Perspektiv på den urologiska vården hos patienter med Parkinsons sjukdom del 2

ÖVERSIKT ÖVER PD
Epidemiologi av PD

PD påverkar 1-2 per 1000 av befolkningen när som helst. PD-prevalensen ökar med åldern, den drabbar 1 % av befolkningen över 60 år (22). Medianåldern för debut är 60 år; den genomsnittliga varaktigheten av sjukdomen från diagnos till död är 15 år.

Fler och fler människor inser att bibehålla en sund kropp och negativa känslor är en mer omfattande definition av hälsa. En av de viktiga komponenterna för fysisk hälsa är vår kognitiva funktion, särskilt minnet.

Under de senaste åren har många försökspersoner studerat sambandet mellan prevalens och minne. Dessa studier visar att en rad tillstånd kan påverka kognitiv funktion, inklusive hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, hjärnskador och djup depression. Å andra sidan påverkar olika livsstilsvanor, såsom hälsosam kost, fysisk träning, stresshantering och vila, också människors kognitiva förmågor, inklusive minnet, i viss utsträckning.

Hälsosam kost är ett viktigt sätt att upprätthålla kognitiv funktion och minne. Vi behöver konsumera tillräckligt med kostfibrer, protein, vitaminer, mineraler etc. för att bibehålla god hälsa och förbättra hjärnans funktion. Välj i synnerhet livsmedel rika på antioxidanter, som blåbär, valnötter, torsk etc. Dessa livsmedel kan motstå skador på fria radikaler och skyddar på så sätt vårt minne.

Dessutom är aerob träning också en viktig faktor. Träning ökar hjärnans plasticitet, vilket innebär att våra hjärnor kan omorganisera sig själva och ansluta till tidigare olika neurala nätverk. Denna plasticitet kan hjälpa oss att reagera snabbare och bättre när vi lär oss ny information och kan också förbättra vårt minne. Detta är vad vi brukar kalla "fysisk och mental koordination", och träning kan förbättra vår fysiska hälsa och kognitiva funktion.

Stresshantering och sömn är också viktiga aspekter av fysisk och kognitiv hälsa. Även om preliminär forskning tyder på att en vanlig åtta timmars sömn kanske inte är direkt kopplad till hjärnans hälsa och minne, har stresshantering en direkt koppling till människors hjärnfunktion. Stress får hjärnan att utsöndra kemikalier som kortisol, som tillfälligt kan påverka anslutningen av neurala nätverk och därigenom påverka vår förmåga att fokusera och komma ihåg. Därför måste vi lära oss att minska stress, säkerställa tillräcklig sömn och utveckla goda vanor, såsom minnesstärkande övningar och minska störningarna av elektroniska enheter.

För att sammanfatta, för dem som vill ha en hälsosam kropp och en stark kognitiv funktion, är en hälsosam kost, måttlig träning, stresshantering och sömn nyckelfaktorer. Alla dessa kan bidra till vår övergripande fysiska hälsa såväl som till vårt minnes hälsa. Det kan ses att vi behöver förbättra minnet, och Cistanche deserticola kan förbättra minnet avsevärt, eftersom Cistanche deserticola har antioxidant-, antiinflammatoriska och anti-aging-effekter, vilket kan hjälpa till att minska oxidation och inflammatoriska reaktioner i hjärnan, och därigenom skydda nervsystemets hälsa. Dessutom kan Cistanche deserticola också främja tillväxt och reparation av nervceller, och därigenom förbättra anslutningen och funktionen hos neurala nätverk. Dessa effekter kan bidra till att förbättra minnet, inlärnings- och tankehastigheten, och kan också förhindra utvecklingen av kognitiv dysfunktion och neurodegenerativa sjukdomar.

klicka på vet kosttillskott för att öka minnet

Manligt kön anses vara en framträdande riskfaktor för att utveckla PD. Både incidensen och prevalensen av PD är 1,5 till 2,0 gånger högre hos män än hos kvinnor. Ålder vid debut är 2,1 år senare hos kvinnor (53,4 år) än hos män (51,3 år) (23).

Den totala prevalensen av PD verkar vara lägre i österländska studier jämfört med västerländska. I en metaanalys av 39 europeiska studier fram till 2004 rapporterade författarna en prevalensfrekvens på 108-257/100,000 när de endast övervägde studier av hög kvalitet som använde ett standarddiagnostiskt kriterium (24).

Patogenes av PD

De huvudsakliga patologiska egenskaperna hos PD är förlusten av dopaminerga neuroner med efterföljande depigmentering av substantia nigra pars compacta och närvaron av Lewy-kroppar (25).

Lesioner uppstår initialt i den dorsalmotoriska kärnan i glossofarynx- och vagalnerverna och främre luktkärnan. Därefter påverkas gradvis mindre sårbara nukleära gråa och kortikala områden (26).

Ryggmärgsskadorna kan bidra till kliniska symtom (smärta, förstoppning, dålig balans, besvär i nedre urinvägarna och sexuell dysfunktion) som uppstår under de premotoriska och motoriska faserna av sporadisk PD (27). PD uppfyller inte nyckelkriterierna för att diagnostiseras som prionopati. Icke desto mindre verkar onormala former av a-synuklein föröka sig i hjärnan hos PD-patienter.

Upptäckten av Lewy-kroppar och a-synuklein avlagringar av innigrala fetala neuroner transplanterade över ett decennium tidigare till striatum kan stödja förekomsten av en prionliknande patogen som orsak till PD (28).

Riskfaktorer för PD

Signifikanta prediktorer för PD dök upp (i styrka): användning av bekämpningsmedel, familjehistoria av neurologisk sjukdom och historia av depression. Den förutsagda sannolikheten för PD var 92,3 % (oddskvot=12.0) med alla tre prediktorer positiva (29).

Andra potentiella riskfaktorer inkluderar miljögifter, läkemedel, mikrotrauma i hjärnan, fokalcerebrovaskulär skada och genomiska defekter (30). Det finns ett samband mellan anemi som upplevs tidigt i livet och den senare utvecklingen av PD (31).

Exponering för toxiner i miljön har kopplats till PD-associerad neurodegeneration, särskilt tungmetaller, bekämpningsmedel och olagliga droger (32). Vissa infektionssjukdomar som påssjuka, scharlakansfeber, influensa, kikhosta och herpes simplex-infektioner kan spela en roll i utvecklingen av PD (33).

Genetiskt bidrag till PD

A-synuklein (SNCA) var den första PD-genen som identifierades i en stor italiensk-amerikansk familj (Contursi-släkten) med autosomalt dominant arv (34). Totalt 18 PD-loci har nominerats genom länkanalys (PARK1-15) eller genomomfattande associationsstudier (PARK16-18).

Mutationer inom generna vid 6 av dessa loci (SNCA, LRRK2, PRKN, DJ1, PINK1 och ATP13A2) har definitivt visat sig orsaka familjär parkinsonism.

Dessutom är vanliga polymorfismer inom 2 av samma gener (SNCA och LRRK2) och variation i 2 andra gener som inte tilldelats ett PARK-lokus (MAPT och GBA) väl validerade riskfaktorer för PD (35).

Kliniska egenskaper hos PD

PD omfattar en rad motoriska och icke-motoriska egenskaper (tabell 1). Närvaron av bradykinesi, vilotremor, stelhet och förlust av posturala reflexer är de vanligast identifierade motoriska symtomen på PD, även om andra kliniska egenskaper också kan identifieras under sjukdomsprogressioner, såsom bulbar dysfunktion, neuro-oftalmologiska abnormiteter och andningsrubbningar (36).

De flesta icke-motoriska symtom är inte helt levodopa-responsiva och föreslås manifestera extra-nigral patologi. Dessa symtom inkluderar autonoma, sömn-, sensoriska och neuropsykiatriska symtom (37).

Diagnos av PD

The Movement Disorder Society (MDS) kliniska diagnostiska kriterier för PD nämnde att det första väsentliga kriteriet är parkinsonism, som definieras som bradykinesi, i kombination med minst 1 vilotremor eller stelhet.

När parkinsonism väl har diagnostiserats kräver diagnosen kliniskt etablerad PD frånvaron av absoluta uteslutningskriterier, minst två stödjande kriterier och inga röda flaggor (38). Dessa kriterier och röda flaggor sammanfattas i tabell 2.

Tidiga fall, dålig respons på levodopa, symmetri av motoriska manifestationer, avsaknad av tremor och tidig autonom dysfunktion är förmodligen användbara för att skilja andra Parkinsons syndrom från PD.

Testning av levodopa eller apomorfinutmaning och lukttestning är förmodligen användbara för att skilja PD från andra Parkinsons syndrom (39). Strukturell MRT är användbar för att skilja PD från sekundära och atypiska former av parkinsonism.

123I-ioflupanesingle-photon emission computed tomography (SPECT) är ett giltigt verktyg för differentialdiagnos mellan PD och icke-degenerativa skakningar. Cardiac 123I-metaiodobenzylguanindine SPECT och 18F-FDG positron emission tomography (PET) har potential att skilja PD från atypisk parkinsonism (40).

Differentialdiagnos

Även om den vanligaste orsaken till parkinsonism är PD, inkluderar differentialdiagnosen många andra orsaker till parkinsonism. Bortsett från läkemedelsinducerad parkinsonism, relaterad till läkemedelsinducerade förändringar i den basala gangliamotoriska kretsen sekundärt till dopaminerga receptorblockader, är de vanligaste härmarna av PD parkinsonsyndrom, såsom MSA och progressiv supranuklearpals, demens med Lewy-kroppar (DLB), vaskulär parkinsonism (VP), ett parkinsonsyndrom som är förknippat med cerebrovaskulär sjukdom (41).

Hantering av PD

Det finns flera läkemedel tillgängliga för att behandla motoriska störningar vid PD. Först används läkemedel som ökar hjärnnivåerna av dopamin som Levodopa. Dessutom användes läkemedel som efterliknar dopamin såsom dopaminagonister.

Slutligen har läkemedel som hämmar dopaminnedbrytning använts. MAO-B-hämmare kan hämma aktiviteten av monoaminoxidas B. Vanligtvis minskar MOA-B-hämmare symptomen på PD. Selegilin eller deprenyl är en av hämmarna av MOA-B som är mycket aktiv mot PD tillsammans med levodopa. Tolkapon minskar också behovet av levodopa hos patienter men det kan inducera allvarlig levertoxicitet.

Det finns två typer av katekol-O-metyltransferas (COMT)-hämmare entakapon och tolkapon. COMT-hämmare används för att minska dosen av levodopa (42). Hos de flesta patienter med PD är motoriska fluktuationer och dyskinesier relativt milda och kan hanteras adekvat genom justering av den orala medicineringen.

För patienter som upplever invalidiserande motoriska fluktuationer och dyskinesier trots optimerad medicinsk terapi bör apparatassisterade terapier övervägas (43).

Många experimentella studier kommer att testa användningen av antikroppar för att rikta och bryta ner extracellulära synukleinmolekyler. Passiva och aktiva immuniseringstekniker mot a-synuklein har visat sig förmedla neuroprotektiva effekter i djurmodeller (44).

UROLOGISKA RESULTAT AV PD

Prevalens av urologiska symtom bland PD-populationen

Sjuttiofyra procent av patienterna med tidig till måttlig sjukdom rapporterar mer än ett symtom på blåsstörning. Allvarliga blåsymtom rapporteras hos 27-39 % av PD-patienterna. Både lagrings- och tömningssymtom är mycket vanliga hos patienter med PD.

Mer än 50 % av patienterna har OAB-symtom (45). Svårighetsgraden av den neurologiska sjukdomen är korrelerad med förekomsten av tömningsdysfunktion, dessa fynd bekräftar resultaten från andra studier som visade att symtom i de nedre urinvägarna (LUTS) ökar i enlighet med PD-progression (46).

Urologiska kliniska symtom

Mönstret och mekanismen för lagringssymtom har delvis klargjorts eftersom den hypotes som föreslagits mest är att basalgangliernas produktion har en övergripande hämmande effekt på miktionsreflexen hos friska individer, och med cellförlust i substantia nigra utvecklas detrusoröveraktivitet genom oförmåga att aktivera den dopamin D1-receptorförmedlade toniska hämningen.

En parallell mekanism kan vara att vid PD kan de hämmande rydopaminerga neuronerna som har sitt ursprung i substantia nigram vara mer skadade än de stimulerande dopaminerga neuronerna som har sitt ursprung i det ventrala tegmentala området, vilket inducerar brådska och frekvens.

Nedsatt sensorisk information från periaqueductal grå kan också bidra till lagringssymtom (47). Emellertid har dessa tömningsstörningar ännu inte klarlagts, och det har bara förekommit ett fåtal rapporter om att dopa-reagerande detrusorunderaktivitet eller nedsatt urinrörsavslappning existerar, och post-void resturin (PVR) inte förekommer ofta. Dessa fynd tyder på att tidiga och obehandlade PD-patienter inte bara har lagringsstörningar utan även huvudsakligen subkliniska tömningsrubbningar (48).

Detrusor under aktivitet eller blåsutloppsobstruktion (BOO) ligger till grund för mekanismen för att tömma symtom hos patienter med PD. PD-patienter upprätthåller oftast en acceptabel tömningseffektivitet och låg PVR-volym.

Under tiden drabbar PD mestadels äldre och överlappar åldersgruppen med hög morbiditet av benign prostatahyperplasi (BPH). Neurogen BOO hos PD-patienter drar fortfarande mindre uppmärksamhet (49). Detrusor sphincter dyssynergia (DSD) är en orsak till tömningsdysfunktion vid PD. DSD observerades vid ogiltigförklaring med en hastighet av 0-3 % (50). Underaktiv blåsa hos upp till 50 % av patienterna med PD.

Mekanismen för detrusorsvaghet i PD är fortfarande oklart och motiverar ytterligare utforskning (51). En studie antydde att en svag detrusor i PD kan ha ett centralt ursprung. Det är nödvändigt att följa PVR noggrant hos PD-patienter med avancerad gångstörning eftersom PVR kan öka hos sådana patienter (52). Obstruktiva symtom kan härröra från behandling med särskilda läkemedel mot Parkinson.

Det bör också noteras att Lewy-kroppar kan ses i flera typer av neuroner, inklusive centrala och perifera komponenter i det autonoma nervsystemet, vid avancerad PD. Således kan obstruktiva symtom hos patienter med PD orsakas av miktionshyporeflexi på grund av försämring av det autonoma nervsystemet (53). De mekanismer som är ansvariga för urinvägssymtom hos PD-patienter sammanfattas i figur 1.

Neurogen nedre urindysfunktion (NLUD) kan framkalla ångest och depression hos patienter. En studie genomfördes av Benli et al. för att undersöka om NLUD, som ofta ses vid PD, påverkar utvecklingen av ångest och depression hos dessa patienter. Studien inkluderade 32 män (66,6 %) och 16 kvinnor (33,3 %); totalt 48 försökspersoner registrerades. Man drog slutsatsen att förekomsten av NLUD, ångest och depression ökade vid PD. Dessutom befanns NLUD vara en riskfaktor för utveckling av ångest och depression (54).

Kliniska vågar

Skalan för utfall vid PD för autonoma symptom (SCOPA-AUT) är en specifik skala för att bedöma autonom dysfunktion hos PD-patienter. Den innehåller sex urinföremål som bedömer både lagrings- och tömningsfasen. SCOPA-AUT är en acceptabel, konsekvent, pålitlig och giltig skala (55).

TheInternational Prostate Symptom Score (IPSS) har använts både hos män och kvinnor för patienter med neurologiska sjukdomar; flera team använde det på PD-patienter, inklusive i framskridet stadium, och efter DBS. Overactive Bladder SymptomScore (OABSS) har använts för att utvärdera urinvägssymtom hos PD-patienter men det behöver ytterligare valideras (56).

Resultat om urodynamiska studier

Den urodynamiska undersökningen rekommenderas för manliga PD-patienter med tömningsdysfunktion. Den kan visa detrusorhyperreflexi associerad med BOO eller detrusordysfunktion med BOO (57). Urodynamiska fynd kan skilja patienter med MSA från de med PD.

Patienter med MSA visade lägre maximal flödeshastighet, större PVR med minskad följsamhet och försämrad kontraktilitet, medan patienter med PD hade en högre förekomst av detrusoröveraktivitet och associerat läckage (58). En studie utförd av Vurture et al. tyder starkt på att en stor majoritet av OAB-symtom hos patienter med PD kan tillskrivas DO på urodynamik (97,1%).

De höga frekvenserna av andra abnormiteter såsom BOO (36,8 %), detrusorunderaktivitet (47 %) och ökad PVR (16,7 %) tyder dock på att neurogen DO inte är den enda orsaken till OAB-symtom hos patienter med PD (59).

Särskilt fokus på nocturia vid PD

Nokturi är ett vanligt icke-motoriskt symtom vid PD men har undersökts dåligt. Nokturi kan visa sig som ett resultat av nedsatt funktionell blåskapacitet eller nattlig polyuri, men oftast är orsaken multifaktoriell. Störningar i regleringen av dygnsrytmen är kända för att förekomma med sömnstörningar vid PD som också kan bidra till natturi (60).

Blåsdagboken ger en prospektiv realtidsbedömning av blåsymtom, vilket är kostnadseffektivt och relativt enkelt för patienter att slutföra. Det ger en mer exakt bedömning av nattlig frekvens och tömda natturinvolymer. En blåsdagbok är ett viktigt verktyg vid bedömning av natturi hos patienter med PD (61).

Hantering av lagringssymtom (OAB-symtom) hos PD-patienter

En detaljerad algoritm för hantering av lagringssymptomen hos PD-patienter sammanfattas i figur 2.

Allmänna åtgärder och fysisk behandling Beteendeterapi inkluderade bäckenbottenmuskelövningar, blåsträning och vätske- och förstoppningshantering. Leverantörer bör överväga beteendeterapi som en initial behandling för urinvägssymtom vid PD.

Det visades i en liten studie utförd av Vaughan et al. (62). En studie genomfördes av McDonald et al. att bedöma genomförbarheten och effektiviteten av blåsträning (BT) för besvärande LUTS vid PD.

Trettioåtta deltagare randomiserades (18 till konservativa råd (CA), 20 till BT-grupper). Både CA och BT var associerade med signifikanta förbättringar av tomrumsvolym, antal miktioner, symtomsvårighetspoäng och mått på livskvalitet (alla p < 0,05).

Vid 12 veckor, jämfört med CA, var BT associerat med signifikant överlägsenhet i patientens uppfattning om förbättring (p=0.001). Vid 20 veckor förblev BT associerat med större förbättring av interferens i vardagen (63).

Dopaminerg terapi

Det är osäkert om L-dopa-läkemedel kan förbättra miktionsstörningar. Vissa har rapporterat att L-dopa förbättrar miktionssymtom, men andra har rapporterat motstridiga resultat. Dessutom är effekterna av L-dopa på blåsfunktionen okända (64).

Den akuta blandade stimuleringen av D1- och D2-receptorer av apomorfin har rapporterats för att minska motståndet mot blåsutflöde. Däremot har akut dopaminerg stimulering av L-dopa-utmaning rapporterats förvärra detrusoröveraktivitet och minska blåskapaciteten hos patienter med PD. Den försämrade effekten av akut L-dopa-administrering står dock i konflikt med den kliniska erfarenheten av blåsfunktionsförbättring som rapporterats av PD under L-dopa-behandling (65).

Dessa fynd tyder på att effekterna av dopaminerg behandling på blåskontroll är mycket olika, beroende på deras preceptoraktivitet, vilket ger en kumulativ effekt av en daglig behandling med flera läkemedel som är svår att förutsäga. Kombinerad, balanserad aktivering av D1/D2-receptorer kan vara fördelaktigt för behandling av urinvägssymtom orsakade av detrusorhyperreflexi vid PD som demonstrerats av Brusa et al.

De genomförde en öppen studie där levodopa med förlängd frisättning vid sänggåendet visade signifikant förbättring av OAB-symtom, särskilt nocturi (66). Winge et al. drog slutsatsen i sin studie att dopaminerg terapi lindrar kognitiv exekutiv dysfunktion, eftersom det verkar förbättra funktionell blåskontroll hos de av deras patienter som drar nytta av medicinering under lagringsfasen (67).

For more information:1950477648nn@gmail.com