Skäl till varför remitterande läkare beställer njurultraljudskontraststudier?

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Diana Kazimiersk, et al

Abstrakt

Syfte Att fastställa indikationerna för CEUS förnjur-massautvärdering.

Metoder

Denna retrospektiva, singelcenter, IRB-godkända, HIPAA-kompatibel studie analyserade data från 303 på varandra följande patienter schemalagda för en renal CEUS för att fastställa indikationerna för undersökningen. En kartgranskning utfördes från 05/01/2020 till 05/31/2021 på alla patienter som fick en renal CEUS. Patientdemografin extraherades liksom den motiverande faktorn för att beställa undersökningen.

Resultat

Av de 303 patienterna remitterades 114 på grund av en obestämd massa sett på CT, och 28 remitterades för långtidsuppföljning av en massa definierad som godartad eller malign identifierades på CT. 9 patienter remitterades till en CEUS-uppföljning på grund av en obestämd massa på MRT och 6 patienter remitterades för långtidsuppföljning av en massa definierad som benign eller malign på MRT. 34 patienter remitterades för uppföljning för karakterisering av en lesion sett på oförstärkt ultraljud. 48 patienter och 21 patienter remitterades för långtidsuppföljning av en tidigare observerad benign respektive malign lesion sett på CEUS. CEUS beordrades hos 21 patienter att följa upp en partiell nefrektomi och 5 patienter för uppföljning av termisk ablation. 7 patienter remitterades på grund av ett kliniskt fynd.

Slutsats

Huvudskälet till en njurremiss är att karakterisera en massa som inte kunde karakteriseras på CT eller MRT. En annan huvudindikation är långtidsuppföljning av lesioner för att minska stråldosen. Remisser på grund av oförmåga att få CT eller MRT kontrast ellernjur-insufficiensvar mindre indikationer.

NyckelordNjur massor· Indikationer · CEUS · Kontrastförstärkt ultraljud

Klicka här för att få mer information om Cistanche

Introduktion

Kontrastförstärkt ultraljud (CEUS) är en avbildningsteknik som ökar i användning för att karakteriseranjur-massor. Undersökningen använder inte joniserande strålning och är inte nefrotoxisk, vilket gör det till ett genomförbart alternativ för patienter i alla åldrar, patienter mednjur-insufficienseller obstruktion, och när andra undersökningar är kontraindicerade. Säkerhetsprofilen för CEUS är bättre jämfört med CT- och MRI-kontrastmedel [1]. CEUS har fördelen av att vara en tunn skiva tjocklek som möjliggör bättre visualisering av förstärkning av septationer och nodularitet och realtidsavbildning som möjliggör visualisering av förstärkningsmönstret under hela undersökningen i motsats till "snapshots" av CT och MRI där papillär njure cellkarcinom är ofta felkaraktäriserade. Den suveräna bakgrundsavstängningen möjliggör noggrann bedömning av komplicerade och hyperdensa cystor [2]. CT bör inte vara den första linjens bildbehandlingsmodalitet för att bedöma cystiska lesioner med troligtvis godartad karaktär, på grund av den relaterade strålningsexponeringen, vilket påpekades i en färsk vitbok av FDA [3].

Det uppskattas att hälften av patienterna över femtio år har ennjur-massa, där majoriteten är godartade cystor som med säkerhet kan diagnostiseras med tvärsnittsavbildning [2, 4]. Datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT) kanske inte kan karakterisera en massa som gör den obestämd på grund av patientrörelser, massstorlek, bildbrus och kontrasttiming, bland andra problem [2, 5–7]. Bosniak Classification System, nyligen uppdaterat, har utvecklats för att karakterisera cystiska njurmassor på CT eller MRI [8]. Det finns dock inget formellt bosniakiskt system utarbetat för CEUS. Denna klassificering möjliggör förutsägelser om malignitet och rekommendationer för uppföljning och/eller behandling. Detta internationellt erkända klassificeringssystem ger en njurmassa som I, II, IIF, III eller IV. En poäng på I och II indikerar en benign enkel cysta respektive benign minimalt komplex cysta, utan ytterligare behov av utvärdering. En poäng på IIF indikerar en minimalt komplex cysta med behov av uppföljning och ytterligare visualisering via CT eller ultraljud (US). En poäng på III indikerar en obestämd massa och ytterligare utvärdering behövs. Bosniak klassificering av IV betyder att massan har diagnostiserats som malign och att intervention är nödvändig [8]. Nyligen har en CEUS-anpassad bosnisk cystkategorisering föreslagits [9].

En retrospektiv studie genomförd 2014 undersökte effektiviteten av CEUS i karakteriseringen av obestämda fasta och cystiskanjur-massor[2]. Totalt 721 individer med totalt 1018 njurmassor utvärderades med CEUS på grund av en obestämd massa. Ett föreslaget klassificeringssystem föreslogs för CEUS och användes för att karakterisera njurskadorna. Av de 1018 massorna bekräftades 306 massor histologiskt, lesioner med bekräftat makroskopiskt fett på CT eller MRI ansågs angiomyolipom, och de återstående massorna följdes i mer än 3 år för att bekräfta stabilitet. Denna studie fann att CEUS hade en sensitivitet på 100 procent (identifiering av 126 maligna lesioner; CI 95 procent) och en specificitet på 95 procent (identifiering av 132 av 139 icke-maligna lesioner; CI 95 procent). Denna studie fann ett positivt prediktivt värde (PPV) på 94,7 procent och ett negativt prediktivt värde (NPV) på 100 procent. Dessutom samlade en metaanalys som utvärderade resultaten av 22 publicerade studier före december 2017 data för att utvärdera screeningstatistiken samt PPV och NPV [10]. Studier screenades för att inkludera beräkningsbara data avseende statistik över användningen av CEUS och användningen av histologisk undersökning som referensstandard. Totalt 2260 njurskador inkluderades i de 22 studierna. I denna metaanalys, känsligheten och specificiteten för detektion avnjur-cancermed CEUS var 96 procent (CI 95 procent) respektive 82 procent (CI 95 procent). PPV var 94 procent (CI 95 procent) och NPV var 87 procent (CI 95 procent). En andra metaanalys som inkluderade både solida och cystiska lesioner för komplexa cystiska njurskador (419 patienter; 436 lesioner), den sammanslagna sensitiviteten och specificiteten för CEUS var 95 procent (95 procent CI 91 procent, 99 procent) och 84 procent (95) procent CI 77 procent, 90 procent) och för solida lesioner (331 patienter; 341 lesioner) var den sammanslagna sensitiviteten och specificiteten för CEUS 98 procent (95 procent CI 95 procent, 100 procent) och 78 procent (95 procent CI 68 procent, 88 procent ), respektive [11]. Både den retrospektiva studien och metaanalyserna bekräftar den höga sensitiviteten och specificiteten hos CEUS för att karakterisera både cystiska och solida njurmassor.

Material och metoder

Denna retrospektiva encenterstudie godkänd av Institutional Review Board och HIPPA i enlighet med ett avstående från informerat samtycke bestod av 303 på varandra följande patienter som genomgick CEUS mellan 1 maj 2020 och 31 maj 2021. Patientens diagram granskades för att fastställa indikation för njur-CEUS, om patienten hadenjur-insufficienseller hade kontrastallergi mot CT- eller MRT-kontrast.

Ett Phillips EPIQ US System (Bothell Washington) användes för att utföra studien. Ett icke-förstärkt ultraljud utfördes för att utvärdera njurarna och för att lokalisera skadan/skadorna. Patienten placerades så att lesion(erna) eller bekymmer förblev i avbildningsplanet under andning om möjligt. En låg MI-teknik användes (MI<0.4). the="" contrast="" agent="" used="" was="" 1.0="" cc="" of="" lumason="" followed="" by="" 10="" ccs="" of="" normal="" saline.="" a="" second="" dose="" of="" contrast="" was="" administered="" if="" the="" first="" examination="" did="" not="" adequately="" answer="" the="" clinical="" question="" or="" multiple="" lesions="" needed="" to="" be="" evaluated.="" the="" contrast="" was="" injected="" via="" a="" 20-gauge="" catheter="" in="" a="" vein="" in="" the="" antecubital="" space="" or="" hand.="" the="" contrast="" gain="" settings="" were="" optimized="" before="" starting="" the="" contrast="" examination="" to="" allow="" for="" optimal="" background="" suppression.="" imaging="" was="" performed="" for="" 3="" min="" after="" the="" visualization="" of="" the="" first="" contrast="" bubble="" and="" saved="" as="" a="" video="" clip.="" selected="" images="" were="" then="" sent="" to="" the="" pacs="" for="">

Indikationer för undersökningen klassificerades enligt följande:

1a. Uppföljning för CT för obestämd abnormitet (karakterisera lesion)

Ib. Uppföljning av CT-avvikelse tolkad som definitivt godartad eller malign

2a. Uppföljning för MRT för obestämd abnormitet (karakterisera lesion)

2b. Uppföljning för MRT-avvikelse tolkad som definitivt godartad eller malign

3a. Uppföljning för oförstärkt UL för att karakterisera lesionen

3b. Uppföljning av oförstärkt lesion

4. Görs endast på grund av kontrastallergi eller njurinsufficiens

5a. Uppföljning för en tidigare benign lesion på CEUS

5b. Uppföljning för en tidigare malign lesion på CEUS

6a. Uppföljning för tidigare partiell nefrektomi

6b. Uppföljning för tidigare termisk ablation

7. Klinisk finansiering (hematuri, flanksmärta, etc.)

8. Övrig statistik

Kvantitativa variabler beskrevs som medelvärden, standardavvikelser och intervall. Kategoriska variabler beskrevs som antal och procent.

Resultat

Av de 303 patienterna var 128 (42,2 procent) kvinnor och 175 (57,8 procent) män. Medelåldern för patienterna i studien var 66,8 år ±9,9 år, med ett åldersintervall på 23–90 år. En genomgång av patienternas diagram visade att av de 303 patienterna presenterades 114 (37,6 procent) för CEUS på grund av en uppföljning av en obestämd abnormitet som hittats på CT (patienter med njurinsufficiens, n{{18 }}). 28 (24,6 procent) patienter remitterades till CEUS som en uppföljning för en avvikelse som bedömdes vara antingen godartad eller malign på en datortomografi. Nio (3,0 procent) patienter remitterades för en uppföljning för en obestämd massa som hittats på MRT och 6 (2,0 procent) patienter remitterades för en uppföljning av en avvikelse som definieras som benign eller malign från MRT (patienter med njurinsufficiens, n=1). Trettiofyra (11,2 procent ) patienter remitterades för en uppföljning till oförstärkt UL för att karakterisera en lesion (patienter med njurinsufficiens, n=2) och 19 (6,2 procent ) patienter för en uppföljning till en oförstärkt UL (patienter med njurinsufficiens, n=1; patienter med kontrastallergi, n=1). Inga patienter remitterades endast på grund av kontrastallergi eller njurinsufficiens. Fyrtioåtta (15,8 procent) patienter remitterades som en uppföljning till en tidigare CEUS med deras njurskador definierade som benigna (patienter med njurinsufficiens, n=1) och 12 (4,0 procent) patienter remitterades som en uppföljning av ett tidigare CEUS med deras njurskador definierade som maligna (patienter med njurinsufficiens, n=2). Dessa var små<3 cm="" enhancing="" lesions="" in="" older="" patients="" that="" are="" being="" followed="" instead="" of="" treatment.="" twenty-one="" (6.9%)="" presented="" as="" a="" follow-up="" for="" a="" previous="" partial="" nephrectomy="" and="" 5="" (1.7%)="" patients="" were="" referred="" for="" a="" follow-up="" to="" a="" previous="" thermal="" ablation.="" seven="" (2.3%)="" patients="" were="" referred="" due="" to="" clinical="" funding="" without="" prior="" imaging.="" no="" patients="" were="" referred="" for="" other="" reasons.="" table="" 1="" summarizes="" the="" number="" of="" cases="" associated="" with="" each="" ceus="" referral,="" with="" the="" number="" of="" patients="" presenting="" with="" renal="" insufficiency="" or="" contrast="" allergy="" in="" each="" category.="" of="" the="" 303="" patients,="" 50="" (16.5%)="" were="" diagnosed="" with="" a="" malignancy="" based="" on="" the="" ceus="" findings.="" the="" remainder="" of="" the="" lesions="" was="" classified="" as="" benign="" on="" ceus="" [2].="" figures="" 1="" and="" 2="" are="" examples="" of="">

Diskussion

På grund av ett stort antal tillfälliga fynd av njurmassor är uppföljning med CEUS fördelaktig för vidare utvärdering på grund av den större förmågan hos CEUS att klassificera massor som godartade eller maligna [2, 5, 10, 11] . Anledningen till uppföljning med CEUS som ses i denna studie visade den största benägenheten för CEUS som krävs för uppföljning för patienter med en obestämd/eller av klinisk oro njurabnormalitet sett på CT eller MRI 40,6 procent (123/303). Dessa lesioner kanske inte uppfyller kriterierna för en Bosniak-klassificering eftersom endast en kontraststudie eller icke-kontraststudie utfördes och en ytterligare studie behövdes för utvärdering eller att läkaren ville ha ett ytterligare test för bekräftelse. CEUS remitterades för långtidsuppföljning av lesioner som ursprungligen identifierades på CT eller MRT i 11,2 procent (34/303) av fallen. Även om det förväntades att njurinsufficiens eller kontraindikationer för CT eller MRT (kontrastallergi eller andra orsaker) skulle stå för en stor del av fallen hade bara 4,0 procent (12/303) av patienterna dessa problem. Intressant nog remitterades ingen patient till en renal CEUS-undersökning baserad enbart på njurinsufficiens eller annan kontraindikation för CT eller MRT.

Öppenvårdscentralen har utfört njur-CEUS-studier i över 20 år och de remitterande nefrologerna och urologerna har lång erfarenhet av exponering för CEUS. Resultaten från ett center som just påbörjat ett renalt CEUS-program kan vara annorlunda vilket kan vara en begränsning för denna studie. Det är tydligt från beställningsmönstren att särskilt urologer och CEUS är avgörande verktyg för att utvärdera njurmassor, särskilt de som är obestämda på CT eller MRI. Den lokala praktiken utför sällan njurmassabiopsier för diagnos och förlitar sig på CEUS för att avgöra om operation (partiell eller fullständig nefrektomi eller ablativ terapi) utförs, vilket sparar kostnad, tid och obehag för en njurbiopsi för diagnos. CEUS kommer inte med den tillhörande risken för strålningsexponering och kan utföras till en betydligt lägre kostnad. Hos äldre patienter eller dåliga operationskandidater med små<3 cm="" probably="" cancers="" ceus="" allows="" for="" monitoring="" the="" lesions="" as="" opposed="" to="" immediate="" intervention="" particularly="" if="" the="" ceus="" enhancement="" pattern="" is="" suggestive="" of="" papillary="" renal="" cell="">

Ett bosniakiskt klassificeringssystem är ett användbart tillvägagångssätt för att standardisera klassificeringen av cystiska njurmassor på CT eller MRI [8]. En CEUS Bosniak-klassificering har inte utvecklats; Men ett förslag har nyligen gjorts [9] och en algoritm för att klassificera CEUS njurfynd har publicerats [2] Den tunna skivans tjocklek och förmågan att visualisera förstärkning av knölar så små som 2 mm måste beaktas i utveckling av en CEUS Bosniak-klassificering eftersom detta kan identifiera falsknegativa fall på CT och MRT [5]. Andra faktorer som realtidsskanning kan identifiera falsknegativa massor på CT eller MRI, särskilt i papillära njurcellscancer [5]. Volymmedelvärde, särskilt vid små lesioner, kan leda till falskt positiva fall på CT eller MRI. Det finns situationer där en bosnisk klassificeringspoäng inte kan ges på CT på grund av att man endast utför en utan kontrast eller en med endast kontrast studie. CEUS är den lämpligaste studien för att klassificera dessa lesioner för att minska stråldosen till patienten.

Deklarationer

Intressekonflikt

DK och MV har inga. CLP är medlem i talarbyrån för Bracco Diagnosis. RGB fick forskningsanslag från Siemens Ultrasound, Philips Ultrasound, Samsung Ultrasound, Mindray Ultrasound, och GE Medical är medlem i talarbyrån för Siemens Ultrasound, Philips Ultrasound, Mindray Ultrasound och Canon Medical Systems, fick royalty från Thieme Publishers, och sitter i rådgivande panelen för Hologic.

Etiskt godkännande

Denna studie godkändes av Western Reserve Health Education IRB med ett undantag för informerat samtycke eftersom detta är en retrospektiv studie.

Referenser
1. Piscaglia, F., et al., The safety of Sonovue in abdominal applications: retrospektiv analys av 23188 undersökningar. Ultrasound Med Biol, 2006. 32(9): sid. 1369-75.
2. Barr, RG, C. Peterson och A. Hindi, Utvärdering av obestämda njurmassor med kontrastförstärkt US: en diagnostisk prestationsstudie. Radiologi, 2014. 271(1): sid. 133-42.
3. fda.gov/radiation-emitting-products/initiative-reduce onödig-radiation-exposure-medical-imaging/white-paper-initiative-reduce-onnecessary-radiation-exposure-medical-imaging.
4. Tada, S., et al., Förekomsten av den enkla njurcysta genom datortomografi. Clin Radiol, 1983. 34(4): sid. 437-9.
5. Barr, RG, finns det ett behov av att ändra den bosniska njurmassaklassificeringen med tillägg av kontrastförstärkt sonografi? J Ultrasound Med, 2017. 36(5): sid. 865-868.
6. Bertolotto, M., et al., Renal Masses With Equivocal Enhancement at CT: Characterization With Contrast-Enhanced Ultrasound. AJR Am J Roentgenol, 2015. 204(5): sid. W557-65.
7. Girometti, R., et al., Impact of contrast-enhanced ultrasound in patienter med nedsatt njurfunktion. World J Radiol, 2017. 9(1): sid. 10-16.
8. Silverman, SG, et al., Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiologi, 2019. 292(2): sid. 475-488.
9. Cantisani, V., et al., EFSUMB 2020-förslag till en kontrastförbättrad ultraljudsanpassad kategorisering av bosniakcysta – positionsförklaring. Ultraschall Med, 2021. 42(2): sid. 154-166.
10. Zhang, F., et al., Value of Contrast-Enhanced Ultrasound in the Diagnosis of Renal Cancer and in Comparison With Contrast-Enhanced Computed Tomography: A Meta-analysis. J Ultrasound Med, 2019. 38(4): sid. 903-914.
11. Barr, RB, ANVÄNDNING AV LUMASON/SONOVUE, I SAMMANSTÄLLNING, FÖRBÄTTRAT ULTRALJUD AV NJUREN FÖR KARAKTERISERING AV NJÖRMASSOR – EN METAANALYS. Abdominal Radiology, 2021. i press. Publisher's Note Springer Nature förblir neutral med avseende på jurisdiktionsanspråk i publicerade kartor och institutionella anknytningar.