Prognostisk signatur för kronisk njursjukdom i hög ålder: sekundär analys från InGAH-studien med ettårsuppföljning

Abstrakt:Denegativa effekter av kronisk njursjukdom(CKD) om hälsotillstånd och livskvalitet hos äldre patienter har dokumenterats väl. Däremot uppgifter om svaghetsbanor ochlångsiktiga resultat av äldre CKDpatienter som genomgår strukturerad geriatrisk utvärdering (CGA) med multidimensionell skörhetsutvärdering är sparsamma. Här analyserade vi journaler från 375 CKD-patienter inlagda på vårt universitetssjukhus (medelålder 77,5 (SD 6,1) år, 36% kvinnor) som också hade genomgått en CGA-baserad beräkning av svaghetspoängen med det multidimensionella prognostiska indexet (MPI) som uppföljande utvärderingar 3, 6 och 12 månader efter utskrivning. Baserat på MPI-poängen vid inläggningen var 21 % av patienterna svaga och 56 % prefraila. MPI-värdena var signifikantaassocierad med KDIGO CKD-stadier (p = 0.003) och återinläggning efter 6 månader (p = 0.027) och dödlighet vid 3, 6 och 12 månader (p = 0.001), oberoende av kronologisk ålder. Njurtransplanterade (KTR) visade signifikant lägre skörhet jämfört med patienter med njurersättningsterapi (RRT,p {{0}}.028). Sambandet mellan svaghet och dödlighet efter 12 månader verkade särskilt starkt för KTR (medelvärde MPI 0,43 KTR vs. 0,52 RRT,p < 0.001) and for patients with hypoalbuminemia (p < 0.001). Interestingly, RRT was per se not significantly associated with mortality during follow-up. However, compared to patients on RRT those with KTR had a significantly lower grade of care (p = 0.031) och lägre återinläggningsfrekvens efter 12 månader (p = 0.010). Den föreliggande analysen visar att den stora majoriteten aväldre CKD slutenpatienterär prefrail eller svag och attrisk för CKD-relaterade negativa utfallpå lång sikt kan stratifieras korrekt med CGA-baserade instrument. Ytterligare studier behövs för att utforska den prognostiska och svaghetsrelaterade signaturen hos laboratoriebiomarkörer vid CKD.

Nyckelord: kronisk njursjukdom; svaghet;njurtransplantation; laboratoriesignatur; prognos;njurersättningsterapi(RRT)

Supportive Service Of Wecistanche - Den största cistanche-exportören i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Handla för fler specifikationer:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLICKA HÄR FÖR ATT FÅ NATURLIGT ORGANISKT CISTANCHEEXTRAKT MED 25 % ECHINACOSID OCH 9 % ACETONID FÖR NJURINFEKTION

1. Introduktion

När den förväntade livslängden fortsätter att förbättras har åldrande av njurar blivit en viktig utmaning i klinisk praxis [1]. På ett intra- och interindividuellt heterogent sätt minskar njurfunktionen med stigande ålder, främst på grund av kärlstelning och fibros. Njurar är bland de organ med de mest framträdande förändringarna under åldrandet [2,3], några av de senare är förknippade med patologiska manifestationer och andra är en del av den fysiologiska åldrandeprocessen [4]. En minskning av total nefronstorlek och antal, tubulointerstitiell förändring, glomerulär basalmembranförtjockning och ökad glomeruloskleros (nefroskleros) observeras [4]. Dessutom påverkar förändrat hemodynamiskt, fysiologiskt och transkriptomiskt beteende i vila svaret på njurskador [2]. Som en konsekvens av detta minskar njurens förmåga att stå emot och återhämta sig från skada med åldern och risken för att utveckla progressiv kronisk njursjukdom (CKD) ökar [4]. CKD är ett komplext tillstånd som vanligtvis härrör från en störd njurfiltreringsbarriär i glomeruli och definieras som skada på glomerulärfiltret (dvs albuminuri) eller nedsatt njurfunktion (dvs glomerulär filtrationshastighet [GFR]<60 mL/min per 1.73 m2 ) lasting 3 months or longer, irrespective of clinical diagnosis [5,6] (Figure 1). CKD and its management are classified according to the 2012 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) CKD guidelines; disease severity stages based upon GFR and albuminuria [7]. Due to the recent demographic change and predicted steep increase of the oldest-old population [8], CKD is a global public health priority. CKD affects more than 10% of the world's population [5] and patients with CKD account for 20% of all medicare expenditures in people over 65 years of age [9,10]. In addition to the age-related changes mentioned above, the causes of CKD are as heterogeneous as aging itself and affect the kidney structure and function, such as hypertension, diabetes, and hyperlipidemia. In turn, CKD is associated with an increased risk of cardiovascular diseases, overall mortality, end-stage renal disease (ESRD) [11–14], frailty as well as high hospitalization rates and disability [15–17]. 

Figur 1. Strukturell ochfunktionella förändringar i den åldrande njuren.Cellåldring som leder till mikroskopiska och makroskopiska förändringar innebär förändringar i njurfunktionen. Dessa åtföljs av kliniska förändringar. (Modifierad från [1,4,18–20]), EZM: extracellulär matris; GFR: glomerulär filtrationshastighet; CKD: kronisk njursjukdom; AKI: akut njurskada; RAS: renin-angiotensin-system; NEJ: kväve).

Under de senaste åren har effektiva behandlingsalternativ utvecklats som kan förhindra utvecklingen till njursvikt förutom att minska komplikationsfrekvensen och risken för hjärt-kärlsjukdom och därmed förbättra överlevnaden och livskvaliteten [21–25]. I hög ålder begränsas emellertid framgången med interventioner ofta av generell skörhet, funktionsnedsättning och geriatriska syndrom [26].

Därför är personliga strategier skräddarsydda för patientens funktionella status och risk mycket motiverade [5,17,27,28]. Skräddarsydda insatser måste etableras på en solid grund av evidens, men det finns en betydande brist på data om de långsiktiga resultaten av kliniskt välkarakteriserade äldre CKD-patienter. För att överbrygga denna kunskapslucka syftade den aktuella analysen till att undersöka den övergripande svaghetsstatusen och prognosen för äldre CKD hos patienter som behandlas på en högspecialiserad nefrologisk enhet och som genomgår en strukturerad Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) med beräkning av prognos och multidimensionell svaghet enligt till ett mycket validerat verktyg, Multidimensional Prognostic Index (MPI) [29–32].

2. Material och metoder

2.1. Patienter och metoder

Data som presenteras här är resultatet av den sekundära analysen av MPI-InGAH-studien, som genomfördes mellan den 2016 juni och den 2020 juli, som tidigare beskrivits [28,33 34]. I denna prospektiva observationsstudie rekryterades totalt 565 patienter (Figur 2). Denna studie genomfördes enligt World Medical Associations 2008-deklaration från Helsingfors, riktlinjerna för god klinisk praxis och riktlinjerna för att stärka rapporteringen av observationsstudier i epidemiologi (STROBE). Den etiska kommittén vid universitetssjukhuset i Köln godkände studien (EK 16-213). Alla patienter (eller ombudsrespondenter, när medicinska journaler indikerade oförmåga att ge informerat samtycke) undertecknade ett informerat samtycke att delta. Rekryteringen genomfördes vid avdelningen för nefrologi, reumatologi, diabetologi och allmän inre medicin vid universitetssjukhuset i Köln. Inklusionskriterier var ålder över 65 år, multimorbiditet (definierad som samexistens av flera (två eller fler) tillstånd, som kräver långtidsbehandling [35]) och en sjukhusvistelseperiod längre än fyra dagar. Uteslutningskriterier var vägran att delta i studien, språkbarriär och en inläggningstid på mindre än fyra dagar. Patienterna genomgick en CGA med en prognosberäkning med hjälp av MPI som beskrivits tidigare [32]. I korthet, Activities of Daily Living (ADL) [36], Instrumental Activities of Daily Living (IADL) [37], Mini-Nutritional assessment form (MNA-SF) [38], Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) [39] , Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) [40] och Exton Smith Scale (ESS) [41] – såväl som antalet läkemedel som patienten tagit och levnadsförhållanden – samlades in för att beräkna MPI, som genererar kontinuerliga värden mellan 0 och 1. Dessa kan användas för att undergruppera patienter i MPI-1 (robust, 0.{{40}}–0 .33), MPI-2 (prefrail, 0.34–0.66) och MPI-3 (bräcklig, 0.67–1.00) klasser, för att informera om låg (MPI-1), medium (MPI{{) {42}}) respektive hög (MPI-3) risk för dödlighet, återinläggning, inläggning på långtidsvård och ökat omvårdnadsbehov inom 1, 6 och 12 månader efter den första utvärderingen [42]. Ytterligare information samlades in om förekomsten av 16 geriatriska syndrom (GS) och 11 resurser (GR) [28], såväl som deras ömsesidiga relationer. Information om vårdgrad (GC, vårdnivå och omvårdnadsbehov enligt den tyska sjuksköterskeförsäkringen (grad 0 till 5, där 0 indikerar inget beroende [43])) fanns också tillgänglig för alla patienter. Alla patienter fick uppföljningssamtal 3, 6 och 12 månader efter utskrivningen och ombads att lämna följande information: dödlighet, längd på sjukhusvistelse (LHS), GC, institutionalisering, antal mediciner, återinläggning och hemtjänst.

Vidare utvärderades data som erhållits i samband med kurativ vård såsom laboratoriedata (blod- och urinprover) retrospektivt för blod vid intagning (±3 dagar) och vid utskrivning (±3 dagar); för urin tog vi bara ett prov - om flera prover bevarades analyserade vi bara det första provet.

2.2. Data för nuvarande sekundär analys

I den aktuella sekundära analysen inkluderades patienter om de (1) hade diagnosen CKD, definierad som njurskada eller eGFR < 90 ml/min/1,73 m2 under 3 månader eller mer, oavsett orsak [5], eller var njure transplanterade (KTR) och (2) hade genomgått CGA under sjukhusvistelse. Av de 565 screenade patienterna uppfyllde 375 kriterierna och inkluderades för ytterligare analys (Figur 2). Den kliniska informationen om njursjukdomsstatus baserades på sjukhusjournaler, med huvudkravet på tillgänglighet av CKD-stadiet enligt KDIGO-klassificeringen (KDIGO G2: GFR 60–89 mL/min/1,73 m2, G3a: GFR 45–59 mL/ min/1,73 m2, G3b: GFR 30–44 mL/min/1,73 m2, G4: GFR 15–29 mL/min/1,73 m2, G5: GFR < 15 mL/min/ 1,73 m2; A1: albuminuri < 30 mg/ g kreatinin, A2: albuminuri 30–300 mg/g kreatinin, A3: albuminuri > 300 mg/g kreatinin [44]). Baserat på det senare registrerades patienter som behövde njurersättningsterapi (RRT) som tillhörande stadium G5. CKD-orsak, laboratorievärden vid intagning och utskrivning samt komorbiditeter och samtidig medicinering samlades in. Om patienter hade behövt RRT, registrerades pre- eller sjukhusets baslinje, inklusive tillgångsinformation - venös eller peritoneal kateter kontra vaskulär åtkomst (shunt) - såväl som typ av RRT (hemodialys (HD) kontra peritonealdialys (PD) )). Om patienterna var KTR, registrerades typen av donation (avliden donator, levande donator) och datum för njurtransplantation.

2.3. Statistisk analys

Beskrivande statistik uttrycks med hjälp av absoluta tal och relativa frekvenser för kategoriska variabler och medelvärden (standardavvikelse, SD) eller medianer (kvartiler (Q) Q1–Q3) för kontinuerliga variabler.

Normalfördelning testades av Kolmogorov-Smirnov-tester. Beroende på fördelningen jämfördes kontinuerliga variabler med t-tester eller icke-parametriska Mann-Whitney U-tester mellan två grupper, med Kruskal-Wallis-tester mellan fler än två grupper. Priserna jämfördes med Chi-square-testet eller Fishers exakta test. Variabeln "mer GR än GS" beräknades genom att jämföra det relativa antalet 16 GS med det relativa antalet 11 GR. Om det fanns fler GR än GS fick denna variabel betyget "ja".

I tabell 1 delades alla CKD-patienter (n=375) in enligt deras MPI-riskgrupp vid inläggningen (MPI-1 till MPI-3), p-värden beräknades för att testa sambandet mellan MPI-poäng och den testade variabeln och justerad för ålder, kön och KDIGO G-stadium med linjär/logistisk regressionsanalys.

Anmärkningar: LHS=Längd på sjukhusvistelse; MPI=Multidimensionellt prognostiskt index; CIRS=Cumulative Illness Rating Scale; ADL=Dagliga aktiviteter; IADL=Instrumentella aktiviteter i det dagliga livet; MNA-SF=Mini Nutritional Assessment-Short form; SPMSQ=Kort Bärbar Mental Status Questionnaire; ESS=Exton Smith Scale ◦ efter linjär/logistisk regressionsanalys justerades resultaten för ålder, kön och KDIGO G-stadion. I tabell 2 jämfördes alla CKD-patienter (n=375) baserat på KDIGO G-stadium (G2-G5). På liknande sätt justerades p-värden för ålder, kön och MPI med linjär/logistisk regressionsanalys.

Anmärkningar: Patienterna delades in i KDIGO-G-grupp efter den kända prehospitala diagnosen CKD KDIGO, alla patienter som var under RRT klassificerades som stadium G5. Om information enligt KDIGO-gruppen saknades användes den bäst uppnådda GFR-intagningen eller utskrivningen för klassificering. Om det saknades en del information om GFR-intagning eller utskrivning uteslöts patienter från analys. LHS=Längd på sjukhusvistelse; MPI=Multidimensionellt prognostiskt index; CIRS=Cumulative Illness Rating Scale; ADL= dagliga aktiviteter; IADL=Instrumentella aktiviteter i det dagliga livet; MNA-SF=Mini Nutritional Assessment-Short form; SPMSQ=Kort Portable Mental Status Questionnaire; ESS=Exton Smith Scale; ◦ efter linjär/logistisk regressionsanalys justerades resultaten för ålder, kön och MPI.

Tabell 3 testade sambandet mellan patienter som genomgår RRT (n=138) med HD eller PD, som har justerats för MPI med linjär/logistisk regressionsanalys.