Resultat
Sökresultat
Vi identifierade 48 studier som var kvalificerade för denna systematiska översikt.22-69 Efter dataextraktion och ytterligare screening fann vi 18 studier som innehöll tillräckligt med icke-överlappande resultatdata som var lämpliga för metaanalys.24 27 30-34 36 42 48 50 52 61 62 64 66 67 68 Figur 1 visar ett PRISMA-flödesdiagram som beskriver processen för studieval.
HUR LÅNGE TAR DET FÖR CISTANCHE ATT ARBETA FÖR NJURPATIENTER?
Studieegenskaper
Alla 48 studier var observationskohorter i design: 42 studier var retrospektiva (varav 37 var baserade på register med prospektivt insamlad data), fem studier var prospektiva,27 48 51 52 68 och en studie saknade förtydligande angående tidpunkten för datainsamling. 22 Trettioåtta studier baserades på nationella eller regionala registerdata, tre var multisite-studier och sju var single site-studier. När det gäller den geografiska representationen genomfördes studier i Europa (n=24), Nordamerika (n=20), Sydamerika (n=3) och Oceanien (n=1 ).
Patientegenskaper
Studiens urvalsstorlekar hade stor variation, från 81 till 449937 (median 2040); inskrivningen av studiedeltagare varierade från 1971 till 2016, och den maximala varaktigheten av uppföljningen varierade från tre till 25 år. Totalt genomgick 452119 patienter transplantation och 793731 väntade patienter kvar på dialys. I studier som rapporterade kön, andelen manliga patientervar 61 % (n=144748/235789) i transplantationsgruppen och 59 % (n=146991/248394) i den väntelistade dialysgruppen. Patienternas medelålder var också jämförbar mellan de två grupperna vid 51,1 (intervall 34-73) år och 51,3 (37-73) år för transplantations- respektive dialyspatienter.
Fig 1|Studieurval för systematisk granskning och metaanalys. Tx=transplantation; WL=väntelista
Kvaliteten på studierna
Medelkvalitetspoängen för de kvalificerade studierna enligt NOS-skalan var 8,5 (intervall 7-9) av 9, vilket representerar övergripande observationsdata av hög kvalitet (kompletterande tabell B). Kompletterande tabell C sammanfattar baslinjestudiens egenskaper, patientegenskaper och totala kvalitetspoäng. En detaljerad sammanfattning av de statistiska förfaranden som används, ochkovariater justerade för över studierna finns i tilläggstabell D.
Även om 44 studier visade en övergripande fördel som gynnar transplantation, identifierade 11 av dessa studier ett stratum där transplantation inte gav någon statistiskt signifikant fördel jämfört med att stanna kvar på dialys. Ingen skillnad rapporterades hos patienter mednjursviktorsakad avglomerulonefrit25; patienter i åldern 65-70 år28; patienter med njursvikt orsakad avhypertonieller en ärftlig orsak 30; patienter med kroppsmassaindex större än eller lika med 4135; patienter äldre än eller lika med 70 år med njursvikt orsakad avglomerulonefrit45; patienter som erhåller donatortransplantation enligt standardkriterier jämfört med patienter på nattlig hemodialys49; patienter som är äldre än eller lika med 70 år i dialys mellan 1990 och 199950; patienter som klassificerats som låg risk av American Society of Transplantation52; patienter med perifer artärsjukdom som får allotransplantat från avliden donator59; patienter äldre än eller lika med 70 år67; och patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom, äldre än eller lika med 70 år, eller med njursvikt orsakad av diabetes.58 Ingen studie beskrev en totalt sett lägre dödlighetsrisk i samband med dialys, med 8 % (n=4/48 ) av studier som inte visar någon skillnad i långtidsöverlevnad mellan behandlingsformer. Två av dessa studier var enstaka studier publicerade efter 1975 men representerade data från tidigt 1970-tal och var sannolikt icke-representativa för samtida klinisk praxis.22 23 En studie baserades på två holländska webbplatser som representerade data från endast en liten kohort av patienter (n=156) mellan 1990 och 1997 utan regressionsanalys.32 Slutligen presenterade en studie data om patienter äldre än eller lika med 70 år från ett franskt register mellan 2002 och 2013.63 Även om denna studie fann att risken i transplantationsgruppen hade halverats med nio månader jämfört med dialysgruppen, det räckte inte för att kompensera den högaperioperativ risk förknippad med transplantationvid slutet av studieperioden (månad 36).
Systematisk genomgång av bevis
92 % (n=44/48) av studierna rapporterade en signifikant övergripande långsiktig (ett år eller mer) överlevnadsvinst från transplantation jämfört med dialys. Trettioen av dessa 44 studier rapporterade justerade riskkvoter för dödlighet av alla orsaker (riskkvotintervall 0.18-0.73; 95 % konfidensintervall 0.08 till 0.96). Åtta studier rapporterade den justerade risken under diskreta perioder,25 26 30 34 38 53 59 63, och alla fann att mortalitetsrisken hos transplanterade mottagare var signifikant högre än hos dialyspatienter på väntelista omedelbart efter transplantationen (riskkvotintervall 1.3-17.7 kl. 0-30 dagar; 1.5-4.8 vid 0-3 månader). I alla åtta studierna kompenserades dock den ökade dödlighetsrisken som kan tillskrivas perioperativa och postoperativa riskfaktorer så småningom, och efter ett år var dödlighetsrisken signifikant lägre hos transplanterade (hazard ratio-intervall 0.19-0.49). Fjorton av de 44 studierna rapporterade justerade relativa faror stratifierade efter donatortyp. I alla fall, där respektive jämförelser fanns tillgängliga, rapporterade studier att levande donatortransplantation gav en större överlevnadsfördel jämfört med transplantation av avliden donator,31 35 45 49 55 59 60 61 63 standardkriterier för donatorer jämfört med donatorer med utökade kriterier,41 47 55 60 69 och slutligen hepatit C-virus seronegativa över hepatit C-virus seropositiv donatortransplantation.37 65 Detaljerad
resultatdata med justerade riskkvoter för varje studie och stratum finns i tilläggstabell D. Nyttan hittades hos alla vuxna äldre än eller lika med 18, äldre vuxna (större än eller lika med 60,24 28 29 38 47 66 67 större än eller lika med 65,28 55 58 61 och större än eller lika med 7045 50 62), och befolkningsgrupper med fetma (kroppsmassaindex större än eller lika med 30),35 diabetes som komorbiditet,43 44 58 systemisk skleros, 39 perifera artärsjukdomar,43 60 och patienter som är seropositiva för hepatit C-virus.65
Meta-analys
Av de 18 studier som ingick i metaanalysen presenterade 11 studier justerade regressionsmodeller som rapporterade både risk (hazard ratio eller relativ risk) och precision (standardfel, P-värde eller konfidensintervall).30 31 34 36 42 50 61 62 64 66 67 Hazard ratios var inte direkt rapporterad i sju studier och extrapolerades från de rapporterade Kaplan-Meier överlevnadskurvorna. Sammantaget visade den sammanslagna uppskattningen att transplantation var associerad med en 55 % lägre risk för långtidsdödlighet hos patienter mednjursviktjämfört med dialys (hazard ratio 0.45,
95 % konfidensintervall 0.39 till 0.54; P<0.001), as shown in fig 2. Heterogeneity was significant by the Q statistic (405, df=19; P<0.01) and by I2 (95.3%; P<0.01).
Undergruppsanalyser
För att undersöka den signifikanta heterogeniteten, stratifierade vi studier efter geografisk region (kontinent; fig 2), donatortyp (levande kontra avliden; fig 3) och befolkningstyp (allmänt kontra åldrar Större än eller lika med 60 år; fig 4). Den sammanslagna riskkvoten för långtidsdödlighet av alla orsaker för transplantationsgruppen, jämfört med dialysgruppen, var lägst i Oceanien (n=1; hazard ratio 0.19, {{11} }.17 till 0.22), följt av Nordamerika (n=2; 0.34, 0.22 till 0.53; Cochran Q-statistik 2.81, P{ {22}}.09; I2=64.4 %, P<0.01) and Europe (n=13; 0.49, 0.40 to 0.60; Cochran Q statistic 131.87,
P<0.01; I2=90.1%, P<0.01), which were comparable.
Men resultatet mellan de två modaliteterna var inte statistiskt olika i Sydamerika (n{{0}}; 0.67, 0.33 till 1.35; Cochran Q-statistik=29.2, P<0.01; I2=93.2%, P<0.01). Although subgroup analyses by continent helped to explain some of the heterogeneity, it remained largely significant. Stratification by donor type showed living donor transplantation to have a
lägre risk för dödlighet på lång sikt jämfört med transplantation av avliden donator, med riskkvoter på 0.30 (0.23 till 0.39) och {{9} }.45 (0.38 till 0.55) respektive. Resultatet var dock inte signifikant på grund av överlappande konfidensintervall och endast en enda studie som bidrog med data för levande donatortransplantation. Dessutom kunde denna analys inte heller redovisa
för den betydande heterogenitet som finns. Slutligen visade stratifiering efter befolkningstyp en liknande trend som de tidigare undergruppsanalyserna, med både den allmänna (hazard ratio {{0}}.47, 0.38 till 0.59 ) och Större än eller lika med 60-årsgruppen (0.42, 0.34 till 0.53) som visar att transplantation ger en lägre dödlighetsrisk jämfört med dialys; stratifiering misslyckades dock med att klarlägga orsaken till den betydande heterogeniteten.
Fig 2|Skogstomt med riskkvoter (med 95 % konfidensintervall (CI)) för transplantation kontra dialys på väntelista, stratifierad efter geografisk region. lnHR=logg riskförhållande; seHR=standard felriskförhållande
