Renala ultraljudsfynd sekundära till covid-19 relaterade kollapsande fokal segmentell glomeruloskleros – en fallrapport
Mar 18, 2022
IntroduktionMedan pulmonella manifestationer av SARS-CoV-2 (COVID-19) är ett av de vanligaste symtomen hos drabbade patienter och har beskrivits utförligt i litteraturen [1–3], COVID{{5} } har också betydande extrapulmonella manifestationer [4].Njursviktär en relativt vanlig extrapulmonell manifestation av covid{{0}} där någonstans mellan 0,5 och 19 procent av patienterna uttrycker någon grad av akutnjursvikt [5]. Det tros vara orsakat av den virusinducerade cytopatiska effekten i de proximala hoprullade tubulicellerna injure,resulterar i proteinuri i nefrotiskt område [6]. En fallserie med 26 patienter i Kina visade flera obduktionsfynd av det inneboendenjur-tubulär sjukdom, av vilka endast två uppvisade fokal segmentell glomeruloskleros [7]. Nyligen visade flera fallrapporter av överlevande patienter utanför Kina att kollapsande fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS) är en bov till covid-19 relateradnjursvikt, förekommer främst hos patienter av afrikansk härkomst [8–11]. Det här fallet bidrar till den sparsamma befintliga litteraturen om covid-19-relaterad kollapsande FSGS hos en levande patient genom att lägga till radiologiska fynd relaterade till diagnosen, vilket har varit begränsat i tidigare fallrapporter. För patienter med misstänkt akutnjursvikt, är ultraljudsundersökning en stöttepelare vid avbildning av akut eller kronisknjursviktanges, enligt ACR Appropriateness Criteria [12]. Vår erfarenhet är att bildutvärdering ofta inte behövs hos covid-19-patienter, eftersom derasnjurfunktionförbättras ofta med hydrering. Vid indikation ger ultraljud en snabb, icke-invasiv bedömning avnjur-kortikal ekogenicitet,njur-perfusion via doppleravbildning och gör att obstruktiv uropati snabbt kan uteslutas, och denna diagnostiska undersökning bör inte undvikas på grund av covid-19-diagnosen. Duplex doppleravbildning utvärderar för stora kärlproppar hos dessa patienter som har kontraindikationer mot kontrastförstärkt CT, vilket är viktigt med tanke på vad som för närvarande är känt om ökad hyperkoagulabilitet hos patienter med covid-19 [13,14]. När kunskap om komplikationer från covid-19 uppstår och blir allt vanligare måste radiologer vara medvetna om deras associerade bildröntgen. Dessa fynd kan leda till lämplig användning av icke-riktadenjurebiopsi kontra konservativ terapi medan patienten förblir smittsam. De onormala sonografiska fynden relaterade till detta fall av FSGS presenteras och korreleras till de publicerade patologiska, genetiska och epidemiologiska fynden.
Nyckelord:COVID-19; Glomeruloskleros; Fokal segmentell; Ultraljud; Njure; Njur
CISTANCHE KOMMER ATT FÖRBÄTTRA NJUR-/NJÖRSFULLT
2. FallrapporterEn 38-årig afro-karibisk kvinna kom till akutmottagningen med en vecka av progressiv dyspné, hosta, trötthet, illamående och diarré. Hon förnekade alla sjuka kontakter eller potentiella exponeringar för covid-19. Hon hade en tidigare medicinsk historia av betydelse för sjuklig fetmastatus efter gastric bypass 15 år tidigare, välkontrollerad typ två-diabetes och astma. Hennes familjehistoria inkluderade en syster med njursjukdom i slutstadiet på grund av membranös nefrit som diagnostiserades cirka 15 år tidigare och en andra syster med en nyligen diagnostiserad proteinförlorande enteropati.Vid presentationen var hon afebril med normala vitala tecken. Hennes undersökning var signifikant för bilaterala andningsknaster, 4–5 ords samtalsdyspné och förekomsten av oral trast. Laboratorieutvärdering visade en förhöjd kreatininnivå på 2,4 åtföljd av en signifikant låg nivå av ureakväve i blodet på 14 (baslinje okänd, men hade ett serumkreatinin på 1 cirka tre år tidigare), vilket tyder på inneboendenjur- abnormality, as opposed to the more commonly seen dehydration causes in COVID. In addition, she had microcytic anemia with a hemoglobin of 9.1 g/dL and a mean corpuscular volume of 60.3 fL. She was lymphopenic with an absolute lymphocyte count of 0.59. Erythrocyte sedimentation rate (>13 0 mm/h), C-reaktivt protein (13,84 mg/dL) och laktatdehydrogenas (1170 enheter/L) var alla förhöjda. D-dimer var också hög vid 3,52 ug/ml, liksom prokalcitonin vid 0,47 ng/ml. En första lungröntgenbild togs som visade en fläckvis multifokal bilateral lunginflammation, med atypiska infektioner som covid-19 inom differentialen (Fig. 1). En intern utförd COVID-19 PCR-pinne erhölls och returnerades därefter som positiv.
She was admitted to our hospitals' dedicated COVID-19 unit. The day after admission, her glomerular filtration rate continued to worsen significantly. A urinalysis was obtained and demonstrated >500 mg protein; en uppföljning av 24-h urinprotein visade på nefrotisk proteinuri på 6,7 g. Hennes proteinuri ansågs inte vara relaterad till hennes diabetes med tanke på hennes hemoglobin-A1-C på 6,0. Reumatologiska laboratorievärden var anmärkningsvärda för endast en svagt positiv ANA (förhållande 1:320) utan några andra abnormiteter. Uppskattning för HIV, Monospot och hepatit var också negativ. Ett renalt ultraljud utfördes för att utvärdera för inneboende patologi, som visade ökad bilateral njurkortikal ekogenicitet och förlust av kortikomedullär differentiering, tillsammans med globalt minskat färgdopplerflöde till parenkymet (Fig. 2). Denjurarvar normala i storlek liksom den kortikala tjockleken. Duplex Doppler-utvärdering visade på öppenhet hos de stora kärlen med normala vågformer, men det fanns förhöjda resistiva index i hela njurparenkymet, höger sida sämre än vänster och minskade diastoliska hastigheter. Det resistenta flödet var anmärkningsvärt i både njurartärerna och parenkym, åtföljt av minskade diastoliska flödeshastigheter (Fig. 3). På grund av dessa sonografiska fynd och laboratoriefynd förblev differentialdiagnosen inneboende njursjukdom eller njurmikrotrombi, eftersom trombos av stora kärl hade uteslutits. En icke-målinriktad njurbiopsi begärdes som en sluten patient och utfördes av en bukradiolog (bilder visas inte) med patologi som återvände som kollapsande FSGS. Patologen noterade att det specifikt var en kollapsande glomerulopati, som har associerats med både COVID-19 och HIV. De typiska riskfaktorerna inklusive HIV, autoimmun sjukdom och interferonterapi hade uteslutits, och med tanke på att patienten hade flera riskfaktorer för utvecklingen av denna enhet, tillskrevs den slutliga diagnosen FSGS till covid-19-infektion. Inga tecken på mikrotrombos sågs. Patienten behandlades med stödjande vård både för hennes covid- 19-infektion och för hennes FSGS-relaterade njursvikt, främst med daglig intravenös diures för att upprätthålla vätskebalansen, och behövde slutligen inte dialys under hennes vistelse. Beslutet togs att inte behandla patientens FSGS med glukokortikoider, eftersom konsultteamet för infektionssjukdomar vid den tidpunkten rekommenderade patienter med icke-kritisk covid som fick glukokortikoider. Hon skrevs så småningom ut med förbättrad dyspné och hosta, och förbättrade men ihållande laboratorietecken på njursvikt – hennes kreatinin förblev förhöjt vid 3,16 (från en topp på 7,08) och blodkarbamidkväve på 28, och hon hade ökad urinproduktion. Vid uppföljning två veckor efter utskrivningen hade hennes kreatinin förbättrats till 2,4.
CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR/NJURFUNKTIONEN
3. DiskussionSåvitt vi vet har vi dokumenterat det sjätte fallet hos en levande patient av kollapsande fokal segmentell glomeruloskleros som sannolikt var relaterad till eller inducerad av covid-19-infektion, och det första som beskrev potentiellt associerade avbildningsfynd av denna diagnos i denna population . Vår patient har flera sonografiska fynd som, även om de var ospecifika isolerat, var ovanliga i kombination och pekar mot en inneboende njurtubulär sjukdom när de ses i samband med covid-19-infektion. Även om fynden inte är tillräckligt specifika för att sonografiskt föreslå FSGS, kan de hjälpa till att vägleda hanteringen - njurfunktionen kanske inte förbättras helt enkelt med hydrering som standardbehandling vid prerenal akutnjurskada, uteslöts en obstruktiv process, och dessa fynd kan få en läkare att överväga icke-riktad njurbiopsi tidigare i patientens sjukhusförlopp. Radiologer som utför njurbiopsier bör vara medvetna om dessa fynd, och efter diskussion med det remitterande kliniska teamet kan biopsi indiceras för att informera patientens behandlingsplan. Glukokortikoider skulle vara det första steget i behandlingen av biopsibekräftad FSGS; Men för närvarande rekommenderar Infectious Disease Society of America (IDSA) endast glukokortikoider för inlagda patienter med svår eller kritisk covid-19. IDSA har utfärdat tillståndsrekommendationen att inte använda glukokortikoider hos inlagda patienter med covid-19 som inte är allvarliga eller kritiska [15]. Patienter som faller i den kategorin, men har biopsibeprövad FSGS, kan ha nytta av glukokortikoider för enbart njurfunktion. Därför skulle hanteringsplanen ändras baserat på biopsiresultat och biopsi bör erhållas medan patienten fortfarande är smittsam och inte reflexmässigt försenas eller undvikas på grund av patientens COVID-status.
Renal kortikal ekogenicitet har länge använts som en markör för inneboende njursjukdom. Den normala ekogeniciteten hos njurbarken och medulla är lika med eller mindre än den för normal lever- eller mjältvävnad [16]. Som visas i fig. 2, hos vår patientnjurarvar ganska hyperechoic jämfört med lever- och mjältparenkym. Fibrös vävnad, som kan ses vid njurskada, är ekogen eftersom den reflekterar fler ekon tillbaka till ultraljudsgivaren än vad normalt parenkym gör [17]. Både akut och kronisk njurskada kan ha detta mönster av ökad kortikal ekogenicitet relaterad till fibrös/inflammatorisk reaktion [16], men kronisk njursvikt åtföljs ofta av kortikal uttunning, som saknades hos vår patient. Dessutom pekade den snabbhet med vilken hennes njursvikt förvärrades och sedan förbättrades, vilket speglade förloppet av hennes lungcovid-symptom, på en mer akut
orsak till hennes njursvikt. HIV-associerad nefropati kan också visa ökad ekogenicitet, med minskad kortikomedullär differentiering och kan ha en normal eller förstoradnjurestorlek [18]. Det sonografiska utseendet pånjurarhos vår patient uppvisade många överlappande egenskaper med hiv-nefropati, och särskilt i samband med covid-19 måste hiv-infektion uteslutas, vilket var hos vår patient. Njurventrombus kan också visa den associerade abnormiteten av ökad ekogenicitet åtföljd av förstoring, men färg- och duplex-dopplerutvärdering kan utesluta detta, som hos vår patient [19]. Ökade njurparenkymala resistiva index var det andra fyndet som påvisades hos denna patient och som pekar mot akut tubulär njursjukdom. Vaskulärt och färgdoppler-ultraljud har länge använts för att avslöja både makroskopiska och mikroskopiska avvikelser i njurblodflödet. I synnerhet kan utvärdering av vaskulär impedans för flöde vid olika områden av njurparenkymet direkt antyda mikroskopiska funktionella eller strukturella förändringar som ger värdefull diagnostisk och prognostisk information [20]. Ett normalt resistivt index (RI) hos den inföddanjureär mellan {{0}}.5 och 0.7 [15], medan RI hos vår patient mätt mellan 0.75 och 0.85, vilket ytterligare stöder antingen en mikrovaskulär eller tubulär patologi . Förhöjd RI har rapporterats hos diabetespatienter [16], men vår patient hade ett normalt hemoglobinA1-C, vilket gör denna orsak mindre trolig. Det är värt att notera att en översiktsartikel publicerad av Tublin et al. 2003 föreslår att dopplervågformer och resistiva index bör användas med försiktighet vid bedömning av inneboende njursjukdom, eftersom den multifaktoriella processen som producerar den renala arteriella vågformen inte är fullständigt förstådd, och begränsar vår förmåga att tolka den sanna innebörden av dessa fynd [21] .
CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR/NJURDIALYS
Förutom ovanstående sonografiska abnormiteter,njurarhos vår patient visade minskat färgdopplerflöde globalt till parenkymet. Central vascularity bevarades (Fig. 2) och var grovt patenterad. Underlåtenhet att upptäcka färgdopplerblodflöde bör i allmänhet leda till ytterligare utvärdering med kraftdoppler, som är mer känslig [22]. Detta används ofta vid utvärdering av områden med infarkt vid njurtransplantationer, men med tanke på risken för trombotiska komplikationer i samband med covid-19 borde det ha övervägts i vårt fall. Vår institution har infört begränsade ultraljudsprotokoll så att våra sonografer är i patientrummet under den minsta tid som behövs för att svara på den kliniska frågan. Även om det var suboptimalt, påverkade vår brist på kraftdoppler till slut inte beslutsträdet för att gå vidare till biopsi.
Utöver ovanstående sonografiska fynd är det värt att notera att alla sex levande patienter som hade biopsibevisat kollapsande FSGS under sin covid-19-infektion, inklusive patienten i vår studie, var av afrikansk härkomst. Dessutom noterade en fallrapport att båda deras patienter var homozygota för apolipoprotein L1 (APOL1), som har associerats med FSGS hos svarta patienter på grund av podocytskada. Det antas att COVID-19-infektionen kan fungera som en "andra träff" för podocyterna som avslöjade denna underliggande sjukdom i denna patientpopulation [8]. Med detta i åtanke testades vår patient för genen och visade sig vara heterozygot positiv. Det är möjligt att tidpunkten för både FSGS och COVID-19 hos vår patient var slump, men med tanke på hennes riskfaktorer, den ovanliga kombinationen av ultraljudsfynd, patologitolkning och hennes kliniska förlopp, genomfördes en multidisciplinär granskning av denna patient av patologi, radiologi och de kliniska teamen. Konsensus var att den tillfälliga närvaron av dessa två enheter var mindre sannolik. Liksom många av covid-19-manifestationerna är det än så länge oklart den långsiktiga följden av denna diagnos och det potentiella behovet av dialys eller transplantation i framtiden.
4. Sammanfattningar Kollapserande fokal segmentell glomeruloskleros är en enhet som får fler bevis som en boven i covid-19-relaterad njursvikt, särskilt hos patienter av afrikansk härkomst. Denna fallrapport beskriver flera sonografiska fynd inklusive ökad njurkortikal ekogenicitet med förlust av kortikomedullär differentiering ökade resistiva index och minskat färgdopplerflöde. Dessa fynd är ospecifika, men anmärkningsvärda i kombination. I samband med covid-19-infektion kan de hjälpa radiologen och det kliniska teamet att förfina differentialdiagnosen för patientens njursvikt och överväga att övergå till biopsi när det är lämpligt. Ytterligare fallserier och studier krävs för att ytterligare utvärdera om ultraljudsfynden i denna rapport är generaliserbara till inneboende njursvikt hos covid-19-patienter och till FSGS-diagnos hos patienter med covid-19.
