SMFM Fetal Anomalies Consult Series #4: Genitourinary Anomalies

Introduktion

Fostrets genitourinära system inkluderar fostrets njurar, urinledare, urinblåsa och inre och yttre könsorgan. Standard ultraljudsundersökning av fostrets genitourinära system efter graviditetens första trimester inkluderar visualisering av fostrets njurar och urinblåsa (figur 1, A och B och 2). Njurbäckenet bör bedömas för dilatation i en axiell vy av den anteroposteriora diametern under andra och tredje trimestern av graviditeten (Figur 1, C). Fostrets könsorgan bör undersökas i flera graviditeter, eftersom detta kan hjälpa till vid bestämning av korionitet, eller när det är medicinskt indicerat som när en patient löper risk för en X-kopplad genetisk störning (Figur 3). Dessutom bör mätning av fostervattenvolymen utföras (Figur 4), eftersom det ger en funktionsbedömning av fostrets njurar, som producerar fostervatten efter 16 till 17 veckors graviditet. Njurpatologi kan därför resultera i både ökad och minskad fostervattenvolym.

Vid indikation kan en detaljerad ultraljudsundersökning (76811) innefatta en undersökning av binjurarna och undersökning av njurartärerna (Figur 5). Undersökning av fostrets könsorgan ingår också.1

Avvikelser i det genitourinära systemet är bland de vanligaste fostrets strukturella missbildningar. Sådana anomalier sträcker sig från lindriga (t.ex. mild urinvägsutvidgning) till allvarliga livshotande anomalier (t.ex. bilateral renal agenesis).

Eftersom njurarna är ansvariga för produktionen av fostervatten kan allvarliga njuravvikelser som försämrar produktionen eller utsöndringen av urin (t.ex. urinvägsobstruktion) resultera i allvarliga oligohydramnios, vilket kan leda till pulmonell hypoplasi och kan vara livshotande. Fosterblåsan och njurbäckenet är relativt lätta att visualisera, och därför kan njuravvikelser vanligtvis lätt upptäckas. De avvikelser som är svårare att identifiera, såsom unilateral renal agenesis eller en bäckennjure, är mindre benägna att vara livshotande eller skadliga för fostret.

De flesta njuranomalier är isolerade, och som en allmän regel är risken för underliggande aneuploidi eller genetiska syndrom låg. Undantaget är polycystiska njurar, som kan associeras med autosomala recessiva eller dominanta störningar. Andra genetiska syndrom kan karakteriseras av olika former av multicystiska eller polycystiska njurar. Därför bör cystisk njursjukdom föranleda noggrann bedömning för att leta efter andra anomalier och ärftliga sjukdomar.

Denna konsultation granskar ultraljudsdiagnostik, genetisk utvärdering och potentiell behandling och resultatet av följande genitourinära abnormiteter:

1 Binjurenurblastom

2 Autosomal recessiv polycystisk njursjukdom

3 Obstruktion av urinblåsan

4 Duplicerat uppsamlingssystem

5 Ektopisk ureterocele

6 Hydroureter

7 Hypospadier

8 Multicystisk dysplastisk njure

9 Cysta på äggstockarna

10 Bäckennjure

11 Renal agenesis

12 Utvidgning av njurbäcken

13 Urinom

För nyfödda med njur- och urinvägssjukdomar har även vuxna många problem i detta avseende. För vuxna måste vi förebygga njursjukdomar. De flesta njursjukdomar orsakas av onormal njurfunktion, vilket leder till att njurarna inte kan utsöndra metaboliter och toxiner i kroppen normalt. Vi fann dock att Cistanche har en förebyggande effekt på njursjukdom. Cistanche kan reglera binjurefunktionen, skydda levern och minska urinsyra. Det kan hjälpa kroppen att minska den överdrivna belastningen på njurarna och minska förekomsten av njursjukdom.

Klicka på hälsofördelarna med cistanche

Kodning

Vid kodning för fetala genitourinära anomalier rekommenderar Society for Maternal-Fetal Medicine Coding Committee att man använder den internationella klassificeringen av sjukdomar, tionde revisionen, kodserien O35.8XX.

TACK

Författarna vill tacka Mary E. Norton, MD; Jeffrey A. Kuller, MD; och Angie C. Jelin, MD, för att ha tillhandahållit en genomgång av det genetiska innehållet och Joseph Wax, MD, för att ge en allmän översyn av denna konsultation.

REFERENS

1. AIUM-praxisparameter för utförandet av detaljerade diagnostiska obstetriska ultraljudsundersökningar under andra och tredje trimestern. J Ultrasound Med 2019;38:3093–100.

Binjurens neuroblastom

Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Jeffrey Sperling, MD

Introduktion

Fostrets binjurar kan ses med ultraljud i slutet av graviditetens första trimester.1 De uppträder som pyramidformiga hypoechoiska strukturer överlägsna den hyperechoiska njuren. Under andra trimestern av graviditeten kan kortikomedullär differentiering observeras med hypoechoisk cortex och hyperechoic medulla. Storleken på körteln ökar under hela graviditeten men förblir mindre än njuren. Under tredje trimestern av graviditeten liknar fostrets binjurar utseendet på de neonatala binjurarna.1

Neuroblastom står för 50 procent av fostrets binjurar.2,3 De är vanligare hos vita spädbarn och något vanligare hos män än hos kvinnor.2 Neuroblastom har sitt ursprung i nervkammens celler i det sympatiska nervsystemet. Även om de flesta fall härrör från binjuren, kan de även förekomma i bakre mediastinum.2

Definition

Termen neuroblastom hänvisar till ett spektrum av neuroblastiska tumörer (t.ex. neuroblastom, ganglioneuroblastom och ganglioneurom) som uppstår från sympatiska ganglieceller.2 Även om neuroblastom är maligna tumörer, och vissa kan metastasera, är prognosen utmärkt, och många fall går tillbaka spontant. 4

Ultraljudsfynd

Binjureneurblastom uppträder i allmänhet som en väl inkapslad cystisk eller fast massa intill men åtskild från njuren och andra retroperitoneala strukturer (Figur).3 Bedömning av den kontralaterala binjuren för att utesluta normala men framträdande binjurar rekommenderas. Fynd på färgdopplerutfrågning rapporteras varierande och inkluderar perifert flöde, inget flöde eller intern vaskularisering av de hyperekogena aspekterna av massan.3,5 En enda matningsartär är vanligtvis inte närvarande och skulle föreslå den vanligare subdiafragmatiska bronkopulmonella sekvestreringen (BPS) .6

Associerade avvikelser

Postnatalt har neuroblastom associerats med LiFraumenis syndrom, Hirschsprungs sjukdom och neurofibromatos typ 1, men dessa samband har inte rapporterats i prenatala fall. Om ett neuroblastom markant förstorar och komprimerar mag-tarmkanalen, kan polyhydramnios utvecklas.7 Förhöjda katekolaminer har rapporterats och kan orsaka symtom hos modern, såsom takykardi, högt blodtryck, illamående och kräkningar.8 Dessutom har katekolaminfrisättning associerats med fosterkardiomyopati. , takykardi och hydrops.9 I sällsynta fall kan fetala neuroblastom metastasera till levern.10

Differentialdiagnos

Differentialdiagnosen för en massa i denna region inkluderar binjurecystor11 (isolerade eller associerade med multicystiska dysplastiska njurar eller Beckwith-Wiedemanns syndrom), binjureblödning, 12 subdiafragmatiska BPS, 13 levertumörer och adrenogenitalt syndrom (sekundärt till medfödd adrenal hyperplasi14). Blödning i binjurecystor i samband med Beckwith-Wiedemanns syndrom har rapporterats, i vilket fall utseendet är som en komplex massa.15

Genetisk utvärdering

Fetalt neuroblastom är vanligtvis ett sporadisk fynd. Om inga ytterligare avvikelser noteras på ultraljud och familjens historia är omärklig, rekommenderas vanligtvis ingen genetisk utvärdering utöver standardaneuploidiscreening.

Graviditets- och förlossningshantering

Hydrops fetalis, polyhydramnios eller båda kan utvecklas i sällsynta fall, vanligtvis med stora lesioner eller vid metastaserande sjukdom; därför bör seriella ultraljudsundersökningar utföras. Seriell ultraljudsbedömning kan hjälpa till att utesluta binjureblödning, som kan utvecklas.4,16 En konsultation med pediatrisk onkologi, neonatologi och kirurgi bör inhämtas för att planera och samordna prenatal och postnatal behandling. I allmänhet är en graviditetsavbrytande ett alternativ som bör erbjudas patienter när en större fosteravvikelse upptäcks.

Men i de flesta fall av neuroblastom är prognosen gynnsam, och resultatet är bra. Delat patientbeslutsfattande kräver en noggrann utvärdering och multidisciplinär rådgivning angående prognos. Om avbrytande av graviditeten eftersträvas kan histologisk utvärdering bekräfta diagnosen.

I de flesta fall är vaginal förlossning lämplig, och kejsarsnitt bör reserveras för de vanliga obstetriska indikationerna. Förlossning med kejsarsnitt har föreslagits som potentiellt att föredra för mycket stora cystiska binjurar för att förhindra bristning eller mjukdelsdystoki. Binjurecystaspiration före förlossningen är kontroversiell eftersom detta kan orsaka blödning, malignitetsådd, för tidigt förlossningsarbete eller infektion. Förlossning på en tertiärvårdscentral rekommenderas med hänsyn till tidig förlossning om det finns tecken på fosterförsämring. Den postnatala undersökningen, inklusive ultraljud, magnetisk resonanstomografi eller andra avbildningsmodaliteter, rekommenderas. Förväntad behandling, nålbiopsi eller kirurgisk utforskning kan behövas baserat på resultaten av ovanstående bildbehandling, slutlig diagnos och neonatalt tillstånd.

Prognos

Generellt sett är prognosen god och neuroblastom kan till och med försvinna i livmodern eller strax efter födseln.3,13 Överlevnadsgraden för spädbarn med lågstadiets sjukdom är utmärkt, även för de med metastaserande sjukdom.17 Fall av spontan involution har förekommit. rapporterad.18 Risken för återfall av denna lesion är okänd men sannolikt låg.

Sammanfattning

Fetala binjure-neuroblastom, härledda från neurala crest-celler, är den vanligast diagnostiserade extrakraniella solida tumören i barndomen. Dessa sällsynta tumörer är förknippade med en utmärkt postnatal prognos. Noggrann övervakning med seriella ultraljudsundersökningar som utvärderar tecken på hydrops fetalis och polyhydramnios rekommenderas. Mödrakonsultation med pediatrisk onkologi, neonatologi och kirurgi rekommenderas.

REFERENSER

1. Norton ME. Callens Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology E-bok. Elsevier Health Sciences; 2016.

2. Goodman MT, Gurney J, Smith M, Olshan A. Sympatiska nervsystemtumörer. Cancerförekomst och överlevnad bland barn och ungdomar: USA:s SEER-program. 1975;1995:65–72.

3. Sauvat F, Sarnacki S, Brisse H, et al. Resultatet av suprarenala lokaliserade massor diagnostiserade under perinatalperioden: en retrospektiv multicenterstudie. Cancer: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society. 2002;94(9):2474–80.

4. Fisher JPH, Tweddle DA. Neonatal neuroblastom. Seminarier i fetal & neonatal medicin 2012 aug;17(4):207–15.

5. Schwärzler P, Bernard JP, Senat MV, Ville Y. Prenatal diagnos av fetala binjurar: differentiering mellan blödning och solid tumör genom färg Doppler sonografi. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: Den officiella tidningen för International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 1999;13(5):351–5.

6. Curtis MR, Mooney DP, Vaccaro TJ, et al. Prenatal ultraljudskarakterisering av den suprarenala massan: skillnaden mellan neuroblastom och subdiafragmatisk extra lobar lungsekvestrering. Journal of Ultrasound in Medicine 1997;16(2):75–83.

7. Cho JY, Lee YH. Fostertumörer: prenatala ultraljudsfynd och kliniska egenskaper. Ultraljud 2014;33(4):240.

8. Jennings RW, LaQuaglia MP, Leong K, Hendren WH, Adzick NS. Fetalt neuroblastom: prenatal diagnos och naturhistoria. Journal of Pediatric Surgery 1993;28(9):1168–74.

9. Inoue T, Ito Y, Nakamura T, Matsuoka K, Sago H. Katekolaminutsöndrande neuroblastom leder till hydrops fetalis. Journal of Perinatology 2014;34:405–7.

10. Desai G, Filly RA, Rand L. Prenatal detektion av extraadrenal neuroblastom med levermetastaser. J Ultrasound Med 2009;28(8): 1085–90.

11. Patti G, Fiocca G, Latini T, Celli E, Bellussi A, Nazzicone P. Prenatal diagnos av bilaterala binjurecystor. The Journal of Urology 1993;150(4): 1189–91.

12. Strouse P, Bowerman RA, Schlesinger AE. Prenatala sonografiska fynd av fostrets binjureblödning. Journal of Clinical Ultrasound 1995;23(7):442–6.

13. Rubenstein S, Benacerraf B, Retik A, Mandell J. Fetal suprarenal massor: sonografiskt utseende och differentialdiagnos. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 1995;5(3):164–7.

14. Maki E, Oh K, Rogers S, Sohaey R. Imaging och differentialdiagnos av suprarenala massor i fostret. J Ultrasound Med 2014;33(5):895–904.

15. Gocmen R, Basaran C, Karcaaltincaba M, et al. Bilaterala hemorragiska binjurecystor i en ofullständig form av Beckwith-Wiedemanns syndrom: MRT och prenatala US-fynd. Abdominal Imaging 2005;30(6):786–9.

16. Birkemeier KL. Avbildning av solida medfödda bukmassor: en genomgång av litteraturen och praktiskt förhållningssätt till bildtolkning. Pediatr Radiol 2020 dec;50(13):1907–20.

17. London W, Castleberry R, ​​Matthay K, et al. Bevis för en åldersgräns större än 365 dagar för stratifiering av neuroblastomriskgrupp i barnonkologigruppen. Journal of Clinical Oncology 2005;23(27): 6459–65.

18. Holgersen LO, Subramanian S, Kirpekar M, Mootabar H, Marcus JR. Spontan upplösning av prenatalt diagnostiserade binjuremassor. Journal of Pediatric Surgery 1996;31(1):153–5.

Autosomal recessiv polycystisk njursjukdom

Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Kate Swanson, MD

Introduktion

Autosomal recessiv polycystisk njursjukdom (ARPKD) är en sällsynt genetisk sjukdom med en uppskattad förekomst av 1 av 20,000 levande födslar.1 Även om det finns variationer i presentation och nya framsteg som förändrar den förväntade livslängden för drabbade individer, kvarstår den. en sjukdom med hög morbiditet och mortalitet, särskilt när den diagnostiseras prenatalt.

Definition

Individer som drabbats av ARPKD har vanligtvis bialleliska patogena varianter i PKHD1-genen på kromosom 6p21. Dessa varianter påverkar produktionen av fibrocystin, ett protein som finns i det primära cilium eller basalkroppskomplexet av epitelceller i njurtubuli och levergallgångar.2 Dessa variationer resulterar i förlängning och utvidgning av samlingskanalerna, bildning av mikrocystiner och diffus förstoring av njurarna.3 Som ett resultat utvecklar drabbade individer njursjukdom i slutstadiet och lever och gallsjukdom.

Ultraljudsfynd

There is wide variability in the prenatal presentation of ARPKD. In some cases, enlarged hyperechoic kidneys with poor corticomedullary differentiation can be identified in the second trimester of pregnancy. Frequently, the kidneys are quite enlarged, ranging from 4 to 15 standard deviations above normal in size. In addition, oligohydramnios or hydramnios are frequently present in ARPKD. In more subtle cases, mild enlargement and a hyperechoic cortical rim may be the only findings. In the third trimester of pregnancy, larger cysts >3 mm i storlek kan utvecklas. Dessa cystor kan vara bilaterala eller unilaterala. I vissa fall identifieras ingen abnormitet prenatalt (Figur).4

Associerade avvikelser

Bortsett från oligohydramnios eller hydramnios och den resulterande pulmonella hypoplasin, som ibland kan misstänkas med ultraljud, är ytterligare ultraljudsavvikelser ovanliga. Även om leverfibros och galldysgenes är vanliga hos drabbade patienter, identifieras dessa fynd sällan prenatalt.4,5

Differentialdiagnos

Bardet-Biedls syndrom är en annan ciliopati som kan uppträda prenatalt med förstorade cystiska njurar. Postaxiell polydaktyli är vanligt hos individer med Bardet-Biedls syndrom och kan hjälpa till att skilja det från ARPKD. Dessutom är njurparenkymet vanligtvis mer homogent hos individer med Bardet-Biedls syndrom.6 Meckel-Grubers syndrom är ett annat sällsynt autosomalt recessivt tillstånd som kan uppträda med förstorade cystiska njurar; cystorna dyker ofta upp tidigare än vid ARPKD. Postaxiell polydaktyli och missbildningar i centrala nervsystemet är vanliga med Meckel-Grubers syndrom.5

Genetisk utvärdering

Prenatal diagnostisk testning bör erbjudas vid misstanke om ARPKD. Dessutom kan kromosomal mikroarrayanalys erbjudas när den prenatala diagnosen utförs, särskilt i närvaro av ytterligare ultraljudsfynd, även om den inte kommer att upptäcka enstaka genstörningar, inklusive ARPKD. Molekylär genetisk testning på vävnad som erhållits genom provtagning av korionvillus eller fostervattenprov kan användas för att identifiera patogena varianter i PKHD1-genen. Närvaron av två patogena varianter i denna gen bekräftar diagnosen ARPKD. Men även i fall med starkt histopatologiskt och kliniskt stöd för diagnosen varierar frekvensen för upptäckt av varianter från 80 procent till 85 procent. exome-sekvensering är ibland användbart.

Graviditets- och förlossningshantering

Med tanke på den dåliga prognosen för individer med prenatalt identifierad ARPKD, särskilt vid tidiga oligohydramnios eller hydramnios, bör patienter med ett påverkat foster erbjudas graviditetsavbrytande. Föräldrar som väljer att fortsätta sin graviditet bör erbjudas tröstvård för det nyfödda barnet vid förlossningen. Under graviditeten kan seriella ultraljudsundersökningar vara användbara för att bedöma njurstorlek och fostervattenvolym.9 Föräldrar som önskar full återupplivning bör förlossa på ett center med nivå IV neonatal intensivvårdsavdelning. Eftersom massiv förstoring av njurarna kan resultera i en bukomkrets som kan förhindra en vaginal förlossning vid terminen, kan kejsarsnitt vara nödvändigt.10

Prognos

Det finns markant variation i presentationen och prognosen för ARPKD. Prenatalt diagnostiserad ARPKD är associerad med sämre resultat än ARPKD som identifierats under neonatalperioden eller barndomen. De med oligohydramnios eller hydramnios som identifierats på prenatalt ultraljud löper stor risk för pulmonell hypoplasi och har en dödlighet på cirka 30 procent inom det första levnadsåret.11 Dessutom har det rapporterats att genotypen kan ha ett visst samband med fenotyp och att individer med trunkerande varianter är mer benägna att få dåliga resultat än de med missense-varianter.3

Individer som överlever efter den första levnadsmånaden har en bättre prognos, med rapporterade överlevnadsfrekvenser vid 10 år så höga som 82 procent. Dessa patienter kräver dock vanligtvis dialys och njurtransplantation och utvecklar ofta hypertoni, leverfibros och portalhypertoni.12

Sammanfattning

ARPKD diagnostiseras sällan på prenatalt ultraljud. Men när det identifieras är det associerat med betydande sjuklighet och dödlighet. Som en autosomal recessiv sjukdom med varierande uttrycksförmåga bör föräldrar och syskon till patienter med påverkade graviditeter utvärderas och rådfrågas om deras risker att också ha en påverkad graviditet.

REFERENSER

1. Wilson PD. Polycystisk njursjukdom. N Engl J Med 2004;350:151–64.

2. Ward CJ, Yuan D, Masyuk TV, et al. Cellulär och subcellulär lokalisering av ARPKD-proteinet; fibrocystin uttrycks på primära flimmerhår. Hum Mol Genet 2003;12:2703–10.

3. Denamur E, Delezoide AL, Alberti C, et al. Genotyp-fenotyp korrelationer hos foster och nyfödda med autosomal recessiv polycystisk njursjukdom. Kidney Int 2010;77:350–8.

4. Avni FE, Garel L, Cassart M, et al. Perinatal bedömning av ärftliga cystiska njursjukdomar: sonografins bidrag. Pediatr Radiol 2006;36:405–14.

5. Erger F, Brüchle NO, Gembruch U, Zerres K. Prenatalt ultraljud, genotyp och utfall i en stor kohort av prenatalt drabbade patienter med autosomal-recessiv polycystisk njursjukdom och andra ärftliga cystiska njursjukdomar. Arch Gynecol Obstet 2017;295:897–906.

6. Mary L, Chennen K, Stoetzel C, et al. Bardet-Biedls syndrom: prenatal presentation av fyrtiofem foster med bialleliska patogena varianter i kända Bardet-Biedls syndromgener. Clin Genet 2019;95:384–97.

7. Bergmann C, Senderek J, Schneider F, et al. PKHD1-mutationer i familjer som begär prenatal diagnos för autosomal recessiv polycystisk njursjukdom (ARPKD). Hum Mutat 2004;23:487–95.

8. Guay-Woodford LM, Desmond RA. Autosomal recessiv polycystisk njursjukdom: den kliniska erfarenheten i Nordamerika. Pediatrik 2003;111:1072–80.

9. Guay-Woodford LM, Bissler JJ, Braun MC, et al. Konsensus expertrekommendationer för diagnos och hantering av autosomal recessiv polycystisk njursjukdom: rapport från en internationell konferens. J Pediatr 2014;165:611–7.

10. Dukic L, Schaffelder R, Schaible T, Sütterlin M, Siemer J. [Massiv ökning av fetal bukomkrets på grund av ärftlig polycystisk njursjukdom]. Z Geburtshilfe Neonatol 2010;214:119–22.

11. Sweeney WE, Avner ED. Polycystisk njursjukdom, autosomal recessiv. Seattle, WA: University of Washington; 2021.

12. Bergmann C, Senderek J, Windelen E, et al. Kliniska konsekvenser av PKHD1-mutationer hos 164 patienter med autosomal-recessiv polycystisk njursjukdom (ARPKD). Kidney Int 2005;67:829–48.

Obstruktion av urinblåsan

Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Anne Mardy, MD

Introduktion

Obstruktion av fostrets blåsutlopp (eller obstruktion av nedre urinvägar [LUTO]) orsakas oftast av bakre urinrörsklaffar och urinrörsatresi och kan leda till onormal njurutveckling och pulmonell hypoplasi. Det är förknippat med en hög grad av perinatal sjuklighet och dödlighet.

Definition

Prenatalt detekterad LUTO uppstår på grund av en blockering i de nedre urinvägarna (blåsutloppet) hos det utvecklande fostret och leder till megacystis, en förtjockad blåsvägg och bilateral hydronefros med eller utan cystisk dysplasi i njurparenkymet.

Ultraljudsfynd

In the first trimester of pregnancy, megacystis, or an enlarged bladder, is commonly defined as a sagittal length >7 mm.1e3 After the first trimester of pregnancy, there is no single definition of megacystis, with many different definitions found in the literature.4 One study defined the normal sagittal length as the gestational age in weeks minus 5 mm (95% upper or lower confidence interval [CI]¼7); megacystis was defined as greater than the upper limit of the 95% CI for the gestational age.5 A thickened bladder wall is defined as one that measures >3 mm. Hydronefros definieras som utvidgning av njurbäckenet, mätt i anteroposterior diameter, med 4 mm under graviditetens andra trimester och 7 mm under graviditetens tredje trimester (Figur 1). Ett vidgat bakre urinrör, även känt som "nyckelhål"-tecknet, är vanligtvis förknippat med bakre urinrörsklaffar (Figur 2). Dessutom kan urinledarutvidgning ses på grund av reflux från högt blåstryck. Njurarna kan utveckla cystisk dysplasi eller bli ekogena och atrofierade.

Associerade avvikelser

De flesta fall (78 procent) av LUTO är isolerade.6 LUTO förknippas ofta med oligohydramnios, vilket kan leda till klubbade fötter eller pulmonell hypoplasi. Urinary ascites och perinephric urinom kan uppstå som ett resultat av urinblåsa eller njurruptur.

Differentialdiagnos

Den vanligaste etiologin för LUTO är bakre urinrörsklaffar (63 procent), som är medfödda membran i det bakre urinröret som fungerar som klaffar för att blockera miktion. Klassiska egenskaper inkluderar megacystis, förtjockad blåsvägg, dilaterad bakre urinröret ("nyckelhåls"-tecken), bilateral hydronefros eller kortikala cystor och oligohydramnios. Urethral atresi är den näst vanligaste etiologin för LUTO (10 procent) och kan ha samma utseende som en kraftigt förstorad blåsa, dock utan ett vidgat urinrör eller ett nyckelhål. Till skillnad från bakre urinrörsklaffar, som endast förekommer hos män, kan urinrörsatresi förekomma hos både manliga och kvinnliga foster.6

Andra tillstånd i differentialdiagnosen av en dilaterad blåsa inkluderar Prune-Belly syndrom (triaden av slapp eller frånvarande bukmuskulatur; en tunnväggig, dilaterad blåsa och kryptorkism), aneuploidi (oftast trisomi 13, 18 eller 21), megacystis-megaureters syndrom (svår vesikoureteral reflux) och megacystis-mikrokolonisyndrom (tunnväggig blåsa utan vidgat bakre urinrör; normalt eller ökat fostervatten).6,7 Hos ett kvinnligt foster kan en dilaterad vagina orsakad av en septalanomali efterlikna en vidgad blåsa. En ihållande cloaca (konvergens av blåsa, ändtarm och slida med en enda perineal öppning) bör också övervägas. En stor fallserie fann att 26,9 procent av prenatala diagnoser av LUTO var falskt positiva. De vanligaste slutliga postnatala diagnoserna i dessa fall var vesikoureteral reflux (24,5 procent), kloakdystrofi (18,9 procent) och hydronefros (11,3 procent). I 5 fall löstes obstruktionen under graviditeten.6

Genetisk utvärdering

Diagnostisk testning med amniocentes eller korionvillusprovtagning och kromosomal mikroarrayanalys (CMA) bör erbjudas när obstruktion av blåsutloppet upptäcks. Om en dilaterad blåsa och svår oligohydramnios gör att fostervattenprov inte är genomförbart, kan testning göras genom placentabiopsi eller på vätska som erhållits genom vesikocentes. Om ultraljudsfynd eller screeningtestresultat tyder på en vanlig aneuploidi är det rimligt att initialt utföra karyotypanalys eller fluorescens in situ hybridisering, med en reflex till CMA om dessa testresultat förväntas. Om det finns ytterligare anomalier, släktskap eller en familjehistoria av ett specifikt tillstånd, kan genpaneltestning eller exomsekvensering ibland vara användbart eftersom CMA inte upptäcker singelgen (mendelska) störningar. Om exome-sekvensering eftersträvas, rekommenderas lämplig genetisk rådgivning före och efter test av en leverantör med erfarenhet av komplexiteten i genomisk sekvensering. Efter korrekt rådgivning är cellfri DNA-screening ett alternativ för patienter som avböjer diagnostisk utvärdering, särskilt om en vanlig aneuploidi misstänks.

Graviditets- och förlossningshantering

Med tanke på den dåliga prognosen förknippad med LUTO bör graviditetsavbrott erbjudas. Delat patientbeslutsfattande kräver en noggrann utvärdering och multidisciplinär rådgivning angående prognos. För patienter som fortsätter sin graviditet har seriella vesikocenteser föreslagits för att bedöma fostrets njurfunktion för att hjälpa till att avgöra om fosterintervention bör eftersträvas, även om det finns kontroverser om deras fördel som prognostiska markörer.7 Vätska från urinblåsan avlägsnas helt två eller tre gånger sekventiellt för att mäta urinelektrolyter och graden av blåspåfyllning. Normala värden för fosterurin är följande: natrium<100 mg/dL, chloride<90 mg/ dL, osmolarity<200 mOsm/L, calcium<8 mg/dL, total protein<20 mg/dL, and beta-2-microglobulin<4 mg/dL.8 After the first vesicocentesis, a subsequent ultrasound examination can determine whether the bladder refills. The absence of a bladder refill usually indicates severe renal dysfunction, and no further vesicocenteses are recommended.7

Ett stadiesystem för LUTO med rekommenderade fosterterapier har etablerats.7 Möjliga fosterinterventioner inkluderar cystoskopi, vesikoamniotisk shunt eller fostervatteninfusion. Cystoskopi kan möjliggöra både diagnos och terapi genom ledningstrådspassage genom urinröret eller laserablation av bakre urinrörsklaffar. I PLUTO-studien (Percutaneous vesicoamniotic shunting for fetal Lower Urinary Tract Obstruction) ökade en vesikoamniotisk shunt inte överlevnaden till 28 dagar jämfört med konservativ behandling i en intention-to-treat-analys, men ökade överlevnaden baserat på faktisk behandling. Sjuklighet och dödlighet var mycket hög i båda grupperna, och det fanns en hög frekvens av shuntkomplikationer.9 Seriella amnioninfusioner har föreslagits som ett alternativ för att möjliggöra överlevnad i svåra fall genom att minska risken för pulmonell hypoplasi, även om data är begränsade, och vidare forskning behövs för att fastställa den lämpliga rollen för denna intervention.10

Föräldrar som önskar full återupplivning bör föda på ett center med en neonatal intensivvårdsavdelning på nivå IV (NICU). Generellt sett bör förlossningssättet baseras på vanliga obstetriska indikationer och föräldrars preferenser vad gäller återupplivning i svåra fall. Planerad för tidig förlossning för att shunta urinblåsan har inte visats vara till nytta.

Prognos

LUTO är associerat med hög fetal och perinatal sjuklighet och mortalitet. Den sämsta prognosen ses i närvaro av tidiga, svåra, långvariga oligohydramnios med tillhörande pulmonell hypoplasi.11,12 Andra dåliga prognostiska egenskaper inkluderar njurparenkymala abnormiteter och onormal fetal urinanalys. En betydande andel av patienterna med bakre urinrörsklaffar kommer att utveckla njursjukdom i slutstadiet och kräver dialys och transplantation.13 Dessa patienter behöver en längre NICU-vistelse, kräver ofta en gastrotomisond i flera år och är benägna att få infektioner och mekaniska dialysmisslyckanden. Dessutom kan bakre urinrörsklaffar orsaka skador på urinblåsan, och barnet kan behöva ren intermittent kateterisering eller blåsoperationer för att uppnå kontinens efter födseln och under hela livet.

Sammanfattning

Fetal LUTO kännetecknas av en förstorad blåsa, förtjockad blåsvägg och hydronefros. Det orsakas oftast av bakre urinrörsklaffar. Fetal LUTO kan leda till onormal njurutveckling och pulmonell hypoplasi och är associerad med en hög perinatal sjuklighet och mortalitet. Vesikocentes och genetisk testning bör erbjudas för att utvärdera möjligheten till fosterintervention, även om den optimala interventionen och resultaten är oklara. Interventioner som har rapporterats inkluderar cystoskopi med eller utan ablation av klaffen, vesikoamniotisk shunting eller amnioninfusion. Trots interventionen är prognosen ofta dålig, med höga frekvenser av pulmonell hypoplasi, njursjukdom i slutstadiet och dysfunktion i urinblåsan.

REFERENSER

1. Sebire NJ, Von Kaisenberg C, Rubio C, Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal megacystis vid 10-14 graviditetsveckor. Ultraljud Obstet Gynecol 1996;8:387–90.

2. Liao AW, Sebire NJ, Geerts L, Cicero S, Nicolaides KH. Megacystis vid 10-14 graviditetsveckor: kromosomdefekter och utfall enligt blåsans längd. Ultraljud Obstet Gynecol 2003;21:338–41.

3. Kagan KO, Staboulidou I, Syngelaki A, Cruz J, Nicolaides KH. 11- 13-veckans skanning: diagnos och resultat av holoprosencefali, exomphalos och megacystis. Ultraljud Obstet Gynecol 2010;36:10–4.

4. Taghavi K, Sharpe C, Stringer MD. Fetal megacystis: en systematisk översyn. J Pediatr Urol 2017;13:7–15.

5. Maizels M, Alpert SA, Houston JT, Sabbagha RE, Parilla BV, MacGregor SN. Fosterblåsan sagittal längd: en enkel monitor för att bedöma normal och förstorad fetal blåsstorlek och förutsäga kliniskt utfall. J Urol 2004;172:1995–9.

6. Malin G, Tonks AM, Morris RK, Gardosi J, Kilby MD. Medfödd obstruktion i nedre urinvägar: en befolkningsbaserad epidemiologisk studie. BJOG 2012;119:1455–64.

7. Ruano R, Dunn T, Braun MC, Angelo JR, Safdar A. Obstruktion i nedre urinvägar: fosterintervention baserat på prenatal stadieindelning. Pediatr Nephrol 2017;32:1871–8.

8. Abdennadher W, Chalouhi G, Dreux S, et al. Fetal urinbiokemi vid 13-23 graviditetsveckor vid obstruktion i nedre urinvägar: kriterier för inuterobehandling. Ultraljud Obstet Gynecol 2015;46:306–11.

9. Morris RK, Malin GL, Quinlan-Jones E, et al. Perkutan vesikoamniotisk shunting kontra konservativ behandling för obstruktion i nedre urinvägarna hos fostret (PLUTO): en randomiserad studie. Lancet 2013;382: 1496–506.

10. Haeri S, Simon DH, Pillutla K. Seriella amnioninfusioner för fetal pulmonell palliation hos foster med njursvikt. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30:174–6.

11. Kilbride HW, Yeast J, Thibeault DW. Definiera gränser för överlevnad: letal pulmonell hypoplasi efter mitten av trimestern för tidig ruptur av membran. Am J Obstet Gynecol 1996;175:675–81.

12. Nakayama DK, Harrison MR, de Lorimier AA. Prognos för bakre urinrörsklaffar vid födseln. J Pediatr Surg 1986;21:43–5.

13. Morris RK, Kilby MD. Långsiktigt njur- och neuroutvecklingsresultat hos spädbarn med LUTO, med och utan fosterintervention. Early Hum Dev 2011;87:607–10.

For more information:1950477648nn@gmail.com