Profylaktisk dialys förbättrar kortsiktigt kliniskt resultat hos patienter med icke-dialysberoende kronisk njursjukdom som genomgår hjärtkirurgi: en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier

Kontakt:ali.ma@wecistanche.com

Xiuping An, Nan Ye, Weijing Bian och Hong Cheng

BakgrundFlera studier har rapporterat att profylaktisk dialys kan minska dödligheten för icke-dialysberoendekronisk njursjukdom(CKD) patienter efter hjärtkirurgi. Resultaten av komplikationer i dessa randomiserade kontrollerade studier (RCT) var dock inte konsekventa. Vi syftade till att utföra en metaanalys för att systematiskt utvärdera effekten av profylaktisk dialys hos dessa icke-dialysberoende CKD-patienter.

Metoder Vi sökte systematiskt efter Medline, Embase, Cochranes bibliotek och andra onlinekällor efter relaterade RCT. Effekter av profylaktisk dialys på incidensen av 30 dagars mortalitet och postoperativa komplikationer analyserades.

ResultatFyra RCT omfattande 395 patienter inkluderades, alla behandlade med kranskärlsbypasstransplantation. Behandling av preoperativ och intraoperativ profylaktisk dialys minskade avsevärt antalet 30-dagars dödlighet av alla orsaker (riskkvot [RR]: 0.27, 95 procents konfidensintervall [CI], 0 .13–0.58, P < {{10}}.001,="" i2="0" procent="" )="" och="" förekomsten="" av="" lungkomplikationer="" (rr:="" 0.39,="" 95="" procent="" ci,="" 0.20–0.77,="" p="0.007," i2="0" procent="" ),="" låg="" hjärtfrekvens="" output="" (rr:="" 0,29,="" 95="" procent="" ci,="" 0,09–0,99,="" p="0,05," i2="0" procent)="">akut njurskada(RR: {{0}}.19, 95 procent CI: 0.07–0.52, P=0.001, I2=0 procent). Det fanns dock inga statistiskt signifikanta skillnader mellan dialysgruppen och kontrollgruppen i gastrointestinal blödning, sepsis eller multipel organsvikt, sårinfektion, arytmi, övergående neurologisk underskott, stroke och återutforskning efter blödning.

SlutsatsProfylaktisk dialys kan förbättra 30-dagens kliniska resultat för icke-dialysberoende CKD-patienter som genomgår hjärtkirurgi, den var associerad med fördelen med 30-dag mortalitet och ledde till en minskning av förekomsten av lungkomplikationer, samt låg hjärtminutvolym, ochakut njurskada. Coron Artery Dis 33: e73–e79 Copyright © 2021 Författaren/författarna. Publicerad av Wolters Kluwer Health, Inc.

Nyckelord:kronisk njursjukdom, hjärtkirurgi,dialys, icke-dialysberoende, granskning.

Cistanche fördelar och biverkningar förnjuresjukdom, klicka här för att få provet

Patienter medkronisk njursjukdominte bara har traditionella riskfaktorer förhjärt-kärlsjukdom(CVD) som högt blodtryck, diabetes mellitus men har även uremispecifika riskfaktorer som njurfunktion, anemi och hyperparatyreos [1]. Två viktiga egenskaper hos CVD ikronisk njursjukdom(CKD) inkluderar ökad kalkdensitet av aterosklerotiska plack och kranskärlsförkalkning [2]. Som ett resultat av detta löper de ökad risk för kranskärlssjukdom [3], dödligheten av alla orsaker är betydligt högre än hos patienter med normal njurfunktion [4], och hjärt-kärlsjukdom är den viktigaste bidragsgivaren till sjuklighet och dödlighet i patienter med CKD eller njursjukdom i slutstadiet [2,5,6].

Hjärtkirurgi, inklusive kranskärlsbypasstransplantation (CABG), hjärtklaffkirurgi, aortakirurgi, etc, har generellt tillämpats för behandling av hjärt-kärlsjukdom hos patienter med CKD de senaste åren, och dessa tekniker är relativt mogna [7]. Vissa studier visar till och med att CABG kan föredras framför PCI hos individer med CKD, trots att de saknar tillräckliga bevis [8-10] Som ett resultat av detta får ett ökande antal CKD-patienter hjärtkirurgi. Flera studier har visat att preoperativ njurinsufficiens är nära relaterad till dödsfall på sjukhus och långvarig dialys efter hjärtkirurgi [11–14], så det är mycket viktigt att vidta tidiga förebyggande åtgärder.

Åtgärder för att förbättra de kliniska resultaten hos CKD-patienter som genomgår hjärtkirurgi inkluderar hydrering [15], infusioner av lågdos dopamin [16], upprätthållande av högt perfusionstryck under cardiopulmonary bypass (CPB) [17] och noggrann övervakning av flytande elektrolytbalans under den perioperativa perioden. Prognosen för patienter med CKD är dock fortfarande inte tillfredsställande genom de förebyggande åtgärder som nämnts ovan. Studier har bekräftat att tidig aggressiv användning av postoperativ kontinuerlig venovenös hemofiltration (CVVH) kan minska dödligheten av CAD hos CKD-patienter [18], men kostnaden för att använda CVVH är hög, och det är också relaterat till den längre ICU-tiden. Det har också bekräftats av vissa studier att profylaktisk dialys kan skydda postoperativ njurfunktion, men urvalsstorleken för varje studie är liten och vissa slutsatser är inkonsekventa. Därför syftade vi till att utföra en uppdaterad metaanalys av alla publicerade randomiserade kontrollerade studier för att utvärdera effekten av profylaktisk dialys på prognosen för icke-dialysberoende CKD-patienter som behandlas med hjärtkirurgi.

Metoder

Medline, Embase och Cochrane Library (Cochrane Center Register of Controlled Trials) söktes systematiskt efter relevanta randomiserade kontrollerade studier (RCT). Dessutom granskades även referenserna till originalartiklarna och recensionerna som en kompletterande process. Datumet för den slutliga databassökningen var den 12 juli 2020.

Inklusionskriterier

(1) Designad som RCT för att utvärdera effekten av profylaktisk dialys på prognosen för icke-dialysoberoende CKD-patienter (serumkreatinin större än eller lika med 2 mg/dl eller uppskattad glomerulär filtrationshastighet [eGFR] Mindre än eller lika med 60 ml/min/1,73m2 ) behandlas med hjärtkirurgi inklusive kranskärlskirurgi, hjärtklaffkirurgi, öppen hjärtkirurgi, aortakirurgi, arteriell växlingsoperation, hjärtaneurysmsmektomi, hjärttransplantation och så vidare. (2) Pre- eller intraoperativ profylaktisk dialys utfördes i dialysgruppen, medan kontrollgruppen endast fick akut dialys på grund av postoperativ akut njurskada (AKI) eller andra komplikationer. Dialytiska modaliteter inkluderar hemodialys, högflödeshemodialys, hemodiafiltrering, hemofiltrering, plasmautbyte, kontinuerlig blodrening, etc.

Kvalitetsbedömning och datautvinning

Två utredare abstraherade oberoende data från studier som uppfyller inklusionskriterierna och eventuella meningsskiljaktigheter löstes av en tredje granskare. Ett strukturerat datainsamlingsformulär användes för att abstrahera baslinjeegenskaperna för studiepopulationerna och resultat av intresse. Kvaliteten på de inkluderade försöken utvärderades med tidigare publicerade kriterier. Extraherade data inkluderade studiedesign, första författare, publiceringsdatum, provstorlek, kliniska baslinjeegenskaper, interventionsmått, tid för intensivvård, andel patienter med komplikationer och 30-dagars mortalitet. För kvalitetsutvärdering av de inkluderade RCT:erna användes de sju domänerna i Cochrane Risk of Bias Tool, som kvantifierade de inkluderade RCT:erna med följande aspekter: generering av slumpmässig sekvens, döljande av allokering, blindning av deltagare och personal, blindning av resultatbedömare, ofullständig resultatdata, selektiv resultatrapportering och andra potentiella hot mot validiteten.

Utfallsmått

Det primära resultatet var 30-dagars dödlighet. De sekundära resultaten inkluderade tiden för ICU-vistelse och incidensen av postoperativa komplikationer.

Statistisk analys

Kontinuerliga data utvärderades via vägd medelskillnad (MD), medan kategoriserad data analyserades med riskkvoter (RR) med ett 95 procents konfidensintervall (CI). För testet av heterogenitet användes Cochranes Q-test, vilket indikerade en signifikant heterogenitet om P < 0.10.="" i2-statistik,="" som="" återspeglade="" procentandelen="" av="" den="" totala="" variationen="" mellan="" studier="" som="" orsakas="" av="" heterogenitet="" snarare="" än="" slump,="" beräknades="" också="" i="" testet.="" om="" betydande="" heterogenitet="" upptäcktes="" användes="" stegvis="" uteslutning="" av="" 1="" studie="" åt="" gången="" för="" att="" utföra="" en="" känslighetsanalys="" för="" att="" bestämma="" effekten="" av="" en="" individuell="" studie="" på="" resultaten.="" dataanalys="" utfördes="" med="" review="" manager="" (version="">

Resultat

Databassökning

Flödesschemat för litteratursökningen presenteras i Fig. 1. Totalt 5623 studier identifierades via initial databassökning och 5558 studier exkluderades efter att ha läst titlar och sammandrag på grund av deras irrelevans. Av de återstående 65 studierna som genomgick fulltextgranskning exkluderades 61 ytterligare med de skäl som anges i fig. 1. Slutligen inkluderades 4 RCT [19–22] i metaanalysen med totalt 395 patienter (dialysgrupp) , n=188; kontrollgrupp, n=207) (tabell 1). Alla typer av hjärtkirurgi i dessa studier är CABG, och alla typer av interventioner är konventionell dialys. Den dialytiska modaliteten i en studie [21] var dock intraoperativ dialys, medan den i de andra studierna utfördes två eller tre gånger inom 72 timmar före operationerna.

Kvalitetsutvärdering Detaljerna för kvalitetsutvärdering i varje domän av Cochranes Risk of Bias Tool listas i Fig. 2,3. Sammantaget var kvaliteten på de inkluderade RCT:erna måttlig. Två av undersökningarna rapporterade generering av slumpmässiga sekvenser, och strategierna för allokeringsdöljande rapporterades i dem [21,22]. Det var omöjligt att blinda kirurger och andra läkare i operationssalen från att märka närvaron av en dialysapparat och bli blinda för interventionstilldelningen.

Dödlighet av alla orsaker

4 studier omfattande 395 patienter rapporterade dödlighetsdata av alla orsaker. Totalt 8 (4,3 procent) händelser inträffade bland 188 patienter i dialysgruppen jämfört med 32 (15,5 procent) händelser bland 207 patienter i kontrollgruppen. På basis av modellen med fast effekt kan profylaktisk dialys avsevärt minska antalet dödsfall av alla orsaker inom 30 dagar av icke-dialysberoende CKD-patienter som behandlats med hjärtkirurgi (RR: 0 0,27, 95 procent CI, 0.13–0,58, P < 0,001,="" i2="0" procent;="" fig.="">

Postoperativa komplikationer

Fördelarna med profylaktisk dialys för att förebygga postoperativa komplikationer observerades genom att jämföra med icke-dialyserande CKD-patienter som genomgick hjärtkirurgi. Resultat av metaanalys med en modell med fast effekt visade att profylaktisk dialys signifikant minskade förekomsten av lungkomplikationer (RR: 0.39, 95 procent CI, 0.20– 0.77, P=0.007, I2=0 procent ), lågt hjärtminutvolym (RR: 0.29, 95 procent CI: 0.09–0,99, P=0,05, I2=0 procent ), och AKI (RR: 0,19, 95 procent CI: 0,07– 0,52, P=0.001, I2=0 procent) (Fig. 4). Profylaktisk dialys resulterade dock inte i någon statistiskt signifikant fördel när det gäller att förhindra gastrointestinal blödning, sepsis eller multipel organsvikt, sårinfektion, arytmi, övergående neurologisk underskott, stroke och återutforskning efter blödning.

ICU stanna

Jämfört med kontrollgruppen minskade profylaktisk dialys tiden för intensivvårdsuppehåll dramatiskt (MD: -52,75, 95 procent CI: -68,80 till -36,71, P < 0,001,="" i2="0" procent;="" fig.="" 5).="" därför="" kan="" profylaktisk="" dialys="" avsevärt="" förkorta="" observationstiden="" på="" intensivvårdsavdelningen,="" vilket="" i="" hög="" grad="" kan="" bidra="" till="" att="" minska="" bördan="" av="" medicinsk="">

Diskussion

Hjärt- och njurfunktionen är nära besläktad med varandra, CKD-patienter har en högre risk för hjärt-kärlsjukdom än befolkningen i allmänhet. Med förbättringarna i preoperativ hantering och kirurgisk teknik för CABG har ett stort antal CKD-patienter fått hjärtkirurgi under de senaste åren. Patienter med njurinsufficiens är dock mer mottagliga för kardiopulmonell bypass, varför mortaliteten och sjukligheten förblir högre i denna högriskgrupp. De är mer sårbara för anestesi, hemodynamiska förändringar orsakade av kardiopulmonell bypass och toxiska effekter av läkemedel orsakade av läkemedelsackumulering, vilket tvingade oss att undersöka specifika förebyggande åtgärder som potentiellt skulle kunna förbättra kirurgiska resultat.

Under senare år har det gjorts få studier om profylaktisk dialys hos icke-dialysberoende patienter som genomgår hjärtkirurgi, och RCT var ännu sällsynta. Dessutom är alla relevanta RCT:er encenterstudier och saknar relevant metaanalys. Fyra RCT på icke-dialysberoende CKD-patienter analyserades i denna metaanalys, de är från tre centra och av olika raser. Dessutom var interventionsmåtten ungefär desamma och heterogeniteten i utfallen var liten.

I denna metaanalys har vi visat att för icke-dialysberoende CKD-patienter är profylaktisk dialys associerad med en fördel för dödligheten, och det var också nära förknippat med minskningen av sjukligheten av postoperativa komplikationer inklusive lungkomplikationer, lågt hjärtminutvolym och AKI. Flera möjliga orsaker kan bidra till minskad förekomst av lungkomplikationer. För det första är volymöverbelastning, syra-bas- och elektrolytrubbningar orsakade av njursvikt relaterade till ökad känslighet för infektion i andra organsystem. Och ackumuleringen av proinflammatoriska faktorer kan inducera antiinflammatoriska svar, så CKD-patienterna har minskad immunitet mot infektioner [25]. Som ett resultat av detta är incidensen av allvarlig lunginfektion högre hos patienter med CKD än hos den allmänna befolkningen. Dessutom finns det en hög förekomst av fördröjd extubation på grund av lungstockning orsakad av försämrad vattenrening [19] och försenad metabolism av anestesimedel [19], vilket kan bidra till en högre förekomst av lungkomplikationer. Dialys kan också positivt påverka kontraktiliteten, de mest sannolika mekanismerna inkluderar avlägsnande av uremiska toxiner, ökningar av plasmajoniserat kalcium och ökning av bikarbonatkoncentrationer [19,22]. Sammanfattningsvis kan profylaktisk dialys förbättra de kliniska resultaten av icke-dialysberoende CKD-patienter som genomgår hjärtkirurgi, och den mest troliga orsaken är det kardio-renala skyddet av dialys. Profylaktisk dialys kan också förkorta vårdtiden på intensivvårdsavdelningen, vilket tyder på att patienter i dialysgruppen kan återhämta sig snabbare. Beslutsprocessen för att skriva ut patienter till en lägre vårdnivå påverkas dock också av några objektiva skäl som akut brist på intensivvårdsplatser och tillgänglighet eller brist på avdelningssängar [21].

Det finns en markant skillnad mellan steg III (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2) och steg IV/V (eGFR)<30 ml/="" min/1.73="" m2="" )="" ckd="" patients,="" for="" patients="" with="" stage="" iv/v="" ckd="" suffering="" higher="" risk="" owing="" to="" cardio-cerebrovascular="" diseases="" which="" are="" associated="" with="" a="" worse="" outcome="" [25].="" however,="" all="" of="" these="" 4="" rcts="" included="" in="" this="" meta-analysis="" lack="" the="" data="" between="" stage="" iii="" and="" stage="" iv/v.="" a="" retrospective="" study="" concluded="" that="" intraoperative="" continuous="" venovenous="" hemofiltration="" might="" be="" useful="" in="" patients="" with="" preoperative="" renal="" dysfunction="" (defined="" as="" a="" gfr="" of="" 30–60="" ml/min/1.73="" m2="" )="" [26].="" and="" another="" retrospective="" review="" concluded="" that="" non-dialysis="" renal="" failure="" patients,="" particularly="" those="" with="" higher="" creatinine="" concentrations="" (creatinine="" clearance="" of="" 30="" ml="" or="" less),="" may="" benefit="" from="" elective="" perioperative="" dialysis="" in="" terms="" of="" decreased="" rates="" of="" complications="" and="" shorter="" postoperative="" length="" of="" stay="" [25].="" in="" conclusion,="" both="" stage="" iii="" and="" stage="" iv/v="" ckd="" patients="" can="" benefit="" from="" prophylactic="" dialysis,="" further="" studies="" are="" needed="" to="" figure="" out="" the="" differences="" between="">

Profylaktisk dialysterapi kan minska förekomsten av postoperativ AKI hos icke-dialysberoende CKD-patienter och kan övervägas i klinisk praxis för dessa högriskgrupper av AKI som genomgår hjärtkirurgi. Vi har utvecklat ett kliniskt prediktionspoängsystem för AKI hos patienter som har genomgått hjärtkirurgi, vilket kan identifiera högriskgrupperna för AKI [27]. En samarbetsplattform för avdelningen och kardiovaskulär kirurgi kan skapas för att göra en preliminär bedömning av AKI hos CKD-patienter som är beredda att behandlas med hjärtkirurgi, och nefrologer kan göra profylaktiska dialysstrategier och andra förebyggande åtgärder för att minska risken för postoperativ AKI .

Vår studie har vissa begränsningar. För det första fanns det inga andra typer av hjärtkirurgi förutom CABG, men en retrospektiv studie som inkluderade alla typer av hjärtkirurgi i ett enda center visade också att perioperativ profylaktisk dialys kan minska förekomsten av komplikationer, postoperativ sjukhusvistelse och dödlighet på sjukhus av icke-dialysberoende CKD-patienter [25]. Därför är resultaten av denna studie även tillämpliga på andra hjärtoperationer. För det andra är tiden och metoderna för intervention i dessa studier inte identiska, så den optimala tiden för dialys kan inte definieras tydligt. För det tredje saknar studierna som ingår i denna metaanalys adekvat uppföljning, så den långsiktiga prognosen för profylaktisk dialys på CABG hos icke-dialysberoende CKD-patienter är fortfarande oklar. Sist men inte minst var individuella patientdata inte tillgängliga för oss, så vi var begränsade av användningen av tillgängliga sammanfattande data från publicerade studier. Patienterna hade varierande bakgrund och farmakologiska terapier, vilket hade potential att förvirra våra resultat. Slutligen var både antalet och urvalsstorleken av de inkluderade studierna små, och dessa resultat baserades inte på högkvalitativa bevis från RCT. Det fanns dock ingen heterogenitet som presenterades i majoriteten av våra rapporterade resultat, vilket tyder på konsekvens i resultaten av de inkluderade försöken. Denna slutsats bör återvalideras i framtida högkvalitativa RCT:er.

Slutsats

Sammanfattningsvis visade denna metaanalys att profylaktisk dialys kan förbättra den kortsiktiga prognosen hos icke-dialysberoende CKD-patienter som genomgår hjärtkirurgi. Med andra ord var preoperativ eller intraoperativ dialys associerad med dödlighetsfördelar av alla orsaker och ledde till en minskning av förekomsten av lungkomplikationer, såväl som lågt hjärtminutvolym och AKI. Behandling med profylaktisk dialys före eller under hjärtkirurgi bör rekommenderas på kliniker.

Bekräftelser IntressekonflikterDet finns inga intressekonflikter

Referenser

1 Sarnak MJ, Amann K, Bangalore S, Cavalcante JL, Charytan DM, Craig JC, et al.; Konferensdeltagare. Kronisk njursjukdom och kranskärlssjukdom: JACC state-of-the-art översyn. J Am Coll Cardiol 2019; 74:1823–1838.

2 Fakhry M, Sidhu MS, Bangalore S, Mathew RO. Accelererad och intensifierad kalcifik ateroskleros och mikrovaskulär dysfunktion hos patienter med kronisk njursjukdom. Rev Cardiovasc Med 2020; 21:157–162.

3 Major RW, Cheng MRI, Grant RA, Shantikumar S, Xu G, Oozeerally I, et al. Kardiovaskulära sjukdomsriskfaktorer vid kronisk njursjukdom: en systematisk översikt och metaanalys. PLoS One 2018; 13:e0192895.

4 Cilia L, Sharbaugh M, Marroquin OC, Toma C, Smith C, Thoma F, et al. Inverkan av kronisk njursjukdom och anemi på utfall efter perkutan koronar revaskularisering. Am J Cardiol 2019; 124:851–856.

5 Lingel JM, Srivastava MC, Gupta A. Hantering av kranskärlssjukdom och akut kranskärlssyndrom i befolkningen med kronisk njursjukdom - En översikt av aktuell litteratur. Hemodial Int 2017; 21:472–482.

6 Shroff GR, Chang TI. Riskstratifiering och behandling av kranskärlssjukdom vid kronisk njursjukdom och njursjukdom i slutstadiet. Semin Nephrol 2018; 38:582–599.

7 Gaipov A, Molnar MZ, Potukuchi PK, Sumida K, Kanada RB, Akbilgic O, et al. Koronar revaskularisering före dialys och mortalitet efter dialys. J Thorac Cardiovasc Surg 2019; 157:976–983.e7.

8 Charytan DM, Desai M, Mathur M, Stern NM, Brooks MM, Krzych LJ, et al. Minskad risk för hjärtinfarkt och revaskularisering efter bypasstransplantation jämfört med perkutan kranskärlsintervention hos patienter med kronisk njursjukdom. Kidney Int 2016; 90:411–421.

9 Chang TI, Shilane D, Kazi DS, Montez-Rath ME, Hlatky MA, Winkelmayer WC. Multivessel kransartär bypasstransplantation kontra perkutan kranskärlsintervention vid ESRD. J Am Soc Nephrol 2012; 23:2042–2049.

10 Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, O'Brien SM, Peterson ED, Kolm P, et al. Jämförande effektivitet av revaskulariseringsstrategier. N Engl J Med 2012; 366:1467–1476.

11 Ji Q, Xia L, Shi Y, Ma R, Wang C, Mei Y, Ding W. Effekten av mild preoperativ njurinsufficiens på sjukhus- och långtidsutfall efter off-pump kranskärlsbypasstransplantation: en retrospektiv benägenhetspoäng matchningsanalys. J Cardiothorac Surg 2016; 11:30.

12 García Fuster R, Paredes F, García Peláez A, Martín E, Cánovas S, Gil O, et al. Effekten av ökande grader av nedsatt njurfunktion på resultatet av bypasstransplantation av kranskärlen: fördelen med off-pump. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44:732–742.

13 Lin CY, Tsai FC, Chen YC, Lee HA, Chen SW, Liu KS, Lin PJ. Korrelation av preoperativ njurinsufficiens med mortalitet och morbiditet efter aortaklaffbyte: en benägenhetspoängmatchningsanalys. Medicin (Baltimore) 2016; 95:e2576.

14 Wang X, Zhu Y, Chen W, Li L, Chen X, Wang R. Effekten av mild njurdysfunktion på isolerad kardiopulmonell kransartär bypasstransplantation: en retrospektiv matchningsanalys för benägenhetspoäng. J Cardiothorac Surg 2019; 14:191.

15 Legnazzi M, Agnello F, Capodanno D. Förebyggande av kontrastinducerad akut njurskada hos patienter som genomgår perkutan kranskärlsintervention. Kardiol Pol 2020; 78:967–973.

16 Cao JY, Zhou LT, Li ZL, Yang Y, Liu BC, Liu H. Dopamin D1-receptoragonist A68930 dämpar akut njurskada genom att hämma NLRP3-inflammasomaktivering. J Pharmacol Sci 2020; 143:226–233.

17 Meersch M, Zarbock A. Förebyggande av hjärtkirurgi-associerad akut njurskada. Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30:76–83.

18 Ji Q, Mei Y, Wang X, Feng J, Cai J, Zhou Y, et al. Tidpunkt för kontinuerlig venovenös hemodialys vid behandling av akut njursvikt efter hjärtkirurgi. Hjärtkärl 2011; 26:183–189.

19 Durmaz I, Yagi T, Calkavur T, Mahmudov R, Apaydin AZ, Posacioglu H, et al. Profylaktisk dialys hos patienter med nedsatt njurfunktion som genomgår on-pump kranskärlsbypasskirurgi. Ann Thorac Surg 2003; 75:859–864.

20 Bingol H, Akay HT, Iyem H, Bolcal C, Oz K, Sirin G, et al. Profylaktisk dialys hos äldre patienter som genomgår koronar bypass-operation. Ther Apher Dial 2007; 11:30–35.