Vikten av kvarvarande njurfunktion hos hemodialyspatienter

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com

JESSICA KONG, et al

ABSTRAKT:Till skillnad från peritonealdialys,kvarvarande njurfunktion(RKF) ignoreras vanligtvis för hemodialyspatienter (HD) och övervakas inte regelbundet eller beaktas inte i rutinmässig klinisk vård. Detta trots bevis på att högre nivåer av RKF hos HD-patienter är associerade med bättre resultat, inklusive överlevnad, total clearance av lösta ämnen, näring, inflammation och vätskebalans. Denna översikt syftar till att sammanfatta de kliniska effekterna av RKF specifikt hos HD-patienter. Någon nivå av RKF(rresterande njurfunktion)förekommer hos över 80 procent av patienterna vid tidpunkten för dialysstart, och även om detta minskar med tiden, har upp till 30 procent av patienterna med HD i 5 år fortfarande en mätbar nivå av infödd njurfunktion. Det finns få bevis för hur man bäst bevarar RKF hos HS-patienter, även om det har observerats att intensiva HS-kurer hos incidenter HD-patienter verkar påskynda RKF-minskningen. RKF(rresterande njurfunktion)är inte vanligen inkluderad i HD-recept och mått på tillräcklighet, trots att vissa riktlinjer som Kidney Disease OutcomesQuality Initiative (KDOQI) och European Best Practice Guidelines tyder på att det är rimligt att göra det. Detta relaterar sannolikt, åtminstone delvis, till upplevd oro angående besväret med tidsinställda urininsamlingar och till komplexiteten och bristen på konsensus angående metoderna för att integrera intermittent eliminering av HD med kontinuerlig eliminering av naturligt renal.fungera. Ytterligare forskning krävs om hur man bäst bibehåller och maximerar fördelarna med RKF hos HD-patienter.

NYCKELORDnjursvikt i slutstadiet, hemodialys, inkrementell hemodialys,kvarvarande njurfunktion.

Cistanche kan förbättrasnjurfunktion

Kvarvarande njurfunktion(RKF) hos dialyspatienter definieras av den återstående förmågan hos de sjuka njurarna att utsöndra vatten och uremiska lösta ämnen. I motsats till peritonealdialys (PD), i hemodialys (HD) praktik, RKF(rresterande njurfunktion)mäts inte eller beaktas vanligtvis vid fastställande av klinisk vård eller dialysrecept. Detta trots att högre RKF korrelerar med bättre resultat, såsom förbättrad överlevnad, clearance av lösta ämnen, näring,1 anemi och fosfatkontroll,²antyder att ansträngningar för att övervaka och bevara RKF hos HD-patienter kan vara värt besväret (tabell 1). Både Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)3 och European Best Practice Guidelines (EBPG)4 har föreslagit att RKF kan ingå i HD-receptet, så kallad inkrementell HD, men detta tillämpas inte i stor utsträckning på grund av osäkerheter om hur detta kan vara effektivt och säkert uppnått.

Det primära syftet med denna översikt är att sammanfatta den aktuella litteraturen om relationerna mellan RKF(rresterande njurfunktion)och resultat specifikt i HD-populationen. Vidare syftar vi till att diskutera metodiken för RKF-mätning och att kort diskutera hur RKF(rresterande njurfunktion)kan beaktas vid övervägande av HD-dosering.

METOD

Litteratur erhölls genom att söka i databaserna Ovid MEDLINE och EMBASE mellan 15 augusti 2017 och 1 mars 2018. De söktermer som användes var 'kronisk njursvikt', 'hemodialys', 'residualnjurfunktion', 'kvarvarande njurfunktion', och 'inkrementell'. Totalt erhölls 650 artiklar. Icke-engelska artiklar, dubbletter och artiklar utan abstrakt exkluderades då. Ytterligare artiklar hämtades manuellt från referenslistor över relevanta hämtade artiklar. Artiklar inkluderades om deras primära fokus låg på RKF(rresterande njurfunktion)i HD-patientpopulationen och inkrementell HD.

RKF(rresterande njurfunktion)OCH PATIENTÖVERLEVANDE

Vikten av RKF(rresterande njurfunktion)har visats i flera studier av PD, men bevis relaterade till dess fördelar vid HS har bara dykt upp nyligen. När det gäller PD-data, visade en omanalys av Kanada-United States Peritoneal Dialysis (CANUSA) studien ett betydande bidrag från RKF(rresterande njurfunktion)i 601 patienter med njursjukdom i slutstadiet som var involverade i denna multicenter, prospektiva kohortstudie.⁵Det var en minskning med 12 procent i den relativa risken (RR) för död med varje 5 l/vecka per 1,73 m2 ökning i glomerulär filtrationshastighet (GFR) och en 36 procents minskning av RR för död med varje 250 ml ökning av urinvolymen. Däremot visades peritonealclearance inte vara associerat med patienternas överlevnad.

Flera studier har försökt undersöka om denna association kan sträcka sig till HD-patienter. I den nederländska Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-studien följdes 740 incidenter med HD-patienter under en medianuppföljningstid på 1,7 år och patientöverlevnad i relation till RKF(rresterande njurfunktion)undersöktes.⁶Dödligheten var 56 procent lägre med varje 1.0-enhetsökning av njurureastandard Kt/V/vecka (RR 0.44; 95 procent CI, 0.30 –0.65, P < 0,0001).

Studien Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE) studien följde 734 incidentHD-patienter under ett år och fann liknande resultat. I denna studie definierades RKF som patientrapporterad urinproduktion (UO) på minst 250 ml dagligen. Bevarad RKF(rresterande njurfunktion)vid 1 år var oberoende associerad med 30 procent lägre dödlighet av alla orsaker (HR 0.7, CI 0.52–0.93, P=0}.02), till och med efter justering för konfounders inklusive demografi och kliniska egenskaper.⁷

Dessutom har en prospektiv observationskohortstudie av Shemin et al. fann att närvaron av RKF(rresterande njurfunktion), även på låg nivå, var fördelaktigt. I denna studie, efter justering för andra faktorer, var RKF skyddande mot dödlighet under en {{0}}årsperiod (oddskvot (OR) 0.44; 95 procent CI 0.24 –0.81,P=0.008).⁸Mekanismerna genom vilka RKFs uthållighet kan bidra till förbättrad överlevnad kommer sannolikt att vara multifaktoriella och beskrivs nedan och i tabell 1.

Cistanche kan förbättrasnjurfunktion

EFFEKT AV RKF(rresterande njurfunktion)PÅ SOLUTE CLEARANCE

I motsats till den intermittenta clearance av lösta ämnen som tillhandahålls av HD, inföddnjurfunktionär kontinuerlig, och detta kan förklara de fördelar som RKF ger hos patienter med njursjukdom i slutstadiet. Kt/Vurea, ureaclearance från dialysatorn justerad för distributionsvolym, används ofta som en markör för adekvat dialys. En naturlig resterande renal ureaclearance (KRU) på 3 ml/min hos en genomsnittlig patient motsvarar en veckostandard Kt/Vurea på cirka 1.0.³

Fry et al. föreslagit att de förmåner som är förenade med RKF(rresterande njurfunktion)beror inte bara på den förbättrade clearance av lösta ämnen med liten molekylvikt, såsom urea och kreatinin, utan också på den från större uremiska toxiner, såsom molekyler med medelmolekylvikt, som rensas dåligt av HD.⁹I en tvärsnittsretrospektiv observationsstudie med 297 patienter användes beta-2 mikroglobulin (2M) som en representativ mellanmolekyl. Denna studie fann att RKF är associerad med bättre clearance av 2M. Patienter med KRU < 0.5="" ml/min="" hade="" signifikant="" högre="" 2m-nivåer="" än="" de="" med="" kru="" på="" 0.5–1="" ml/min="" (28.2="" plus="" -6.2="" vs.="" 23.1="" plus="" {{="" 17}}.6="" mg/l,="" p="">< 0.001),="" vilket="" tyder="" på="" att="" även="" låga="" nivåer="" av="" rkf="" kan="" vara="" fördelaktigt.="" liknande="" resultat="" rapporterades="" i="" en="" annan="" studie="" där="" patienter="" med="" rkf="" visade="" sig="" ha="" signifikant="" lägre="" nivåer="" av="">¹⁰

RKF(rresterande njurfunktion)OCH VÄTSKABALANS Hjärt-kärlsjukdom är känd för att vara en ledande dödsorsak hos HS-patienter. Viktiga determinanter inkluderar accelererad ateroskleros och vänsterkammarhypertrofi (LVH). Både volymöverbelastning och ökning av totalt perifert vaskulärt motstånd hos HD-patienter bidrar till LVH. Närvaron av RKF(rresterande njurfunktion)kan förbättra vätskebalansen och därmed ge kardiovaskulära fördelar.

Tidigare tvärsnittsstudier utförda på PD-patienter har visat att nedgången i RKF(rresterande njurfunktion)var oberoende associerad med ökat vänsterkammarmassindex¹¹samt dålig blodtryckskontroll.¹²Hos HD-patienter, RKF(rresterande njurfunktion)bidrar till ökad kapacitet för avlägsnande av natrium och volymkontroll, vilket indikeras av minskad interdialytisk viktökning.¹³Ett signifikant lägre ultrafiltreringsbehov noterades också hos patienter med KRU större än eller lika med 1 ml/min per 1,73 m2.¹⁴En tvärsnittsobservationsstudie av 59 patienter med underhålls-HD utvärderade hjärteffekterna av RKF, definierade genom att ha 24-h UO > 200 ml.¹⁵Denna studie fann att LVH och vänsterkammars systoliska dysfunktion var mindre allvarliga hos patienter med RKF jämfört med de utan RKF, som antas vara relaterade till bättre vätskebalans och blodtryckskontroll som ges av RKF.

Detta står i kontrast till resultat från en prospektiv studie, som antydde att RKF:s uthållighet(rresterande njurfunktion)var till stor del beroende av volymöverbelastning.16 Volymstatus bedömdes med kardiothoraxindex och storleken på vänster kammare vid ekokardiografisk undersökning. Strikt volymkontroll tillämpades på 19 incidenter med HD-patienter under 3 månader. Det visade sig att det vänstra ventrikulära massindexet minskade med 36 procent under denna period, vilket tyder på regression av LVH, medan en dramatisk minskning av RKF också noterades, vilket tyder på att bevarande av RKF kan bidra till volymöverbelastning och LVH. Studiens kraft är dock begränsad av dess lilla urvalsstorlek och korta studietid. Icke desto mindre framhäver denna studie att kronisk hypervolemi som en metod för att bevara RKF bör undvikas. Observera att studier på patienter med PD har funnit att extracellulär volymexpansion inte hjälper till att bevara RKF,^17,18medan volymutarmning kan, som förväntat, påverka RKF negativt.¹⁹

Cistanche kan förbättrasnjurfunktion

RKF(rresterande njurfunktion)OCH INFLAMMATION

Kronisk låggradig inflammation är vanligt hos kroniska dialyspatienter, även om de exakta bakomliggande mekanismerna inte är helt klarlagda. En del av det ökade inflammatoriska svaret kan vara relaterat till aktivering av trombocytkontakt och komplementkaskadaktivering från blod som strömmar genom den extrakorporeala kretsen, vilket resulterar i frisättning av en rad olika pro-inflammatoriska cytokiner. En tvärsnittsobservationsstudie av de Sequera et al. fann att högre RKF(rresterande njurfunktion)was associated with lower levels of inflammatory parameters.10 A lower percentage of CD14 +/CD16++ inflammatory monocytes (14.6% vs 28.3%, P = 0.02) and lower concentrations of C-reactive protein (CRP) (6.2 vs 21.4 mg/L, P = 0.038) were found in patients with KRU >1 mL/min and diuresis >100 ml/dag. Aktiverad CD16 plus monocyter inducerar endotelskada, vilket kan bidra till utvecklingen av ateroskleros. Shafi et al. observerade också ett liknande samband mellan RKF och lägre nivåer av inflammatoriska markörer CRP och interleukin (IL)-6.7 På samma sätt, Yang et al. observerade högre UO hos HD-patienter korrelerade med lägre nivåer av högkänslig CRP.²⁰

RKF(rresterande njurfunktion)OCH NÄRINGSSTATUS

I en retrospektiv studie av 650 incidenter HD-patienter, RKF(rresterande njurfunktion)visade sig vara associerat med bättre näringsstatus.¹⁴Jämfört med patienter med KRU<1 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" those="" with="" kru="" ≥="" 1="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" had="" higher="" serum="" albumin="" and="" normalized="" protein="" catabolic="" rate="" (npcr)="" for="" up="" to="" 36="" months.="" a="" cross-sectional="" multicentre="" study="" conducted="" in="" taipei="" with="" 704="" maintenance="" hd="" patients="" also="" found="" results="" that="" suggest="" rkf="">(rresterande njurfunktion)bidrar till förbättrad nutritionsstatus hos HD-patienter, med en 1-liters ökning av resterande 24-h urinvolym förknippad med en 1,4 g/Lin-ökning av serumalbumin.²⁰

RKF OCH NJÄRANEMI

Observationsstudier har funnit ett behov av ett reducerat erytropoietin (EPO)-stimulerande medel hos patienter med signifikant RKF(rresterande njurfunktion). Vilar et al. fann reducerad EPO-dos per vecka och reducerat EPO-resistensindex i upp till 48 månader efter HD-start hos patienter med KRU Större än eller lika med 1 ml/min per 1,73 m2, även om ingen signifikant skillnad i serumhemoglobin noterades.¹⁴

CHOICE-studien visade också att patienter med daglig UO > 250 ml vid 1 år efter påbörjad HD krävde en lägre dos av EPO jämfört med de utan (P=0.001).7 Liknande trender noterades med EPO-resistensindexet .

RKF OCH FOSFATBALANS

Hyperfosfatemi är associerad med vaskulär förkalkning och kardiovaskulär mortalitet bland dialyspatienter. Iwasawa et al. undersökt om RKF(rresterande njurfunktion)bidrar avsevärt till tofosfateliminering genom att utföra en retrospektiv tvärsnittsstudie med 79 patienter med kronisk HS som kategoriseras i två grupper: 35 patienter med GFR större än eller lika med 3 ml/min och 44 patienter med GFR<3 ml/min.21="" phosphate="" removed="" by="" dialysis="" was="" assessed="" in="" nine="" anuric="" patients.="" a="" linear="" association="" was="" observed="" between="" residual="" gfr="" and="" urinary="" phosphate="" excretion.="" patients="" with="" gfr="" ≥="" 3="" ml/min="" had="" approximately="" double="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" (2000.3+-804.1="" mg)="" compared="" with="" the="" amount="" of="" phosphate="" removed="" in="" a="" single="" hd="" session="" (1019.9+-300="" mg)="" (p="" <="" 0.001).="" in="" contrast,="" patients="" with="" gfr="" <="" 3="" ml/min="" (952.9="" +-="" 418.8="" mg)="" had="" similar="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" compared="" with="" that="" removed="" by="" a="" single="" hd="">

En annan tvärsnittsstudie utförd i Kina fann liknande resultat.²² RKF(rresterande njurfunktion)visade sig vara associerad med betydande kapacitet att utsöndra fosfat. Veckovis fosfatutsöndring via urin hos patienter med RKF (daglig UO > 200 ml) befanns variera från 300 till 1500 mg, vilket motsvarade det totala avlägsnandet av en enda 4-h HD-session .Detta var också signifikant högre än patienter med daglig UO mindre än eller lika med 200 ml (769 plus -318 vs 122 plus -106 mg/vecka, P < 0,001).="" detta="" motsvarade="" lägre="" krav="" på="" fosfatbindning="" medicinering="" (caco3)="" hos="" dessa="" patienter.="" intressant="" nog="" hade="" anuriska="" patienter="" med="" högre="" serumfosfatkoncentration="" före="" dialys="" lägre="" fosfat="" avlägsnat="" vid="" en="" hd-session="" jämfört="" med="" de="" med="" rkf.="" de="" underliggande="" mekanismerna="" och="" kinetiken="" för="" fosfat="" under="" hd="" är="" dock="" inte="" helt="" klarlagda="" ännu.="" denna="" studie="" är="" på="" liknande="" sätt="" begränsad="" av="" oförmågan="" att="" korrekt="" registrera="" patienters="" fosfatintag="" i="" kosten="" samt="" dess="" lilla="">

RKF OCH VASKULÄR SJUKDOM

Kärlsjukdom är en annan vanlig komplikation som bidrar till betydande kardiovaskulär sjuklighet hos HD-patienter, men få studier har undersökt sambandet mellan RKF(rresterande njurfunktion)och vaskulär förkalkning och åderförkalkning. Senast genomfördes en tvärsnittsobservationsstudie för att undersöka sambandet mellan RKF och åderförkalkning²³ in a study of 39 PD patients and 53 HD patients who were on maintenance dialysis therapy for at least 3 months to up to 3 years. In this study, atherosclerosis was defined as >10 mm carotis intima media tjocklek och/eller närvaron av plack detekterad med B-mode ultrasonography.RKF mättes som GFR härledd från interdialytisk urininsamling. I både univariat och multivariat analys, högre RKF(rresterande njurfunktion)förutspådde en lägre risk för åderförkalkning (ELLER {{0}}.95; 95 procent CI 0.54–0.99, P=0.041). Denna analys var dock inte specifik för HD-patienter.

En annan tvärsnittsstudie utförd i Kina rapporterade ett samband mellan en förlust av RKF(rresterande njurfunktion)och abdominalaortisk förkalkning (ACC).²⁴I denna studie definierades förlust av RKF som daglig UO < 200="" ml,="" och="" abdominal="" acc-poäng="" mättes="" baserat="" på="" laterala="" lumbalröntgenbilder.="" förlust="" av="" rkf="" var="" associerad="" med="" en="" högre="" förkalkningspoäng,="" med="" abeta="" på="" 0.22="" (95="" procent="" ci="" 0.08–0.53,="" p="0.01)," analyserat="" med="" multivariabel="" linjär="" regression.="" denna="" association="" var="" oberoende="" av="" identifierade="" störande="" orsaker="" till="" vaskulär="" förkalkning="" som="" ålder,="" hd-årgång,="" diabetes,="" crp="" och="">

RKF OCH LIVSKVALITET (Q_OL)

RKF(rresterande njurfunktion)har associerats med bättre livskvalitet hos PD-patienter.²⁵Mekanismerna är osäkra men kan vara relaterade till förbättrad näring, vätskebalans, anemi och fosfatkontroll. I CHOICE-studien rapporterade HD-patienter med UO vid baslinjen också totalt sett bättre QoL (P=0.05) som bedömts av ett validerat patientens självrapporterande frågeformulär.⁷ Data relaterade till specifik symtombörda i relation till RFK saknas dock generellt i HD-patientpopulationen.

Cistanche kan förbättrasnjurfunktion

RKF-MÄTNING

Det råder debatt om det bästa sättet att mäta RKF(rresterande njurfunktion). Njurfunktionmäts oftast som GFR. Den idealiska metoden för att mäta RKF är en som är exakt, reproducerbar, kostnadseffektiv och enkel att utföra. För närvarande uppfyller inget av de tillgängliga alternativen dessa kriterier perfekt, så att valet av metod innebär vissa kompromisser mellan noggrannhet, bekvämlighet och kostnad. Direkta metoder som inulin, 51-krometylendiamintetraättiksyra (EDTA) och radiokontrastavskiljning av jotalamat anses vara det mest exakta sättet att bestämma GFR men har begränsad plats i den rutinmässiga övervakningen av RKF och har inte studerats tillräckligt för detta ändamål.

För närvarande mäts RKF oftast genom en tidsdurinsamling för urea och kreatininclearance.³Detta utförs i första hand under hela den interdialytiska perioden, typiskt 44 timmar under en kur tre gånger i veckan, för att minska effekten av variationen i GFR under den interdialytiska perioden. Ett alternativt tillvägagångssätt är 24-h urininsamling, vilket kan vara bekvämare för patienterna. En komplicerande faktor vid mätning av RKF(rresterande njurfunktion)genom tidsinställd urininsamling hos HD-patienter, jämfört med PD-patienter, är de fluktuerande urea- och kreatininnivåerna över den interdialytiska tidsperioden. För att hantera detta är den rekommenderade metoden att använda medelvärden för plasmamätningar som tas i början och slutet av den tidsinställda urinuppsamlingen.⁴

Renal ureaclearance underskattar GFR på grund av tubulär reabsorption, medan kreatininclearance överskattar GFR på grund av tubulär sekretion. Medelvärdet av urea- och kreati nio-clearances har visat sig korrelera väl med inulinclearance.²⁶Av denna anledning rekommenderar EBPG:s riktlinjer att mäta RKF(rresterande njurfunktion)i HD-patienter som kvarvarande GFR, bestämt som medelvärdet av urea- och kreatininclearances.⁴ Denna sammansatta clearance redogör emellertid inte exakt för tubulär funktion eller clearance av proteinbundna lösta ämnen och molekyler med medelmolekylvikt. Däremot rekommenderar KDOQI:s riktlinjer att mäta RKF med ureaclearance (KRU),³som har den potentiella nackdelen att underskatta GFR men minskar risken för att överskatta GFR och hjälper till att underlätta integrationen av RKF med dialysclearance, som enligt konventionen är baserad på ureakinetik.

Nyligen genomförda studier har också övervägt andra metoder för att mäta RKF(rresterande njurfunktion)regelbundet, inklusive mätning av nya serumbiomarkörer som cystatin C, beta 2 mikroglobuliner (2M) och beta-spårprotein. Den främsta fördelen med detta tillvägagångssätt är undvikande av behovet av tidsinsamlingar. Wong et al. visade att serum 2Mis oberoende associerat med endast RKF och diabetesstatus men inte med dialysparametrar inklusive Kt/V, och potentiellt skulle kunna användas som en markör för RKF.27 I denna studie härleddes ekvationer från serum 2M och beta-spårprotein för att förutsäga GFR och KRU, och dessa ekvationer testades sedan i en valideringskohort, där de beräknade värdena jämfördes med uppmätt KRU och GFR (beräknat från medelvärdet av urinurea och kreatininclearance). Patienter med KRU > 2 mL/min identifierades korrekt i 90 procent av fallen. En prediktionsekvation för GFR som inkluderar både beta-spårprotein och 2M gav en bättre uppskattning än någondera ensam. Hypotetiskt, om denna metod användes för att identifiera patienter med tillräcklig RKF för att tillåta justering av HD-dosen, skulle mer än 95 procent av patienterna få en dialysdos på eller över målet som satts upp av KDOQI-riktlinjerna, men 5 procent av patienterna skulle vara underdialyserade. En begränsning av studien var att biomarkörer också bara mättes vid en enda tidpunkt, och därför studerades inte förändringshastigheten för dessa markörer i förhållande till den progressiva minskningen av RKF. Dessutom kan 2M-nivåer också påverkas av komorbiditeter och andra kliniska faktorer som inte är helt klarlagda. Uppskattning av RKF med beta-spårprotein i plasma kan också vara mindre exakt hos patienter som genomgår hemodiafiltrering, vilket har rapporterats minska beta-spårproteinnivåerna med 61 procent.²⁸

Trend och prevalens av RKF

RKF(rresterande njurfunktion)har rapporterats bibehållas bättre hos PD-patienter än hos HS-patienter.¹⁹Jansen et al. fann att, efter justering för baslinjevariabler och bortfall, visades PD-patienter ha 30 procent högre GFR än HD-patienter (P < 0,0001)="" 1="" år="" efter="" behandlingsstart.="" den="" mest="" uttalade="" graden="" av="" minskning="" av="" gfr="" inträffade="" under="" de="" första="" 3="" månaderna="" efter="" behandlingsstart.="" däremot="" har="" mckane="" et="" al.="" fann="" ingen="" skillnad="" i="" graden="" av="" minskning="" av="" kru="" mellan="" patienter="" som="" fick="" högflödesbiokompatibel="" hd="" och="" de="" som="" fick="" kontinuerlig="" ambulatorisk="">²⁹Den snabbare minskningen av KRU noterades under de första 12 månaderna efter påbörjad dialys. Medan RKF minskar efter att ha påbörjat dialys, bibehålls det hos vissa patienter. En brittisk studie av 650 HS-patienter med incidenter visade att 58,1 procent och 31 procent av patienterna hade en KRU större än eller lika med 1 ml/min per 1,73 m2 2 respektive 5 år efter HS-initiering.14 Lite är känt om incidenter och utbredd RKF i de flesta HD-populationer, med register som ANZDATA som inte samlar in data om detta.

Kliniska strategier för bevarande av RKF

I allmänhet faktorer som påverkar graden av RKF(rresterande njurfunktion)förlust är mindre väl studerade och förstådda vid HD, jämfört med PD. Relevanta variabler som potentiellt påverkar graden av minskning av RKF hos HD-patienter sammanfattas i tabell 2 och inkluderar demografiska faktorer och samsjukligheter. Bevis för kliniska strategier för bevarande av RKF i HD är begränsade, även om det finns vissa bevis för att RKF-förlust kan påverkas av aspekterna av HD-receptet, inklusive intensiteten och frekvensen av HD-regimen (tabell 2).^30,31Att undvika intradialytisk hypotoni kan också bidra till att bevara RKF.19,³¹Hos misslyckade njurtransplantationspatienter är upprätthållande av immunsuppression associerat med bättre bevarande av RKF(rresterande njurfunktion); hos PD-patienter,³²data finns dock inte tillgängliga om detta hos HS-patienter. Användning av ultraren dialysvätska har rapporterats bromsa förlusten av RKF(rresterande njurfunktion)hos HD-patienter.³³Undvika nefrotoxiner som radiokontrast, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och aminoglykosider,³⁴även om direkta uppgifter om detta saknas.

Blockad av renin-angiotensinsystemet med angiotensinomvandlande enzymhämmare och/eller angiotensinreceptorblockerare har visats i flera randomiserade kontrollerade studier för att hjälpa till att bevara RKF(rresterande njurfunktion)hos PD-patienter.³⁵ Men även om det finns vissa observationsbevis för att användningen av dessa medel är associerad med bevarandet av RKF hos HD-patienter, fann den enda prospektiva randomiserade kontrollerade studien som utfördes på HD-patienter att behandling med irbesartan under ett år inte påverkade minskningen av GFR eller urinvolym.³⁶

Inkrementell HD

Det är fortfarande ovanligt i nuvarande praxis att ta RKF(rresterande njurfunktion)beaktas vid fastställande av HD-förskrivning och adekvans. Detta står i motsats till PD, där RKF rutinmässigt mäts och systematiskt bidrar till mått på behandlingsadekvens. Inkorporering av RKF i HD-recept har främjats av vissa utredare, så kallad inkrementell HD, där patienter med mer RKF gör mindre HD, medan patienter som saknar RKF gör mer HD. Noterbart är att både K-DOQI- och EBPG-riktlinjerna stöder användningen av Incremental HD-recept under förutsättning att noggrann övervakning av RKF utförs. Däremot finns det inga aktuella KHA-CARI-riktlinjer för HD-tillräcklighet, och tidigare versioner av dessa riktlinjer tog inte upp en roll för RKF. Specifikt föreslog KDOQI-riktlinjen att för HD-patienter med KRU större än eller lika med 2 ml/min per 1,73 m2, kan dosen av HD minskas förutsatt att RKF mäts regelbundet för att undvika otillräcklig dialys.3 På samma sätt rekommenderar EBPG att RKF mäts hos HD-patienter. använder medelvärdet av urea- och kreatininclearance för att uppskatta kvarvarande GFR och ger förslag på att införliva detta i HD-receptet för att möjliggöra individuell justering av dialysreceptet för att uppfylla minimimålet för dialystillräcklighet.⁴

Effekt av HD på RKF

En oro som har tagits upp är att mer intensiva HD-kurer bättre kan påskynda förlusten av RKF(rresterande njurfunktion). Data från försöken med Frequent Hemodialysis Network (FHN) visade att mer frekvent nattlig HD på sex gånger per vecka påskyndar förlusten av RKF, jämfört med standard HD tre gånger per vecka.³⁰I den nattliga FHN-studien har 52 och 67 procent av patienterna som ofta får nattlig HD nollurinvolym vid 4 och 12 månader, jämfört med 18 respektive 36 procent i den konventionella HD-gruppen. Detta samband hittades inte i den dagliga HD-studien med FHN, där patienterna hade en lägre RKF vid baslinjen(rresterande njurfunktion).

Obi et al. also compared the changes in renal urea clearance and urine volume between patients initiated on conventional thrice-weekly HD regimen and those initiated on incremental twice-weekly HD regimen for >6 kontinuerliga veckor.37 Totalt 351 inkrementella HD-patienter matchades med 8068 konventionella HD-patienter. Från månad 3 och framåt upp till månad 15 hade patienter som påbörjades med behandling två gånger i veckan 16 procent högre renal ureaclearance (95 procent CI, 5–28 procent) än de som fick dialys tre gånger i veckan. I denna studie observerades ökad mortalitet hos patienter som gjorde HD två gånger i veckan med en KRU mindre än eller lika med 3,0 mL/min per 1,73 m2, men den var inte annorlunda för de med KRU > 3,0 mL/min per 1,73 m2.

Liknande resultat har hittats i en retrospektiv kinesisk studie som involverade 85 incidenter HD-patienter med UO större än eller lika med 500 ml/dag vid baslinjen.31 Totalt 30 patienter påbörjades med HD två gånger i veckan under 6 månader eller längre, och 55 patienter påbörjades och bibehålls på HD-behandling tre gånger i veckan. Urvalet av patienter för HD två gånger i veckan var inte slumpmässigt och bestämdes baserat på kliniskt tillstånd, patientens val, följsamhet och ekonomiska förhållanden. Jämfört med gruppen tre gånger i veckan visade sig HD-gruppen två gånger i veckan ha en lägre RKF(rresterande njurfunktion)förlust (10 procent mot 40 procent ,P=0.03), särskilt under det första året av HD-initiering.

Intradialytisk hypotension har antagits vara en möjlig orsak till accelererad förlust av RKF(rresterande njurfunktion), med övergående blodtrycksfall under dialys som orsakar ischemisk skada på njurarna. I en prospektiv observationsstudie utförd i Taiwan, associerades HD två gånger i veckan med en lägre minskning av RKF, vilket indikeras av urinvolym och kreatininclearance, vilket överensstämde med resultat från andra studier. Dessutom observerades signifikant färre intra-dialytikypottensiva episoder i HD-gruppen två gånger i veckan jämfört med HD-gruppen tre gånger i veckan (0.26 plus -0.49 gånger/månad jämfört med 1.1{{12} } plus -1,21 gånger/månad;P <>³⁸

Metod och säkerhet för att införliva RKF i HD-receptet

För att inkludera RKF i HD-receptet för en inkrementell HD-metod, RKF(rresterande njurfunktion)clearance måste läggas till dialyzerclearance för att beräkna det totala clearance. Men eftersom HD är intermittent medan RKF är kontinuerlig, måste antingen RKF konverteras till en likvärdig intermittent clearance eller dialysclearance måste konverteras till en likvärdig kontinuerlig clearance. Flera tillvägagångssätt har föreslagits, men det finns ännu inte en allmänt accepterad konsensus om den bästa metoden. Alternativen inkluderar att konvertera den veckovisa dialysclearancen till motsvarande renal ureaclearance (EKRc),39 användning av (veckovis) standarden Kt/V40, och att konvertera RKF till motsvarande intermittent clearance (Kt/V).14 Detaljer om dessa metoder ligger utanför räckvidden av denna recension, och läsare hänvisas till de primära referenserna och andra recensioner.

Ett potentiellt problem med inkrementell HS är en högre risk för dåliga resultat relaterade till otillräcklig HS. Detta gäller frågor i verkligheten om tillförlitligheten hos metoder för att övervaka RKF(rresterande njurfunktion), behovet för patienter att följa tidsinställda urininsamlingar och behovet av att läkare proaktivt ökar HD-dosen när RKF avtar. Det finns inga stora randomiserade prövningar som jämför inkrementell HD med ett standard HD-recept.

Vilar et al. rapporterade resultaten av 650 incidentpatienter som hanterades i ett inkrementellt högflux HD-program under en 15-årsperiod.14 Ett nyckelresultat var att bättre resultat sågs hos patienter med KRU större än eller lika med 1 ml/min per 1,73 m2 , trots att dessa patienter behandlas med en lägre dos av HD. Även om detta ger en viss trygghet för säkerheten för inkrementell HD, begränsar avsaknaden av en kontrollgrupp för studien dess generaliserbarhet.

Zhang et al. fann heller ingen skillnad i kliniskt utfall vad gäller HD-tillräcklighet, biokemiska mätningar, kardiovaskulär sjuklighet eller sjukhusvistelse mellan HD-grupper två gånger i veckan och tre gånger i veckan.³¹Kraften i denna studie är dock begränsad av dess lilla urvalsstorlek på 85 incidenter med HS-patienter.

Obi et al. undersökte sambandet mellan den inkrementella dialysregimen och mortalitetsrisk.37 I överlevnadsanalyser efter 1 år fanns ingen skillnad i all-cause mortalitetsrisk förknippad med inkrementell HD jämfört med konventionell HD. Subgruppsanalyser avslöjade dock 61 procent högre dödlighetsrisk hos patienter med en lägre baslinje-KRU på<3 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 1.61,="" 95%="" ci="" 1.07–2.44)="" but="" not="" in="" those="" with="" kru="" >="" 3="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 0.99,="" 95%="" ci="" 0.76–1.28).="" limitations="" of="" this="" study="" include="" selection="" bias="" as="" patients="" who="" have="" lower="" kru="" and="" higher="" comorbidity="" burden="" were="" less="" likely="" to="" be="" prescribed="" an="" incremental="" regimen.="" in="" addition,="" the="" sample="" size="" of="" patients="" receiving="" the="" incremental="" regimen="" was="" relatively="" small,="" resulting="" in="" a="" wide="" confidence="" interval="" for="" the="" estimate.="" nonetheless,="" this="" study="" underscores="" the="" potential="" risks="" of="" twice-weekly="" dialysis="" in="" patients="" with="" minimal="" rkf="">(rresterande njurfunktion).Detta överensstämmer med andra studier som visar ökad dödlighet med två gånger i veckan dialys när RKF(rresterande njurfunktion)ingår inte i receptet.⁴¹

Gällande resultat visades i en prospektiv, multicenter observationsstudie av Hwang et al.42 De fann en ökad risk för dödlighet (HR 4,2; 95 procent CI, 1,02–17,32, P=0.04) hos patienter med RKF som genomgick två gånger -weekly HD(n=113) jämfört med de med RKF(rresterande njurfunktion)genomgår HD tre gånger i veckan (n=137), trots adekvat dialysdos och vätskekontroll. Författarna postulerade att detta möjligen var relaterat till den sämre näringen (reducerad normaliserad proteinkatabolisk frekvens) som observerades i gruppen två gånger i veckan vid 24 och 36 månader och föreslog att andra riskfaktorer än RKF också borde beaktas vid förskrivning av HD två gånger i veckan.

Sammanfattningsvis finns det betydande bevis som tyder på att det finns många fördelar som RKF ger(rresterande njurfunktion), såsom förbättrad vätskebalans, näringsstatus och bättre clearance av lösta ämnen. Ansträngningar för att bevara RKF(rresterande njurfunktion)är motiverade, även om det är oklart hur man gör detta. Undvikande av nefrotoxiner hos HD-patienter med kvarvarande RKF rekommenderas. Vissa bevis tyder på att mer intensiva HD-kurer påskyndar förlusten av RKF(rresterande njurfunktion), så detta bör beaktas, särskilt vid tidpunkten för HD-initiering. Justering av HD-recept med hänsyn till RKF(rresterande njurfunktion), inkrementell HD, kan ha fördelar när det gäller bevarande av RKF, livskvalitet och hälsovårdskostnader, som måste balanseras mot risker, inklusive farorna med otillräcklig dialys. Det krävs ytterligare forskning om hur man bäst bevarar RKF hos HD-patienter och för att klargöra RKF:s roll(rresterande njurfunktion)för att bestämma det optimala HD-receptet.

Cistanche produkter förnjurfunktion

Från: 'Vikten avkvarvarande njurfunktionhos hemodialyspatienter' avJESSICA KONG, et al

--- Nephrology 23 (2018) 1073–1080

REFERENSER
1. Suda T, Hiroshige K, Ohta T, et al. Bidraget avresterandenjurfunktiontill övergripande näringsstatus hos kroniska hemodialyspatienter. Nephrol. Ringa. Transplantation. 2000; 15: 396–401.
2. Penne EL, van der Weerd NC, Grooteman MP et al. Rollen somresterandenjurfunktioni fosfatkontroll och anemihantering hos kroniska hemodialyspatienter. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011; 6: 281-9.
3. National Kidney Foundation. KDOQI kliniska riktlinjer för adekvat hemodialys: 2015 uppdatering. Am. J. Kidney Dis. 2015; 66: 884–930.
4. Europeiska expertgruppen för riktlinjer för bästa praxis för hemodialys ERA. Avsnitt II. Adekvat hemodialys. Nephrol. Ringa. Transplantation. 2002; 17:16–31.
5. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN, Group CPDS. Det relativa bidraget avresterandenjur-fungeraoch peritoneal clearance för att dialysen är adekvat: En omanalys av CANUSA-studien. J. Am. Soc. Nephrol. 2001; 12: 2158–62.
6. Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG et al. Relativt bidrag avresterandenjur-fungeraoch olika mått på adekvatheten för överlevnad hos hemodialyspatienter: En analys av den nederländska samarbetsstudien om dialysens tillräcklighet (NECOSAD)-2. J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15: 1061–70.
7. Shafi T, Jaar BG, Plantinga LC et al. Samband av kvarvarande urinproduktion med dödlighet, livskvalitet och inflammation hos incidenta hemodialyspatienter: Studien Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE). Am. J. Kidney Dis. 2010; 56: 348–58.
8. Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD.Resterandenjur-fungeraoch mortalitetsrisk hos hemodialyspatienter. Am. J. Kidney Dis. 2001; 38: 85–90.
9. Fry AC, Singh DK, Chandna SM, Farrington K. Relativ betydelse förresterandenjur-fungeraoch konvektion vid bestämning av beta-2-mikroglobulinnivåer vid högflödeshemodialys och on-line hemodiafiltrering. Blood Purif. 2007; 25: 295–302.
10. de Sequera P, Corchete E, Bohorquez L et al.Resterandenjur-fungeravid hemodialys och inflammation. Ther. Apher. Ringa. 2017; 21: 592–8.
11. Wang AY-M, Wang M, Woo J et al. En ny förening mellanresterandenjur-fungeraoch vänster ventrikulär hypertrofi hos patienter med peritonealdialys. Kidney Int. 2002; 62: 639–47.
12. Menon MK, Naimark DM, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Långsiktig blodtryckskontroll i en kohort av peritonealdialyspatienter och dess koppling tillresterandenjur-fungera. Nephrol. Ringa. Transplantation. 2001; 16: 2207–13.
13. Morduchowicz G, Winkler J, Zabludowski JR, Boner G. Effekter avresterandenjur-fungerahos hemodialyspatienter. Int. Urol. Nephrol. 1994; 26: 125–31.
14. Vilar E, Wellsted D, Chandna SM, Greenwood RN, Farrington K.Resterandenjur-fungeraförbättrar resultatet vid inkrementell hemodialys trots minskad dialysdos. Nephrol. Ringa. Transplantation. 2009; 24: 2502–10.
15. Ma T, Ding G. Effekter av kvarvarandenjur-fungerapå vänster ventrikel och analys av relaterade faktorer hos patienter med hemodialys. Ren. Misslyckas. 2013; 35: 198–203.
16. Gunal AI, Kirciman E, Guler M, Yavuzkir M, Celiker H. Bör bevarandet av kvarvarandenjur-fungerakostnadsvolymöverbelastning och dess konsekvens vänsterkammarhypertrofi hos nya hemodialyspatienter? Ren. Misslyckas. 2004; 26: 405–9.
17. McCafferty K, Fan S, Davenport A. Extracellulär volymexpansion, mätt med multifrekvent bioimpedans, hjälper inte till att bevara kvarvarandenjur-fungerahos patienter med peritonealdialys. Kidney Int. 2014; 85: 151–7.
18. Rhee H, Baek MJ, Chung HC et al. Extracellulär volymexpansion och bevarande av resternjur-fungerai koreanska peritonealdialyspatienter: En långtidsuppföljningsstudie. Clin. Exp. Nephrol. 2016; 20: 778–86.
19. Jansen MA, Hart AA, Korevaar JC et al. Prediktorer för nedgångstakten förresterandenjurfunktionhos incidentdialyspatienter. Kidney Int. 2002; 62: 1046–53.
20. Yang PY, Lin JL, Lin-Tan DT et al. Resterande daglig urinvolym samband med inflammation och näringsstatus hos underhållshemodialyspatienter. Ren. Misslyckas. 2009; 31: 423–30.
21. Iwasawa H, Nakao T, Matsumoto H, Okada T, Nagaoka Y, Wada T. Fosfathantering av njurar i slutstadiet och fördelar medresterandenjur-fungeraom fosfatavlägsnande hos patienter i hemodialys. Nephrology (Carlton) 2013; 18: 285–91.
22. Wang M, You L, Li H et al. Samband mellan cirkulerande fibroblasttillväxtfaktor-23 med renal fosfatutsöndring bland hemodialyspatienter medresterandenjur-fungera. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2013; 8:116–25.
23. Rroji M, Spahia N, Seferi S, Barbullushi M, Spasovski G. Inflytande avresterandenjur-fungerai carotismodellering som en markör för tidig ateroskleros hos dialyspatienter. Ther. Apher. Ringa. 2017; 21: 451–8.
24. Chen HC, Chou CY, Jheng JS et al. Förlust avresterandenjur-fungeraär associerat med vaskulär förkalkning hos hemodialyspatienter. Ther. Apher. Ringa. 2016; 20:27–30.
25. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW et al. Den relativa betydelsen av restnjur-fungerajämfört med peritoneal clearance för patientens överlevnad och livskvalitet: en analys av den nederländska kooperativa studien om adekvat dialys (NECOSAD )-2. Am. J. Kidney Dis. 2003; 41: 1293–302.
26. Milutinovic J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Mätning av återstående glomerulär filtrationshastighet hos patienten som får upprepad hemodialys. Kidney Int. 1975; 8: 185–90.
27. Wong J, Sridharan S, Berdeprado J et al. Förutsäga kvarvarande njurfunktion hos hemodialyspatienter som använder serum beta-spårprotein och beta2-mikroglobulin. Kidney Int. 2016; 89: 1090–8.
28. van Craenenbroeck AH, Bragfors-Helin AC, Qureshi AR et al. Plasma Beta-spårprotein som markör förresterandenjur-fungera: Effekten av olika hemodialysmodaliteter och intraindividuell variation över tid. Njure Blodpress. Res. 2017; 42: 877–85.

29. McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Identisk nedgång förresterandenjur-fungerai högflödesbiokompatibel hemodialys och CAPD. Kidney Int. 2002; 61: 256–65.
30. Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV et al. Effekt av frekvent hemodialys påresterandenjurefungera. Kidney Int. 2013; 83: 949–58.
31. Zhang M, Wang M, Li H et al. Förening av initial hemodialysbehandling två gånger i veckan med bevarande av kvarvarande njurfunktion hos ESRD-patienter. Am. J. Nephrol. 2014; 40: 140–50.
32. Jassal SV, Lok CE, Walele A, Bargman JM. Fortsatt immunsuppression av transplantat kan förlänga överlevnaden efter återgång till peritonealdialys: Resultat av beslutsanalys. Am. J. Kidney Dis. 2002; 40: 178–83.
33. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Ultraren dialysvätska bromsar förlusten avresterandenjur-fungerahos nya dialyspatienter. Nephrol. Ringa. Transplantation. 2002; 17: 1814–8.
34. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Bevarande av kvarvarande njurfunktion hos hemodialyspatienter: Återuppliva ett gammalt koncept. Kidney Int. 2016; 90: 262–71.
35. Liu Y, Ma X, Zheng J, Jia J, Yan T. Effekter av angiotensinomvandlande enzyminhibitorer och angiotensinreceptorblockerare på kardiovaskulära händelser ochresterandenjur-fungeravid dialys
patienter: En metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. BMC Nephrol. 2017; 18:206.
36. Kjaergaard KD, Peters CD, Jespersen B et al. Angiotensinblockad och progressiv förlust av njurfunktion hos hemodialyspatienter: en randomiserad kontrollerad studie. Am. J. Kidney Dis. 2014; 64: 892-901.
37. Obi Y, Streja E, Rhee CM et al. Inkrementell hemodialys, kvarvarande njurfunktion och mortalitetsrisk hos incidentdialyspatienter: En kohortstudie. Am. J. Kidney Dis. 2016; 68: 256–65.
38. Lin YF, Huang JW, Wu MS et al. Jämförelse avresterandenjur-fungerahos patienter som genomgår hemodialys två gånger i veckan mot tre gånger i veckan. Nephrol. Ther. 2009; 14:59–64.
39. Casino FG, Lopez T. Ekvivalent renal ureaclearance: En ny parameter för att bedöma dialysdos. Nephrol. Ringa. Transplantation. 1996; 11: 1574–81.
40. Daugirdas JT, Depner TA, Greene T, et al. Standard Kt/V-urea: En beräkningsmetod som inkluderar effekter av vätskeavlägsnande och kvarvarande njurclearance. Kidney Int. 2010; 77: 637–44.
41. Stankuviene A, Ziginskiene E, Kuzminskis V, Bumblyte IA. Inverkan av hemodialysdos och frekvens på överlevnad av patienter på kronisk hemodialys i Litauen under 1998-2005. Medicin (Kaunas) 2010; 46: 516–21.
42. Hwang HS, Hong YA, Yoon HE et al. Jämförelse av kliniskt utfall mellan hemodialys två gånger i veckan och tre gånger i veckan hos patienter medresterandenjurefungera. Medicin (Baltimore) 2016; 95: e2767.
43. Moist LM, Port FK, Orzol SM et al. Prediktorer för förlust avresterandenjur-fungerabland nya dialyspatienter. J. Am. Soc. Nephrol. 2000; 11: 556–64.
44. Lang SM, Bergner A, Topfer M, Schiffl H. Bevarande avresterandenjur-fungerahos dialyspatienter: Effekter av dialysteknikrelaterade faktorer. Perit. Ringa. Int. 2001; 21:52–7.