Riskfaktorer för progression av kronisk njursjukdom: en undersökning hos prepubertala barn
Oct 18, 2023
3 | RESULTAT
Hundratjugofem barn ingick i studien. Patientegenskaper visas i tabell 1 och differentierade till patienter med antingen glomerulär eller icke-glomerulär sjukdom. Majoriteten av patienterna (90, 72 %) var svarta afrikaner, och de flesta var under 7 år vid tidpunkten för inkluderingen. Nästan dubbelt så många icke-glomerulära (81) som glomerulära (44) sjukdomar diagnostiserades. Barn med icke-glomerulära störningar var yngre, majoriteten var män och de hade större sannolikhet att ha kraftigt hämmad tillväxt. Hypertoni hade behandlats med olika kombinationer av CCB, betablockerare och ACE. Vid inträde fick 40 patienter (32%) en ACEi och vid utträde 18 patienter (14%). Ingen av patienterna hade nått pubertetstillväxtspurten under studieperioden och endast ett fåtal hade uppnått Tanner stadium 2-utveckling. Ingen hade kommit längre än steg 2, oavsett ålder. Patienterna följdes upp under en medianperiod på 3,1 (IQR=1.8–6) år.
KLICKA HÄR FÖR ATT FÅ CISTANCHE FÖRGLOMERULÄR ELLER ICKE-GLOMERULÄR SJUKDOM
Ofullständiga data erhölls för acidos (n 3) och proteinuri (n 4). (Tabell 1 och 2). Detta utgör 0,93 % av kliniska och biokemiska datauppsättningar.
Nästan en tredjedel (31 %) av patienterna kom från landsbygdsområden och 14 % från fattiga stadsnära bosättningar. Familjen hade ingen stabil inkomst i 18 % av fallen. En betydande del av familjerna var beroende av socialbidrag. Restiden till nefrologisk klinik var mer än 4 timmar för 35 % av patienterna. Endast 37 % av patienterna fördes till kliniken i privat transport. Dessa faktorer var ansvariga för vissa problem med uppföljning och behandlingsföljsamhet.
Vid tidpunkten för avslutandet av studien hade 42 (34 %) av patienterna utvecklats till CKD stadium 5. Kliniska data och laboratoriedata och deras samband med progression till CKD stadium 5 visas i tabell 2. Denna visar andelen patienter med varje riskfaktor som utvecklats till njursvikt. Univariat analys visade att proteinuri och glomerulär sjukdom var signifikant, och sjukdomen i stadium 4 marginellt associerade med progression. Av de modifierbara kliniska konsekvenserna av CKD nådde inte anemi, acidos och hypertoni statistisk signifikans som riskfaktorer för progression, medan proteinuri gjorde det. Metabolisk acidos var närvarande vid inträdet hos 13 av 15 barn med icke-glomerulär sjukdom som nådde endpointen, men detta lyckades inte heller nå statistisk signifikans (s .2). En delanalys av patientens kön avslöjade att flickor hade nått effektmåttet statistiskt sett snabbare än pojkar.
Multivariat regressionsanalys visade att proteinuri, CKD stadium 4 och glomerulär sjukdom var oberoende prediktorer för progression till njursvikt (tabell 3).
Medianöverlevnadstiden för överlevnad av njurfunktion för alla patienter var 10,8 år. Överlevnadstider för njurfunktion och riskkvoter för varje riskfaktor visas i tabell 4. Denna visar medianöverlevnadstiden för varje riskkategori. I denna analys var glomerulär sjukdom, proteinuri och kvinnligt kön signifikant, och anemi var marginell, prediktorer för kortare njuröverlevnadstid. Detta avbildas för tre faktorer av Kaplan-Meier-kurvorna i figur 1. Acidos och hypertoni var inte signifikant associerade med tiden till njursvikt. Multivariat regression visade att proteinuri, CKD stadium 4 och glomerulär sjukdom var oberoende prediktorer för tidigare njursvikt. Kvinnligt kön var marginellt prediktivt (tabell 5).
Graden av minskning av GFR för alla patienter under den totala uppföljningen beräknades som årliga minskningar för glomerulär och icke-glomerulär sjukdom. En minskning på mer än 5 mL/min/1,73 m2/år inträffade hos 82 % av patienterna med glomerulärt jämfört med 5 % med icke-glomerulära störningar. Fyrtioåtta (38%) av patienterna hade en minskning av GFR på<1 mL/min/1.73m2 /year over the study period, mostly children with non-glomerular disorders. The median GFR decline was more pronounced in patients with glomerular disorders (16.8 [IQR = 9.5–26.2]) than in patients with non-glomerular disorders (1.32 [IQR = 3.43-3.86] mL/min/1.73 m2 /year). The excessive decline in patients with glomerular disease may, however, be due to skewed distribution, with a data skewness coefficient of 1.27.
4|DISKUSSION
I den här studien undersöktes sambandet mellan variabler relaterade till progressionen av CKD hos prepubertala barn på grund av hypotesen att variabler kan påverkas av de fysiologiska effekterna av puberteten. Försämring av njurfunktionen under tonåren är ett fenomen som är bekant för pediatriska nefrologer. Orsakerna är osäkra och inte väl studerade.13,14 Den rationella förklaringen till progression är den extra arbetsbelastning som den ökande fysiska delen av puberteten, inklusive muskelmassa, påför det begränsade antalet kvarvarande fungerande nefroner. Av dessa skäl ansågs det vara användbart att undersöka faktorer förknippade med CKD-progression som inte är relaterade till de skadliga effekterna av puberteten.
FIGUR 1 Kaplan-Meier-kurvor för njuröverlevnad som jämför glomerulär och icke-glomerulär sjukdom i A, som visar effekterna av proteinuri i B och CKD stadium 4 i C, och för alla patienter i D
Studier på CKD-progression hos barn inkluderar undantagslöst tonåringar och personer efter tonåren, medan inget av barnen i denna studie hade nått puberteten under uppföljningsperioden. Vissa av prediktorerna för progression i denna studie liknade de i andra pediatriska studier. Proteinuri och glomerulär sjukdom rapporteras konsekvent vara starka prediktorer i alla studier,18 och detta bekräftades i de prepubertala barn som studerades här. Vissa progressionsvariabler som rapporterats som signifikanta i andra studier saknades dock hos våra försökspersoner. Hypertoni har rapporterats vara en signifikant prediktor för progression i flera pediatriska studier. ESCAPE-studien, som inkluderade barn upp till 18 år, visade att strikt blodtryckskontroll var fördelaktigt för att bromsa utvecklingen av CKD hos barn.9 Rapporten av Warady et al. visade också detta: högt blodtryck var associerat med en 67 % minskning av tiden till en sammansatt njurfunktionsändpunkt.8 Denna studie inkluderade dock barn upp till 16 år, med en medelålder på 11 år hos barn med icke-glomerulär sjukdom, och 15 år med glomerulär sjukdom. I en rapport från registret för North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) utvecklades barn med hypertoni till CKD-stadium 5 två år tidigare än icke-hypertensiva barn.10 I dessa studier kategoriserades eller analyserades prepubertala barn inte separat. I den aktuella studien var 69 barn (55 %) hypertoni vid presentationen, men detta var inte signifikant associerat med progressionen av kronisk nyck-sjukdom till endpointen.
Anemi är en vanlig konsekvens av CKD. Det har rapporterats i ett flertal studier vara associerat med progression.7,8,18 Hantering av anemi hos icke-dialyserande CKD-barn är svår och mindre än tillfredsställande. Det var dock liten förändring i förekomsten av anemi under loppet av denna studie. Sextiotvå (49,6 %) av våra patienter var anemiska vid inträdet och 59 (47,2 %) vid avslutningen. Anae mia var inte signifikant associerad med progression till endpoint.
Presentationen av patienter med avancerad sjukdom var förutsägbart associerad med progression. Detta har visats i andra studier.1,7,10,14 Det bekräftades i denna studie, där patienter med stadium 4 CKD vid inträde hade en oddskvot på 6,95 för att nå effektmåttet.
Proteinuri har konsekvent visat sig vara en signifikant prediktor för CKD-progression hos vuxna såväl som pediatriska studier11,12,18, särskilt hos patienter med glomerulära störningar som också löper större risk att utveckla hypertoni. Från CKiD-kohorten rapporterade Wong et al att patienter med glomerulära störningar som orsakar CKD hade UPCR-nivåer som i genomsnitt var 140 % högre än hos patienter med icke-glomerulär etiologi.11 De bakomliggande orsakerna till CKD kan därför vara associerade med olika nivåer av proteinuri och progressionshastigheter. Snabb progression sker vanligtvis i ungdomsgruppen där det också finns en högre incidens av glomerulonefrit. Proteinuri och glomerulära störningar som prediktorer för CKD-progression bekräftas i denna studie av prepubertala barn. Dessa två faktorer verkar därför påverka utvecklingen av nedsatt njurfunktion oberoende av effekterna av puberteten.
Metabolisk acidos rapporteras vara associerad med CKD-progression.8,19 Harambat et al klassificerade acidos i tre nivåer hos en stor grupp barn. Bikarbonatnivåer av<18 mmol/L were associated with a significantly greater risk of progression than levels of <22 mmol/L.20 The study population subjects had a median age of 12.3 years, unlike the prepubertal children in the current study.
Den jämförande analysen av njuröverlevnad hos pojkar och flickor utfördes på grund av den uppenbarligen långsammare progressionen av CKD hos kvinnor.21 I CKiD-studien av barn i alla åldrar utvecklades CKD snabbare hos pojkar än hos flickor.8 I vår kohort däremot , flickor var mer benägna att nå CKD stadium 5 än pojkar. Detta tyder på att fysiologiska förändringar under och efter puberteten påverkar utvecklingen av CKD hos pojkar och flickor på olika sätt.
Så vitt vi vet har ingen studie uteslutande publicerats om utvecklingen av CKD hos prepubertala barn. Vissa studier har anspelat på progression hos denna grupp av barn.13,14 Mitsnefes et al jämförde vissa åldersgrupper av barn med CKD och fann att barn i åldrarna 6–12 år och 13–17 år utvecklades betydligt snabbare än de i åldern 2–5 år. år.10 En rapport från NAPRTCS fann att barn i åldrarna 2–5 år och barn i åldrarna 6–12 år hade en riskkvot på mindre än 1 för utvecklingen av CKD.7 Dessa resultat tyder på att CKD hos yngre barn utvecklas långsammare än hos puberteten och äldre barn. Strukturen för den aktuella studien var dock annorlunda än de som citerades genom att vi endast skrev in prepubertala barn och statistisk analys fokuserades enbart på denna grupp. Det verkar som om några vanliga riskfaktorer för utvecklingen av kronisk nyck-sjukdom som rapporterats i studier som inkluderar äldre barn saknas hos prepubertala barn.
Frånvaron av högt blodtryck och anemi som riskfaktorer för progression till endpoint hos våra försökspersoner är överraskande. Det kan finnas fysiologiska förklaringar som artärernas och erytropoesens natur i denna ålder. Dessutom var barnen yngre och exponerades därför för effekterna av CKD under en kortare tid. De möjliga långsiktiga kardiovaskulära konsekvenserna av anemi och högt blodtryck hade ännu inte utvecklats
Av de variabler som påverkade utvecklingen av CKD i denna studie är glomerulära störningar och presentation med avancerad sjukdom icke-modifierbara. Proteinuri, som är modifierbar, behandlades med ACEi. Medan effekten av ACEis på proteinuri specifikt hos afrikanska barn är okänd, var proteinuri ändå en signifikant prediktor för progression i denna studie. Bekräftelse av detta modifierbara tillstånd som en riskfaktor för progression kan bero på att den gynnsamma effekten av ACEis på proteinuri kan vara försvinnande.22
Denna studie har begränsningar. Barnen följdes inte genom puberteten för att observera effekterna på utvecklingen av CKD. Studien inkluderade inte heller en jämförelsegrupp av postpubertala barn.
Som med alla databasstudier saknades vissa data, även om detta var minimalt i denna studie (<1%). A decided strength of this study is that all patient care and data recording were under the direct care of two pediatric nephrologists at all times.
Studien utfördes i ett utvecklingsland och därför upplevdes vissa logistiska utmaningar. På grund av stora resavstånd missade patienter ibland möten och urinprover kom inte alltid från tidiga morgontömningar. Receptbelagda läkemedel var ibland inte tillgängliga. Dessa faktorer kan ha bidragit till graden av progression av kronisk njursjukdom i denna kohort.
Denna studie utvärderade endast variabler som var närvarande vid tidpunkten för rekryteringen och tog därför inte hänsyn till effekten av efterföljande behandling såsom hypertoni. Vi anser dock att våra resultat är hållbara eftersom patienterna hanterades enligt KDIGO:s riktlinjer. Flera av de citerade studierna använde en liknande design.7,8,16
Som med många kliniska studier av detta slag, lider vår av användningen av uppskattad GFR baserad på endast Schwartz-formeln vid sängkanten, snarare än CKidU25. Detta gjordes för att skapa enhetlighet och för att Cystatin C inte är tillgängligt i statliga laboratorier i Sydafrika. Dessutom kan serumkreatininmätningar vara inkonsekventa mellan laboratorier. En viss enhetlighet förekommer dock i denna studie eftersom endast två laboratorier ansvarade för laboratorieundersökningar.
5|SLUTSATS
Progression av CKD till njursvikt kan skilja sig åt mellan vuxna, ungdomar och små barn. Denna studie utvärderade riskfaktorer för progression hos prepubertala barn. Förekomsten av vanliga modifierbara indikatorer på CKD-progression såsom hypertoni, anemi och acidos vid initial utvärdering var inte förutsägande för progression till ESKD hos barn som ännu inte nått puberteten. Endast glomerulär sjukdom, proteinuri och stadium 4 CKD var oberoende prediktorer i denna kohort. Frånvaron av effekten av modifierbara faktorer på utvecklingen av CKD i denna studie tyder på att mer forskning om de underliggande patologiska processerna hos prepubertala barn kan avslöja mål som är mer mottagliga för behandling.
REFERENSER
1. Furth SL, Abraham AG. Jerry-Fluker et al. Metaboliska abnormiteter, riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och GFR-minskning hos barn med kronisk njursjukdom. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(9):2132-2140. doi:10.2215/CJN.07100810
2. Collins AJ, Foley RN, Herzog C, et al. Förenta staternas njurdatasystem 2008 års datarapport. Am J Kidney Dis. 2008;53(1 suppl):S1-S374. doi:10.1053/j.ajkd.2008.10.005
3. Warady BA, Chadha V. Kronisk njursjukdom hos barn: det globala perspektivet. Barnläkare Nephrol. 2007;22(12):1999-2009. doi:10.1007/ s00467-006-0410-1
4. Ashuntantang G, Osafo C, Olowu WA, et al. Resultat hos vuxna och barn med njursjukdom i slutstadiet som kräver dialys i Afrika söder om Sahara: en systematisk översikt. Lancet Glob Health. 2017;5(4): e408-e417. doi:10.1016/S2214-109X(17)30057-8
5. Ardissino G, Daccò V, Testa S, et al. Epidemiologi av kronisk njursvikt hos barn: data från ItalKid-projektet. Pediatrik. 2003; 111(4 Pt 1):e382-e387. doi:10.1542/peds.111.4.e382
6. Schaefer B, Wühl E. Utbildningsdokument: progression i kronisk njursjukdom och förebyggande strategier. Eur J Pediatr. 2012;171(11):1579- 1588. doi:10.1007/s00431-012-1814-5
7. Staples AO, Greenbaum LA, Smith JM, et al. Samband mellan kliniska riskfaktorer och progression av kronisk njursjukdom hos barn. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(12):2172-2179. doi:10.2215/CJN. 07851109
Supportive Service Of Wecistanche - Den största cistanche-exportören i Kina:
E-post:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Handla för fler specifikationer:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
KLICKA HÄR FÖR ATT FÅ NATURLIGT ORGANISKT CISTANCHEEXTRAKT MED 25% ECHINACOSID OCH 9% ACTEOSIDE FÖR NJURINFEKTION
