Vilket är bättre för Renovaskulär hypertoni, kirurgi eller droger?

Kliniskt kännetecknas njurartärstenos (RAS) huvudsakligen av sekundär hypertoni, njurinsufficiens och akut lungödem. Enligt olika patofysiologiska processer är njurartärstenos uppdelad i njurartär ateroskleros, njurartär fibromuskulär dysplasi och andra typer av lesioner. Valet av läkemedelsbehandling eller kirurgisk revaskularisering har varit fullt av kontroverser. Professor Wan Jianxin från First Affiliated Hospital vid Fujian Medical University gav en djupgående tolkning av detta kontroversiella ämne.

Klicka för att cistanche deserticola extrakt för njursjukdom

Hur bedöms RAS?

Revaskulariseringskirurgi, representerad av stentning av njurartärer, har förändrat läkemedelsberoendestatusen för RAS-behandling. Men enligt resultaten från ett antal randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) de senaste åren har vissa forskare visat att patienter drar nytta av revaskularisering och att de har sitt val som bästa behandling har ifrågasatts. Under de senaste 20 åren, med utvecklingen av diagnostisk teknik, har upptäcktsfrekvensen av njurartärstenos ökat, och njurartärens ultraljudsdoppler kan bara upptäcka njurartärstenos som överstiger 60 procent, och en mindre grad av stenos kräver angiografi. Kirurgisk diagnos, inklusive direkt angiografi, CT, MAR, etc.

De flesta studier definierar njurartärstenos som mer än 50 procent stenos och svår stenos som mer än 70 procent. De flesta tror att ensidig njurartärstenos måste överstiga 70 procent för att utgöra en risk för njurarna. Stentplacering har därför blivit standardbehandling för njurartärstenos. På grund av den enkla driften och den höga konsistensen av radiologiska utvärderingar, placerar ett stort antal interventionsspecialister stentar när de hittar njurartärstenos, oavsett klinisk nytta. För närvarande finns det minst tre interventionsexperter inom olika områden som konkurrerar om interventionell behandling av njurartärstenos, och patienter hittar ofta njurartärstenos vid andra angiografiprocedurer. Därför krävs ytterligare standardisering av kirurgiska indikationer och initieringstidpunkt vid diagnos och behandling.

Förutom radiologisk utvärdering kan invasiva tester, representerade av transkateternjurarteriografi, också användas som ett diagnostiskt tillvägagångssätt som rekommenderas av American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) I klass (bevis på nivå B). Det är värt att notera att om det finns kliniska manifestationer som rekommenderas av klass I, och patienten ska genomgå perifer eller koronar angiografi, bör njurangiografi utföras samtidigt, annars, om njurarteriografi utförs ensam, kallas det " kontrastdriven". främja.

Bör operation vara ett alternativ för RAS-behandling?

När det gäller den patofysiologiska processen är RAS en del av systemisk ateroskleros och kräver vanligtvis blodtryckssänkande läkemedel, statiner och trombocytdämpande läkemedel. Därför är äldre, kvinnor, högt blodtryck, koronar trekärlssjukdom, perifer artärsjukdom, kronisk njursjukdom (CKD), diabetes, rökning, låga nivåer av högdensitetslipoprotein och användning av mer än två kardiovaskulära läkemedel alla RAS av riskgrupper.

De huvudsakliga kliniska manifestationerna av RAS är asymtomatisk stenos, renovaskulär hypertoni, ischemisk nefropati och återkommande lungödem. Därför är det övergripande målet med RAS-behandling att sänka blodtrycket och rädda njuren. För patienter med RAS med olika manifestationer är de specifika behandlingsanvisningarna också olika:

Hos patienter med dominerande renovaskulär hypertoni är målet att förbättra blodtryckskontrollen;

Hos patienter med ischemisk nefropati som den dominerande manifestationen är målet att fördröja njursvikt eller förbättra njurfunktionen;

Hos patienter med andra komplikationer som den huvudsakliga manifestationen är symtomatisk behandling den huvudsakliga behandlingen, inklusive återkommande lungödem, akut njursvikt efter applicering av renin-angiotensinblockerare etc.

I motsats till detta, i den stora majoriteten av bevis, är interventionsterapi inte till någon nytta om patienter med RAS inte har kliniska manifestationer. Även om retrospektiva studier har visat att interventionell terapi förbättrar överlevnaden, har inte prospektiva studier gjort det. Samtidigt, även om njurartärstenos är nära relaterad till kardiovaskulär risk, har inga studier visat att interventionell behandling kan förbättra kardiovaskulär prognos [1-2]. Anledningen till att inte alla interventionsbehandlingar kan ge fördelar ligger i följande aspekter:

Hypertoni komplicerad med njurartärstenos kan inte särskiljas från renovaskulär hypertoni: essentiell hypertoni och RAS utan kliniska manifestationer samexisterar ofta, vilket är den mest grundläggande orsaken till att blodtrycket inte kan kontrolleras effektivt efter stentplacering. Dessutom kan essentiell hypertoni också samexistera med renovaskulär hypertoni, i vilket fall stentplacering inte heller helt kan befria patienten från antihypertensiv läkemedelsbehandling.

Dessutom skiljer sig RAS med ischemisk nefropati inte från RAS med andra kroniska kroniska sjukdomar: den stora majoriteten av patienter med ischemisk nefropati har inte nytta av angioplastik, så det är utmanande att avgöra vilka patienter som kommer att dra nytta av det ämnet. I en studie av 68 patienter med CKD och RRAS mer än 70 procent som inte genomgick intervention på 3 år, hade endast 10 patienter (15 procent) en minskning av glomerulär filtrationshastighet (GFR) på mer än 50 procent från baslinjen [3], vilket innebär att många patienter utan interventionell kirurgi sannolikt kommer att bibehålla en stabil njurfunktion.

Renal revaskularisering har två utfall för förändringar i njurfunktionen, positiv, det vill säga GFR-förbättring, stabilisering eller långsam nedgång, och negativ, det vill säga accelererad försämring av njurfunktionen, vilket indikerar dess motsvarande biverkningar (arteriell trombos, ischemi-reperfusionsskada). , och kontrastmedel skada). ) orsakade försämring av njurfunktionen. Därför anser professor Wan Jianxin att om njurfunktionen är stabil före interventionsbehandlingen, är njurfunktionen verkligen förbättrad efter behandlingen, annars kommer alla andra resultat att bli den misslyckade interventionsbehandlingen. Flera kliniska bevis tyder på att i icke-selektiva populationer har stentning ingen fördel för att förbättra njurfunktionen, och risken för försämring av njurfunktionen efter stentning är ungefär lika med fördelen [4-6]. Därför krävs en funktionsbedömning av patienter med RAS för att besluta om operation ska användas:

Njurresistensindex (RI) < 0.8, vilket förutsäger att interventionell terapi är fördelaktigt för förbättringen av njurfunktionen, men är mindre tillförlitlig;

Trans-lesion pressure gradient (GR)>20 mmHg är funktionellt signifikant stenos;

Renal Cinematic Frame (RFC) är en användbar metod för att bedöma renalt blodflöde;

Fractional renal blood flow reserve (FFR).

Samtidigt, när njurarna är avsevärt atrofierade, kommer revaskulariseringen av interventionell kirurgi inte att ge mer hjälp. Detta tyder också på att reversibiliteten av njurfunktionen eller njurvävnadens livsduglighet är en nyckelfaktor vid utvärdering av valet av behandling för RAS. För närvarande finns det fortfarande ingen effektiv metod för att identifiera om njurvävnad är livsduglig eller inte. Captopril-renin-provokationstest kan vara en effektiv metod, men för patienter med bilateral njurartärstenos eller glomerulär filtrationshastighet (GFR) mindre än 50 ml/min oprecis, vilket i hög grad begränsar dess tillämpning. Det finns ny teknik tillgänglig, såsom blodsyrenivåberoende magnetisk resonanstomografi [7], men den nuvarande situationen är relativt begränsad. För patienter med sjunkande njurfunktion före interventionen kan interventionskirurgi vara fördelaktigt. Dessutom är bilateral RAS-stentplacering effektiv för att förbättra akuta lungödem. Data visar att 94 procent -100 procent av patienterna har blodtryckskontroll och förbättrad njurfunktion, 77 procent -91 procent av patienterna har en stabil njurfunktion efter behandling och 77 procent – ​​Lungödem uppstår inte längre efter operation hos 100 procent av patienterna.

Den kliniska studien av stentplacering, blodtryck och blodfettskontroll för att förhindra njurfunktionsprogression hos patienter med njurarteriosklerosinducerad stenos vid ingången (STAR) visade att [9] försökspersoner som fick stentimplantation inte hade någon tydlig fördel jämfört med läkemedlet behandlingsgrupp. ASTAL-studien [10] fann också att patienter som behandlades med interventionsterapi inte hade någon tydlig nytta jämfört med läkemedelsbehandlingsgruppen.

CORAL-studien [11] ansåg också att läkemedelsbehandling plus stentning av njurartärer inte gav ytterligare fördelar för att förebygga kardiovaskulära och renala händelser. Det måste betonas att CORAL-studien inte avslutade kontroversen kring behandlingen av aterosklerotisk njurartärstenos (ARAS), och det betyder inte heller att ARAS-patienter inte bör genomgå intervention på grund av den ytterligare risken för komplikationer som är förknippade med RAS-interventionsterapi. behandla.

Vad du ska veta om RAS-behandlingsalternativ!

Efter att ha studerat olika forskningsframsteg verkar det som att behandlingsalternativen för RAS är tydligare:

För det första kan betydelsen av läkemedelsbehandling vid RAS inte ignoreras: patienterna i CORAL-studien fick alla aktiv läkemedelsbehandling, och gruppen som endast använde läkemedel uppnådde också bättre resultat vid kardiovaskulära och renala händelser efter 5 år. I denna studie gavs blodplättsdämpande, blodtryckssänkande, lipidsänkande, blodsockerkontroll och andra läkemedelsbehandlingar enligt riktlinjerna, och kandesartanmedoxomil ingreps i den antihypertensiva behandlingen enligt planen.

För det andra bör stentning av njurartärer strikt följa indikationerna: det är nödvändigt att ytterligare identifiera RAS-patienter som kan dra nytta av kirurgisk behandling. Såsom de som rekommenderas i vissa riktlinjer med resistent hypertoni, malign eller snabbt progressiv hypertoni; allvarlig bilateral njurartärstenos eller unilateral svår unilateral njurstenos; blodtryckssänkning åtföljd av snabb eller återkommande GFR-nedgång; GFR-minskning med behandling med angiotensin-konverterande enzymhämmare (ACEI) eller angiotensinreceptorblockerare (ARB); återkommande kongestiv hjärtsvikt och otillräcklig vänsterkammarfunktion för att förklara osv.

Slutligen är det nödvändigt att leta efter prediktorer som kan vara effektiva för den kliniska effekten av interventionell kirurgi för att upptäcka det verkliga prediktiva värdet av dessa potentiella indikatorer, och sedan utforska svaret hos patienter som screenats av dessa prediktorer på behandling, och jämföra fördelarna. och nackdelar med olika behandlingsmetoder. Förstå att ingen enskild behandling kommer att gynna alla RAS-patienter. För sådana patienter bör riskerna och fördelarna med behandlingen individualiseras genom noggrann vetenskaplig klinisk undersökning.

Professor Wan Jianxin menar att klinisk forskning har gett många viktiga tips, men har inte löst kontroversen kring valet av RAS-behandlingssätt. I post-CORAL-eran, bland behandlingsmetoderna för RAS, har njurartärstenting för lesioner med måttlig till svår stenos utan ett tydligt orsakssamband med funktion ingen ytterligare fördel och bör kasseras; medan för patienter med indikationer, stenting av njurartären. Stentningens roll påverkades inte av resultaten från den ORAL-studien. Rimliga åsikter från båda sidor är värda att begrunda och utforska.

Vid RAS-interventionell kirurgi har ARAS en högre risk för aterosklerotisk emboli, vilket kan leda till obstruktion av små blodkärl i njuren och öka risken för irreversibla skador på njuren, och därigenom utvecklas till aterombolisk nefropati, som visar progressiv njursjukdom. misslyckande, som ofta feldiagnostiseras som kontrastnefropati. Placering av en emboliskyddsanordning före stentplacering löser detta problem, och förekomsten av sådana komplikationer påverkar också den potentiella nyttan av interventionsterapi hos RAS-patienter. Samtidigt delade professor Wan Jianxin sina tankar och erfarenheter om de kliniska indikationerna på RAS-interventionskirurgi:

Hos patienter med stabil njurfunktion och stabil försämring är det osannolikt att interventionsterapi kommer att gynnas;

Patienter med refraktär hypertoni kan gynnas;

Det bästa beviset finns hos patienter med bilateral stenos med lungödem, men bevisen härrör inte från retrospektiva studier;

Det finns ingen uppenbar fördel med stentning endast för bilateral stenos men inga andra indikationer;

Interventionsterapi för patienter med sjunkande njurfunktion kan inte garantera resultat;

Svår bilateral stenos eller solitär njurartärstenos med nedsatt njurfunktion är mindre tydlig.

Sammanfatta

På grund av begränsningarna av interventionsprocedurer är den nuvarande kliniska praxisen för RAS-intervention relativt begränsad. Aktuella interventionsindikationer för RAS kommer att fokusera på klinisk nytta snarare än på radiologisk identifiering. Därför kan interventionsexperters beslut att ingripa vid njurartärstenos inte isoleras, och kräver åtminstone multidisciplinärt samarbete inklusive nefrologer. Dessutom, med tanke på de kliniska riskerna och fördelarna med RAS-intervention, är det också möjligt att överväga att involvera patienter för att förbättra det praktiska värdet av flerpartssamarbete. Vissa interventionskomplikationer, såsom aterosklerotisk emboli, påverkar också nyttan av interventionsterapi hos RAS-patienter. Eftersom emboliska skyddsanordningar blir mer bekväma och lämpliga för olika njurinterventioner, är det möjligt att förekomsten av aterosklerotisk embolisk nefropati kommer att minska.

Forskning fortsätter för att hitta det bästa sättet att förutsäga befolkningen som kommer att dra nytta av njurinterventionsterapi. Aktuella RCT-studier har visat att interventionell terapi inte är överlägsen läkemedelsterapi. Om njurfunktionen är stabil och hypertoni kan kontrolleras med läkemedel inom de senaste 6-12 månaderna, rekommenderas inte interventionsbehandling. De flesta evidens stödjer interventionell behandling för patienter med I fall av bilateral stenos med lungödem, är andra kliniska bevis som stöder RAS-intervention fortfarande på väg.

för mer information:ali.ma@wecistanche.com