodlingar från patienter utan IBD; sålunda kunde vi inte göra en tillförlitlig jämförelse av mikrobiologiska egenskaper mellan IBD-gruppen och icke-IBD-gruppen vid samma period och under påverkan av samma regionala antibiotikaresistensprofil. Därför kunde vi inte uppskatta sambandet mellan IBD-tillståndet och sannolikheten för att få bakteriemi under en urinvägsinfektionsepisod, bland andra bidragande faktorer. För det tredje kunde vi inte utvärdera sambandet mellan IBD-relaterade egenskaper och UTI-resultat, förmodligen på grund av den lilla urvalsstorleken i varje undergrupp (t.ex. CD-grupp och UC-grupp); detta accentuerades av betydande saknade data om sjukdomens omfattning på grund av denna studies retrospektiva karaktär. Omfattningen av sjukdomen enligt Montreal-klassificeringen extraherades från fritextsammanfattningar efter besök hos gastroenterologer. Eftersom de flesta av IBD-patienterna i kohorten behandlades från gastroenterologiavdelningen vid Sheba Medical Center, var denna information inte tillgänglig. För det fjärde var IBD-gruppen i denna studie relativt liten. En större urvalsstorlek kan ha gjort det möjligt för oss att bättre undersöka prediktorer för dödlighet och andra utfall av UVI bland patienter med IBD. För det femte, som ett tertiärt medicinskt center, kan patienter som remitteras till vår akutmottagning ha en värre sjukdom jämfört med patienter som behandlas i samhället. Denna selektionsbias kan påverka studieresultaten, men eftersom hela kohorten (patienter med och utan IBD) bestod av patienter som remitterades till vår akutmottagning, och jämförelsen var mellan de ovan nämnda populationerna, tror vi att den var välbalanserad . För det sjätte, som nämnts ovan, kunde vi inte undersöka effekten av Vedolizumab, Tofacitinib och Ustekinumab på UVI-utfall, eftersom ingen patient behandlades med dessa medel under studieperioden. För det sjunde var prevalensen av akutbesök för UVI cirka 2 procent av alla akutbesök, bland både IBD- och icke-IBD-grupper; detta är lägre än resultaten från en tidigare publicerad studie, som visade att UVI-fall står för 3,3–4 procent av sjukhusvistelserna [11] av IBD- och icke-IBD-patienter. Vi tror att tänkbara förklaringar till det är de olika nämnarna (lO-besök vs. inläggningar) och de olika lokala epidemiologiska dragen. Tyvärr, på grund av den retrospektiva designen av denna studie, var data om sjukhusvistelsefrekvensen bland alla orsaker till sjukhusvistelse i vårt institut inte tillgängliga. För det åttonde, på grund av den retrospektiva designen av denna studie, kan data om potentiella störande faktorer ha saknats.

Slutsatser

Detta är den första studien för att utvärdera kliniska resultat bland patienter med IBD som behandlats för UVI. Vi visade att i denna population omfattar UVI en större risk för sjukhusvistelse, AKI och återinläggning inom 30 dagar. Därför bör övervakning av njurfunktion, underhåll av vätska och utföra en njurultraljudsundersökning för att eliminera förekomsten av obstruktiv funktionsnedsättning övervägas. Noterbart visade sig varken immunsuppressiva medel eller biologiska läkemedel påverka UVI-utfall bland IBD-patienter.

Standardiserad Cistanche

Referenser

14. Guillo, L.; D'Amico, F.; Serrero, M.; Angioi, K.; Loeuille, D.; Costanzo, A.; danska, S.; Peyrin-Biroulet, L. Bedömning av extraintestinala manifestationer vid inflammatoriska tarmsjukdomar: En systematisk översikt och en föreslagen guide för kliniska prövningar. Förenade Eur. Gastroenterol. J. 2020, 8, 1013–1030.

15. Yongzhi, L.; Shi, Y.; Jia, L.; Yili, L.; Xingwang, Z.; Xue, G. Riskfaktorer för urinvägsinfektion hos patienter med urolithiasis—Primärrapport från en kohort med enstaka centrum. BMC Urol. 2018, 18, 45.

16. Sato, S.; Sasaki, I.; Naito, H.; Funayama, Y.; Fukushima, K.; Shibata, C.; Masuko, T.; Ogawa, H.; Ueno, T.; Hashimoto, A.; et al. Hantering av urinvägskomplikationer vid Crohns sjukdom. Jpn. J. Surg. 1999, 29, 713-717.

17. Hammami, MB; Mahadevan, U. Män med inflammatorisk tarmsjukdom: sexuell funktion, fertilitet, medicinsäkerhet och prostatacancer. Am. J. Gastroenterol. 2020, 115, 526–534.

18. Ge, Y.; Shi, Q.; Yao, W.; Cheng, Y.; Ma, G. Sambandet mellan inflammatorisk tarmsjukdom och prostatacancerrisk: En metaanalys. Prostatacancer Prostata Dis. 2020, 23, 53–58.

19. Hsiao, C.-Y.; Chen, T.-H.; Lee, Y.-C.; Hsiao, M.-C.; Hung, P.-H.; Chen, Y.-Y.; Wang, M.-C. Urolithiasis är en riskfaktor för uroseptisk chock och akut njurskada hos patienter med urinvägsinfektioner. Främre. Med. 2019, 6, 288.

20. Hsiao, C.-Y.; Yang, H.-Y.; Hsiao, M.-C.; Hung, P.-H.; Wang, M.-C. Riskfaktorer för utveckling av akut njurskada hos patienter med urinvägsinfektion. PLoS ONE 2015, 10, e0133835.

21. Koza, Y. Akut njurskada: Aktuella koncept och nya insikter. J. INJ Violence Res. 2014, 8, 58–62.

22. Connell, A.; Laing, C. Akut njurskada. Clin. Med. JR Coll. Phys. Lond. 2015, 15, 581–584.

23. Nagalingam, K. Akut njurskada: The Hidden Killer in the Ward. J. Ren. Vård 2020, 46, 72–73.

24. Wald, R.; Quinn, RR; Luo, J.; Li, P.; Vågar, DC; Mamdani, MM; Ray, JG; University of Toronto Acute Kidney Injury Research Group. Kronisk dialys och dödsfall bland överlevande av akut njurskada som kräver dialys. JAMA J. Am. Med. Assoc. 2009, 302, 1179–1185.

25. Lo, LJ; Gå, AS; Chertow, GM; McCulloch, CE; Fan, D.; Ordoñez, JD; Hsu, CY Dialyskrävande akut njursvikt ökar risken för progressiv kronisk njursjukdom. Kidney Int. 2010, 76, 893–899.

26. Hsu, C.-Y.; Chertow, GM; McCulloch, CE; Fan, D.; Ordoñez, JD; Go, AS Utebliven njurfunktion och död efter akut på kronisk njursvikt. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009, 4, 891–898.

27. Okumus, M.; Inci, MF; Ozkan, F.; Bozkurt, S.; Sucakli, MH; Altunoluk, B. Korrelation av volym, stenens position och hydronefros med mikrohematuri hos patienter med solitär urolithiasis. Med. Sci. Monit. 2013, 19, 295–299.

28. Sasmaz, MI; Kirpat, V. Förhållandet mellan svårighetsgraden av smärta och stenstorlek, hydronefros och laboratorieparametrar vid njurkolikangrepp. Am. J. Emerg. Med. 2019, 37, 2107–2110.

29. Sacks, SH; Aparicio, SA; Bevan, A.; Oliver, DO; Will, EJ; Davison, AM Sen njursvikt på grund av obstruktion av prostatautflöde: En sjukdom som kan förebyggas. BMJ 1989, 298, 156–159.

30. Gottlieb, RH; Voci, SL; Cholewinski, SP; Hartley, DF; Rubens, DJ; Orloff, MS; Bronsther, OL Sonografi: Ett användbart verktyg för att upptäcka transplantationsdysfunktionen. J. Clin. Ultraljud. 1999, 27, 325-333.

31. Havard, JDJ Regelbunden granskning Ultraljud vid diagnos av njurobstruktion. BMJ 1990, 301, 944–946. [CrossRef] 32. Bellomo, R.; Kellum, JA; Ronco, C. Akut njurskada. Lancet 2012, 380, 756–766.

33. Burisch, J.; Jess, T.; Martinato, M.; Lakatos, PL Bördan av inflammatorisk tarmsjukdom i Europa. J. Crohns kolit 2013, 7, 322–337.

34. Ukashi, O.; Barash, Y.; Segel, MJ; Ungar, B.; Soffer, S.; Ben-Horin, S.; Klang, E.; Kopylov, U. Prediktorer för dödlighet hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som behandlas för lunginflammation. Ther. Adv. Gastroenterol. 2020, 13, 1756284820939453.

35. Kaye, KS; Andersson, DJ; Cook, E.; Huang, SS; Siegel, JD; Zuckerman, JM; Talbot, TR Vägledning för infektionsförebyggande och hälso- och sjukvårdsepidemiologiprogram: Sjukvårdsepidemiologs färdigheter och kompetenser. Infektera. Kontroll Hosp. Epidemiol. 2015, 36, 369–380.

36. Kollef, MH Health Care—Associated Pneumonia: Perception kontra Reality. Clin. Infektera. Dis. 2009, 49, 1875–1877.

37. Wang, HE; Muntner, P.; Chertow, GM; Warnock, GD Akut njurskada och dödlighet hos inlagda patienter. Am. J. Nephrol. 2012, 35, 349–355.

38. Heit, JA; Melton, LJ; Lohse, CM; Petterson, TM; Silverstein, MD; Mohr, DN; O'Fallon, WM Incidens av venös tromboembolism hos inlagda patienter kontra invånare i samhället. Mayo Clin. Proc. 2001, 76, 1102–1110.

39. Grace, R.; Bownik, H.; Scott, F.; Lichtenstein, G. Infektiösa komplikationer hos IBD-patienter på immunmodulatorer, kortikosteroider och Vedolizumab: Är äldre ålder en prediktor för högre komplikationsfrekvens eller försämrad respons?: 1940. Am. J. Gastroenterol. 2015, 110, S823.

40. Waljee, AK; Wiitala, WL; Govani, S.; Stidham, R.; Saini, S.; Hou, J.; Feagins, LA; Khan, N.; Bra, CB; Vijan, S.; et al. Kortikosteroidanvändning och komplikationer i en amerikansk inflammatorisk tarmsjukdomskohort. PLoS ONE 2016, 11, e0158017.

Offiir Ukashi 1,2,3, Yiftach Barash 3,4,5, Eyal Klang 3,4,5, Tal Zilberman 3,6, Bella Ungar 1,3, Uri Kopylov 1,3, Shomron Ben-Horin 1,3 och Ido Veisman 1,3

1. Institutionen för gastroenterologi, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israel; bella.geyshis.ungar@gmail.com (BU); ukopylov@gmail.com (Storbritannien); shomron.benhorin@gmail.com (SB-H.); idoweiss37@gmail.com (IV)

2. Institutionen för internmedicin A, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israel

3. Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel Aviv-Yafo 67011, Israel; yibarash@gmail.com (YB); eyalkla@hotmail.com (EK); ztaltal@gmail.com (TZ)

4. Avdelning av Diagnostisk Bildbehandling, Sheba Medicinsk Center, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israel

5. DeepVision Lab, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israel

6. Infektiös Sjukdom Enhet, Sheba Medicinsk Center, Tel Hashomer, Ramat Gan 52620, Israel