Användbar kunskap för patienter med kronisk njursjukdom

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Kronisk njursjukdom

Reena Julka och Ashok Reddy

Kronisknjuresjukdom(CKD) drabbar 5 procent av den allmänna befolkningen [1]. I USA, hemodialysberoende slutstadietnjursjukdomhar ökat med 20 procent sedan 2000 [2]. I en systematisk översikt och metaanalys var CKD en oberoende riskfaktor för postoperativ mortalitet och hjärthändelser - med en liknande styrka i samband med diabetes, stroke och kranskärlssjukdom [1]. Patienter med CKD kan dock säkert genomgå operation med lämplig medicinsk behandling.

Cistanche kan behandla njursjukdom

PREOPERATIV UTVÄRDERING

I den preoperativa miljön är det viktigt att dokumentera historien om existerandenjursjukdom, svårighetsgrad (t.ex. stadium av kronisk njursjukdom), transplantationshistoria och sjukdomens etiologi. Information inklusive baslinjekreatinin och eventuella större problem i det förflutna (t.ex. njurarna
misslyckande under inläggning för sepsis) är avgörande. Preoperativ mätning av serumkreatinin och elektrolyter är lämplig för alla dessa patienter.

CKD affects renal drug elimination, drug absorption, drug distribution, and non-renal clearance [3]. The normal creatinine clearance (CrCl) is generally >100 ml/min. Patienter behöver justeringar av de vanligaste läkemedlen när CrCl faller under 50 ml/min.
Glomerulär filtrationshastighet och/eller CrCl uppskattas med hjälp av studien Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) eller med Cockcroft-Gault-ekvationen. Dessa uppskattningar är mindre exakta under vissa omständigheter inklusive när patienter har mer eller mindre muskelmassa [4]. Dessa uppskattningar förutsätter också att patienten befinner sig i ett steady-state – så hos patienter med snabbt stigande kreatinin överskattar beräkningarna patientensnjurfunktion [4].

Den största sjukligheten och dödligheten hos patienter med slutstadietnjursjukdom(ESRD) är hjärt-kärlsjukdom - den största enskilda orsaken är dödliga arytmier [2]. Det uppskattas att vänsterkammarhypertrofi är så hög som 30 procent hos patienter med CKD som ännu inte är i dialys. Dessutom kan incidensen av pulmonell hypertoni hos patienter med ESRD vara så hög som 40 procent [2]. Dessa komorbida tillstånd leder till vikten av en noggrann preoperativ kardiovaskulär och pulmonell riskbedömning. Vård av patienter med hemodialysberoende ESRD eller en historia av njurtransplantation bör samordnas med en nefrolog.

GEMENSAMMA FÖRVALTNINGSFRÅGOR

Hemodialys
Det är att föredra att hemodialys (HD) utförs dagen före operationen för att minimera eventuella risker från antikoagulering och från olösta vätske- eller elektrolytförskjutningar [2]. Att informera slutna nefrologiska team om HD-patienter på operationsdagen kan vara användbart om det finns
är stora problem med vätske- eller kaliumkontroll i den postoperativa miljön.

I den preoperativa miljön kan en historia av vaskulär åtkomst (höger eller vänster arm, historia av koagulering eller historia av stenos) ge användbar information till personal och läkare som är involverade i patientens vård. Generellt sett bör HD-katetrar inte användas för andra ändamål än dialys. Att dokumentera en patients vanliga dialysdagar och tid är användbar information för att samordna hemodialysvården.

Vätska och elektrolyt

Att registrera "torrvikten" före operationen är till hjälp för att hantera patientens volymstatus. Patienter som är över sin torrvikt löper risk att få lungödem och dåligt kontrollerad HTN medan de som är under sin torrvikt löper risk för hypotoni i den postoperativa miljön. Vanliga elektrolytrubbningar inkluderar hyperkalemi och metabolisk acidos. I allmänhet bör dessa övervakas och behandlas i pre- och postoperativ miljö för att minska risken för ventrikulär arytmi.

Cistanche för att förbättra njurfunktionen

Mediciner

Går igenom läkemedelslistan och letar efter läkemedel som kan försämranjurfunktioneller som kräver dosjustering enligt patientens beräknade CrCl är viktigt.

■ Användbara resurser inkluderar Micromedex®, e-böcker och läroböcker som ACP-guiden för njurdosering [5], och farmaceuter är viktiga resurser för dosjusteringsrekommendationer beroende på medicinering och patientens beräknade CrCl. KAPITEL 18: KRONISK NJURSJUKDOM 125 VII

■ Vissa antibiotika (vankomycin, aminoglykosider, etc.) behöver inte bara dosjustering utan också noggrann övervakning i slutenvården.
■ Undvik icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) om möjligt.
■ Morfin och meperidin har metaboliter som kan ackumuleras vid njurinsufficiens. Hydromorfon och fentanyl är de föredragna narkotiska medlen för patienter med njurinsufficiens.
■ Enoxaparin är nedsatt på grund av njurinsufficiens – använd med försiktighet till patienter med CKD (dosjusteringar är tillgängliga men noggrann övervakning av anti-faktor Xa rekommenderas).
■ Var försiktig när du återinsätter ACE-hämmare och ARB – övervakningnjurfunktionoch elektrolyter nära under den postoperativa perioden.

Anemi

Förlust av erytropoietinproduktion somnjurfunktionnedgångar leder ofta till betydande anemi. Vanligtvis använder nefrologer erytropoietinstimulerande medel (ESA) och kompletterande järn (PO/IV) för att rikta hematokrit på ~33 procent [6]. I den preoperativa perioden diskussion med

nefrologi kan vara till hjälp för att optimera anemi före operation med vetskapen om att fördelen med ESA och tillskott av järn tar ett antal veckor att uppnå.

POSTOPERATIV HANTERING

Postoperativ hantering inkluderar noggrann medicinövervakning enligt beskrivningen ovan. Dosjusteringar av antibiotika krävs ofta, liksom undvikande av NSAID. Återupplivning av tillräcklig volym efter större operationer är avgörande. Återupptagande av kroniska ACE-I- eller ARB-mediciner bör påbörjas med försiktighet närnjurfunktionär etablerad för att vara stabil efter operation. Många patienter behöver diuretika kroniskt för att bibehålla sin volymstatus, och vanligtvis behöver diuretika återupptas efter operationen förutsatt att de inte är utarmade.

För patienter som får hemodialys sköts vården bäst i samråd med en nefrolog. Patienter kan behöva ytterligare dialys eller ultrafiltrering beroende på volymbelastningen som tas emot intraoperativt och patientens kliniska stabilitet.

BLÖDNING

Patienter med CKD och ESRD löper risk för uremi som kan orsaka trombocytdysfunktion vilket resulterar i ökad perioperativ blödning [3]. Detta kan minskas genom adekvat hemodialys. Om överdriven blödning fortsätter finns det ytterligare strategier som kan vara till hjälp, inklusive att stoppa alla mediciner som kan hämma trombocytfunktionen inklusive aspirin. Diskussion med en nefrolog eller en hematolog är ofta till hjälp när det gäller användningen av desmopressin, kryoprecipitat eller transfusion.

KONTRASTPROCEDURER

Patienter med CKD kan behöva utvärdering som kräver kontrastmedel. Tänk först på nödvändigheten av proceduren och eventuella alternativ (ultraljud, icke-kontrast CT-skanning eller MRI utan gadolinium). Om testet krävs, överväg förhydrering och användning av N-acetylcystein före kontrastproceduren [7]. Observera dock att det finns praxisvariationer med avseende på radiologiprotokoll, och nyare studier har inte funnit fördelar med användningen av N-acetylcystein [8].

■ Om patienten kan tolerera volymexpansion med natriumbikarbonat, överväg behandling före och efter kontraststudier. Patienten ska få en bolus på 3 mg/kg isotoniskt bikarbonat under 1 timme före proceduren och fortsätta med en hastighet av 1 ml/kg/timme i 6 timmar efter proceduren.
■ N-acetylcystein, i en dos av 1 200 mg oralt två gånger dagligen, kan administreras dagen före och på dagen för ingreppet. (Obs: Protokoll varierar mellan 600 och 1 200 mg två gånger dagligen.)

Från: THE PERIOPERATIVE MEDICINE CONSULT HANDBOOK --Kapitel 18 Chronic Kidney Disease av Reena Julka och Ashok Reddy

REFERENSER

1. Mathew A, Devereaux PJ, O'Hare A, et al. Kronisk njursjukdom och postoperativ dödlighet: en systematisk översikt och metaanalys. Kidney Int. 2008;73:1069–81.
2. Rainor D, Borthwick E, Ferguson A. Perioperativ hantering av hemodialyspatienten. Seminurtavla. 2011;24(3):314–26.
3. Krishnan M. Preoperativ vård av patienter med njursjukdom. Am Fam Physician. 2002;66(8):1472–6.
4. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Bedömning av njurfunktion – uppmätt och uppskattad glomerulär filtrationshastighet. N Engl J Med. 2006;354:2473–83.
5. Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, Pasko DA, Smoyer WE. Läkemedelsförskrivning vid njursvikt. 5:e uppl. ACP Press; 2007.
6. KDOQI. KDOQI riktlinjer för klinisk praxis och klinisk praxis rekommendationer för anemi vid kronisk sjukdom: 2007 uppdatering av hemoglobinmål. Am J Kidney Dis. 2007;50:471–530.
7. Rudnick MR. Förebyggande av radiokontrastmedia-inducerad akut njurskada. Aktuellt. Februari 2011. http://www.uptodateonline.com. Tillträde dec 2011.
8. ACT Utredare. Acetylcystein för förebyggande av njurutfall hos patienter som genomgår koronar och perifer vaskulär angiografi: huvudresultat från den randomiserade acetylcysteinstudien för kontrastinducerad nefropati (ACT). Omlopp. 2011;124(11):1250–9.
Epub 22 augusti 2011.