Polyvisceral polycystisk sjukdom - en fallstudie och översyn

Abstrakt

Polycystisk njursjukdom (PKD) förekommer hos ungefär en av 20,000 födslar. Det är ännu ovanligare att ha cystor i andra organ som binjurarna, levern och urinblåsan. Genom att granska litteraturen finns det bevis för att PKD förekommer i kombination med polycystisk leversjukdom, men hittills har inga multiorgancystor rapporterats. En obduktion av ett 36-veckas foster visade flera cystor i njurarna, levern, binjurarna och urinblåsan. Ytterligare histopatologiska rapporter bekräftade diagnosen polycystisk njursjukdom. En historia av tidigare in-utero död av ett annat barn vid 28 veckors graviditet antydde närvaron av en familjär fenotyp. Konsekutiva prenatala ultraljud avslöjade inga abnormiteter, vilket betonade den viktiga rollen av fosterobduktion i samband med ofullständig obstetrisk historia. Diagnosen av fostrets anomalier är till hjälp för att ge föräldrar råd om en eventuell upprepning av en ny graviditet.

Nyckelord

polycystisk njursjukdom; Obduktion; Kromosomal mikroarray;Cistanches effekter.

Klicka här för att vetafördelarna med Cistanche.

Introduktion

Fosterutveckling är en komplex process som är organiserad i tid och hierarki. Störningar i ömsesidig signalering under embryogenes är ansvariga för en mängd olika utvecklingsdefekter. Medfödda anomalier i njurarna och urinvägarna (CAKUT) står för en tredjedel av alla medfödda missbildningar och uppskattas inträffa i 3-6 fall per 1000 levande födda. Enbart fostrets njuranomalier står för 20 procent av fostrets medfödda defekter. Vanliga renala anomalier inkluderar en mängd olika störningar med komplex patofysiologi, olika kliniska resultat och hanteringsimplikationer. Dessa njursjukdomar har en betydande inverkan på neonatal och spädbarnssjuklighet och mortalitet.

Polycystisk njursjukdom (PKD) är en kliniskt och genetiskt mångsidig sjukdom som inkluderar olika ärftliga och icke-ärftliga typer, dvs unilateral eller bilateral; isolerade eller spridda cystor; njur- eller extrarenal engagemang. PKD är en sensorisk ciliopati med förhöjda spridningshastigheter och ökad apoptos. PKD har en komplex patogenes som involverar flera molekylära vägar som överlappar, kompletterar eller motsätter varandra. Njuravvikelser kan förekomma antingen ensamma eller i kombination med andra avvikelser eller syndrom. De förekommer vanligtvis i spädbarn och barndom och inkluderar autosomal dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD), autosomal recessiv polycystisk njursjukdom (ARPKD), polycystisk dysplasi, glomeruli cystisk njure, Bardet-Biedl, beckwith_wiedemann, Ivemark, Jeune, juvenil nefropati, Von Hippel-Lindaus sjukdom och tumörcystor, bland andra sjukdomar. De genetiska mönstren, prognosen och presentationen av dessa sjukdomar varierar kraftigt, vilket gör korrekt diagnos viktig för korrekt hantering och genetisk rådgivning. De senaste framstegen har kartlagt många gener associerade med PKD, vilket ökar utmaningen för korrekt identifiering.

Ärenderapport

En 23-årig kvinna, som bor på landsbygden, kom till obstetrisk sjukhus med 36 veckors graviditet och fosterförlust. Hon var graviditet 2, 1:a trimestern, missfall 1 vid 28 veckors graviditet;- icke-släktskapsäktenskap. Hon genomgick fyra förlossningsundersökningar på ett närliggande sjukhus, och tre förlossningsundersökningar vid veckorna 12, 18 och 24, som visade normalt fostertillväxtmönster och adekvat fostervattenvolym, men den sista undersökningen visade minskad fostervattenvolym. Annars var hennes prenatalperiod händelselös. Det fanns ingen historia av någon sjukdom, drogintag eller feber. Det fanns en tidigare historia av intrauterin död vid 28 veckor på grund av tunntarmsavvikelser. Patienten var från en landsbygd och hade inga födelseuppgifter. Hon hade varken genetiska studier för fostermissfall eller genetisk rådgivning för framtida graviditeter. Hon presenterade sig för en förlossningsläkare i ett stadscentrum och klagade över fostrets förlust av fostrets rörelser och ett ultraljud (USG) visade att fostret dör intrauterin. På grund av hennes flera missfall skickades fostret till vårt laboratorium i 10 procent neutralt buffrat formalin för fosterobduktion och lite av lårvävnaden togs för mikroarray. Ovanstående medicinska historia lämnades av den behandlande förlossningsläkaren. En släktforskningsanalys utfördes inte av läkaren och gavs därför inte till oss. På grund av patientens bristande samarbete kunde ingen ytterligare utredning göras.

Standardiserad Cistanche

Obduktionsfynd

En systematisk obduktion utfördes och alla organ fixerades i formalin och undersöktes sedan histopatologiskt, med paraffininbäddade vävnadsblock skurna till 4 mikron tjocklek och färgade med konventionell hematoxylin och eosinfärgning (H&E). Detta var ett kvinnligt foster som vägde 3 kg och var 43 cm långt; de antropometriska mätningarna av fostret motsvarade 36 veckors graviditetsålder. Fostret hade en kort, bred, lökformig näsa och en tjock överläpp. Inga andra signifikanta yttre abnormiteter hittades. Intern undersökning avslöjade cystor i flera organ. Leversektionen avslöjade flera cystor mellan 0.75 - 1 cm i diameter fylld med klar vätska, i överensstämmelse med diagnosen polycystisk leversjukdom. Mikroskopisk undersökning avslöjade flera cystiska mellanrum med ett enda kubiskt foder på vissa ställen (Figur 1a, b).

figur 1a. Grovt utseende som visar lever med flera cystor av varierande storlek; b. mikroskopisk lågeffektvy med delvis autolyserat normalt leverparenkym och intilliggande cystorutrymmen delvis kantade av kubiskt epitel (H&E, 100×)

Extern undersökning av njuren visade partiellt underhåll av den högra njurformade strukturen och kongestiva förändringar i den vänstra njurformade strukturen. Flera cystor, 0.6-0,2 cm i diameter, som upptar cortex och märg, sågs i den högra njursektionen, medan små vänstra njursektioner visade 1- 0,3 cm stora cystor som täcker hela njurparenkymet. Mikroskopiska snitt bekräftade närvaron av ett stort antal glomerulära cystor arrangerade av ett enda lager av kuboidalt epitel, i överensstämmelse med bilateral polycystisk njursjukdom (Figur 2a-d).

Fig. 2a. Grovt utseende som visar höger njure med bibehållen reniform form och flera cystor i njurparenkymet; b. grovt utseende som visar mer påverkad vänster njure med förlust av reniform form och fler cystor jämfört med höger sida; c, d lågeffektmikroskopi som visar normalt njurparenkym med klustrade glomeruli och flera cystor kantade av ett enda lager av kuboidalt epitel (H&E, 100×)

Binjureundersökning visade en normal höger binjure; den vänstra körteln uppvisade emellertid en stor cystisk struktur som täckte njurens vänstra laterala kant som mätte 6 cm × 5 cm × 4,3 cm. Vid ytterligare dissektion separerades det lätt från njurytan. Sektionen visade en helt ersatt tunnväggig cysta fylld med klar vätska och foci som visade komprimerat binjureparenkym som hypertrofiska gulaktiga strukturer (Figur 3a, b). Flera små cystor (0.2-0,3 cm) fördelades på ytan av urinblåsan och visade mikroskopiskt cystor kantade med hypertrofierat epitel på plasmamembranaspekten, medan det muskulära lagret under ytan var histologiskt normalt. Hjärtat, hjärnan och lungorna var normala i grov och histomorfologi. Baserat på dessa fynd gjordes en slutlig diagnos av multivisceral polycystisk sjukdom, baserad på de grova och morfologiska fynden, bekräftade genom obduktion, i ett sällsynt fall av allvarlig och tidig upptäckt av polycystisk njursjukdom.

Fig. 3a. Grova fynd av vänster binjure som visar en uppskuren, tunnväggig, oinokulerad cysta med göda gulaktiga områden av komprimerat normalt binjureparenkym (pil); b. lågeffektmikroskopi som visar en del av primitivt binjureparenkym med intilliggande cystiska strukturer kantade av göd kuboidalt epitel (H&E, 100×)

Kromosommikroarrayanalys (CMA) utfördes med användning av Affymetrix CytoScan 750K-matriser på fosterets lårvävnad och fosterdelar av moderkakan som levererats från skivor med koksaltlösning. Data analyserades med användning av Chromosome Analysis Suite. Analysen baserades på det mänskliga referensgenomet (GRCh37/hg 19). Inga uppenbara regioner av renhetsförändringar eller replikationsneutrala långa sammanhängande renhetssträckor detekterades i proverna.

Diskussion

Medicinsk avbrytande av graviditeten rekommenderas vanligtvis i fall som identifieras av USG eller genetiska studier som inte överensstämmer med en vital anomali. I dessa fall hjälper en obduktion till att nå den korrekta diagnosen av avvikelsen och hjälper också till att bestämma noggrannheten av ultraljudsundersökningen. Obduktioner av foster lägger till nyckelinformation och ändrar risken för återfall i 2,3 procent av fallen. Till exempel avslutades ett fall med en ultraljudsrapport av autosomal recessiv polycystisk njursjukdom och en obduktion avslöjade en obstruktion av blåsutloppet med bakre urinrörsklaffar och sekundära cystiska förändringar i båda njurarna. Här har de två sjukdomarna helt olika arvsmönster och är sporadiska med minimal risk för återfall jämfört med den polycystiska njuren som har 25 procents återfallsfrekvens.

Polycystisk njursjukdom

Vanliga presentationer av PKD inkluderar många njurcystor och förstorade njurar i barndomen eller tonåren. På grundval av detta klassificeras den i fyra olika typer:1. Porters syndrom typ I-ARPKD; 2. cystisk dysplasi i njuren; 3. ADPKD och 4. hydronefros eller njurkapsel. Skillnaderna i den kliniska och patologiska presentationen hjälper oss att beskriva typen av sjukdom. Vätskefyllda fokala cystor utvecklas på grund av dysreglering av flera vägar, nämligen ökad cellproliferation, onormal epitelial polaritet, apoptos och vätskesekretion, vilket leder till symtom som buksmärtor, hematuri, kardiovaskulära missbildningar och njursten. Återkommande urinvägsinfektioner med eventuell förlust av njurfunktion inträffar senare i ADPKD:s liv, samlar tubulär skyttelvidgning, förstorat och fibrotiskt portalområde, gallgångshyperplasi och portalvengrenhypoplasi som leder till portalhypertoni i ARPKD med tidig barndoms slutstadium njursjukdom och medfödd leverfibros jämfört med den ekogena njurförstoringen som upptäckts i utero eller under neonatalperioden [13]. Beroende på typen av sjukdom kommer genetiska tester att variera. Klinisk presentation och spektrum hjälper oss att ställa en diagnos. Detta innebär vidare vikten av korrekt klassificering av sjukdomen för lämplig behandling.

Herba Cistanche

Genetik av PKD

PKD1-genen på den korta armen av kromosom 16 (4304 aminosyror) och PKD2-genen på den långa armen av kromosom 4 (969 aminosyror) var associerade med ADPKD i 85 procent respektive 15 procent av fallen. Förutom hemizygota varianter av PKD1 och PKD2 är ARPKD också associerad med dubbla alleliska varianter av PKHD1 [13]. radering eller försämring av proteinprodukterna från PKD1- och PKD2-gener, polycystin-1 (PC-1) och polycystin-2 (PC-2), visade sig vara associerat med njurarna cystor. PC-1 och PC-2, som är lokaliserade i njurtubuli, är ansvariga för differentiering, underhåll och reparation av njurtubuliceller. Det är också involverat i intracellulär kalciumtransport och cellcykelreglering. PC-1 är det huvudsakliga integrinet som bestämmer multiorganfenotypen och finns i flimmerhåren och plasmamembranet på alla cystorställen (njure, lever, bukspottkörtel) och även i PKD-fall; de visade sig vara överuttryckta. Det genetiska mönstret för ADPKD är nästan 100 procent epistatiskt, eftersom en tidigare historia av in-utero mödradöd är associerad med familjär ADPKD, men kunde inte bekräftas på grund av föräldrarnas oenighet.

Hypertoni är en tidig manifestation av PKD, som visar sig hos 50-62 procent av patienterna med normal njurfunktion och hos 100 procent av patienterna med kronisk njursvikt. Avbrott i rekonstruktionen av duktalplattan under sen embryonal utveckling är ansvarig för detta tillstånd. Uppkomsten av cystor börjar i det embryonala skedet av njurutvecklingen och fortskrider till vuxen ålder, som framgår av vårt fall. Den tidiga uppkomsten av denna sjukdom tillskrivs samarvningen av en variant eller ofullständigt penetrerande allel av PKD1-genen med mutant 1. PKD gör att njuren förlorar sin form, storlek och vikt, vilket är den främsta orsaken till progressiv njurfunktion. fel. Närvaron av ett stort antal cystor på njurbarken eller märgen tyder starkt på allvarliga fall av PKD, vilket är förenligt med vår rapport.

Den vänstra njuren påverkas mest i polycystiska fall jämfört med den högra njuren, vilket stämmer överens med våra fynd. PKD är en systemisk ciliopati som kan orsaka njurcystor och extrarenala cystor samt lever, bukspottkörtel, mjälte, sädesblåsor, testiklar eller äggstockar och arachnoidcystor finns hos cirka 5 procent av vuxna patienter. Förekomsten av ytterligare njurcystor är dock mindre vanligt hos yngre patienter och därför är vårt fall sällsynt. Levercystor är den vanligaste extrarenala manifestationen av PKD, ibland mer framträdande än extrarenala manifestationer. Polycystisk leversjukdom (PLD) är mestadels asymptomatisk, men fall har rapporterats med kliniska problem på grund av hepatomegali.

Incidensen av isolerade binjurecystor i obduktionsfall var 0.06-0,18 procent. Dessa är en heterogen grupp av lesioner, mestadels ensidiga, liknande vårt fall, med cystor i den vänstra binjureregionen. Deras dominans var högre hos kvinnor än hos män (3:1), vilket stämmer överens med vår situation. I de flesta fall är dess etiologi okänd, men i vissa fall är den associerad med intrakapsulär blödning eller cystisk försämring av primära binjure- och vaskulära tumörer. Det är asymptomatiskt i de flesta fall och kommer inte att upptäckas.

Bergmann et al rapporterade åtta familjer med multipel fosterförlust på grund av PKD1-genmutationer. Några av våra fynd sammanfaller med hans studie, men närvaron av multiorgancystor hittades inte i någon av hans obduktionsrapporter. Således tyder närvaron av multiorgancystor med PKD i vårt fall att det finns andra gener involverade i den embryonala utvecklingsvägen i kombination med PKD1-genen. Förekomsten av aneurysm och hjärtklaffssjukdom var associerad med PKD med en prevalens på 8 procent respektive 26 procent.

Utvecklingen av CMA har lett till en 12-15 procents ökning av upptäcktsfrekvensen för genetiska sjukdomar jämfört med konventionella metoder. I detta multiorgancystaprov fanns det inga signifikanta regioner av rena zygoter eller replikationsneutrala långa sammanhängande rena zygoter, som förblir svårfångade och antyder inblandning av oidentifierade patogena varianter eller epigenetiska influenser.

I vårt fall fanns det inga digitala abnormiteter, eller kardiovaskulära, CNS- eller andningsavvikelser. Därför uteslöts Meckels, Di George, VACTERL-avvikelser, BNAR-, BOR- och CHARGE-syndrom. Med tanke på tecknen, symtomen och presentationen tror vi att detta är ett fall av tidig och allvarlig polycystisk njursjukdom i kombination med cystor av flera organ, inklusive binjurarna, vilket ökar dess sällsynthet. Förekomsten av genetik kan inte fastställas, men dess identifiering är väsentlig för att fastställa ursprunget och risken för återfall

Slutsats

Denna fallrapport kommer ytterligare att betona vikten av fosterobduktion i samband med ofullständig obstetrisk historia. I de flesta fall ger det även resultat vad gäller ursprung och risk för återfall i framtida graviditeter. Lämplig vägledning och anhörigbaserad genetisk rådgivning bör ges till familjemedlemmar.

Cistanche tubulosa

Hur förbättrar man polycystisk njursjukdom med Cistanche-extrakt?

Polycystisk njursjukdom (PKD) är en genetisk störning som orsakar tillväxt av cystor i njurarna, vilket leder till nedsatt njurfunktion och eventuellt njursvikt. För närvarande finns det inget botemedel mot PKD, men naturliga kosttillskott som Cistanche-extrakt har visat sig lovande för att förbättra tillståndet.

Cistanche-extrakt kommer från Cistanche-växten, som är känd för sina medicinska egenskaper inom kinesisk medicin. Den innehåller en mängd olika bioaktiva föreningar som echinakosid och akteosid, som har visat sig ha flera farmakologiska effekter på kroppen, inklusive antioxidanter, antiinflammatoriska och immunförstärkande egenskaper.

Studier har visat att Cistanche-extrakt kan förbättra njurfunktionen hos patienter med PKD. En studie visade att råttor med PKD som fick Cistanche-extrakt hade minskade nivåer av cystortillväxt och förbättrad njurfunktion jämfört med råttor som inte fick extraktet. En annan studie fann att administrering av Cistanche-extrakt till patienter med PKD ledde till en minskning av cystastorlek och förbättrad njurfunktion.

Cistanche-extrakt kan också hjälpa till att minska oxidativ stress, vilket spelar en roll i utvecklingen av PKD. Cistanche-extraktets antioxidantegenskaper kan hjälpa till att skydda mot skador på njurarna orsakade av fria radikaler och andra skadliga ämnen.

Sammanfattningsvis kan Cistanche-extrakt vara ett lovande naturligt tillskott för individer med PKD som vill förbättra sin njurfunktion. Det är dock viktigt att rådgöra med en sjukvårdspersonal innan du tar några nya kosttillskott, eftersom de kan interagera med mediciner eller ha biverkningar.

Referenser

1. Khong YT, Malcomson RDG, redaktörer. Keelings foster- och neonatalpatologi. 5:e uppl. New York: Springer International Publishing; 2015.

2. Cai M, Lin N, Su L, Wu X, Xie X, Li Y, Chen X, Dai Y, Lin Y, Huang H, Xu L. Detektion av kopienummerstörningar associerade med medfödda anomalier i njure och urinvägar hos foster via enkla nukleotidpolymorfimatriser. J Clin Lab Anal. 2020;34(1):e23025.

3. Chakraborty S, McHugh K. Cystiska sjukdomar i njurarna hos barn. Avbildning. 2005;17(1):69–75.

4. Khare A, Krishnappa V, Kumar D, Raina R. Neonatala njurcystiska sjukdomar. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(21):2923–9.

5. Riccabona M. Pediatrisk urogenital radiologi. New York: Springer; 2018.

6. Kabaalioğlu A, MacLennan GT. Cystiska sjukdomar i njurarna. I: Dogra VS, MacLennan GT, redaktörer. Genitourinär radiologi: njure, urinblåsa och urinrör: den patologiska grunden. New York: Springer; 2013. sid. 95–119.

7. Kwatra S, Krishnappa V, Mhanna C, Murray T, Novak R, Sethi SK, Kumar D, Raina R. Cystic diseases of childhood: a review. Urologi. 2017;110:184–91.

8. Cassidy A, Herrick C, Norton ME, Ursell PC, Vargas J, Kerns JL. Hur förändrar fosterobduktion efter graviditetsbortfall eller avbrott för anomalier och andra komplikationer risken för återfall? Am J Perinatol Rep. 2019;09(1):e30–5.

9. Bergmann C. ARPKD och tidiga manifestationer av ADPKD: den ursprungliga polycystiska njursjukdomen och fenokopierna. Pediatr Nephrol (Berlin, Tyskland). 2015;30(1):15–30.

10. Boyd PA, Tondi F, Hicks NR, Chamberlain PF. Obduktion efter avslutad graviditet för fosteranomali: retrospektiv kohortstudie. BMJ (Clin Res Ed). 2004;328(7432):137.

11. Bergmann C. Tidig och svår polycystisk njursjukdom och relaterade ciliopatier: ett framväxande intressefält. Nephron. 2019;141(1):50–60.

12. Husson H, Manavalan P, Akmaev VR, et al. Nya insikter om ADPKDs molekylära vägar med en kombination av SAGE- och mikroarray-teknologier. Genomik. 2004;84(3):497–510.

13. VanNoy GE, Wojcik MH, Genetti CA, Mullen TE, Agrawal PB, Stein DR. Omprövar genetisk testning för neonatal polycystisk njursjukdom. Kidney Int Rep. 2020;5(8):1316–9.

14. Garel J, Lefebvre M, Cassart M, et al. Prenatal ultraljud av autosomal dominant polycystisk njursjukdom som härmar recessiv typ: fallserier. Pediatr Radiol. 2019;49(7):906–12.

15. Hazra A, Siderits R, Rimmer C, Rolleri N. Obduktionsrapport med klinisk och patofysiologisk diskussion om autosomal dominant polycystisk njursjukdom hos vuxna. Case Rep Urol. 2014.

16. Schieren G, Rumberger B, Klein M, et al. Genprofilering av polycystiska njurar. Nephrol Dial Transplantation. 2006;21(7):1816–24.

17. Bergmann C, von Bothmer J, Brüchle NO, et al. Mutationer i flera PKD-gener kan förklara tidig och allvarlig polycystisk njursjukdom. J Am Soc Nephrol. 2011;22(11):2047–56.

18. Nakagawa S, Furuichi K, Sagara A, et al. Ett obduktionsfall av vertebrobasilär dolichoectasia under hemodialys på grund av autosomal dominant polycystisk njursjukdom. CEN Case Rep. 2015;5(1):51–5.

19. Bhandari BJ, Patil RK, Kittur SK. Njurdysplasi hos fostret: en sällsynt obduktionsfallsrapport. APALM. 2017;4(6):C172-175.

20. Chebib FT, Hogan MC. Extrarenala manifestationer av autosomal dominant polycystisk njursjukdom: polycystisk leversjukdom. I: Cowley BD Jr, Bissler JJ, redaktörer. Polycystisk njursjukdom: översätta mekanismer till terapi. New York: Springer; 2018. sid. 171–95.

21. Atim T, Mukhtar A. Jättebinjurecysta hos en ung kvinnlig patient: en fallrapport. Afr J Urol. 2016;22(2):83–5. 22. Ali Z, Tariq H, Rehman U. Endotelcystor i binjuren. J Coll Läkare Surg Pak. 2019;29(6):S16–7.

K. Indumathi¹;G. Bhavani¹; K. Sudha²; G. Srinivasaraman²; R. Manjunathan¹.

1 Department of Pathology, Anderson Labs and Diagnostics, Chennai, Tamil Nadu 600084, Indien

2 Department of Radiology, Anderson Labs and Diagnostics, Chennai, Tamil Nadu 600084, Indien