Vad är autoimmuna njursjukdomar?

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com

Autoimmuna njursjukdomar

Mårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

ABSTRAKT

Den näst vanligaste orsaken till kronisknjur-misslyckande är glomerulonefrit, som är en samlingsbeteckning som används för många sjukdomar med den gemensamma nämnaren histologisknjur-inflammation som härrör från den glomerulära tofsen. Huruvida alla former av glomerulonefrit ska betraktas som en autoimmun sjukdom kan diskuteras, men immunmekanismer är viktiga i dem alla. Denna recension fokuserar på fyra relativt välavgränsade former av primär glomerulonefrit: Goodpastures eller anti-GBM-sjukdom,IgAnefritmembranös nefropati och membranproliferativ glomerulonefrit. Autoantikropparna är riktade antingen mot molekyler i glomeruli, såsom det glomerulära basalmembranet vid anti-GBM-sjukdom, och mot podocyterna vid membranös glomerulonefrit, eller mot komponenter i immunsystemet såsom C3-konvertas vid membranproliferativ glomerulonefrit och IgA vid IgA-nefrit. . Skillnader i diagnostisk praxis och klassificeringskontroverser döljer jämförande epidemiologiska studier, men det verkar finnas enorma skillnader mellan incidensfrekvenser mellan länder, och över tid verkar både genetiska faktorer och infektioner ha betydelse men starka indikationer för en roll av andra miljöfaktorer saknas fortfarande. .

Nyckelord

Anti-GBM sjukdom,IgA nefrit, Membranösanefropati, Membranoproliferativ glomerulonefrit

Cistanche förhindrar njurarnasjukdom

Introduktion

Immunförsvaret är involverat i många typer avnjur-sjukdom, men det finns ingen universellt accepterad definition av termen autoimmun njursjukdom. Den vanligaste orsaken till njursvikt i världen idag är diabetes mellitus, och åtminstone för typ I-diabetes anses ursprunget vara autoimmunt. Denjur-skador vid diabetisk nefropati orsakas dock inte av autoimmunitet, och typ 1-diabetes behandlas i kapitel 24 i detta nummer. Den näst vanligaste orsaken tillkronisknjur-felär glomerulonefrit, som i sin tur är en samlingsbeteckning som används för ett stort antal sjukdomar med den gemensamma nämnaren histologisknjur-inflammationsom utgår från den glomerulära tofsen. Huruvida alla former av glomerulonefrit ska betraktas som en autoimmun sjukdom kan diskuteras, men immunmekanismer är viktiga i dem alla. Immunmekanismer deltar också i patogenesen av flera former av tubulointerstitialsjukdomar, men här anses autoimmunitet vara mindre viktig i de flesta fall. Följaktligen kommer vi att fokusera denna recension på glomerulära sjukdomar

Glomerulonefrit separeras vanligtvis i primära och sekundära former. Sekundär glomerulonefrit kan ses vid systemiska inflammatoriska sjukdomar som vaskulit i små kärl (se kapitel 20 i det här numret) och systemisk lupus erythematosus (se kapitel 14 i detta nummer), vid infektionssjukdomar (malaria, HIV, hepatit etc.) och vid maligniteter. Klassificeringen av primär glomerulonefrit är diskutabel och förvirrande. En viktig orsak till förvirring är den dåliga korrelationen mellan histologiska och kliniska fynd, vilket orsakar avsevärda överlappningar mellan sjukdomar definierade av kliniska egenskaper och sjukdomar definierade av histologiska egenskaper. Med detta i åtanke har vi valt att fokusera denna översikt och fyra relativt välavgränsade former av primär glomerulonefrit, alla med histologiska definitioner som är allmänt accepterade: Goodpastures sjukdom (GP),IgAnefrit(IGAN), membranös nefropati (MN) och membranproliferativ glomerulonefrit (MPGN).

Cistanche förhindrar njurarnafel

2. Allmänna aspekter av glomerulonefrit

2.1. Kliniska fynd och diagnos

De kliniska kännetecknen för glomerulonefrit är hematuri, proteinuri, uringjutningar och en reducerad glomerulär filtrationshastighet (GFR). Förekomsten och svårighetsgraden av vart och ett av dessa tecken varierar avsevärt mellan sjukdomskategorier såväl som mellan individuella patienter. Det är dock vanligt att man klumpar ihop olika kombinationer av dessa kännetecken vid kliniska syndrom, en lista med sex vanliga termer för glomerulonefritsyndrom presenteras i Tabell 1. Det finns en korrelation mellan histologiska fynd och kliniska tecken, men korrelationen är inte tillräckligt bra att tillåta diagnos utan anjur-biopsi. En direkt följd av den centrala rollen somnjur-biopsier är att indikationer och kontraindikationer för denna procedur har en enorm effekt på antalet individer som får diagnosen glomerulonefrit. Detta suddar bilden för alla som är intresserade av genetisk eller miljöpåverkan på glomerulära sjukdomar.

2.2. Njurbiopsi

Njurbiopsiregister är viktiga informationskällor när man försöker analysera skillnader i epidemiologin för glomerulär sjukdom, men det finns flera varningar att ta hänsyn till. En nålbiopsi är ett invasivt ingrepp, som åtföljs av en liten men potentiell risk för större blödningar. Anjur-biopsi är endast motiverat om den information som erhålls kan förändra den medicinska vården för den enskilda patienten. När nya terapier introduceras påverkar detta de diagnostiska metoderna. Njurbiopsier utförs sällan i öppenvård och njurpatologi är vanligtvis begränsad till tertiära remisscenter och universitetskliniker. Socioekonomiska faktorer påverkar sannolikheten att få tillgång till biopsier vid behov, vilket begränsar möjligheten att studera effekten av sådana faktorer på incidensen av glomerulonefrit.

Patientens ålder har stor inverkan på beslutet att göra en biopsi [1]. Andelen patienter som är äldre vid tidpunkten för biopsi varierar avsevärt mellan centra och över tid. I en studie baserad på ett kinesiskt register ökade andelen patienter N60 år med den primära glomerulära sjukdomen från 0 procent 1993 till 9 procent 2007 [2,3]. I Serbien under perioden 1987–2006 var endast 8,5 procent av de 1626 patienterna över 60 år vid biopsitillfället [4], medan i Spanien var 26 procent av de vuxna patienterna över 65 år [5].
Ihållande urinavvikelser (UA) är vanliga och undersökningar tyder på att låggradig hematuri och/eller proteinuri finns hos 2–5 procent av befolkningen. Endast en liten bråkdel av dessa individer kommer så småningom att gå vidare tillslutskedenjur-sjukdom, och biopsi är generellt inte indicerat [6,7]. Det finns dock stora skillnader mellan länder, i Limburgregionen i Nederländerna gjordes 46 procent av biopsierna med UA som indikation [6], medan i Serbien [4] och Kina [3] var motsvarande siffror 29 procent och 16 procent. För andra indikationer, såsom nefrotiskt syndrom hos unga vuxna, kan man anta mindre variationer i klinisk praxis mellan sjukhus och regioner. När man försöker jämföra incidensen mellan länder är det följaktligen mer tillförlitligt att jämföra andelen patienter med en viss diagnos med nefrotiskt syndrom än att jämföra andelen patienter i ett totalt register som har denna diagnos.

Dessutomnjur-biopsier undersöks vanligtvis inte bara med ljusmikroskopi utan också med immunfluorescens (IF) och elektronmikroskopi (EM). Även om IF är absolut nödvändigt för vissa diagnoser, utsätts inte alla biopsier för denna undersökning i vissa serier [4], medan sådana prover i andra serier anses vara otillräckliga och inte räknas. På liknande sätt kan vissa diagnoser, såsom tunn basalmembransjukdom, inte göras utan EM.
Njurbiopsi anses inte vara indicerat när diagnosen kan ställas med rimlig säkerhet utan histologi. Detta är fallet för akut tubulär nekros vid akut njursvikt, minimal förändringssjukdom hos små barn med nefrotiskt syndrom och diabetikernefropatihos patienter med diabetes mellitus och kronisk proteinurisknjur-fel. I sådana fall beställer de flesta nefrologer en nålbiopsi endast om det finns inkonsekventa tecken. Det finns dock stora skillnader i vilken tonvikt man ska lägga på olika tecken på inkonsekvens.

3. Anti-GBM sjukdom

3.1. Viktiga kliniska fynd

Goodpastures sjukdom, även känd som anti-GBM-sjukdom, är en sällsynt autoimmun sjukdom. Patienterna utvecklar autoantikroppar mot den icke-kollagena domänen 1 i kedjan 3 av typ IV kollagen (3(IV) NC1), vilket leder till glomerulonefrit och lungblödning [8]. Patienterna upplever en snabb progression tillnjur-misslyckande och död om sjukdomen inte upptäcks och behandlas tidigt.
Den typiska presentationen är ett reno-pulmonellt syndrom, dvs kombinationen avnjur-och lunginsufficiens. Men många andra typer av presentationer har beskrivits. I vissa serier, mer än 50 procent, av patienterna närvarande med endastnjur-engagemang [9]. Praktiskt taget alla har mikrohematuri, många har makrohematuri och progredierar snabbtnjur-insufficiens är vanligt. Ibland är progressionen explosiv vilket leder till anuri inom några dagar, medan en minoritet av fallen upplever ett utdraget förlopp därnjur-funktionen bevaras i flera månader. Symtomen för patienter med lungpåverkan är hemoptys, ansträngningsdyspné, hosta och trötthet. Blödningen uppstår främst i alveolutrymmena och kan resultera i markant järnbristanemi eller ansträngningsdyspné även i frånvaro av hemoptys. I sällsynta fall har patienter sjukdomsmanifestationer som är begränsade till lungorna

3.2. Histologi och patogenes

Ljusmikroskopi avslöjar vanligtvis allmän utbredd halvmånebildning. Andelen glomeruli som uppvisar halvmånar överstiger ofta 80 procent, och andelen korrelerar vanligtvis mednjur-funktion samt ett resultat efter behandling. Det typiska fyndet av indirekt immunfluorescensmikroskopi är linjär färgning av IgG längs GBM, ofta åtföljd av C3-avsättning. Andra färgningsmönster ses ibland, speciellt i milda fall med konserveradnjur-funktion samt vid svårt skadade glomeruli.
Ett flertal djurmodeller har beskrivits som visar den patogena rollen för anti-GBM-antikropparna. I ett klassiskt experiment utvecklade primater glomerulonefrit efter injektion av autoantikroppar eluerade från njurarna hos en nefrektomiserad patient som led av anti-GBM-sjukdom [10]. Temporala samband mellan återfall och återfall av autoantikroppar har också rapporterats. Titern på cirkulerande anti-GBM-antikroppar, mätt med ELISA, har visat sig ha prognostisk betydelse [11]. Patienter har ett polyklonalt immunsvar och utvecklar autoantikroppar mot olika delar av antigenet [12]. Två stora epitoper har identifierats [13], men endast antikroppar mot en återspeglar antikropparnas toxicitet [12]. Denna epitop ligger nära den trippelspiralformade korsningen. Epitopen är en kryptotop och tillgängligheten för antiGBM-antikropparna är normalt begränsad. De kryptiska egenskaperna har nyligen visat sig bero på tvärbindning av NC1-hexameren av typ IV-kollagen [14]. Det finns bevis för en T-cellskomponent i anti-GBM-sjukdom. Autoantikroppens IgG-subklassfördelning är kompatibel med en Tcell-medierad reaktion mot ett proteinantigen. Ett mononukleärt interstitiellt cellinfiltrat ses undantagslöst i den mänskliga anti-GBM-sjukdomen, som huvudsakligen består av CD4 plus-celler. Djurmodeller indikerar en roll för autoreaktiva T-celler och immunisering med en kort peptid, dvs T-cellsepitopen, kan inducera florid glomerulonefrit utan mätbara nivåer av anti-GBM-antikroppar [15].

3.3. Geoepidemiologi

Publicerade patientserier har kommit från Nya Zeeland, Australien, Storbritannien, USA, Kina och Skandinavien och uppskattade frekvenser varierar från 0.5 till 1 fall per miljon invånare och år. Det finns inga större skillnader mellan asiatiska och kaukasiska populationer, vilket kan ses vid många andra sjukdomar. Det finns två toppar av åldersberoende incidens, under det tredje och under det sjunde decenniet. Sjukdomen är ovanlig före puberteten och förhållandet mellan män och kvinnor är ungefär lika [9,16,17].

Genetiska studier har visat att det finns en stark koppling mellan antiGBM-sjukdom och HLA-DRB1*1501 och DRB1*1502. De flesta rapporter härrör från kaukasiska populationer där DRB1-15-antigenet finns hos 70–80 procent av patienterna, jämfört med 20–30 procent av kontrollerna. En negativ länk hittas till HLA-DR7 och DR1, vilket fungerar skyddande [16].

3.4. Miljöagenter

Flera försök har gjorts för att hitta ett samband med virusinfektioner men endast anekdotiska fallrapporter har publicerats. Vissa rapporter beskriver utvecklingen av anti-GBM-sjukdom efter litotripsibehandling förnjur-stenar, men detta samband bekräftades inte i en större studie [18]. Exponering för kemiska ämnen, såsom organiska lösningsmedel och cigarettrök har också föreslagits vara inblandad [19]. Det finns dock inga bevis för att någon av dessa faktorer enbart kan inducera sjukdom, även om det är troligt att alla av dem kan förvandla en pågående subakut sjukdom till en akut. Den begränsade epitopigenkänningen är kompatibel med en potentiell roll för molekylär mimik eller självimmunisering med fragment av antigenet. Det finns rapporter om att miljöfaktorer som cigarettrök eller andra inhalerade ångor kan predisponera för lungmanifestationer av sjukdomen [19].

4. IgA-nefrit

4.1. Viktiga kliniska fynd

IgAnefritbeskrevs ursprungligen som återkommande makroskopiskhematuri och mesangio proliferativ glomerulonefrit med IgAavlagringar i mesangialområdet. Det ansågs vara en godartad sjukdomförekommer företrädesvis hos unga män. Senare blev det uppenbart att aandel av patienterna gick vidare till slutstadietnjur-sjukdom, ochatt vissa patienter hade progressiv sjukdom utan episoder avmakroskopisk hematuri [20]. Andra presentationer har också varitbeskrivs som nefrotiskt syndrom (12 procent) och akutnjur-fel

(9 procent) [21].

4.2. Histologi och patogenes

Den avgörande egenskapen är avsättningarna av IgA i mesangium. IgA åtföljs ofta av C3 och i mindre utsträckning av IgG och C4. Graden av hypercellularitet skiljer sig, men det är vanligtvis en ökning av antalet celler i mesangialområdet samt en ökning av mesangialmatrisen. De flesta av de deponerade IgA är av IgA1-underklassen och många patienter har också höga cirkulerande mängder av denna underklass. Det finns förmodligen många anledningar till att IgA1 kan binda och deponeras i glomeruli, eftersom detta inträffar som ett sekundärt fenomen i många olika tillstånd, inklusive levercirros, HIV och dermatitis herpetiformis [22]. I primär IGAN(IgA nefrit)kemiska undersökningar har visat att IgA1-molekyler från patienter skiljer sig i deras glykosyleringsmönster jämfört med IgA1 från friska försökspersoner [20]. Korta O-länkade glykaner i gångjärnsregionen saknar terminala rester, vilket kan minska leverclearance och utlösa bildandet av IgG anti-IgA autoantikroppar och immunkomplexbildning [23]. Det är möjligt att bildningen av IgG anti-IgA-antikroppar är nödvändig för att inducera tillräcklig inflammation för att sjukdomsprocessen ska leda till permanentnjur-fel.

4.3. Geoepidemiologi

IgAnefropatiär den vanligaste formen av primär GN i hela världen men verkar vara mer dominerande i Asien jämfört med Europa och Nordamerika [22]. I registerstudien från Kina som citeras i Tabell 2, IGAN(IgA nefrit)utgjorde mer än hälften av fallen av biopsibeprövad GN [3]. IGAN(IgA nefrit)är betydligt mindre vanligt i Europa men siffror runt 30 procent av biopsierna från patienter med primär GN är vanliga i nyare rapporter [6,24]. I USA presenteras vanligtvis betydligt lägre siffror, men en färsk studie fann en siffra på 14,2 procent bland unga vuxna [25]. Etnicitet har en stor inverkan på förekomsten av IGAN(IgA nefrit)i USA är sjukdomen sällsynt bland afroamerikaner, men verkar vara vanligare bland asiater och kaukasier [25]. Detta tyder på att genetiska faktorer är av betydelse, men en stor roll för MHC och IgA2 allotyper har uteslutits [26]. Flera familjekluster av IGAN(IgA nefrit)har rapporterats men genetisk kopplingsanalys har pekat på olika genloci i olika släktingar [23]. IGAN(IgA nefrit)är vanligare hos män än hos kvinnor, kvoterna varierar mellan 1,8:1 [25] och 1,14:1 [3] i olika rapporter.

4.4. Miljöagenter

Det finns ett starkt samband mellan exacerbationer av GN och infektioner, särskilt övre luftvägsinfektioner. Denna korrelation antyder att luftvägspatogener kan ha en etiologisk roll i denna sjukdom, men detta är långt ifrån bevisat. Trots många försök har ingen enskild mikroorganism pekats ut som huvudboven. För att minska bördan av luftvägspatogener har man prövat och förespråkat tonsillektomi [27].
En negativ reaktion på matantigener har misstänkts. Till stöd för denna uppfattning har det visat sig att en korrelation mellan celiaki och IGAN(IgA nefrit)finns [28]. Det finns rapporter om förbättringar efter kostförändringar, såsom uteslutning av gluten. Den högre frekvensen hos män kan förklaras av genetiska eller hormonella faktorer men är också förenlig med antagandet att industriell yrkesexponering spelar en roll. Det finns också rapporter om ett samband mellan exponeringar för organiska lösningsmedel och åtminstone progressionshastigheten för IGAN(IgA nefrit) [29]

5. Membranös nefropati

5.1. Viktiga kliniska fynd

De allra flesta patienter som diagnostiserats med MN har nefrotiskt syndrom (NS). Detta är uppenbart i tabell 1, och i det italienska registret fick 86 procent av patienterna med MN en biopsi utförd på grund av NS [24]. MN kan ibland uppstå sekundärt till andra sjukdomsprocesser såsom infektioner och cancer, och det kan utvecklas som en komplikation till vissa läkemedel [30]. Idiopatisk MN utgör cirka 2/3 av all MN, åtminstone i den industrialiserade världen. De flesta patienter har en normalnjur-funktion vid tidpunkten för diagnos, men hos personer med ihållande nefros utvecklas ett betydande antal till njursjukdom i slutstadiet.

5.2. Histologi och patogenes

Den viktigaste patologiska egenskapen är avsättningen av immunkomplex på urinsidan av det glomerulära basalmembranet. Dessa avlagringar kan ses direkt med ljusmikroskopi som små spikar vid användning av silverfläckar, men de visualiseras bättre med EM eller IF. De
typiska IF-fynd i idiopatisk MN är grov granulär färgning av IgG som skiljer det från den membranösa varianten av Lupus nefrit, där vanligtvis alla klasser av immunglobulin är närvarande. En djurmodell av MN, kallad Heyman nefrit, utvecklades för mer än 50 år sedan [31]. Denna modell drivs av autoantikroppar framtagna mot tubulära epitelceller. Under en lång tid var sökningar efter patogena autoantikroppar i humant MN resultatlösa, men nyligen publicerades övertygande bevis som pekade på närvaron av autoantikroppar riktade mot en podocytantigen vid namn fosfolipas A2-receptor [32].

5.3. Geoepidemiologi

Prevalensen av MN sekundärt till infektion varierar i enlighet med infektionernas epidemiologi. I länder där hepatit B och malaria är endemiska är sekundär MN den främsta orsaken till NS bland barn och unga vuxna [30]. För idiopatisk MN finns inga tydliga skillnader i incidensen mellan länderna, som framgår av tabell 2 utgör MN mellan 12 och 23 procent av patienterna med primär GN. De flesta av variationerna kan förklaras av olika fallmix mellan UA och NS. Den årliga incidensen ligger i intervallet 1 per 100,000 invånare per år. De flesta rapporter visar en manlig övervikt, med ett förhållande som varierar mellan 1,3:1 [3] och 2,2:1 [33].

5.4. Miljöagenter

Det är tydligt att exogena kemikalier kan inducera MN. De två antireumatiska läkemedlen guldsalter och penicillamin är välkända för att vara associerade med MN som en bieffekt. I vilken utsträckning idiopatisk MN orsakas av yrkesmässig exponering är okänt.

6. Membranoproliferativ glomerulonefrit

6.1. Viktiga kliniska fynd

MPGN är inte en diagnostisk märkning för en sjukdom, utan snarare en beskrivning av ett mönster av glomerulära reaktioner på en mängd olika orsaker, dvs infektioner, komplementaktivering vid systemsjukdomar, mutationer av komponenter i komplementsystemet och autoantikroppsbildning. Det drabbar oftast unga vuxna och barn där 50 procent är primära och den andra hälften är sekundära på grund av infektioner, kryoglobulinemi eller systemisk autoimmun sjukdom [34]. MPGN manifesterar sig vanligtvis med proteinuri, hematuri, akut nefritiskt eller nefrotiskt syndrom. MPGN-patienter har en dålig prognos och många går vidare till slutstadietnjur-misslyckande redan under barndomen. De vanligaste kliniska symtomen på MPGN är nefrotiskt syndrom (35 procent), nefrotiskt syndrom (17 procent) eller grov hematuri [35]. Negativa prediktorer för utfallet är andelen halvmånar, nedsattnjur-funktion, hypertoni och proteinuri i nefrotiskt område.

Diagnosen baseras på njurbiopsier (se nedan) men serologiska egenskaper är låga nivåer av komplementfaktorerna C1q, C3 och C4 och ibland förekomsten av den nefritiska faktorn (C3Nef).

6.2. Histologi och patogenes

Tre distinkta typer av primär MPGN har beskrivits på basis av histologiska fynd, MPGN I, II och III. Ljusmikroskopifunktionerna och den kliniska presentationen liknar de tre typerna av MPGN. Morfologiska förändringar som ses i ljusmikroskopi är typiskt hypercellulära glomeruli med proliferation av endotelceller och mesangiala celler som leder till en lobulär aspekt av kapillärtosen. På senare år har störningar i komplementsystemet och dess regulatoriska faktorer visat sig vara viktiga för patogenesen [36]. Typ I (MPGN I) och III (MPGN III) är varianter av immunkomplexmedierade sjukdomar och kännetecknas av ihållande låga C3-serumnivåer och i cirka 30 procent av fallen av närvaron av C3NeF. Andra störningar i komplementsystemet inkluderar faktor H-dysfunktioner eller -brister, dysfunktionella C3-molekyler och reducerade faktor B-nivåer.
Typ II (MPGN II), även känd som en tätavlagringssjukdom (DDD), har ingen känd koppling till immunkomplex utan orsakas av dysreglering av den alternativa komplementvägen antingen via närvaron av C3NeF eller av defekter i regulatoriska proteiner, t.ex. Faktor H. I MPGN II observeras ofta hypokomplementemi med låga C3-nivåer i vätskefasen, men normala C1q- och C4-nivåer. EM-analys visar närvaron av elektrontäta avlagringar längs det glomerulära basalmembranet, vilket är det diagnostiska kännetecknet för MPGN II. IF visar avsättning av komplementproteiner, inklusive C3, properdin och terminala komplementkomponenter, och i allmänhet frånvaron av IgG [37]. MPGN II fortskrider karakteristiskt till slutstadietnjur-misslyckande och återfallsfrekvensen vid njurtransplantationer är också nära 100 procent [38]. C3NeF är en autoantikropp som finns i 80 procent av fallen och representerar en viktig faktor för autoimmun patogenes. C3NeF är riktad mot C3-konvertaset C3bBb, en av fokuspunkterna för komplementaktivering. Detta C3-omvandlande enzym klyver och aktiverar C3 och har en kort halveringstid. C3NeF förlänger halveringstiden för konvertaset och gör enzymet mindre mottagligt för Faktor H- och Faktor I-medierad inaktivering [39]. Ökad C3-konvertasaktivitet resulterar i ökad C3b- och C3a-generering och C3-konsumtion, vilket resulterar i låga C3- och faktor B-plasmanivåer. C3NeF representerar en heterogen grupp av IgG- och IgM-antikroppar och i vissa fall kan funktionen även vara properdinberoende.
MPGN III visar ett liknande mönster som i MPGNII på immunofluorescens och immunhistologi med undantaget att även subepiteliala immunkomplexavlagringar förekommer. Vid elektronmikroskopi ses dock vanligtvis en mer markant förvrängning av GBM av massiva mängder elektrontäta avlagringar på båda sidor av GBM och denna aspekt skiljer sig klart från fynden i de andra typerna av MPGN [40]. Typ III av MPGN är sällsynt (ungefär 15 procent av all MPGN) och den är relaterad till C3 och properdin och undantagslöst även till immunkomplex och C1q-avsättningar, främst på grund av sekundära orsaker (dvs. hepatit B och C).

6.3. Geoepidemiologi

Data från njurbiopsiregister visar att MPGN är den vanligaste typen av GN i Östeuropa, Afrika och delar av Asien med en prevalens på upp till 30 procent [35]. I Västeuropa ligger prevalensen av MPGN runt 6 procent av patienter med biopsibeprövad GN [6,24] med en markant minskning av prevalensen under det senaste decenniet troligen beroende på den bättre terapeutiska behandlingen av underliggande sjukdomar. I en rapport från Kina utgjorde MPGN endast cirka 1 procent av primär GN [3] och i en nyligen genomförd retrospektiv amerikansk studie av 1228 njurbiopsier från patienter med primär GN en procentandel på 1,2 procent hos vuxna och 0,2 procent i unga vuxna (20–39 år) hittades för MPGN [25]. En annan amerikansk studie rapporterade ålders- och könsjusterad incidens för MPGN på 0,1–0,6 per 100.000 invånare mellan 1974 och 2003 [21].

6.4. Miljöagenter

MPGN kan delas in i tillstånd med eller utan blandad kryoglobulinemi. MPGN med kryoglobulinemi utvecklas sannolikt i samband med hepatit C-infektioner (70–90 procent av patienterna) eller andra infektioner, dvs bakteriell endokardit eller hepatit B. Det är också förknippat med systemiska kärlsjukdomar, dvs SLE eller i situationer med maligniteter. MPGN utan kryoglobulinemi är associerat med andra bakteriella infektioner, t.ex. endokardit eller abscess, infekterad ventrikulo-shunt, eller virusinfektioner, t.ex. HBV, HCV, HGV, HIV och Hantavirus. Det kan också hittas tillsammans med andra sjukdomar som SLE, hypokomplementemi vaskulit och maligniteter. Andra vanliga orsaker är ärftliga och förvärvade komplementbrister.

7. Sammanfattning

Autoantikroppar av IgG-klassen kan hittas i flera former av primär glomerulonefrit och verkar vara av största vikt för patogenesen, vilket gör att dessa sjukdomar kan anses vara av autoimmunt ursprung. Autoantikropparna är riktade antingen mot molekyler i den glomerulära tofsen, såsom GBM i GP och mot podocyterna i MN, eller mot komponenter i immunsystemet såsom C3-konvertas i MPGN och IgA i IgAN(IgA nefrit). Skillnader i diagnostisk praxis och klassificeringskontroverser döljer jämförande epidemiologiska studier, men det verkar finnas enorma skillnader mellan incidensfrekvenser mellan länder, och över tid verkar både genetiska faktorer och infektioner ha betydelse men starka indikationer för en roll av andra miljöfaktorer saknas fortfarande. .

Ta hem meddelanden
• Autoantikroppar är viktiga i patogenesen av glomerulonefrit.
• Vid MN- och anti-GBM-sjukdom är autoantikropparna riktade mot komponenter i njuren.
• I MPGN och IGAN(IgA nefrit)autoantikroppar finns mot komponenter i immunsystemet, dvs komplement- och Ig-molekyler.
• Olika indikationer för att ta en biopsi i olika länder gör det svårt att jämföra resultat från olika länder.
• Epidemiologiska siffror beräknade från biopsibaserade studier är mycket lika när man jämför Europa och Kina, men skiljer sig mycket från studier utförda i USA.

Från: 'Autoimmuna njursjukdomar' avMårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

---Autoimmunity Reviews 9 (2010) A366–A371 DOI:10.1016/j.autrev.2009.11.007

Referenser

[1] Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Etiologier och utfall av akutnjur-insufficiens hos äldre vuxna: anjur-biopsistudie av 259 fall. Am J Kidney Dis 2000;35(3):433–47.
[2] Wang HL, Chen SJ, Zhang LN, Zhi LM, Dong DC, Chen QR, et al. Faktor VIII-relaterad antigenbestämning vid glomerulär sjukdom. Chin Med J (Engl) 1983;96(2):117–20.
[3] Zhou FD, Zhao MH, Zou WZ, Liu G, Wang H. Det förändrade spektrumet av primära glomerulära sjukdomar inom 15 år: en undersökning av 3331 patienter i ett enda kinesiskt centrum. Nephrol Dial Transplant 2009;24(3):870–6.
[4] Naumovic R, Pavlovic S, Stojkovic D, Basta-Jovanovic G, Nesic V.Njurbiopsiregister från ett enda centrum i Serbien: 20 års erfarenhet. Nephrol Dial Transplant 2009;24 (3):877–85.
[5] Rivera F, Lopez-Gomez JM, Perez-Garcia R. Clinicopathologic correlations ofnjur-patologi i Spanien. Kidney Int 2004;66(3):898–904.
[6] van Paassen P, van Breda Vriesman PJ, van Rie H, Tervaert JW. Tecken och symtom på tunn basalmembrannefropati: en prospektiv regional studie om primär glomerulär sjukdom - LimburgNjurRegister. Kidney Int 2004;66 (3):909–13.
[7] Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caglioti A, De Nicola L, Iodice C, et al. Aktuella indikationer förnjur-biopsi: en frågeformulärbaserad undersökning. Am J Kidney Dis 2000;35(3):448–57.
[8] Hudson B, Wieslander J, Butkowski R, Langeveld J, Wisdom B, Noelken M. Molecular egenskaper hos den globulära domänen av kollagen IV: kryptiska egenskaper hos Goodpasture-antigenet. I: Shibata S, redaktör. Basalmembran. Elsevier; 1985. sid. 219–26. 0 uppl.
[9] Segelmark M, Hellmark T, Wieslander J. Den prognostiska betydelsen av Goodpastures sjukdom av specificitet, titer och affinitet för anti-glomerulära basalmembranantikroppar. Nephron Clin Pract 2003;94(3):c59–68.
[10] Lerner RA, Glassock RJ, Dixon FJ. Rollen av anti-glomerulär basalmembranantikropp i patogenesen av human glomerulonefrit. J Exp Med 1967;126: 989–1004.

[11] Yang R, Hellmark T, Zhao J, Cui Z, Segelmark M, Zhao MH, et al. Nivåer av epitopspecifika autoantikroppar korrelerar mednjur-skada vid anti-GBM-sjukdom. Nephrol Dial Transplant 2009;24(6):1838–44.
[12] Hellmark T, Segelmark M, Unger C, Burkhardt H, Saus J, Wieslander J. Identifiering av en kliniskt relevant immundominant region av kollagen IV vid Goodpasture-sjukdom. Kidney Int 1999;55(3):936–44.
[13] Hudson BG, Tryggvason K, Sundaramoorthy M, Neilson EG. Alports syndrom, Goodpastures syndrom och typ IV kollagen. N Engl J Med 2003;348(25):2543–56.
[14] Borza DB, Bondar O, Colon S, Todd P, Sado Y, Neilson EG, et al. Goodpasture-autoantikroppar avslöjar kryptiska epitoper genom att selektivt dissociera autoantigenkomplex som saknar strukturell förstärkning: nya mekanismer för immunprivilegiet och autoimmun patogenes. J Biol Chem 2005;280(29):27147-54.
[15] Bolton WK, Chen L, Hellmark T, Wieslander J, Fox JW. Epitopspridning och autoimmun glomerulonefrit hos råttor inducerad av en T-cellsepitop av Goodpastures antigen. J Am Soc Nephrol 2005;16(9):2657–66.
[16] Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. Goodpastures sjukdom. Lancet 2001;358(9285):917–20.
[17] Cui Z, Zhao MH, Xin G, Wang HY. Karakteristika och prognos för kinesiska patienter med anti-glomerulär basalmembransjukdom. Nephron Clin Pract 2005;99(2):c49–55.
[18] Westman KW, Ericsson UB, Hoier-Madsen M, Wieslander J, Lindstedt E, Bygren PG, et al. Prevalens av autoantikroppar associerade med glomerulonefrit, opåverkade efter extrakorporeal chockvågslitotripsi förnjur-calculi, i en treårsuppföljning. Scand J Urol Nephrol 1997;31(5):463–7.
[19] Donaghy M, Rees AJ. Cigarettrökning och lungblödning vid glomerulonefrit orsakad av autoantikroppar mot det glomerulära basalmembranet. Lancet 1983;2:1390–3.
[20] Tumlin JA, Madaio MP, Hennigar R. Idiopatisk IgA nefropati: patogenes, histopatologi och terapeutiska alternativ. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(5):1054–61.
[21] Kanwar YS, Farquhar MG. Lossning av endotel och epitel från det glomerulära basalmembranet producerat av njurperfusion med neuraminidas. Lab Invest 1980;42:375–84.
[22] Galla JH. IgA nefropati. Kidney Int 1995;47(2):377–87.
[23] Narita I, Gejyo F. Patogenetisk betydelse av avvikande glykosylering av IgA1 vid IgA-nefropati. Clin Exp Nephrol 2008;12(5):332–8.
[24] Gesualdo L, Di Palma AM, Morrone LF, Strippoli GF, Schena FP. Den italienska erfarenheten av det nationella registret förnjur-biopsier. Kidney Int 2004;66(3):890–4.
[25] Nair R, Walker PD. Är IgA nefropati den vanligaste primära glomerulopatin bland unga vuxna i USA? Kidney Int 2006;69(8):1455–8.

[26] Galla JH. Molekylär genetik i IgA nefropati. Nephron 2001;88(2):107–12.
[27] Komatsu H, Fujimoto S, Hara S, Sato Y, Yamada K, Kitamura K. Effekt av tonsillektomi plus steroidpulsterapi på klinisk remission av IgA-nefropati: en kontrollerad studie. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(5):1301–7.
[28] Smerud HK, Fellstrom B, Hallgren R, Osagie S, Venge P, Kristjansson G. Gluten sensitivity in patients with IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2009;24(8):2476–81.
[29] Jacob S, Hery M, Protois JC, Rossert J, Stengel B. Effekt av exponering för organiska lösningsmedel på kronisk njursjukdomsprogression: GN-PROGRESS-kohortstudien. J Am Soc Nephrol 2007;18(1):274–81.
[30] Ponticelli C. Membranös nefropati. J Nephrol 2007;20(3):268–87.
[31] Heymann W, Hackel DB, Harwood S, Wilson SG, Hunter JL. Produktion av nefrotiskt syndrom hos råttor med Freunds adjuvans och råttnjursuspensioner. Proc Soc Exp Biol Med 1959;100(4):660–4.
[32] Beck Jr LH, Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, et al. M-typ fosfolipas A2-receptor som målantigen vid idiopatisk membranös nefropati. N Engl J Med 2009;361(1):11–21.
[33] Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, Lee JS, Choi KH, Kang SW, et al. En analys av 4 514 fall avnjur-biopsi i Korea. Yonsei Med J 2001;42(2):247–54.
[34] Schena FP, Alpers CE. Membranoproliferative glomerulonephritis and cryoglobulinemic glomerulonephritis. Omfattande klinisk nefrologi. Edinburgh: Mosby; 2007.
[35] Razukeviciene L, Bumblyte IA, Kuzminskis V, Laurinavicius A. Membranoproliferativ glomerulonefrit är fortfarande den vanligaste glomerulonefriten i Litauen. Clin Nephrol 2006;65(2):87–90.
[36] Pickering MC, Cook HT. Translationell minirecensionsserie om komplementfaktor H:njur-sjukdomar associerade med komplementfaktor H: nya insikter från människor och djur. Clin Exp Immunol 2008;151(2):210–30.
[37] Walker PD. Dense deposit disease: nya insikter. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16(3):204–12.
[38] Joshi K, Nada R, Minz M, Sakhuja V. Återkommande glomerulopati injur-allotransplantat. Transplantation Proc 2007;39(3):734–6.
[39] Berger SP, Daha MR. Komplement vid glomerulär skada. Semin Immunopathol 2007;29(4):375–84.
[40] Strife CF, McEnery PT, McAdams AJ, West CD. Membranoproliferativ glomerulonefrit med störning av det glomerulära basalmembranet. Clin Nephrol 1977;7(2):65–72.