Avlägsna effekterna av Angiojet® trombektomisystemet på njurfunktionen: en fallrapport

För mer information. Kontakt:tina.xiang@wecistanche.com

Abstrakt

Bakgrund: AngioJetär en alltmer använd metod för perkutan mekanisk trombektomi för behandling av patienter med arteriella och venösa tromboser. AngioJethas har visat sig orsaka intravaskulär hemolys universellt. Vi rapporterar fallet med en 29-årig patient som genomgick AngioJet"-trombektomi och efter proceduren utvecklade ett stadium 3Akut njurskada(AKl.) som kräver njurersättningsterapi (RRT), sekundärt till intravaskulär hemolys. Vi strävar efter att utforska mekanismen och potentiella riskfaktorer förknippade med att utveckla AKl hos dessa patienter och föreslå steg för att optimera patienthanteringen.

Fallpresentation: En 29-årig kaukasisk man som utvecklade ett stadium 3 AKl, som krävde RRT, efter AngioJet-trombektomi för en tilltäppt femoralvenstent. Urin- och laboratorieundersökningar visade tecken på intravaskulär hemolys, vilket var den troliga orsaken till AKI. Efter en kort period av RRT återhämtade han sig heltnjurfunktion.

Slutsatser: AK är en alltmer erkänd komplikation efter AngioJet-trombektomi, men är fortfarande underskattad i klinisk praxis. AKI är ett resultat av intravaskulär hemolys orsakad av enheten. Upp till 13 procent av patienterna kräver RRT, men den övergripande kortsiktiga prognosen är god. Riskfaktorer före proceduren för utveckling av AKl inkluderar nyligen genomförd större operation. Natriumbikarbonat bör administreras till dem som utvecklasnedsatt njurfunktion. Njurbiopsi är hög risk och bidrar inte till hanteringen. Ökad läkares medvetenhet och vaksamhet för AKI efter proceduren kan möjliggöra tidig igenkänning och remiss till nefrologiska tjänster för pågående behandling.
Nyckelord: Akut njurskada, hemolys, djupa ventromboser, arteriella tromboser, angiojet

Klicka här för mer information

Bakgrund

Arteriella och djupa ventromboser (DVT) är vanliga och kan orsaka betydande sjuklighet och dödlighet. Huvuddelen av behandlingen involverar oftast administrering av trombocytdämpande respektive antikoagulerande läkemedel. För större blodproppar finns dock mer invasiva behandlingsalternativ tillgängliga för att minska den associerade risken för komplikationer, inklusive propp embolisering och posttrombotiskt syndrom (PTS). Traditionella metoder för att avlägsna koagel med kateterriktad trombolys (CDT) ersätts nu av perkutan mekanisk trombektomi (PMT), såsom AngioJet" hemolytisk trombektomianordning (Pos-sis Medical, Minneapolis, Minnesota, USA) (hädanefter) Angio Dessa är en alltmer använd form av endovaskulär behandling för både arteriella och djupa ventromboser, på grund av den tillhörande minskningen av behandlingstid, intensivvårdsinläggningar och total längd på sjukhusvistelse jämfört med CDT-tekniker [1,2].

Angiojet· använder flera högtryckssaltlösningsstrålar som orsakar fragmentering av riktade blodproppar, samtidigt som ett trombolytiskt medel tillförs i koageln. En venturi-effekt skapas av strålarna, vilket möjliggör aspiration av koagelskräpet och förhindrar koagelembolisering[3]. Även om verkningsmekanismen är effektiv har den visat sig orsaka betydande hemolys och resulterar rutinmässigt i post-procedurell hemoglobinuri. Detta kan i sin tur orsakaakut njurskada(AKI), som även om en alltmer erkänd komplikation av Angiojetre fortfarande underskattas i klinisk praxis. Fem tidigare fall av AKI efter Angiojet har rapporterats i litteraturen, varav ett var hos ett barn [4-8]. Vi rapporterar fallet med en 29-årig man som utvecklade ett allvarligt steg 3 AKI [9], som krävde njurersättningsterapi (RRT), efter AngioJet"-trombektomi av en tilltäppt höftbensvenstent. Vi siktar på att expandera på möjliga riskfaktorer för utvecklingen av AKI hos patienter som genomgår AngioJet", och föreslå åtgärder som kan vidtas för att optimera behandlingen av dessa patienter.

Fallpresentation

En 29-årig kaukasisk man med en känd symtomatisk venös missbildning på vänster sida (VM) (Fig. 1) lades in med en 2-dag historia av smärta i vänster ben, svullnad och missfärgning sekundärt till DVT . Det fanns ingen historia av bröstsmärtor, andnöd eller hjärtklappning. Ett år tidigare hade han genomgått en venös höftbensstenting för en icke-trombotisk höftvenskada, för att omdirigera venös återgång bort från VM. Eftersom han förblev symptomatisk efter denna procedur, utfördes elektiv kirurgisk excision-och-bindning av huvudmatarkärlet till VM tre veckor före denna presentation. Blödning vid tiden för denna operation ledde till att Apixaban, som han tidigare varit på, stoppades. Han hade ingen annan tidigare medicinsk historia, inklusive ingen känd historia av nedsatt njurfunktion, och ingen familjehistoria avnjursjukdom. Vid tidpunkten för presentationen var kardiorespiratorisk undersökning inte anmärkningsvärd. Undersökning av buken avslöjade en fast, påtaglig massa i den vänstra bukväggen, i överensstämmelse med den kända VM. Det vänstra övre benet var svullet med fläckar i huden men i övrigt mjukt och icke-ömt, och perifera pulser var intakta. 7500 enheter två gånger dagligen av lågmolekylärt heparin (LMWH) påbörjades vid presentationstillfället. Efter CT-venografi (Fig. 1) och duplex-ultraljud, som identifierade en tilltäppt venös stent, utfördes Angiojet-trombektomi och venoplastik under allmän narkos av det vaskulära kirurgiska teamet (Fig. 2). Preoperativa koagulationsmarkörer var alla inom normala gränser (INR 1,1, APTR 1,1). Intraoperativt administrerades 8000 enheter ofraktionerat heparin, följt av 15000 enheter LMWH en timme efter proceduren. Framgångsrik rekanalisering av den tromboserade stenten uppnåddes. Under den postoperativa perioden utvecklade han bradykardi och kräkningar och behandlades med antiemetika och intravenösa vätskor. Kräkningarna lade sig efter 36 timmar. Han förblev hemodynamiskt stabil hela tiden. Efter kirurgiskt ingrepp påbörjades en kontinuerlig intravenös heparininfusion för att förhindra återocklusion av stenten.

Det noterades att hans njurfunktion minskade omedelbart postop, från ett baslinjeserumkreatinin på 77 μmol/L till 168 umol/L (Fig. 3). Patienten passerade mörkröd urin, som på urinstickan testade positivt för blod. Njurfunktionen fortsatte att minska under de kommande 48 timmarna (Fig. 3). Laboratorieundersökningar visade att serumlaktatdehydrogenas (LDH) var förhöjt vid l148 U/L och haptoglobinnivån låg vid 0,3 g/L, hemoglobinet sjönk efter proceduren från 145 till 86 g/L( Bord 1). Det direkta antiglobulintestet var negativt. Blodprov som utförts före proceduren och inom 72 timmar efter proceduren visas i tabell 1. Akuta njurundersökningar av blodprov och virologi var alla negativa. Ett ultraljud av njurarna och urinvägarna visade normalstora (höger 12,5 cm, vänster 11,9 cm), obehindratnjurarbilateralt, med en diffus ökning av njurekogenicitet och förlust av kortikomedullär differentiering. För övrigt noterades att mjälten var förstorad med 13 cm. Ett duplex ultraljud bekräftade patenterad njurkärl och god perfusion av båda njurarna.

Patienten överfördes till njuravdelningen 72 timmar efter ingreppet på grund av en pågående nedgång injurfunktionoch en minskning av urinproduktionen (fig. 2). Han behandlades initialt med intravenösa 1,26 procent natriumbikarbonatlösningar och 0,9 procent natriumkloridlösningar för att upprätthålla en positiv vätskebalans. Urinproduktionen fortsatte dock att minska och han började utveckla tecken på vätskeöverbelastning. Efter ytterligare 48 timmar påbörjades intermittent hemodialys (HD) via en höger inre halsvenskärl. Fyra sessioner med HD genomfördes totalt (fig. 3). Han började därefter visa tecken på njuråterhämtning med polyuri och passerade över 3 liter klar urin per dag. Beslut togs att inte göra en njurbiopsi med tanke på den höga risken för blödning vid samtidig heparininfusion. Han skrevs ut med ett fallande kreatinin och en gång laddad med warfarin. I skrivande stund hade patientens njurfunktion förbättrats till nära baslinjen, med ett serumkreatinin på 90 μmol/L (Fig. 3）.

diskussion och slutsatser

Hemolys är en väldokumenterad orsak till AKI i många tillstånd, inklusive autoimmun hemolys, paroxysmal nattlig hemoglobinuri och hemolys sekundär till hjärtklaffproteser [10]. AngioJet~ har tidigare visat sig generellt resultera i post-procedurell grov hematuri, efter intravaskulär hemolys orsakad av högtryckssaltlösningsstrålar [1]. Dessutom har tidigare fall av AKI sekundärt till AngioJet--inducerad intravaskulär hemolys också

har rapporterats [4-8]. Förekomsten av hemolys i det presenterade fallet, vilket framgår av passage av mörkröd urin efter proceduren, minskning av hemoglobin och haptoglobin, och ökning av serum-LDH var en förväntad konsekvens av proceduren. Med tanke på patientens låga ålder och frånvaro av andra riskfaktorer förutsågs inte försämring av njurfunktionen till den grad att det krävde RRT (Fig. 3). Patienten hade en liten mängd kontrast intraoperativt och betydande kräkningar postoperativt, som båda kunde ha bidragit till AKI. Svårighetsgraden av AKI med behov av RRT, trots aggressiv vätskeersättning, tyder på att orsaken till försämring av njurfunktionen troligen var hemolys, som tidigare rapporterats.

Tidigare rapporter har visat en ökad risk för komplikationer efter naturlig njurbiopsi hos sjukhuspatienter som utvecklar AKI, jämfört med öppenvårdspatienter [12]. Med tanke på detta och den samtidiga Heparininfusionen, påbörjades vår patient på post-AngioJet, beslutet togs att inte göra en njurbiopsi för att ytterligare undersöka orsaken till AKI. Man ansåg att det fanns tillräckliga bevis för hemolys (som tidigare diskuterats) som orsak till AKI och att en biopsi inte skulle tillföra mycket för att vägleda vidare behandling. En tidigare studie rapporterar om njurbiopsifynd hos en patient som utvecklade AKI post-AngioJet grad. Denna studie rapporterade fynd inklusive akut tubulär skada, röda blodkroppar i tubuli,

och tubulära epitelceller och podocyter som färgas för ferritin och hemo-oxygenas-1 (HO-1)[7]. Dessa fynd ger stöd åt många studier som tyder på att mekanismen för AKI efter hemolys sannolikt är relaterad till ett komplext samspel av cytotoxiska inflammatoriska mediatorer, aktiverade som svar på den ökade järn- och hemoproteinbelastningen från lyserade röda blodkroppar. Filtrerade hemoproteiner inducerar frisättningen av ferritin och HO-1, som skyddar mot oxidativ stress genom att ta bort fritt hem och järn. När dessa skyddsmekanismer är överväldigade kan dock hem och järn ha direkta toxiska effekter på glomeruli och tubulära celler, vilket resulterar i njurdysfunktion [13].

Registret 'Perifer användning av AngioJet Rheolytic Thrombec-tomy with a Variety of Catheter Lengths' (PEARL) registret nämner endast kortfattat sambandet mellan AngioJet och utvecklingen av AKI. PEARL kommenterade inte förekomsten av AKI som inte kräver RRT och citerade att 5 procent av patienterna behövde RRT 12 månader efter proceduren, men de utvidgade inte indikationen för RRT, inte heller upplösning och förebyggande av AKI i denna grupp [14]. Efterföljande studier har rapporterat risken för AKI i samband med AngioJet9. Morrow et al observerade förekomsten av AKI hos patienter med arteriell och venös trombos som genomgick PMT med Angio-Jet. De fann att förekomsten av njurdysfunktion var signifikant högre i PMT-gruppen jämfört med CDT-kontroller, 21 procent och {{8 }} procent (p=0.033), respektive. Ingen av PMT-patienterna krävde dock RRT [15]. På samma sätt fann Escobar et al. AngioJet" vara en oberoende riskfaktor för utveckling av AKI (odds förhållande 8,22, s{{14 }}.004)[16]. Shen et al. rapporterade också en signifikant ökad risk för AKI hos patienter som genomgick AngioJet för iliofemoral DVT jämfört med CDT, 22,8 procent respektive 9,2 procent (p=0.013). Dessutom visade de större operation inom 3 månader före vaskulär intervention, som en riskfaktor för utvecklingen av AKI post-AngioJet ~(oddskvot 8,51,p<0.01)[11]. our="" patient="" underwent="" excision-and-tie="" of="" the="" vm="" within="" 3="" months="" prior="" to="" angiojet,="" potentially="" placing="" him="">

ökad risk att utveckla AKI. Förutom större operationer utförda inom 3 månader efter vaskulär intervention [11], identifierade ingen av studierna några pre-procedurella riskfaktorer för utveckling av AKI, inklusive traditionella riskfaktorer för AKI. Både Escobar et al. och Shen et al. rapporterade 2 patienter som krävde en period av RRT, 11 procent respektive 13 procent [ll, 16].

Fallet som presenteras verkar typiskt jämfört med andra rapporterade fall av signifikant AKI efter Angio-Jet[4-8]. Vår patient utvecklade AKI omedelbart efter proceduren med tillhörande hematuri och tecken på hemolys, trots aggressiv intravenös rehydrering. Efter en kort period av HD fanns det tecken på njuråterhämtning med ökad urinproduktion och förbättring av serumkreatinin (Fig. 3). Det är fortfarande oklart om närvaron av en VM bidrog till utvecklingen av AKI hos våra patienter. Närvaron av en VM innebar att det fanns en större belastning av trombos närvarande, vilket i sin tur skulle kräva en mer långvarig procedur för att rensa. Det är tänkbart att den ökade koagelbördan möjliggjorde en högre grad av hemolys och därmed en ökad risk för AKI hos denna patient. Förebyggande och hantering av AKI i samband med hemolys är ett område som fortfarande är under utredning. Det finns vissa bevis som tyder på att användningen av natriumbikarbonat kan vara fördelaktig genom effekten av alkalinisering, minskning av generering av fria radikaler och dämpning av effekterna av oxidativ stress på njurtubuli [13] (tabell 2). Hos vissa individer är dock dessa konservativa åtgärder misslyckade och behovet av RRT kan vara oundvikligt. Remiss till nefrologiska tjänster i rätt tid ger råd om vätskeupplivning och påbörjande av RRT, eventuellt utan behov av inläggning på en intensivvårdsavdelning. Detta fall, tillsammans med tidigare rapporter, skulle tyda på att den kortsiktiga prognosen hos patienter som utvecklar AKI post-AngioJet är god, med god återhämtning av njurfunktionen hos de flesta. Ytterligare studier behövs dock för att fastställa de potentiella långsiktiga konsekvenserna av AKI efter AngioJet", inklusive den långsiktiga risken att behöva RRT.

AKI är en alltmer rapporterad komplikation efter AngioJet" trombektomi men är fortfarande underskattad i daglig klinisk praxis. AKI kan vara allvarlig och i upp till 13 procent av fallen kräver RRT, men kortsiktiga resultat är goda. Rutinmässiga riskfaktorer för utveckling av AKI hos sjukhuspatienter är inte förknippad med AngioJet³. Att genomgå en större operation inom 3 månader efter Angio-Jet9 är den enda riskfaktorn före proceduren som rapporterats vara associerad med utvecklingen av AKI. Användningen av CDT över AngioJet· kan därför behöva att överväga hos dessa potentiellt riskpatienter. Åtgärder för att förhindra AKI efter hemolys förblir under utredning, dock kan administrering av natriumbikarbonat vara fördelaktigt. Att utföra en njurbiopsi för att undersöka dessa patienter är hög risk och vi anser inte erbjuda någon Kliniker bör vara uppmärksamma på risken för AKI i samband med AngioJet trombektomi för att möjliggöra lämplig rådgivning och samtycke t pre-procedur;post-procedural vaksamhet för försämring av njurfunktionen; och snabb remiss till nefrologiska tjänster i händelse av utveckling av AKI (tabell 2).

Förkortningar

AKI: Akut njurskada;
CDT: Kateterriktad trombolys;
DVT: Djupa ventromboser; HD: Hemodialys;
LDH: Laktatdehydrogenas;
LMWH: Heparin med låg molekylvikt;
PEARL: Perifer användning av AngioJet reolytisk trombektomi med en mängd olika kateterlängder;
PTS: Posttrombotiskt syndrom; RRT: Njurersättningsterapi; VM: Venös missbildning.

Referenser

1. Garcia MJ, et al. Endovaskulär hantering av djup ventrombos med hemolytisk trombektomi: slutrapport från det potentiella multicenterregistret PEARL (Perifer användning av AngioJet Rheolytic Thrombectomy with a Variety of Catheter Lengths). J Vasc Interv Radiol. 2015;26(6):777–85 (quiz 786).
2. Lin PH, et al. Kateterdirekt trombolys kontra farmakomekanisk trombektomi för behandling av symtomatisk nedre extremitet djup ventrombos. Am J Surg. 2006;192(6):782–8.
3. Sharafuddin MJA, Hicks ME. Aktuell status för perkutan mekanisk trombektomi del ii enheter och verkningsmekanismer. J Vasc Int Radiol. 1998;9(1):15–31.
4. Arslan B, Turba UC, Matsumoto AH. Akut njursvikt i samband med perkutan mekanisk trombektomi för ileocekal venös trombo-5.sis. Semin Intervent Radiol. 2007;24(3):288–9
5. Dukkipati R, et al. Akut njurskada orsakad av intravaskulär hemolys efter mekanisk trombektomi. Nat Clin Practice Nephrol. 2009;5(2):112–6.
6. Bedi P, et al. Akut njurskada som kräver njurersättningsterapi på grund av svår hemolys efter mekanisk trombektomi. Case Rep Intern Med. 2016;3(4):87–90.
7. Esteras R, et al. Podocyter och tubulär involvering i AngioJet-inducerad njurskada. Clin Kidney J. 2019;14:424.
8. Hultin S. AngioJetTM hemolytisk trombektomi inducerad intravaskulär hemolys som leder till akut njurskada som kräver dialys. J Clin Nephrol. 2018;2:025–8.
9. Mehta RL, et al. Acute Kidney Injury Network: rapport om ett initiativ för att förbättra resultat vid akut njurskada. Crit Care. 2007;11(2): R31.
10. Dvanajscak Z, et al. Hemolysassocierad hemoglobingjutnefropati är ett resultat av en rad kliniska patologiska störningar. Kidney Int. 2019;96(6):1400–7.
11. Shen Y, et al. Ökad risk för akut njurskada vid perkutan mekanisk trombektomi med AngioJet jämfört med kateterriktad trombolys. J Vasc Surg venös lymfatisk sjukdom. 2019;7(1):29–37.
12. Moledina DG, et al. Njurbiopsirelaterade komplikationer hos inlagda patienter med akut njursjukdom. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(11):1633–40.
13. Van Avondt K, Nur E, Zeerleder S. Mekanismer för hemolysinducerad njurskada. Nat Rev Nephrol. 2019;15(11):671–92.
14. Leung DA, et al. Reolytisk farmakomekanisk trombektomi för hantering av akut extremitetsischemi: resultat från PEARL-registret. J Endovasc Ther. 2015;22(4):546–57.
15. Morrow KL, et al. Ökad risk för njurdysfunktion vid perkutan mekanisk trombektomi jämfört med kateterriktad trombolys. J Vasc Surg. 2017;65(5):1460–6.
16. Escobar GA, et al. Risk för akut njurskada efter perkutan farmakomekanisk trombektomi med AngioJet vid venös och arteriell trombos. Ann Vasc Surg. 2017;42:238–45.