Att använda bioimpedansspektroskopi för diagnos av undernäring vid kronisk njursjukdom Steg 5 – är det användbart

Abstrakt

1. Målsättning

Undernäring är vanligt vid kronisk njursjukdom stadium 5 (CKD5) och har negativa kliniska effekter. Den här studien syftar till att utvärdera bioimpedansspektroskopi (BIS) vid diagnostisering av undernäring hos CKD5 inklusive hemodialys- och peritonealdialyspatienter (CKD5D) med användning av cutoff-värden för fettfritt massindex (FFMI) enligt Global Leadership Initiative on Malnutrition-kriterier. Dual-energy X-ray absorptiometri (DXA) användes som referensmetod.

Design och metoder

Vi utförde en tvärsnittsdiagnostisk studie med ett centrum av 90 patienter med CKD5 eller CKD5D.

2. Resultat

BIS-härledda FFMI-uppskattningar var signifikant högre jämfört med de som erhölls av DXA (18.5 6 2.6 vs.17.8 6 2.0, P, .05) . Den genomsnittliga skillnaden i FFMI-uppskattningar mellan metoderna (DXA–BIS) och Bland-Altman 95 procents gränser för avtal är –0,38 (2,76, –3,52) kg/m2. Överhydrering (B 5 0.67, P, .001), ålder (B 5 0.02, P 5 .037) och interaktioner mellan överhydrering och CKD5-undergrupper (P 5 .034) förutspådde oberoende bias i BIS-härledd FFMI. BIS-härledd FFMI visade dålig känslighet (64 procent) och positivt prediktivt värde (48 procent) för att diagnostisera undernäring i den aktuella studiepopulationen.

3. Slutsats

Den aktuella studien visade en begränsad överensstämmelse mellan uppskattningar av FFMI härledda av BIS och DXA på grund av en stor interindividuell variation. Att använda BIS som ett kliniskt verktyg för att bedöma FFMI har begränsad noggrannhet och dålig känslighet vid diagnostisering av undernäring hos patienter med CKD5 och CKD5D.

Klicka här för att veta vad Cistanche är

Introduktion

UNDERNÄRING ÄR VANLIG hos patienter med kronisk njursjukdom (CKD) och har negativa kliniska effekter som omfattar längre sjukhusvistelse, förekomst av infektioner, sjuklighet och dödlighet.1-3 International Society of Renal Nutrition and Metabolism har utvecklat ett ramverk för bedömning av näringsstatus och diagnostisering av undernäring vid CKD, nämligen protein-energy wasting (PEW).4 Diagnos av PEW inkluderar fyra kategorier som täcker kroppsvikt, muskelmassa, serumkemi och kostintag. Minst tre av dessa fyra kategorier måste uppfyllas för diagnosen PEW. Prevalensen av PEW enligt subjektiv global bedömning eller undernäringsinflammationspoäng i CKD stadium 5 (CKD5) inklusive patienter som genomgår underhållsdialys (CKD5D) varierar mellan 11 procent och 54 procent .3

Nyligen har Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) publicerat kriterier för diagnos av undernäring baserade på fenotypiska kriterier (viktminskning, lågt kroppsmassaindex och minskad muskelmassa) och etiologiska kriterier (reducerat matintag eller assimilering och inflammation). 5 För diagnostisering av undernäring krävs minst ett fenotypiskt och ett etiologiskt kriterium. Mild till måttlig inflammation är vanligt hos patienter med CKD5. Följaktligen kan ett fenotypiskt kriterium som reducerad muskelmassa användas för att diagnostisera undernäring hos dessa patienter. Båda dessa diagnostiska ramverk, PEW och GLIM, inkluderar mätningar av kroppssammansättning (BC). Bedömning av BC har fått ökad uppmärksamhet på grund av den negativa effekten av förlusten av fettfri massa (FFM), muskelmassa och styrka på patientens överlevnad.6

Bedömning av BC kan göras med hjälp av fysiska undersökningar och antropometriska mätningar av omkrets och hudveckstjocklek eller med tekniska metoder såsom dubbelenergiröntgenabsorptiometri (DXA) och bioelektrisk impedansanalys (BIA). Även om DXA är den vanligaste referensmetoden7, gör den höga kostnaden och den minskade tillgängligheten den mindre lämplig som screening- eller sänglägesmetod i en daglig klinisk miljö. Antropometri är å andra sidan lätt att utföra och billig, men har låg validitet.8 Att använda multifrekvens bioimpedansspektroskopi (BIS) är en enkel, reproducerbar och relativt billig BIA-metod som enkelt kan användas i både öppenvård och säng i sjukhusvårdade patienter.9,10 På grund av den stora inverkan av undernäring på sjuklighet och mortalitet hos patienter med kronisk njursjukdom, har användningen av BIS för BC-bedömning väckt intresse som ett potentiellt värdefullt verktyg för diagnos av undernäring hos patienter med kronisk njursjukdom.9 Men kvaliteten på existerande bevis angående validiteten av att använda BIS hos patienter med kronisk njursjukdom är låg och ytterligare studier rekommenderas av American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.11

Föreliggande studie syftar till att utvärdera användningen av BIS för BC-bedömning och diagnos av undernäring hos CKD5-patienter med användning av cutoff-värden för fettfritt massindex (FFMI) enligt GLIM-kriterier med DXA som referensmetod.

Herba Cistanche

Material och metoder

1. Studiedeltagare

I den aktuella tvärsnittsstudien med ett centrum rekryterades 93 patienter i följd mellan april 2015 och juni 2018 (under schemalagda besök mellan 22 april och 17 juni 2015, 31 augusti och 30 november 2015 och 20 januari och 29 februari, 2016) från vår nefrologiska poliklinik, peritonealdialys (PD) och hemodialys (HD) kliniken. Den regionala etiska nämnden samt strålskyddsnämnden godkände studieprotokollet. Forskningen utfördes av Helsingforsdeklarationen. Berättigade försökspersoner informerades om studien i både muntlig och skriftlig form. Samtycke gavs av alla försökspersoner som deltog i studien efter en fullständig och omfattande förklaring av studien.

Inklusionskriterier var vuxna (0,18 år) med CKD5 eller CKD5D som följdes regelbundet.

Uteslutningskriterier var oförmåga att självständigt delta i BC-mätningarna (oförmögen att kommunicera på svenska, demens eller fysisk funktionsnedsättning), amputation, pacemaker, graviditet och body mass index (BMI),16 eller 0,34 kg/m2.

2. Mått

Höjden mättes barfota till närmaste 0,5 cm med ett väggmonterat mått. Kroppsvikten mättes i underkläder till närmaste 100 g med en kalibrerad Tanita MC-180 MA.

3. Dual-Energy X-ray Absorptiometry

Helkropps-DXA-mätningar utfördes med en Lunar Prodigy-skanner (GE Healthcare, Danderyd, Sverige, enCore-programversion 14.1) där BC bestäms genom att använda de olika dämpnings- (eller absorptions-) egenskaperna hos ben, fett och fettfri mjukvävnad massa. När lågdosröntgenstrålar av två olika energier passerar genom kroppen skapas en bild när fotondetektorn mäter den olika dämpningen av den låga och höga röntgenenergin av mjukvävnaden och benet. DXA anses vara en referensmetod vid BC-mätning på grund av dess höga precision, med en variationskoefficient (CV) på 1 procent -2 procent CV för mager mjukvävnad.7

Cistanche tillägg

4. Multifrekvens bioelektrisk impedansanalys

Alla patienter i studien mättes på ett standardiserat sätt enligt enhetens bruksanvisning för Body Composition Monitor med mjukvaruversion 3.2.x (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Tyskland) som är en helkropps-BIS på 50 olika frekvenser mellan 5 kHz och 1 MHz. Volymöverbelastning bestäms i liter baserat på en fysiologisk vävnadsmodell med tre avdelningar som skiljer mellan normohydratiserad mager vävnadsmassa (LTM), fettvävnadsmassa och en virtuell överhydreringsavdelning (OH). Denna modell antar fast hydrering av LTM och fettvävnadsmassa för beräkningen av en ''normohydreringsvikt''. Hos varje patient utfördes DXA- och BIS-mätningar samtidigt (inom 10 minuter). Patienterna ombads att inte äta en stor måltid, dricka eller utföra någon rigorös fysisk aktivitet före mätningar, att ligga ner i 0,10 minuter före mätning och ta bort smycken och glasögon. Hos PD-patienter dränerades peritonealvätska från buken före mätningar. Hos HD-patienter gjordes mätningar innan de deltog i dialys mitt i veckan. Mätningar gjordes på sidan av icke-fistel eller icke-central dialys. Systemtester enligt enhetsinstruktioner gjordes regelbundet.

5. Kroppssammansättning och bedömning av fettfri massa

Eftersom FFM inte kan erhållas i utdata från vare sig DXA- eller BIS-härledda mätningar, beräknades FFM enligt följande:

6. Statistik

Effektberäkningar gjordes förutsatt att studiedeltagarna har en medel-FFM på cirka 55 kg med en standardavvikelse på 6 10 kg och en medelhöjd på 1,70 m baserat på tidigare publikationer.12,13 Givet en a på 5 procent och en statistisk styrka (1 2 b) på 80 procent, var det minsta antalet försökspersoner som skulle inkluderas i studien för att upptäcka en skillnad på 3 kg i FFM (z1 kg/m2 FFMI) 82. Presenterade värden är medel 6 standardavvikelser om inte annat anges. Statistisk signifikans sattes till nivån P, 0,05. Elevens parade t-test användes för att jämföra skillnader i kontinuerliga data. Korrelationer mellan kontinuerliga data beräknades med Pearsons eller Spearmans test när så var lämpligt. Bias i BIS beräknades genom att subtrahera DXA-härledd FFMI från de som härleds av BIS (delta FFMI 5 DXA–BIS). Bland-Altman-metoden användes för att bedöma den interindividuella variabiliteten mellan DXA och BIS-härledda FFMI-uppskattningar.14 Multipel linjär regressionsanalys utfördes för att bedöma faktorer som oberoende förutsäger bias i BIS-mätningar av FFMI. Statistiska analyser utfördes med användning av SPSS Statistics Data Editor (IBM SPSS Statistics for Windows, version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.).

Cistanche tubulosa

Diskussion

Huvudfynden av denna studie var att BIS-derived BC-uppskattningar överskattade FFMI jämfört med de som erhölls av DXA. Noggrannheten hos BIS-härledd FFMI var måttlig. BIS-härledd FFMI visade dålig känslighet och positivt prediktivt värde vid diagnostisering av undernäring i den aktuella studiepopulationen. Parametrar för BC härledda av BIS visade statistiskt signifikant lägre FM och högre FFM och FFMI nivåer jämfört med de som härleds av DXA trots låga medelskillnader mellan metoderna för dessa parametrar. Detta kan förklaras av stora interindividuella variationer i BC-uppskattningar härledda av BIS.

Genom att använda DXA som referenstest, Bross et al. visade att enkelfrekvens BIA-Kushner-ekvationen underskattade FM trots att den var den mest exakta av BIA-ekvationerna (Kushner, Lukaski och Segal-ekvationerna) för att uppskatta FM hos 118 underhålls-HD-patienter.15 Även om BIS överskattade FM i vår kohort, fanns det ingen signifikant skillnad i BIS-härledda FM-uppskattningar till de som härleds av DXA i HD-undergruppen. Men eftersom BIA-enheter ger uppskattningar av BC genom att använda olika ekvationer och algoritmer som varierar baserat på tillverkningen av enheten och BIA-tekniken (enkelfrekvens BIA, multifrekvens BIA eller BIS), är det att jämföra resultat från studier utförda med olika BIA-enheter. avråds och bör tolkas med stor försiktighet.

Såvitt vi vet har få studier utvärderat användningen av BIS och multifrekvens BIA för uppskattning av BC hos patienter med CKD5 och CKD5D med DXA som referenstest. F€urstenberg och Davenport jämförde multifrekvens BIA-härledda FFM-uppskattningar med de som erhölls av DXA hos 104 patienter på PD och 53 på HD.16,17 Även om medelskillnaden mellan de två metoderna var markant lägre (–{ {37}}.16 och 1 0.53 kg hos PD- respektive HD-patienter) jämfört med föreliggande studie var de interindividuella variationerna stora (95 procents gränser för överensstämmelse –6.96 till 6.64 kg och –8.1{{ 57}} till 9,11 kg hos PD- respektive HD-patienter) och jämförbara med dem i den aktuella studien. I likhet med resultaten i denna studie, Zhou et al. visade att BIS-härledda BC-uppskattningar överskattade FFM jämfört med de som erhölls av DXA hos 120 icke-dialyspatienter med CKD.13 Överensstämmelsen mellan de två metoderna var begränsad med en betydande medelskillnad (–2,8 kg) och interindividuell variation (95 procents gränser för överensstämmelse). –12 till 6,5 kg). Likaså har Vine et al. visade begränsad överensstämmelse mellan BIS-härledda FFM-uppskattningar till de som erhölls av DXA hos 12 patienter med CKD5 och 16 med CKD5D på HD.18 Medelskillnaderna mellan metoderna var –1,9 och 0,9 kg i CKD5- respektive CKD5D-grupper med stora interindividuella variationer (95 procents gränser för överensstämmelse –14,7 till 10,9 kg och –9,7 till 11,6 kg i CKD5 respektive CKD5D). Även Popovic et al. visade breda interindividuella variationer (95 procents gränser för överensstämmelse –11,8 till 10,8 kg) trots en låg medelskillnad (–0,3 kg) som jämförde BIS-härledda FFM-uppskattningar med de som härleddes av DXA hos 72 patienter med CKD5D på PD.12 Rymarz et al. visade att BIS överskattade FM i jämförelse med DXA. Detta fynd är inte i överensstämmelse med vårt fynd eftersom vi inte visade någon signifikant skillnad i BIS-derived FM-uppskattningar till de som härleddes av DXA i HD-undergruppen. 19 Denna diskrepans mellan de två studierna kunde åtminstone delvis förklaras av skillnader i hydreringsstatus eftersom, till skillnad från den aktuella studien, mätningar med DXA och BIS utfördes vid olika tidpunkter. Våra data om FM i HD-undergruppen är dock jämförbara med de som rapporterats i tidigare studier. Tyvärr rapporterades inte FFM-data av Rymarz et al. att göra ytterligare jämförelser med föreliggande studie.

Sammantaget överensstämmer våra resultat som jämför BIS-härledda FFMI-uppskattningar med de som härleds av DXA hos patienter med CKD5 och CKD5D i god överensstämmelse med de tidigare fynden som visar stor interindividuell variation som minskar noggrannheten av att använda BIS som ett kliniskt verktyg för att bedöma FFM hos CKD5-patienter .

Cistanche kapslar

Få studier har undersökt faktorer associerade med bias i BIS-härledda FFM-uppskattningar i CKD5 och CKD5D.12,13,18 Dessa faktorer varierade mellan studierna. I linje med Zhou et al. och Popovic et al., OH i föreliggande studie visade en signifikant oberoende positiv korrelation till bias i BIS-härledda uppskattningar av FFMI.12,13 Graden av OH i den föreliggande studien var måttlig och jämförbar med de som rapporterats i de tidigare studierna . Popovic et al. visade att OH var oproportionerligt korrelerat till FM erhållet av DXA och antydde att OH kan ha orsakat ett fel i DXA-analysen. Det har föreslagits att hydratiseringsstatus kan påverka DXA-noggrannheten på grund av det programmerade antagandet om en konstant FFM-hydrering.20 Stora förändringar i hydreringsstatus kan förändra dämpningen av FFM vilket resulterar i överskattning och därmed underskattning av FM.20 I linje med detta visade graden av OH i föreliggande studie en omvänd signifikant korrelation till FM-uppskattning av DXA (r 5 –0,25, P 5 ,02). Ändå visade DXA-härledda BC-mätningar lägre nivåer av FFM och högre FM jämfört med de som härleddes av BIS, vilket tyder på en möjlig påverkan av andra faktorer på BC-uppskattningar av DXA och BIS. Vidare, i den aktuella studien, fann vi en signifikant unik oberoende interaktionseffekt av OH och subgruppskategori som minskade biasen i BIS-härledda uppskattningar av FFMI i CKD5 och PD subgrupp jämfört med HD som referenskategori för undergrupper. Vi hittade ingen korrelation mellan OH och FFMI härledd av BIS eller DXA. Därför måste detta nya fynd undersökas i ytterligare studier.

I den aktuella studien visade ålder ett oberoende litet positivt signifikant samband med bias i BIS-härledd FFMI. Vine et al. visade att ålder och BMI var signifikant korrelerade med biasen i BIS-härledd FFM.18 Regressionsanalys visade dock inget signifikant samband mellan ålder och BIS-bias. Ändå förutspådde interaktionerna mellan kön och ålder och kön och BMI signifikant biasen i BIS-härledd FFM. Vi hittade ingen sådan interaktionseffekt även när vi inkluderade BMI i regressionsanalysen i föreliggande studie (data visas inte). Orsaken till denna skillnad är oklar och kan vara multifaktoriell inklusive skillnader i studiepopulationer. Den låga andelen kvinnor i denna studie kan ha maskerat den möjliga inverkan av kön på FFMI-uppskattningar. Dessutom har resultaten av regressionsanalysen av Vine et al. bör tolkas med försiktighet på grund av den lilla studiepopulationen.18

Som förväntat var den diagnostiska noggrannheten för BIS för undernäring enligt GLIM-kriterier dålig på grund av dess dåliga känslighet och stora felklassificering av näringsstatus av BIS-härledd FFMI. Den dåliga känsligheten hos BIS kan förklaras, åtminstone delvis, av BIS överskattning av FFMI. Andelen patienter som kategoriseras som undernäring enligt BIS var dock större jämfört med DXA. Detta kan förklaras av den stora interindividuella variationen i skattningar av FFMI som härleds av BIS. Dessutom kan man spekulera i att referensmetoden, DXA, kanske inte är optimal i denna grupp av patienter på grund av den möjliga inverkan av olika faktorer inklusive OH på dess noggrannhet.

Den aktuella studien har vissa styrkor: för det första, i motsats till vissa studier, gjordes 16, 17, 19 mätningar med DXA och BIS samtidigt för att undvika förändringar i kroppsvikt och sammansättning som påverkade jämförbarheten mellan de två metoderna. För det andra gjordes alla mätningar av BC på ett standardiserat sätt av två tekniker under hela studien, vilket minimerar bias orsakad av interobservatörsvariabilitet. Dessutom, med tanke på heterogeniteten hos CKD5-gruppen inklusive predialyspatienter och patienter på underhållsdialys med olika modaliteter (HD och PD), kunde vi utvärdera användningen av BIS i en kohort som omfattar hela spektrumet av CKD5 i ett singelcenter studie till skillnad från de tidigare studierna.12,13,15-19,21 Detta möjliggör mer tillförlitlig jämförelse och identifiera stora skillnader mellan undergrupperna. Vidare, i den aktuella studien, utökade vi våra analyser och utvärderade den diagnostiska noggrannheten av BIS för undernäring enligt GLIM-kriterier. Den aktuella studien har dock vissa begränsningar. På grund av praktiska utmaningar i den kliniska miljön utförde vi mätningar av BC före starten av Hn i strid med rekommendationerna från enheten (minst 30 minuter efter en avslutad dialyssession) och flera studier.17,18,22 Men trots att vi utförde BC-mätningar före start av HD, graden av OH i subgrupp HD var måttlig och jämförbar med subgrupperna CKD5 och PD. Dessutom var biasen i BIS-härledd FFMI minst i subgrupp HD. Ändå kan man spekulera i att att utföra BC-mätningar efter en avslutad dialyssession skulle ha förbättrat noggrannheten i BISderived FFMI i subgrupp HD.

Cistanche-fördelarna

Sammanfattningsvis visade den här studien en begränsad överensstämmelse mellan uppskattningar av FFMI härledda av BIS och DXA på grund av en stor interindividuell variation. Att använda BIS som ett kliniskt verktyg för att bedöma FFMI är förknippat med låg noggrannhet och dålig känslighet vid diagnostisering av undernäring hos patienter med CKD5 och CKD5D. Graden av OH och interaktionen av OH med kategorin undergrupper visade ett oberoende samband med fördomen i BIS-härledd FFMI, men deras effekter var måttliga. Ytterligare studier behövs för att utforska troliga ytterligare faktorer som kan påverka överensstämmelsen mellan de två metoderna.

Referenser

1. Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, et al. Etiologi av protein-energiförlustsyndromet vid kronisk njursjukdom: ett konsensusuttalande från International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr. 2013;23:77-90.

2. Gracia-Iguacel C, Gonz'alez-Parra E, P'erez-G omez MV, et al. Prevalensen av protein-energiförlustsyndrom och dess samband med dödlighet hos hemodialyspatienter i ett center i Spanien. Nefrologia. 2013;33:495-505.

3. Carrero JJ, Thomas F, Nagy K, et al. Den globala förekomsten av slöseri med proteinenergi vid njursjukdom: en metaanalys av samtida observationsstudier från International Society of renal nutrition and metabolism. J Ren Nutr. 2018;28:380-392.

4. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. En föreslagen nomenklatur och diagnostiska kriterier för slöseri med proteinenergi vid akut och kronisk njursjukdom. Kidney Int. 2008;73:391-398.

5. Cederholm T, Jensen GL, Correia M, et al. GLIM-kriterier för diagnos av undernäring - en konsensusrapport från den globala kliniska nutritionsgemenskapen. Clin Nutr (Edinburgh, Skottland). 2019;38:1-9.

6. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarkopeni: reviderad europeisk konsensus om definition och diagnos. Åldrande Åldrande. 2019;48:16-31.

7. Earthman CP. Kroppssammansättningsverktyg för bedömning av undernäring hos vuxna vid sängkanten: en handledning om forskningsöverväganden och kliniska tillämpningar. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39:787-822.

8. Prado CMM, Heymsfield SB. Avbildning av mager vävnad. J Parenter Enteral Nutr. 2014;38:940-953.

9. L'opez-G'omez JM. Evolution och tillämpningar av bioimpedans vid hantering av kronisk njursjukdom. Nefrolog ıa (engelska upplagan). 2011;31:630-634.

10. Lukaski HC. Utveckling av bioimpedans: en omväxlande resa från uppskattning av fysiologisk funktion till bedömning av kroppssammansättning och en återgång till klinisk forskning. Eur J Clin Nutr. 2013;67:S2-S9.

11. Sheean P, Gonzalez MC, Prado CM, McKeever L, Hall AM, Braunschweig CA. American Society for parenteral och enteral nutrition kliniska riktlinjer: giltigheten av bedömning av kroppssammansättning i kliniska populationer. JPEN J Parenter enteral Nutr. 2020;44:12-43.

12. Popovic V, Zerahn B, Heaf JG. Jämförelse av dubbelenergiröntgenabsorptiometri och bioimpedans vid bedömning av kroppssammansättning och näring hos patienter med peritonealdialys. J Ren Nutr. 2017;27:355-363.

13. Zhou Y, H€oglund P, Clyne N. Jämförelse av DEXA och bioimpedans för mätningar av kroppssammansättning hos icke-dialyspatienter med CKD. J Ren Nutr. 2019;29:33-38.

14. Bland JM, Altman DG. Statistiska metoder för att bedöma överensstämmelse mellan två metoder för klinisk mätning. Lancet (London, England). 1986;1:307-310.

15. Bross R, Chandramohan G, Kovesdy CP, et al. Att jämföra tester för bedömning av kroppssammansättning hos patienter med långvarig hemodialys. Am J Kidney Dis. 2010;55:885-896.

16. Furstenberg A, Davenport A. Bedömning av kroppssammansättning hos patienter med peritonealdialys med hjälp av bioelektrisk impedans och dubbelenergi röntgenabsorptiometri. Am J Nephrol. 2011;33:150-156.

17. Fürstenberg A, Davenport A. Jämförelse av multifrekvens bioelektrisk impedansanalys och dubbelenergi röntgenabsorptiometri hos hemodialyspatienter i öppenvård. Am J Kidney Dis. 2011;57:123-129.

18. Vine SM, Painter PL, Kuskowski MA, Earthman CP. Bioimpedansspektroskopi för uppskattning av fettfri massa vid njursjukdom i slutstadiet. E SPEN Eur EJ Clin Nutr Metab. 2011;6:e1-e6.

19. Rymarz A, Szamotulska K, Niemczyk S. Jämförelse av hudveckstjocklekar och bioimpedansspektroskopi med dubbelenergiröntgenabsorptiometri för mätning av kroppsfett hos patienter med kronisk njursjukdom. Nutr Clin Pract. 2017;32:533-538.

20. Prado CM, Heymsfield SB. Mager vävnadsavbildning: en ny era för näringsbedömning och intervention. JPEN J Parenter enteral Nutr. 2014;38:940-953.

21. Molfino A, Don BR, Kaysen GA. Jämförelse av bioimpedans och dubbelenergi röntgenabsorptiometri för mätning av fettmassa hos hemodialyspatienter. Nephron Clin Pract. 2012;122:127-133.

22. Panorchan K, Nongnuch A, El-Kateb S, Goodlad C, Davenport A. Förändringar i muskel- och fettmassa med hemodialys detekterad genom multifrekvent bioelektrisk impedansanalys. Eur J Clin Nutr. 2015;69: 1109-1112.

Sintra Eyre, RD, Ingvar Bosaeus, MD, PhD, Gert Jensen, MD, PhD, och Aso Saeed, MD, PhD