Återfall av IgA-nefropati efter njurtransplantation: erfarenhet från den schweiziska kohortstudien för transplantation

Abstrakt

1. Bakgrund

Återfall av IgA-nefropati (IgAN) efter njurtransplantation förekommer hos cirka 30 procent av patienterna. Relevansen av återfall för transplantatöverlevnad på lång sikt förväntas öka eftersom transplantatöverlevnaden fortsätter att förbättras.

2. Metoder

I en kapslad studie inom Swiss Transplant Cohort Study utvärderades förekomsten av IgAN-recidiv, prediktiva faktorer, transplantatfunktion samt transplantat- och patientöverlevnad. Serumkoncentrationerna av totalt IgA, totalt IgG, Gd-IgA1 och IgA-IgG immunkomplex mättes med användning av ELISA-baserade immunologiska analyser.

3. Resultat

Mellan maj 2008 och december 2016 fick 28 kvinnor och 133 män sitt njurtransplantat för njursjukdom i slutstadiet på grund av IgAN i Schweiz. Under en medianuppföljningstid på 7 år efter transplantationen utvecklade 43 av 161 patienter (26,7 procent) ett IgAN-recidiv, varav sex (13,9 procent) hade en allograftsvikt efteråt och ytterligare fyra patienter (9,3 procent) dog. Under samma uppföljningsperiod upplevde 6 av 118 patienter (5 procent) var och en allograftsvikt eller dog utan föregående IgAN-återfall. Efter 11 år var risken för återfall av IgAN 27,7 procent (95 procent -CI: 20,6–35,3 procent). Njurfunktionen var likartad hos patienter med och utan recidiv upp till 7 år efter transplantation men försämrades därefter hos patienter med recidiv (eGFR median (interkvartilintervall) vid 8 år: 49ml/min/1,73m2 (29–68) vs. 60ml/min /1,73m2 (38–78)). Serumkoncentrationen av totalt IgA, totalt IgG, Gd-IgA1 och IgA-IgG immunkomplex under det första året efter transplantation visade ingen signifikant effekt på återkomsten av IgAN. Yngre mottagare och kvinnor hade en högre risk för återfall, men det senare endast på kort sikt.

4. Sammanfattningar

Vår studie visade en återfallsrisk på 28 procent vid 11 år efter transplantation, vilket överensstämmer med tidigare litteratur. Det prediktiva värdet av kända biomarkörer, såsom serum Gd-IgA1 och IgA-IgG IC, för IgAN-recidiv kunde dock inte bekräftas.

5. Nyckelord

IgA nefropati, njurtransplantation, återkommande glomerulonefrit, transplantationsresultat, prediktiva markörer

Klicka här för att veta Cistanche-fördelarna för njure

Introduktion

På det naturliga förloppet av IgA-nefropati (IgAN) utvecklar 20–40 procent av patienterna njursjukdom i slutstadiet (ESKD) inom 25 år. Njurtransplantation är ett av de terapeutiska alternativen som erbjuds dessa patienter; återfall av IgAN på transplantatet kan dock inträffa med en frekvens som sträcker sig från 20 till 60 procent och transplantatöverlevnaden är betydligt sämre hos patienter med återkommande IgAN [1–3]. Eftersom transplantatöverlevnaden fortsätter att förbättras, förväntas relevansen av IgAN-recidiv för långtidstransplantatöverlevnad öka i framtiden [4]. Flera faktorer, såsom mottagarnas yngre ålder, en snabb progression av den ursprungliga sjukdomen, användning av antitymocytglobuliner och vissa HLA-typer har rapporterats vara prediktiva för återfall [1, 5].

Vid återfall finns för närvarande inget specifikt behandlingsalternativ. Den gynnsamma effekten av angiotensinomvandlande enzymhämmare har dock rapporterats [6] och längre exponering för steroider var associerad med en lägre frekvens av IgAN-recidiv [7]. Bättre identifiering av patienter med ökad risk för återfall och behandlingsoptimering är därför önskvärd för att förbättra transplantatöverlevnaden hos njurtransplanterade mottagare med IgAN som etiologi för ESRD.

Patienter med IgAN har ökade serumnivåer av IgA1 med trunkerad galaktosbrist i gångjärnsregionen O-glykaner (Gd-IgA1) och IgA1 eluerad från glomeruli i njurvävnad hos patienter med IgAN har samma glykosyleringsavvikelse [8]. Flera studier har visat att nivån av serumgalaktosbrist IgA1 (Gd-IgA1) vid tidpunkten för njurbiopsi signifikant korrelerar med sjukdomsprogression [9, 10]. Nivån av Gd-IgA1 var också associerad med mer allvarliga histologiska fynd [11]. Inte bara nivån av Gd-IgA1 utan även serumnivåerna av IgG- och IgA-autoantikroppar verkar associera med progressionen av IgAN [8].

I en singelcenterstudie med 60 njurtransplanterade mottagare med IgAN var pre-transplantationsserum Gd-IgA1 och IgA-IgG immunkomplex mycket prediktiva för IgAN-recidiv [12]. I en annan tidigare studie fanns det dock inget signifikant samband mellan serum-Gd-IgA1-nivån med återfall av IgAN hos 61 patienter [13]. En annan senaste studie rapporterade att förhöjda serumnivåer av anti-Gd-IgA1-specifik IgG-autoantikropp vid transplantation var en oberoende riskfaktor, medan serum-Gd-IgA1 inte visade något samband med IgAN-återfall [14].

I denna studie rapporterar vi återfallsfrekvenser för IgA nefropati, prediktiva värden för kända biomarkörer för återfall och transplantationsresultat hos patienter med IgAN i den schweiziska transplantationskohorten.

Herba Cistanche

Metoder

1. Studiedesign och datakälla

Den aktuella studien var kapslad i den schweiziska transplantationskohortstudien (STCS). STCS är en blivande, rikstäckande kohort som registrerar alla mottagare av solida organtransplantationer (SOT) vid sex transplantationscenter i Schweiz (Basel, Bern, Genève, Lausanne, St. Gallen och Zürich) sedan maj 2008. I STCS, kliniskt och laboratorie data samlas in prospektivt via elektroniska fallrapportformulär med standarddefinitioner. Efter STCS-inskrivning planeras regelbundna kohortbesök sex och tolv månader efter transplantationen, och årligen därefter. Blod- och urinprover tas vid varje transplantation strax före transplantationen, sex och tolv månader efter transplantationen. Patienterna lämnade skriftligt informerat samtycke till STCS och den etiska kommittén knuten till varje transplantationscenter godkände STCS och den aktuella kapslade studien.

2. Studiedeltagare

Av 2464 njurtransplanterade mottagare som registrerades mellan maj 2008 och december 2016 i STCS, hade 161 en biopsibeprövad IgAN som en underliggande sjukdom som leder till njurtransplantation och inkluderades i vår studiepopulation. Ytterligare inklusionskriterier definierades som ålder vid transplantation äldre än 18 år och gav skriftligt informerat samtycke till STCS-deltagande. Fall av njurtransplantation för IgAN med primär icke-funktion uteslöts. Uppföljningsperioden slutade med transplantatfel eller död, beroende på vilket som inträffade först, senast vid censurdatumet i slutet av 2019.

3. Utfall och diagnos av återfall

Det primära resultatet var ett återfall av IgAN efter transplantation. Diagnosen återfall ställdes centralt genom proceduren "bedömd slutlig diagnos". I denna procedur granskade två oberoende nefrologer alla tillgängliga medicinska journaler - patienthistoria, resultat av laboratorietester inklusive blod- och urinanalys, och biopsiresultat om patienten från tidpunkten för transplantation till analystillfället. De två nefrologerna var blinda för de undersökta biomarkörerna. I situationer av oenighet om diagnosen granskades och bedömdes fallen tillsammans med en tredje nefrolog. Tre av sex transplantationscentra utförde övervakningsbiopsier enligt den lokala biopsipolicyn och både övervakningsbiopsier och diagnostiska biopsier ingick i analysen. En biopsibedömning utfördes i varje center av de lokala patologerna. Återfall av IgAN definierades som mesangiala IgA-avlagringar i njurbiopsi, med eller utan mesangial expansion och/eller endokapillär hypercellularitet. Fall av återkommande glomerulär hematuri och/eller proteinuri och inte på annat sätt förklarad försämrad transplantatfunktion definierades som kliniskt misstänkt återfall och ingick även i analysen. Patienter utan recidiv definieras som frånvaron av histologiskt recidiv på övervaknings- och diagnostiska biopsier och frånvaron av glomerulär hematuri och proteinuri vid den senaste uppföljningen.

Sekundära utfall var identifiering av riskfaktorer för IgAN-recidiv, njurfunktion efter transplantation (eGFR beräknad med CKD-EPI-ekvation), proteinuri och transplantat- och patientöverlevnad hos patienter med och utan IgAN-recidiv.

Cistanche tillägg

4. Mått

En ELISA-baserad immunologisk analys användes för att mäta koncentrationsnivåer av fyra biomarkörer i våra patienters serumprover: totalt IgA, totalt IgG, galaktosbrist IgA1 (Gd-IgA1) och IgA-IgG immunkomplex (IgAIgG IC). Alla mätningar utfördes centralt vid University of Leicester. Mätmetoderna har tidigare beskrivits i detalj på annat håll [15, 16].

I korthet kvantifierades totalt IgA med specifik ELISA med användning av polyklonala kanin-anti-human-tunga kedjor (DAKO) som primär antikroppen, NIBSC-serumstandard (kat. nr. 67/099), HRP-konjugerad polyklonal anti-IgA som sekundär antikroppen och OPD-substrat (Thermo Fisher). Totalt IgG kvantifierades med specifik ELISA med användning av kanin-anti-humant IgG (DAKO A0423) som den primära antikroppen, NIBSC-serumstandard (kat.nr. 67/099), HRP-konjugerad polyklonal anti-IgG som sekundär antikroppen och OPD-substrat . Resultaten av IgA- och IgG-koncentrationen gavs som mg/ml.

Nivåer av Gd-IgA1 mättes med lektinbindningsanalys med användning av kanin-anti-humant IgA (DAKO A0262), neuraminidasenzym (New England Bio Labs P0720L), GalNAc-specifikt biotinylerat Helix pomatia agglutinin (Sigma, L6512), (Reptavidin-HRP) DY998) och OPD-substrat. Resultaten uttrycktes som optisk densitet (OD).

Serum-IgA-IgG-komplex kvantifierades genom specifik ELISA med användning av AfniPure F (ab')2 Fragment Goat antihumant serum IgA, -kedjespecifikt (Jackson-Immuno Research) som infångningsantikropp, HRP-konjugerad polyklonal kanin anti-human IgG (DAKO) som den sekundära antikroppen och OPD-substratet. Resultaten uttrycktes som optisk densitet (OD).

Serumkreatinin och proteinuri (protein-kreatininförhållande i ett punkturinprov, mg/mmol) samlades in från rutinmässiga labbavläsningar från sjukhusen vid varje STCS-uppföljningsbesök och vid tidpunkten för återfall.

5. Statistisk analys

Kliniska och demografiska egenskaper och givarrelaterad information i studiepopulationen visades beskrivande. Fördelningen och mediankoncentrationsnivåerna för de fyra biomarkörerna illustrerades vid tidpunkten för transplantation, sex och tolv månader efter transplantationen. Den kumulativa incidensfunktionsmetoden användes för att uppskatta sannolikheten för återfall av IgAN för att behandla transplantatsvikt och patienters död som konkurrerande händelser. Effekten av biomarkörerna på återkommande IgAN efter transplantation bedömdes i separata händelsespecifika Cox proportional hazard (PH)-modeller. Vi övervägde baslinjedata från biomarkörer och, beroende på data, tidsuppdaterade mätningar. Dessutom utfördes en känslighetsanalys inklusive biopsibevisat IgAN-recidiv endast. Värden av protein-/kreatinin-förhållande och uppskattad GFR över tid illustrerades dessutom med hjälp av boxplots.

Alla statistiska analyser utfördes med hjälp av statistisk programvara R version 4.0.4.

Cistanche kapslar

Diskussion

I denna multicenter, rikstäckande kohortstudie av njurtransplanterade mottagare med ESKD på grund av IgA-nefropati, var den kumulativa förekomsten av återkommande IgAN under en medianuppföljning på 7 år 26,7 procent. Risken för återfall av IgAN efter 11 år var 27,7 procent. Proteinurin var högre hos patienter med recidiv än hos patienter utan recidiv under hela uppföljningsperioden trots den högre andelen patienter med RAAS-blockad och prednison vid det senaste uppföljningsbesöket hos patienter med IgAN-recidiv. Njurfunktionen hos patienter med recidiv blev sämre än hos patienter utan recidiv senare i uppföljningsperioden. Frekvensen av transplantatsvikt hos patienter med recidiv var 2,8- gånger högre än hos patienter utan recidiv. I univariabel och multivariabel analys förutsade inte serumkoncentrationen av totalt IgA, totalt IgG, Gd-IgA1 och IgA-IgG IC återkommande IgA-nefropati. Bland de andra kända prediktiva faktorerna var höjning av mottagarens ålder skyddande mot återfall av IgAN, medan induktionsbehandling med ATG/tymoglobulin eller posttransplantationsbehandling med RAAS eller prednison inte skyddade mot återfall. Manligt kön, levande donator eller högre antal HLA-matchningar ökade inte risken för återfall av IgAN.

Det tidigare rapporterade IgAN-recidivet efter transplantation är runt 30 procent, men med ett intervall på 9–53 procent bland de olika serierna beroende på biopsipolicy och uppföljning [17]. I vår studie inkluderades även både kliniskt misstänkta återfall och de som diagnostiserats av övervakningsbiopsier i analysen, vilket resulterade i en något högre återfallsfrekvens under en relativt kort uppföljningsperiod jämfört med de som publicerats i tidigare studier [3, 5, 18] .

Effekten av återkommande IgAN på transplantatöverlevnad har varierat i de tidigare rapporterna. Vissa tidigare rapporter visade att IgAN-recidiv på kort sikt har liten eller ingen effekt på transplantatresultatet under de första 10 åren efter transplantation [5, 19, 20], medan andra visade en sämre transplantatöverlevnad på upp till 10 år. I en studie var 10-årstransplantatöverlevnaden 61 procent i den återkommande IgAN-gruppen jämfört med 85,1 procent i den icke-återkommande gruppen [21]. En nyligen genomförd internationell studie rapporterade också lägre 10-årstransplantatöverlevnad på 75 procent hos patienter än 89 procent hos patienter utan återfall [3]. Patientens överlevnad å andra sidan verkar inte påverkas relevant av återkommande IgAN. I vår kohort var både frekvensen av transplantatförlust och död hos patienter med återkommande IgAN högre än hos patienter utan återfall, och transplantationsnjurfunktionen började också förvärras efter 7 års uppföljning. Dessa resultat tyder på att återkommande IgAN har en relevant inverkan på transplantatets funktion och resultat.

Incidensen av transplantatförlust i vår kohort var dock lägre än i de jämförbara tidigare studierna, vilket kan förklaras av den vanliga användningen av prednison och RAAS-blockad. Eftersom tidig utsättning av steroider har associerats med en ökad risk för återfall eller förlust av transplantat på grund av återkommande IgAN [7, 22], verkar många patienter i vår kohort fortsätta att gå på permanent behandling med prednison, dvs trippel immunsuppressiv terapi. RAAS-blockaden användes också flitigt, även hos patienter utan återfall, eftersom RAAS-blockaden hittills är en av de viktigaste stödjande behandlingarna hos patienter med IgAN [23].

Tidigare studier har visat den prediktiva förmågan hos biomarkörer, såsom serum Gd-IgA1 eller autoantikroppar specifika för Gd-IgA1, för återfall av IgAN [12, 14]. I studien av Berthelot et al. [12], högre koncentrationer av både Gd-IgA1 och IgA-IgG IC vid tidpunkten för transplantation var prediktiva för återfall. I studien av Berthoux et al. [14], endast serum Gd-IgA1-specifika IgG-autoantikroppar vid tidpunkten för transplantation var prediktiva för IgAN-återfall, och nivån av Gd-IgA1 associerade inte med något resultat. I vår studie kunde både mätningar före och efter transplantation av Gd-IgA1, IgA-IgG IC och totalt IgA och IgG inte visa någon signifikant effekt på IgAN-recidiv, även om antalet patienter var högre än i tidigare studier. Vi har inga tydliga förklaringar till de avvikande resultaten bland dessa 3 studier inklusive vår. De ELISA-baserade mätmetoderna var alla lika i de tre studierna. Tidigare studier har inkluderat patienter från tidigare perioder 2000–2012 [12] och 1985–2007 [14], och detta kan ha lett till avvikande biomarkörsvar på grund av skillnader i patienthantering inklusive immunsuppressiv regim. En högre andel kaukasier i vår studie (91,9 procent) jämfört med den tidigare studien av Berthelot et al. (57 procent ) kan också förklara de olika resultaten. Resultaten av 3 studier visade att det hittills inte finns några tillförlitliga kliniska parametrar eller biomarkörer för att förutsäga återfall av IgAN efter transplantation.

Cistanche pulver

Biomarkörkoncentrationen som utvärderades i vår studie visade låg variation under det första året efter transplantation (före transplantation, 6 månader och 12 månader), vilket är i linje med vår tidigare studie [16]. Vi har tidigare visat att koncentrationen av Gd-IgA1 och IgA-IgG IC minskade under de första 3 månaderna efter transplantation under höga doser av prednison och återställdes till pretransplantationsnivå vid 6 månader under gradvis minskning av prednison. De flesta av våra patienter fick en stabil låg dos av prednison 6 månader efter transplantationen och förblev på en trippel immunsuppression inklusive lågdos prednison därefter, vilket kan ha lett till den låga variationen i serumkoncentrationer av biomarkörer.

Vår studie har flera styrkor. Först samlades alla kliniska data och biologiska prover in prospektivt i en rikstäckande transplantationskohortstudie med detaljerade uppföljningsdata. Antalet patienter var också högre än i de flesta tidigare studier. För det andra, sedan vår kohortstudie startade 2008, representerar patienterna patientpopulationen med den nuvarande standardimmunsuppressiva regimen och praxis, medan de flesta tidigare studier inkluderade patienter transplanterade på 1980- och 1990-talen. Detta kan åtminstone delvis förklara de avvikande resultaten från vår studie jämfört med tidigare studier. För det tredje mätte vi biomarkörerna vid 3 olika tidpunkter, vilket gav ytterligare information om biomarkörernas förlopp efter transplantation.

Vår studie har också flera begränsningar. För det första var uppföljningsperioden relativt kort för att adekvat utvärdera effekten av IgAN-recidiv på transplantatet och patientens resultat. För det andra diagnostiserades inte alla återfall genom transplanterad njurbiopsi. Detta berodde på den framtida verkliga miljön för vår studie, där olika lokala biopsipolicyer gällde. Vi utförde dock det beslutade slutdiagnosförfarandet, där alla posttransplantationsdata noggrant granskades för att definiera IgAN-recidiv. För det tredje kan vi inte utesluta redan existerande IgA-avlagringar i donatorns njurar, om det bara fanns IgA-avlagringar utan ytterligare ljusmikroskopiska förändringar i transplantationsnjurarna eftersom nolltimmarsbiopsien före transplantation inte har utförts systematiskt i vår kohort. För det fjärde mätte vi inte biomarkörkoncentrationerna vid tidpunkten för IgAN-recidiv. Dessutom mätte vi IgG mot IgA, men inte specifikt mot Gd-IgA1.

Sammanfattningsvis visade vår kohortstudie inklusive patienter på den nuvarande standardimmunsuppressiva regimen och nuvarande standardpraxis att återfall av IgAN efter transplantation har en relevant inverkan på transplantatets funktion och resultat. Graden av transplantatförlust var dock relativt låg jämfört med tidigare studier. I vår studiepopulation kunde vi inte bekräfta det prediktiva värdet av biomarkörer från de tidigare studierna för återkommande IgAN.

Referenser

1. Ponticelli C, Glassock RJ. Posttransplantation återfall av primär glomerulonefrit. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(12):2363–72.

2. Marinaki S, Lionaki S, Boletis JN. Återkommande glomerulär sjukdom i njurtransplantatet: ett hinder men inte en barriär för framgångsrik njurtransplantation. Transplantation Proc. 2013;45(1):3–9.

3. Ufng A, Perez-Saez MJ, Jouve T, Bugnazet M, Malvezzi P, Muhsin SA, et al. Återfall av IgA-nefropati efter njurtransplantation hos vuxna. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(8):1247–55.

4. Floege J, Feehally J. Behandling av IgA nefropati och HenochSchonlein nefrit. Nat Rev Nephrol. 2013;9(6):320–7.

5. Moroni G, Longhi S, Quaglini S, Gallelli B, Banf G, Montagnino G, et al. Det långsiktiga resultatet av njurtransplantation av IgA-nefropati och inverkan av återfall på transplantatöverlevnad. Nephrol Dial Transplantation. 2013;28(5):1305–14.

6. Oka K, Imai E, Moriyama T, Akagi Y, Ando A, Hori M, et al. En klinisk-patologisk studie av IgA-nefropati hos njurtransplanterade mottagare: fördelaktig effekt av angiotensinomvandlande enzymhämmare. Nephrol Dial Transplantation. 2000;15(5):689–95.

7. Clayton P, McDonald S, Chadban S. Steroider och återkommande IgA-nefropati efter njurtransplantation. Am J Transplantation. 2011;11(8):1645–9.

8. Berthoux F, Suzuki H, Thibaudin L, Yanagawa H, Maillard N, Mariat C, et al. Autoantikroppar riktade mot galaktosbrist IgA1 är associerade med progressionen av IgA-nefropati. J Am Soc Nephrol. 2012;23(9):1579–87.

9. Camilla R, Suzuki H, Dapra V, Loiacono E, Peruzzi L, Amore A, et al. Oxidativ stress och galaktosbrist IgA1 som markörer för progression vid IgA-nefropati. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(8):1903–11.

10. Zhao N, Hou P, Lv J, Moldoveanu Z, Li Y, Kiryluk K, et al. Nivån av galaktosbrist IgA1 i sera från patienter med IgA-nefropati är associerad med sjukdomsprogression. Kidney Int. 2012;82(7):790–6.

11. Xu LX, Zhao MH. Avvikande glykosylerat serum IgA1 är nära förknippat med patologiska fenotyper av IgA nefropati. Kidney Int. 2005;68(1):167–72.

12. Berthelot L, Robert T, Vuiblet V, Tabary T, Braconnier A, Drame M, et al. Återkommande IgA-nefropati förutsägs av förändrad glykosylerad IgA, autoantikroppar och lösliga CD89-komplex. Kidney Int. 2015;88(4):815–22.

13. Coppo R, Amore A, Chiesa M, Lombardo F, Cirina P, Andrulli S, et al. Serologiska och genetiska faktorer vid tidigt återfall av IgA-nefropati efter njurtransplantation. Clin Transpl. 2007;21(6):728–37.

14. Berthoux F, Suzuki H, Mohey H, Maillard N, Mariat C, Novak J, et al. Prognostiskt värde av serumbiomarkörer för autoimmunitet för återfall av IgA-nefropati efter njurtransplantation. J Am Soc Nephrol. 2017;28(6):1943–50.

15. Allen AC, Bailey EM, Brenchley PE, Buck KS, Barratt J, Feehally J. Mesangial IgA1 i IgA nefropati uppvisar avvikande O-glykosylering: observationer hos tre patienter. Kidney Int. 2001;60(3):969–73.

16. Kim MJ, Schaub S, Molyneux K, Koller MT, Stampf S, Barratt J. Effekt av immunsuppressiva läkemedel på förändringar av serum Galaktos-brist IgA1 hos patienter med IgA nefropati. PLoS One. 2016;11(12):e0166830.

17. Moroni G, Belingheri M, Frontini G, Tamborini F, Messa P. Immunoglobulinnefropati. Återfall efter njurtransplantation. Front Immunol. 2019;10:1332.

18. Jiang SH, Kennard AL, Walters GD. Återkommande glomerulonefrit efter njurtransplantation och inverkan på transplantatöverlevnad. BMC Nephrol. 2018;19(1):344.

19. Berger J. Återfall av IgA-nefropati i renala allotransplantat. Am J Kidney Dis. 1988;12(5):371–2.

20. Choy BY, Chan TM, Lo SK, Lo WK, Lai KN. Njurtransplantation hos patienter med primär immunglobulinnefropati. Nephrol Dial Transplantation. 2003;18(11):2399–404.

21. Han SS, Huh W, Park SK, Ahn C, Han JS, Kim S, et al. Inverkan av återkommande sjukdom och kronisk allograftnefropati på det långsiktiga allotransplantatresultatet hos patienter med IgA-nefropati. Transpl Int. 2010;23(2):169–75.

22. Leeaphorn N, Garg N, Khankin EV, Cardarelli F, Pavlakis M. Återfall av IgA-nefropati efter njurtransplantation i steroidfortsättning kontra tidiga steroidabstinensregimer: en retrospektiv analys av UNOS/OPTN-databasen. Transpl Int. 2018;31(2):175–86.

23. Njursjukdom: Förbättring av globala resultat Glomerulära sjukdomar arbete G. KDIGO 2021 kliniska riktlinjer för hantering av glomerulära sjukdomar. Kidney Int. 2021;100(4S):S1–S276.

Cédric Jäger1, Susanne Stampf2, Karen Molyneux3 , Jonathan Barratt3 , Déla Golshayan4 , Karine Hadaya5 , Uyen Huynh-Do6 , Francoise-Isabelle Binet7 , Thomas F Mueller8 , Michael Koller2 och Min Jeong Kim9

1 Klinik för nefrologi och dialys, Cantonal Hospital Basel-Land, Liestal, Schweiz.

2 Clinic for Transplantation Immunology and Nephrology, University Hospital Basel, Basel & Swiss Transplant Cohort Study (STCS), Basel, Schweiz.

3 Institutionen för kardiovaskulära vetenskaper, University of Leicester, Leicester, Storbritannien.

4 Transplantation Center, CHUV University Hospital, Lausanne, Schweiz.

5 avdelningen för nefrologi, Genèves universitetssjukhus, Genève, Schweiz.

6 Institutionen för nefrologi och hypertoni, universitetet i Bern, Bern, Schweiz.

7 Avdelningen för nefrologi/transplantationsmedicin, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen, Schweiz.

8 avdelningen för nefrologi, universitetssjukhuset Zürich, Zürich, Schweiz.

9 Division of Nephrology, Cantonal Hospital Aarau, Aarau, Schweiz.