Vi frågade experterna: Hur väljer en kirurg den optimala metoden för minimalinvasiv adrenalektomi?

Minimalt invasiv adrenalektomi(MIA) har blivit den gynnade metoden för resektion av binjuretumörer som är godartade. Vissa obestämda binjuremassor kan också resekeras via minimalt invasiva tillvägagångssätt så länge massorna kan resekeras helt utan kapselkränkning. De utmärkta resultaten av MIA har visats i händerna på erfarna kirurger, med färre komplikationer och kortare återhämtning jämfört med öppen kirurgi. Sedan 1992, då Gagner et al. beskrev den förstatransabdominal laparoskopisk adrenalektomi [1], kirurger har utforskat en rad minimalt invasiva metoder föradrenalektomi: åtkomst till binjuren via buken eller retroperitoneum, med hjälp av laparoskopiska instrument eller robotsystem, och applicering av handassisterade eller enstaka snittvariationer. Dessa olika tillvägagångssätt för MIA har fördelar och begränsningar som bör beaktas när man utvecklar en optimal operativ plan. Här presenterar vi vårt tillvägagångssätt baserat på vår omfattande erfarenhet av adrenalektomi under två decennier (Tabell1).

KLICKA HÄR FÖR ATT FÅ NATURLIGT EKOLOGISKT CISTANCHE-EXTRAKT MED 25% ECHINACOSIDE OCH 9% ACTEOSIDE FÖR NJURFUNKTION

Supportive Service Of Wecistanche - Den största cistanche-exportören i Kina:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Handla för fler specifikationer:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Laparoskopisk transabdominal metod

Den tidigaste MIA varlaparoskopisk transabdominaltillvägagångssätt som utvecklades i början av 1990-talet, som vanligtvis använder tre eller fyra portar längs höger eller vänster subkostal marginal för att exponera och avlägsna binjuren. Detta tillvägagångssätt använder ett operationsutrymme som liknar andra minimalt invasiva bukoperationer, vilket underlättar inlärningskurvan. Fördelarna med det laparoskopiska transabdominala tillvägagångssättet inkluderar ett större operationsutrymme, tillgång till intilliggande organ och enkel konvertering till öppen operation vid behov. Vi föredrar detta tillvägagångssätt för patienter som har stora binjuretumörer i allmänhet [6-8 cm, mycket anteriort belägnabinjuretumörerom njuren (särskilt på vänster sida), kroppshabitus som skulle försvåra ett bakre tillvägagångssätt (som svår skolios), ryggproblem, svår sjuklig fetma eller scenarier där en annan samtidig bukprocedur är indikerad. Ytterligare portar kan läggas till för att underlätta resektion, samt placering av handassisterade portar som ett mellansteg mellan helt laparoskopisk eller helt öppen resektion.

Handassisterad MIA

Vid bortskärning av större binjuretumörer laparoskopiskt kan kirurger välja en handassisterad variant där kirurgen för in sin hand i den insufflerade buken genom en handport i den mediala, subkostala positionen. Oftast kommer kirurger att börja med ett rent laparoskopiskt tillvägagångssätt och sedan övergå till ett handassisterat tillvägagångssätt intraoperativt för att underlätta ingreppet.

Handassisterad laparoskopisk adrenalektomi drar nytta av fördelarna med både öppen ochlaparoskopisk kirurgi. Kirurgen kan förbättra sin taktila känsla, vilket möjliggör bättre manipulation av tumören samtidigt som risken för tumörspill minimeras. Att placera en handport kan också hjälpa kirurgen att få exponering i operationsfältet samtidigt som man undviker ett öppet snitt. Vi rekommenderar inte morcellation av binjuremassor och utöva intakt, beröringsfri tumörextraktion. Om tumörerna är [12 cm och inte tyder på lokal invasion genom bildbehandling, planerar vi ofta en handassisterad strategi i förväg. Eftersom vårt handportsnitt är cirka 5 cm långt, skulle det underlätta både operation och provextraktion genom denna port. Det finns begränsade publicerade uppgifter omhandassisterad laparoskopisk adrenalektomi, men enligt vår erfarenhet liknar den postoperativa återhämtningen den för det rent laparoskopiska tillvägagångssättet.

Bakre retroperitoneoskopisk adrenalektomi

I slutet av 1990-talet, strax efter det att laparoskopisk transabdominal adrenalektomi introducerades, fick posterior retroperitoneoskopisk adrenalektomi (PRA) acceptans som ett annat minimalt invasivt tillvägagångssätt. Bonjer et al. utförde först PRA i lateral decubitusposition, och Walz et al. populariserade sedan PRA med en liggande position [2, 3]. PRA utförs i allmänhet genom att föra in tre trokarer under det tolfte revbenet och lateralt om de sakrospinala musklerna och psoasmuskeln för att komma åt det retroperitoneala utrymmet och binjuren. PRA rekommenderas generellt för patienter med binjuretumörer upp till 6–8 cm eller en historia av omfattande bukoperationer, eftersom intraabdominala sammanväxningar kan undvikas med detta tillvägagångssätt. Bilateral adrenalektomi är också enklare genom ett liggande tillvägagångssätt, eftersom patienten inte behöver flyttas om under fallet.

Men den huvudsakliga begränsningen av PRA är det begränsade operationsutrymmet, vilket avskräcker resektion av större tumörer eller de som är mycket spröda, såsom feokromocytom. När de arbetar i ett begränsat utrymme löper spröda tumörer större risk för kapselruptur och tumörimplantation. Större, spröda tumörer skulle i allmänhet vara bättre betjänta av den främre metoden. Författarna undersöker också patientens kroppshabitus och säkerställer att det finns ett avstånd på minst 4 cm mellan det 12:e revbenet och den bakre höftbensryggraden för att tillåta införande av trokarerna. Faktorer som kan avskräcka oss från att följa ett bakre tillvägagångssätt inkluderar en mycket anteriort placerad vänster binjuremassa, svår skolios vid sidan av tumören, mycket betydande retroperitoneal fettvävnad med en liten binjuremassa eller tjock subkutan vävnad kopplad med begränsat utrymme under 12:e revbenet , och förekomsten av allvarlig begränsad lungsjukdom eller KOL (på grund av risken för hyperkarbi och svårigheter att ventilera). Handassisterad PRA kan också utföras genom att placera en handport i flanken/laterala snittområdet. Konvertering till en öppen procedur är svårare i bukläge, och öppen posterior adrenalektomi kräver excision av 12:e revbenet i de flesta fall.

Robotisk adrenalektomi

Robotadrenalektomi beskrevs första gången 2001 av Horgan och Vanuvo [4]. Jämfört med laparoskopiska instrument har robotsystemet fördelarna med ett tredimensionellt synfält, handledsrörelser och en ergonomisk konsol för kirurgen att operera. Dessutom kan kirurgen också kontrollera alla aspekter av fallet, inklusive kameraarmen, två arbetsarmar och en fjärde arm som fungerar som en upprullningsanordning. Dessa fördelar motverkas av den högre kostnaden och längre drifttiden för robotadrenalektomi, jämfört med den laparoskopiska metoden. Liksom laparoskopi kan robotadrenalektomi utföras via de transabdominala och retroperitoneala metoderna. Perioperativa komplikationer har visat sig vara jämförbara mellan robot- och laparoskopiska ingrepp. Robotmetoden kan vara särskilt väl lämpad för fall där kortikal sparande adrenalektomi, där den förstorade, tredimensionella visualiseringen kan hjälpa till att bevara binjurebarken.

Laparoskopiska och robotiska adrenalektomier med ett snitt

Laparoskopiska och robotiska adrenalektomier med ett snitt har också beskrivits. Enkelsnittadrenalektomi har förespråkats som ett sätt att minimera potentiella komplikationer relaterade till trokarplacering, såsom skador på inälvor, snittbråck och infektion på operationsstället. Studier har visat liknande resultat för MIA med ett enda snitt jämfört med flera snitt, men dessa studier är små retrospektiva studier med en institution. I avsaknad av robusta data som visar fördelen med en-i-cisionskirurgi är kirurgens erfarenhet av största vikt. Kirurger som utför robot PRA har rekommenderat att välja patienter med lägre BMI och mindre tumörer för dem som lär sig enports robot PRA.

Oavsett om det är laparoskopiskt eller robotiskt, transabdominalt eller retroperitonealt, multiports- eller enstaka snitt, eller handassisterat, innebär det att skräddarsy det optimala tillvägagångssättet för MIA att en kirurg bör vara bekant med utbudet av tillgängliga operativa alternativ som beskrivs ovan. De bör också utföra en stor mängd adrenalektomier som en del av sin praktik, eftersom högre fallvolym har associerats med lägre komplikationsfrekvens [5]. Kirurger bör välja sitt tillvägagångssätt för minimalt invasiv adrenalektomi baserat på sin operationserfarenhet, patientens anatomi och komorbiditeter, och, viktigare, tumöregenskaper, med målet att tillhandahålla en operation som är säker, komplett och snabb.

Finansiering

Författarna fick inget ekonomiskt stöd.

Deklarationer

Intressekonflikt Författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.

Referenser

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte´E (1992) Laparoskopisk adrenalektomi vid Cushings syndrom och feokromocytom. N Engl J Med 327(14):1033

2. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ et al (2000) Endoskopisk retroperitoneal adrenalektomi: lärdomar från 111 på varandra följande fall. Ann Surg 232(6):796–803

3. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al (2000) Bakre retroperitoneoskopi som en ny minimalt invasiv metod för adrenalektomi: resultat av 30 adrenalektomier hos 27 patienter. World J Surg 20:769–774

4. Horgan S, Vanuno D (2001) Robotar i laparoskopisk kirurgi. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415–419

5. Park HS, Roman SA, Sosa JA (2009) Resultat från 3144 adrenalektomier i USA: vilken spelar roll, kirurgens volym eller specialitet? Arch Surg 144(11):1060–1067