Vad kan Cistanche göra vid akut njurskada

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com

HARUNA MIDORI KUMAMOTO* OCH KENICHIRO YAITA**

* Institutionen för allmän invärtesmedicin,

** Division of Infectious Diseases, Chidoribashi General Hospital, Fukuoka 812-8633, Japan

Mottaget 7 juli 2019, godkänd 15 oktober 2019

J-STAGE förhandspublicering 21 september 2021

Redigerad av YOSHIHIRO FUKUMOTO

Sammanfattning:

Sammanfattning: Nosokomial infektiös endokardit är en relativt sällsynt men kritisk sjukdom. En japansk man i 80-årsåldern med psoriasisartrit som behandlades med prednisolon lades in för dyspné. Den första diagnosen var sjukvårdsrelaterad lunginflammation och piperacillin/tazobactam påbörjades. Patientens blododling var negativ vid tidpunkten för inläggningen. Under behandlingen, akutnjureskada uppstod på grund av användning av antibiotika. Hemodialys utfördes via en central venkateter i den inre halsvenen. Efter behandling av lunginflammation upplevde patienten en plötslig feber åtföljd av medvetslöshet. Blodkulturer från den perifera venen och den centrala venkatetern var positiva för meticillinkänsliga Staphylococcus aureus. Transthorax ekokardiografi avslöjade trådiga strängar av vegetation fästa vid den ursprungliga mitralisklaffen. Magnetisk resonanstomografi visade också en skur av emboli till hjärnan. Ceftriaxon och vankomycin administrerades; patienten dog dock efter en massiv hjärninfarkt. Dödligheten på sjukhus av nosokomial endokardit är högre än frekvensen av samhällsförvärvad endokardit. Läkare bör vara noga uppmärksamma på riskfaktorer för nosokomiell infektiös endokardit. Dessa riskfaktorer inkluderar långvariga vaskulära anordningar, psoriasisartrit och kortikosteroidbehandling.

Nyckelord:Cistanche, njure, njursjukdom, nosokomiell infektiös endokardit, multipla hjärninfarkter, meticillinkänsliga Staphylococcus aureus, psoriasisartrit

Cistanche

INTRODUKTION

En diagnos av infektiös endokardit (IE) är fortfarande utmanande och dödligheten är fortsatt hög. En färsk rapport satte mediantiden före diagnosen IE till 14 dagar [1]. Även med dramatiska förbättringar är sjukhusdödligheten cirka 20 procent för dessa patienter [2]. Dessutom fortsätter diagnos och hantering av nosokomial IE att vara av ökad betydelse, på grund av dödligheten som är mycket högre än den för community-förvärvade IE [3-5]. Anledningen är att de flesta av patienterna är äldre och har komorbiditeter som kemoterapi för maligniteter,

och hemodialys [5]. Häri rapporterar vi ett fall av nosokomial IE på grund av meticillinkänsliga Staphylococcus aureus (MSSA). Under hanteringen av detta fall inträffade flera hjärninfarkter och en massiv stroke, vilket orsakade patientens död. Vi presenterar detta fall och en genomgång av litteraturen för att diskutera den kliniska betydelsen av att erkänna nosokomial IE.

FALLSPRESENTATION

En japansk man i 80-årsåldern remitterades till vårt sjukhus på grund av dyspné och en blöt hosta som pågått i tre dagar. Patienten hade en medicinsk historia av psoriasisartrit, kronisk hjärtsvikt (lindrig mitralisklaffuppstötning och mild trikuspidalklaffuppstötning), paroxysmalt förmaksflimmer, kronisk obstruktiv lungsjukdom, kronisknjure sjukdom, hypertoni, kronisk pankreatit, Alzheimers sjukdom och alkoholism. För behandling av psoriasisartrit hade {{0}} mg/dag prednisolon ordinerats i minst 6 år. Patientens cigarettkonsumtion var 62 packår och hans alkoholkonsumtion var 100 g/dag i cirka 60 år. Vid tidpunkten för inläggningen var patientens vitala tecken som följer: blodtryck, 195/97 mmHg; hjärtfrekvens, 117 slag/min; andningsfrekvens, 24 andetag/min; kroppstemperatur, 38,2 grader, och Glasgow Coma Scale, E4V5M6 (totalt 15/15). Hans längd var 150,0 cm och hans kroppsvikt var 44,9 kg. Vid fysisk undersökning noterades grova knaster i hans bilaterala lungfält. Inget systoliskt blåsljud påpekades. Fjällande utslag på hela kroppen och ödem på extremiteterna visades. Laboratoriedata visade låga nivåer av plasmaprotein (totalt protein: 6,0 g/dL, albumin: 3,1 g/dL), en hög nivå av inflammation (c-reaktivt protein: 6,39 mg/dL, antal vita blodkroppar: 11 130 /μL ( neutrofil: 87,0 procent)), och kronisknjurestörning (serumkreatinin 1,48 mg/dL, blodkarbamidkväve (BUN)34.0 mg/dL). Patientens röntgenfilmer från bröstet visade ny slipad glasopacitet på det högra nedre lungfältet. Transthorax ekokardiografi avslöjade mycket mild mitralisklaffuppstötning och sämre bashypokines på vänster kammare. Det fanns ingen tromb i hjärtat. Dessa fynd överensstämde med resultaten av ekokardiografi utförd ett år före denna inläggning. Baserat på hans symtom och resultaten av laboratorietester och bildbehandling, diagnostiserade vi lunginflammation. Vi startade piperacillin/tazobactam med en dos av 2,25 g administrerat intravenöst var sjätte timme efter att ha tagit en blododling och samlat upp en sputumkultur. Sputumet före antibiotikaadministrationen klassificerades som P2 i Miller & Jones klassificering. Utstryket av sputum hade ett polymikrobiellt mönster (Gecklers klassificering: grupp 3), och resultaten av blododlingarna på inläggningsdagen var negativa för bakterier.

Cistancheförbättrasnjurefungera

Den 3:e sjukhusdagen upplevde patienten akutnjureskada (serumkreatinin 3,28 mg/dL, BUN 39,7 mg/dL). Autoantikroppar relaterade till njursjukdom var negativa (proteinas-3-antineutrofil cytoplasmatisk antikropp<1.0 u/ml,="" myeloperoxidase="" anti-neutrophil="" cytoplasmic="" antibody=""><1.0 u/ml,="" antinuclear="" antibody="" <="" 40="" and="" anti-glomerular="" basement="" membrane="" antibody="" <="" 2.0="" u/ml),="" and="">

upptäcktes inte (C3 93 mg/dL, C4 29 mg/dL och CH50 32,7 U/mL). Vi drog slutsatsen att den akutanjureskada kan ha orsakats av piperacillin/tazobactam. På den fjärde sjukhusdagen ändrades regimen för piperacillin/tazobactam till ceftriaxon. En ytterligare försämring av njurfunktionen (serumkreatinin 4,66 mg/dL, BUN 46,2 mg/dL) inträffade den 5:e sjukhusdagen och föranledde införandet av hemodialys via en central venkateter i den högra inre halsvenen. Ceftriaxon stoppades den 15:e sjukhusdagen. Blodproverna den 22:a sjukhusdagen visade ett c-reaktivt protein: 1,69 mg/dL, antal vita blodkroppar: 10 330 /μL.

På den 26:e dagen dokumenterades ny debut av sepsis. Patientens vitala tecken var följande: blodtryck, 108/66 mmHg; hjärtfrekvens, 120 slag/min; kroppstemperatur, 40,2 grader, Glasgow Coma Scale E2V1M4 (totalt 6/15) och SpO2 95 procent (rumsluft). Laboratoriedata visade återigen höga nivåer av inflammation (c-reaktivt protein: 34,33 mg/dL, antal vita blodkroppar: 22 800 /μL (neutrofila: 95,6 procent)). Efter att ha tagit blododlingar administrerades nya antibiotika, doripenem, intravenöst i en dos på 0,25 g var åttonde timme, och vankomycin administrerades intravenöst i en målkoncentration på cirka 15 ug/ml. Den intravenösa centrala venkatetern avlägsnades sedan vid misstanke om kateterrelaterad blodomloppsinfektion. En ny central venkateter sattes i den vänstra inre halsvenen.

Den 28:e sjukhusdagen blev blododlingen och kateterspetsodlingen positiva för grampositiva kocker och en ny liten erytematös makulär lesion upptäcktes på patientens vänstra hand. Ett systoliskt blåsljud upptäcktes inte. Under upparbetningen för IE den 29:e sjukhusdagen avslöjade transthorax ekokardiografi trådiga vegetationer (27 mm på det främre mitralisbladet och 25 mm på det bakre mitralisbladet) (Figur 1a,b: pilar) och allvarliga mitralisklaffuppstötningar på patientens infödda mitralisklaffen.

Dessutom visade diffusionsvägd magnetisk resonanstomografi akuta multipla infarkter på de bilaterala hjärnhemisfärerna (Figur 2a). På det 30:e sjukhuset

dag identifierades grampositiva kocker som MSSA. Mottagligheter och lägsta hämmande koncentrationer (MIC) för denna stam var som följer: ampicillin, mottaglig (MIC mindre än eller lika med 0.25); cefazolin, mottaglig (MIC mindre än eller lika med 8); ceftriaxon, mottaglig (MIC mindre än eller lika med 8); ciprofloxacin, resistent (MIC större än eller lika med 4); och vankomycin, mottaglig (MIC=1). Slutligen kom vi fram till diagnosen nosokomial IE med flera hjärninfarkter på grund av MSSA. Efter att ha ritat en uppföljande blododling bytte vi doripenem till ceftriaxon i en dos på 2 g administrerad intravenöst var 12:e timme förutom vankomycin. Patientens medvetandenivå hade inte förbättrats från Glasgow Coma Scale E2V1M4 (totalt 6/15), och patienten behövde administreras adrenalin med 0.05 ug/kg/min för chockstatus.

På den 37:e sjukhusdagen bekräftade diffusionsvägd magnetisk resonanstomografi en akut massiv infarkt i den vänstra hjärnhalvan (Figur 2b). Även om blododlingen blev negativ inom fyra dagar, och vegetationerna och uppstötningarna på mitralisklaffen hade förbättrats (enkel trådig vegetation (13 mm) upptäcktes först vid denna tidpunkt) den 38:e sjukhusdagen, men till slut dog patienten på det 45:e sjukhuset dag. En obduktion utfördes inte. Det kliniska förloppet beskrivs i figur 3.

DISKUSSION

Denna fallrapport belyser ett dödligt fall på grund av nosokomial IE orsakad av MSSA. Den vanligaste källan till sjukvårdsrelaterad IE är en vaskulär kateter (48 procent), särskilt hemodialys och perifera venkatetrar [4]. Vårt fall hade en hemodialyskateter som en möjlig ingångsplats för bakterier. Aktiv psoriasisartrit [6] och långtidsbehandling med kortikosteroider [7] har också dokumenterats som riskfaktorer för bakteriemi. Dessutom är stafylokockinfektion vanligt hos patienter med psoriasis [8,9]. S. aureus kan lätt kolonisera på huden hos patienter med erytrodermi [8]. Nyligen har också ett samband mellan psoriasis och IE [10] rapporterats. Vi kunde bara hitta fem rapporter om IE-fall med psoriasis publicerade på engelska, och tre berodde på S. aureus [8,11-14], vilket stämmer överens med fakta i vårt fall. En kombination av riskfaktorer bidrog till uppkomsten av stafylokockbakteremi och IE i vårt fall.

Cistancheförbättrasnjurefungera

MSSA som var den invaderande patogenen i vårt fall var inte en läkemedelsresistent organism. Nosocomial IE på grund av MSSA bör dock inte underskattas. Den neurologiska komplikationsfrekvensen (29 procent ) [15] och frekvensen av dödlighet på sjukhus (22,4 procent ) [16] från IE på grund av S. aureus är högre än IE som orsakas av andra patogener. Dessutom är dödligheten från nosokomial IE högre än den från samhällsförvärvad IE (39,5 procent mot 18,6 procent) [17]. En så hög dödlighet i nosokomial IE orsakas av en patientpopulation som tenderar att vara äldre med komorbiditeter [4,5], eller av patienter som genomgår kemoterapi för maligniteter [5]. Vårt fall hade också riskfaktorer, äldre och patogenen, för stroke och dödsfall på sjukhus.

Cistancheförbättrar sexualiteten

Nyligen genomförda studier har rapporterat att skillnaderna i antistafylokockläkemedel kan påverka dödligheten [18,19]. I en retrospektiv studie var empirisk behandling av tredje generationens cefalosporiner eller betalaktam/beta-laktamas-hämmare associerad med en högre dödlighet jämfört med behandling med oxacillin/cefazolin [18]. Å andra sidan har vankomycin som den definitiva behandlingen för MSSA-bakteremi också varit relaterad till en högre dödlighet än när betalaktamer används [19]. American Heart Associations riktlinjer publicerades 2015 [20] och rekommenderade behandling med nafcillin, oxacillin eller cefazolin för den naturliga klaffendokardit på grund av läkemedelskänsliga stafylokocker. Eftersom vi inte kunde utesluta hjärnhinneinflammation utan att utföra en ryggradspunktion valdes inte cefazolin. Dessutom var antistafylokockpenicillin inte tillgängligt som ett enda medel i Japan. Med tanke på den komplicerade situationen som beskrivs ovan valde vi dubbla antibiotika som den definitiva behandlingen i detta fall.

Utöver antibiotika är kirurgisk klaffbyte också ett viktigt alternativ för behandling av infektiös endokardit. Prevalensen av tidig klaffersättning ökar för närvarande [21], och hjärnanfall är inte en kontraindikation för kirurgisk behandling [21]. I vårt fall övervägdes operationen av det närvarande teamet; men utfördes inte slutligen på grund av patientens allvarliga neurologiska skada [21] och chockstatus.

Cistancheförbättrar sexuell dysfunktion

Sammanfattningsvis, även med korrekt konsultation med infektionssjukdomar och användning av lämpliga antibiotika, är nosokomial IE ändå en kritisk sjukdom. Kliniker måste komma ihåg att inneboende vaskulära enheter, psoriasisartrit och långvariga kortikosteroidterapier kan orsaka inte bara okomplicerad bakteriemi utan även dödlig nosokomial IE.

ETIK: Publiceringen av denna fallrapport godkändes av Chidoribashi General Hospital Ethics Committee. (godkänt nummer CH-2019-04)

INTRESSEKONFLIKTER: Det finns inga intressekonflikter i samband med denna artikel.

TRYCK: Inga.

REFERENSER

1. Fukuchi T, Iwata K och Ohji G. Failure of Erly Diagnosis of Infective Endocarditis in Japan--en retrospektiv deskriptiv analys. Medicin 2014; 93:e237.

2. Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A, Yun J et al. Infektiös endokarditepidemiologi över fem decennier: en systematisk översyn. PLoS One 2013; 8:e82665.

3. Martín-Dávila P, Fortún J, Navas E, Cobo J, Jiménez-Mena M et al. Nosokomial endokardit på ett tertiärt sjukhus: en ökande trend i infödda ventilfall. Bröst. 2005; 128:772-779.

4. Lomas JM, Martínez-Marcos FJ, Plata A, Ivanova R, Galvez J et al. Sjukvårdsassocierad infektiös endokardit: en oönskad effekt av sjukvårdens universalisering.

Clin Microbiol Infect. 2010; 16:1683-1690.

5. Hwang JW, Park SW, Cho EJ, Lee GY, Kim EK et al. Riskfaktorer för dålig prognos vid nosokomiell infektiös endokardit. Korean J Intern Med. 2018; 33:102-112.

6. Karmacharya P, Crowson CS, Poudel D, Shrestha P och Wright K. Sjukhusinläggningar för allvarliga infektioner hos psoriasisartritpatienter: Data från National Inpatient Sample 2000-2014 [sammanfattning]. Artrit Rheumatol 2018; 70 (tillägg 10).

7. Smit J, Kaasch AJ, Søgaard M, Thomsen RW, Nielsen H et al. Användning av glukokortikoider och risk för gemenskapsförvärvad Staphylococcus aureus Bacteremia: En populationsbaserad fallkontrollstudie. Mayo Clin Proc 2016; 91:873-880.

8. Green MS, Prystowsky JH, Cohen SR, Cohen JI och Lebwohl MG. Infektiösa komplikationer av erytrodermisk psoriasis. J Am Acad Dermatol 1996; 34:911-914.

9. Hsu DY, Gordon K och Silverberg JI. Allvarliga infektioner hos inlagda patienter med psoriasis i USA. J Am Acad Dermatol 2016; 75:287-296.

10. Lauridsen TK, Bruun LE, Dahl A, Ahlehoff O, Torp-Pedersen C et al. Riskbedömning av infektiös endokardit hos psoriasispatienter, påverkan av kön och sjukdomens svårighetsgrad: En kohortstudie från danska rikstäckande register. 25:e European Congress of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, Köpenhamn, 2015.

11. Ostlere LS, Akhras F, Langtry JAA och Staughton RCD. Generaliserad pustulös psoriasis associerad med bakteriell endokardit i den främre papillärmuskeln. Br J

Dermatol. 1992; 127:187-188.

12. Wilkinson NM. Dödlig bakteriell endokardit efter byte av aortaklaff hos en patient som behandlas med metotrexat. J Heart Valve Dis 1999; 8:591-592.

13. Haque Hussain SS, Wallace M, Belham M, Rusk R, Carmichael AJ et al. Infektiös endokardit som komplicerar adalimumabbehandling för psoriasis. Clin Exp Dermatol 2014; 39:555-556.

14. Mizuno T, Kiyosawa J, Fukuda A, Watanabe S, Kurose N et al. Infektiös endokardit efter behandling av tumörnekrosfaktorantagonist för hantering av psoriasiserytrodermi: en fallrapport. J Med Case Rep. 2017; 11:35.

15. Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R et al. Neurologiska manifestationer av infektiös endokardit: en 17-årserfarenhet på ett undervisningssjukhus i Finland. Arch Intern Med 2000; 160:2781-2787.

16. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E et al. Staphylococcus aureus Endokardit: en konsekvens av medicinska framsteg. JAMA 2005; 293:3012-3021.

17. Giannitsioti E, Skiadas I, Antoniadou A, Tsiodras S, Kanavos K et al. Nosokomiell vs samhällsförvärvad infektiös endokardit i Grekland: förändrad epidemiologisk profil och risk för dödlighet. Clin Microbiol Infect 2007; 13:763-769.

18. Paul M, Zemer-Wassercug N, Talker O, Lishtzinsky Y, Lev B et al. Är alla betalaktamer lika effektiva vid behandling av meticillinkänslig Staphylococcus aureus bakteriemi? Clin Microbiol Infect 2011; 17:1581-1586.

19. McDanel JS, Perencevich EN, Diekema DJ, Herwaldt LA, Smith TC et al. Jämförande effektivitet av beta-laktamer kontra vankomycin för behandling av meticillinkänsliga Staphylococcus aureus-blodinfektioner bland 122 sjukhus. Clin Infect Dis 2015; 61:361-367.

20. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM et al. Infektiös endokardit hos vuxna: diagnos, antimikrobiell terapi och hantering av

Komplikationer: Ett vetenskapligt uttalande för sjukvårdspersonal från American Heart Association. Upplaga 2015; 132:1435-1486.

21. Hoen B och Duval X. Clinical Practice. Infektiös endokardit. N Engl J Med 2013; 368:1425-1433.