En grund för kvalitetssäkring och prestandaförbättring för interprofessionell vård av kroniska njursjukdomar: en väg till certifiering med gemensam kommission
Mar 17, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com
Abstrakt
Interprofessionell vård för kronisk njursjukdom underlättar leverans av högkvalitativ, heltäckande vård till en komplex, riskgrupp. Interprofessionell vård är resurskrävande och kräver ett värdeerbjudande. Joint Commission-certifiering är en frivillig process som förbättrar patientresultaten, ger extern validitet till sjukhusadministrationen och ökar synligheten för patienter och remitterande leverantörer. Detta är en retrospektiv studie med ett enda center som beskriver kvalitetssäkring och prestationsförbättring vid kronisk njursjukdom, certifiering från Joint Commission och kvalitetsresultat. Totalt 440 patienter inkluderades i analysen. Tretton kvalitetsindikatorer bestående av kliniska och process-of care-indikatorer utvecklades och mättes under en period av två år från 2009-till 2017. Betydande förbättringar eller åtminstone ihållande hög prestanda var noterade för viktiga kvalitetsindikatorer som blodtryckskontroll (85 procent), uppskattning av kardiovaskulär risk (100 procent), mätning av hemoglobin Alc (98 procent), vaccination (93 procent), remisser för vaskulär tillgång och transplantation (100 procent), placering av permanent dialystillgång (61 procent), diskussion om avancerade direktiv (94 procent), patientutbildning online (71 procent) och färdigställande av dokumentation för kontorsbesök (100 procent). Höga patientnöjdhetspoäng (94-96 procent ) överensstämmer med den utmärkta kvaliteten på vården.
Nyckelord: kronisk njursjukdom; interprofessionell vård; Kvalitetssäkring
Cistanche behandlar kroniska njursjukdomar effektivt
1. Introduktion
Interprofessionell (P) vård för kronisk njursjukdom underlättar leveransen av omfattande vård till en komplex, riskgrupp. Evidensbaserade strategier för att bromsa utvecklingen av kronisk njursjukdom är väl beskrivna men tillämpas inte konsekvent på den enskilda patienten. Interprofessionella team fokuserar på att implementera evidensbaserad vård för att bromsa utvecklingen av kronisk njursjukdom, utbilda patienter om deras sjukdom och effektivisera övergången till njursjukdom i slutstadiet (ESRD). Denna omfattande vård har visat sig minska sjukhusinläggningar [1-6]sänker dödligheten [13A.7-9]bromsa utvecklingen av kronisk njursjukdom [1-3,10,1l] och förbereda patienter för övergångar i vården [4.7 8]. Trots dessa fördelar är IP-program för kronisk njursjukdom svåra att implementera på grund av resurser. Förespråkare för IP-vård bör tillhandahålla bevis på värde för att motivera den extra kostnaden eftersom kronisk njursjukdom förbrukar en oproportionerlig del av sjukvårdens finansiering globalt[12,13]. Joint Commission (TJC)-certifieringen är en frivillig process som förbättrar patientresultaten, ger extern validitet till sjukhusadministrationen och ökar synligheten för patienter och remitterande leverantörer. I detta dokument beskriver vi utvecklingen av ett IP-program för kronisk njursjukdom och vägen till TJC-sjukdomsspecifik certifiering inom vård av kronisk njursjukdom.
Cistanche förbättrar njurfunktionen
2. Material och metoder
Detta är en retrospektiv, encenterstudie av alla vuxna patienter som får vård i IP Chronic Kidney Disease Program från juli 2011-till 2016. Vi inkluderade alla vuxna patienter med kronisk njursjukdom som fick IP-vård. Patienter med mindre än 3 månaders uppföljning i programmet exkluderades från analysen, kliniska data inklusive patientdemografi, komorbiditeter, laboratorieresultat, vitala tecken uppmätta under klinikbesök, medicinering, processen för vårdåtgärder samt resultat av dialysinitiering , transplantation eller dödsfall extraherades från den elektroniska journalen (EHR). För att analysera patientdemografi och prestationsmått för varje omcertifieringscykel använde vi beskrivande statistik inklusive medelvärde och standardavvikelse (SD) eller median och intervall för kontinuerliga data när så var lämpligt, frekvens antal och procent för kategoridata. Beskrivande statistik beräknades med R-versionen (3.4.2). Den institutionella granskningsnämnden (IRB) för mänskliga försökspersoner godkände denna studie med ett avstående från samtycke.
2.1. Programbeskrivning
Apotekaren skrev förslaget till IP Chronic kidney disease Program och fick finansiering från hälsosystemet. Detta program inrättades som ett eget kostnadsställe och farmaceutfinansieringen stöds av hälsosystemet för direkt patientvård och administration av programmet för kronisk njursjukdom. Nefrologen och farmaceuten skapade infrastrukturen för programmet inklusive en uppdragsbeskrivning, klinikscheman, arbetsbeskrivningar, mallnoteringar och standardordrar. Vårt institutionella IP-program för kronisk njursjukdom öppnade 2007 och tillhandahåller omfattande vård till patienter med kronisk njursjukdom stadier 2 till 5. Patienter remitteras till IP-vård av en nefrolog eller genom direktremiss från andra discipliner. Programmet har inga specifika hänvisningskriterier; snarare är varje patient som den remitterande läkaren anser skulle dra nytta av IP Chronic Kidney Disease-vård berättigad. Programmet består av två halvdagskliniker, som verkar i samma fysiska utrymme som andra nefrologiska kliniker. Patienter ses var 1 till 6:e månad beroende på sjukdomens svårighetsgrad. Besöken är cirka 90 och 45 minuter för nya respektive återkommande patienter. Kärnan i IP-teamet består av en nefrolog/medicinsk chef, farmaceut/programadministratör, sjuksköterska, dietist, socialarbetare och patientutbildningssamordnare. Interprofessionell vård ges utifrån institutionella riktlinjer för kronisk njursjukdom och dokumenterad i EPJ. Riktlinjer för kronisk njursjukdom utvecklades med hjälp av riktlinjer för njursjukdomar förbättrade globala resultat (KDIGO), Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), Joint National Commission riktlinjer för högt blodtryck, American Diabetes Associations riktlinjer för diabetesvård, American Heart Associations riktlinjer samt primära och tertiära referenser [ 14-69]. Dessa godkändes av vår institutionella apoteks- och terapikommitté och uppdaterades årligen.
Patienterna får många tjänster utöver den traditionella nefrologiska vården såsom kardiovaskulär riskbedömning, kostrådgivning om diet för kronisk njursjukdom, viktminskning, vaccinationer, rökavvänjning, medicinavstämning och hantering, personliga medicinscheman, hjälp med försäkrings- och transportfrågor också som hjälp vid övergång av vård till transplantation, dialys eller hospice (bilaga A). Patientutbildning tillhandahålls under varje besök på individuell basis, genom utbildningsvideor online och i en klassrumsmiljö. Utbildningsämnen inkluderar en introduktion till kronisk njursjukdom, mediciner och kronisk njursjukdom, kost, sociala stödnätverk, metoder för njurersättning och transplantation.
Varje gruppmedlem har definierade roller och ansvar för att optimera patientvården. Alla medlemmar i IP-teamet får en orientering om programmet och institutionella riktlinjer för kronisk njursjukdom. Teammedlemmar utvärderas för kompetens initialt och måste visa fortsatt kompetens och utbildning årligen. Kompetensen bedöms muntligt och genom demonstration av färdigheter där så är lämpligt. Teammedlemmar svarar på frågor om mini-case-scenarier för att testa sin kunskap om stadieindelning av kronisk njursjukdom, övergripande mål för vården baserade på kronisk njursjukdomsstadium, laboratorieparametrar och livsmedel som innehåller mycket fosfor och kalium. Färdigheter som blodtrycksmätning eller administrering av mediciner utvärderas genom demonstration. Samtida ämnen inom vård av kronisk njursjukdom granskas under en obligatorisk månatlig tidskriftsdubbning. Den medicinska direktören och programadministratören genomför årliga prestationsgenomgångar för alla teammedlemmar och inkluderar 360-gradsfeedback från teammedlemmar.
2.2. Design av program för kvalitetsbedömning och prestationsförbättring (QAPI) och register för kronisk njursjukdom
IP-teamet fastställde lämpliga kvalitetsindikatorer bestående av kliniska, process- och finansiella mått såsom blodtryckskontroll (BP), förekomsten av permanent vaskulär åtkomst vid dialysinitiering, vaccinationsfrekvens, patientutbildning bland annat (tabell 1). Dessa åtgärder valdes på grundval av deras betydelse för att fördröja progression av kronisk njursjukdom, effektivisera övergångar i vården, förbättra patientupplevelsen och tillämpbarhet på majoriteten av programpopulationen. Varje kvalitetsindikator definierades, baslinje och mål fastställdes och strategier utvecklades för att uppnå målen. Till exempel definierade vi BP-kontroll som andelen patienter som uppnår mål-BP enligt riktlinjerna för den gemensamma nationella kommittén. Vi fastställde vår baslinjenivå för kontroll och satte upp ett mål för förbättring. Strategier för att uppnå målet inkluderade utbildning av medicinsk assistent om att utföra en BP-mätning, tillhandahållande av blodtrycksmätare i hemmet och loggar till patienter för hemövervakning, patientutbildning och telefonuppföljning för patienter med okontrollerad hypertoni.
Vi utvecklade ett register över kroniska njursjukdomar, EHR som möjliggör automatisk rapportering av utfall av kronisk njursjukdom. Data extraheras elektroniskt och presenteras i en QAPI-dashboard, som granskas månadsvis av IP-teamet och skickas till TJC. Alla extremvärden granskas i detalj under det månatliga teammötet och nya strategier för att uppnå mål utvecklas vid behov.
Cistanche behandlar njursjukdomar
3. Resultat
Totalt 440 patienter vårdas för närvarande i IP Chronic kidney disease-programmet. Demografin sammanfattas i tabell 2.
Medelåldern för befolkningen är 64,2±14,5 år, 55 procent är män och majoriteten är vita med 24 procent latinamerikanska patienter som den näst största etniciteten. Majoriteten av patienterna är i kronisk njursjukdom stadium 3 (51 procent) följt av stadium 4 (24 procent) och stadium 5 (17 procent). Ungefär hälften av patienterna har diabetes och 92 procent har högt blodtryck.
Före den första certifieringen 2010 valde vi följande kvalitetsindikatorer:(1)blodtryckskontroll (median systoliskt och diastoliskt blodtryck, procent av patienter med SBP Mindre än eller lika med 130 mmHg, procent av patienter med SBP Mindre än eller lika med 140 mmHg), (2) medianhemoglobin, (3) screening för lämpliga patientremisser till kärlkirurgi och transplantation och (4) procent av patienterna med utbildning om kronisk njursjukdom inom 3 månader efter klinikinskrivning (tabell 3).
Vi samlade in 6 månaders data om dessa åtgärder för den första certifieringen. Intervallet för mediansystoliskt blodtryck var 127-137 mmHg, 36-44 procent av patienterna hade SBP mindre än eller lika med 130 mmHg, och 56-76 procent av patienterna hade SBP mindre än eller lika med 140 mmHg. Åttioåtta till 100 procent av patienterna hade en lämplig remiss till kärlkirurgi eller transplantation. Andelen patienter som fick undervisning om kronisk njursjukdom i klassrummet inom de första 3 månaderna efter att de började på kliniken steg stadigt från 33 procent till 50 procent. Vi fick sjukdomsspecifik certifiering för kronisk njursjukdom utan resultat för förbättring och noterades vara det första programmet i USA med denna beteckning. Efter att ha mottagit vår certifiering bjöd vår lantmätare in oss att presentera våra programresultat till Quality Net Conference för Centers for Medicare och Medicaid.
I den första omcertifieringscykeln 2011-2013 valde vi följande indikatorer:(1) SBP Mindre än eller lika med 130 mmHg (2) pneumokockvaccinationsfrekvens (3) diskussion om avancerade direktiv(4)inställda kontorsbesök (tabell) 4).
Tät kontroll av SBP Mindre än eller lika med 130 mmHg uppnåddes hos 47-58 procent av patienterna och SBP Mindre än eller lika med 140 mmHg erhölls hos 74-85 procent av patienterna. Pneumokockvaccination inkluderade Prevnar 13 och Pneumovax 23 och frekvensen steg snabbt från 49 procent under det första kvartalet till 93 procent under det sista kvartalet av cykeln, liksom andelen patienter som diskuterade avancerade direktiv med vår socialarbetare, från 29 procent till 94 procent under en tvåårsperiod. Vi kunde inte upprätthålla en minskning av antalet inställda kontorsbesök efter en initial minskning från 28 procent till 19 procent.
I den andra omcertifieringscykeln 2013-2015 valde vi följande kvalitetsindikatorer:(1)SBP Mindre än eller lika med 130 och 140 mmHg (2) procent av patienter som påbörjar hemodialys (HD) med AVF eller arteriovenöst transplantat (AVG) , (3) mediandagar från remiss till det första mötet på kliniken för kronisk njursjukdom och (4) procent av kontorsanteckningarna stängda i EPJ inom 48 timmar (tabell 5).
I december 2013 släppte Joint National Commission nya riktlinjer som rekommenderar ett blodtrycksmål på s140 mmHg och vi beslutade att sluta spåra SBP-målet på s130 mmHg. Vi uppnådde SBP-kontroll till mindre än eller lika med 140 mmHg hos 79-85 procent av patienterna. Andelen patienter som påbörjade dialys med AVF eller AVG varierade från 25 till 100 procent på olika håll med ett totalt genomsnitt på 77 procent. Medianväntetiden från remiss till första besök på kliniken för kronisk njursjukdom varierade från 7 till 37 dagar. Andelen stängda sedlar inom 48 timmar förbättrades från 45 procent till 100 procent
I den tredje omcertifieringscykeln 2015-2017 valdes följande kvalitetsindikatorer: (1) patientens visning av onlineutbildningsvideor, (2) fortsättning på indikator för permanent dialysåtkomst, (3) beställning av hemoglobin Alcevery 6 månader för patienter med diabetes och (4) uppskattning och dokumentation av risken för aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (ASCVD) (tabell 6).
Femton patientutbildningsvideor skapades för att förbättra behandlingsföljsamhet, egenvård och kliniska resultat för patienter med kronisk njursjukdom. Gruppmedlemmar för kronisk njursjukdom, inklusive nefrologen, farmaceuten, dietisten och socialarbetaren, skapade var och en flera 5-15 min videor om specifika ämnen relaterade till patienter med kronisk njursjukdom som granskades av alla teammedlemmar. Videorna filmades på engelska i en produktionsstudio belägen på universitetsområdet. Hela processen med videoplanering och filmning tog tre månader. Efter att produktionen av videor var klar. En länk till videorna delades via e-post, EPJ-meddelanden till patienter och lades ut på webbplatsen för programmet för kronisk njursjukdom. En broschyr som annonserade videorna skapades och distribuerades till patienter på kliniken och via post. För patienter utan datorer, internetuppkoppling eller mobiltelefoner distribuerades en DVD på en klinik eller så spelades videon upp för patienten på klinikens datorer. Varje patient tillfrågades om videovisningar under kontorsbesöket och detta dokumenterades i EPJ med hjälp av smarta fält för elektronisk dataextraktion. Det var en brant och konsekvent ökning av andelen patienter som tittade på våra utbildningsvideor online från 0 till 71 procent. De 15 videorna fick totalt 284 808 visningar och det totala antalet visningar per video varierade från 276 till 132 710 långt överträffa vår patientpopulation. Videor med de högsta visningarna inkluderade innehåll på; (1) symtom på njursjukdom (132 710 visningar), (2) stadier av njursjukdom (91 265 visningar) och (3) laboratorievärden för njursjukdom (18 615 visningar).
För de andra kvalitetsindikatorerna var andelen permanent dialysåtkomst vid dialysstart 0-100 procent (median 61 procent ), och antalet patienter som påbörjade dialys var lågt från 0-3 per månad. Hemoglobin Alc-testning var hög vid baslinjen vid 90 procent och förblev genomgående hög med ett intervall på 89-98 procent .ASCVD-risk dokumenterades inte rutinmässigt på kontorets besöksanteckningar vid baslinjen. Efter implementering av en automatiserad ASCVD riskuppskattningsberäknare i EHR visade vi en omedelbar ökning av dokumentationen till 82 procent under första kvartalet av implementeringen och en efterföljande ökning till 100 procent dokumentation. Vi fick omcertifiering utan resultat för förbättring och positiv feedback på den framgångsrika utvecklingen av onlineutbildning för patienter med kronisk njursjukdom.
Patientnöjdheten mättes med hjälp av undersökningarna Consumer Assessment of Health Providers and Systems administrerade av Press Ganey och samlades in för varje certifierings- och omcertifieringscykel. Från 2012 till idag var andelen undersökningar där patienter rapporterade "ja, definitivt" på en 3-poängskala för deras sannolikhet att rekommendera programmet och läkarkommunikationsdomänen cirka 94 procent respektive 96 procent.
Cistanche behandlar njursjukdomar
4. Diskussion
I denna studie visade vi att IP-vård för kronisk njursjukdom kan implementeras och upprätthållas under en lång tidsperiod vid en akademisk institution. Processen att erhålla TJC-certifiering är lärorik och givande. Det ger en möjlighet att undersöka programprestanda och identifiera luckor i vården. TJC-certifiering säkerställer en pågående process av kvalitetsmåttutveckling, implementering av interventioner för att uppnå programmål och mätning av resultat. Till skillnad från andra tillsynsmyndigheter ger TJC-certifiering flexibilitet för program att bestämma sina egna meningsfulla prestationsmått. Under de senaste åtta åren har vi definierat och mätt 13 kvalitetsindikatorer för vård av kronisk njursjukdom. Sammantaget kunde vi förbättra prestandan på de flesta kvalitetsindikatorer eller åtminstone behålla den höga prestandan. De flesta indikatorer togs bort i slutet av omcertifieringscykeln. Vissa ansågs kritiska för vård av kronisk njursjukdom och fortsatte i ytterligare cykler.
4.1.Blodtryckskontroll
Blodtryckskontroll förblev ett prestationsmått under 3 omcertifieringscykler eftersom det är viktigt för att förhindra kronisk njursjukdomsprogression och vi fann en möjlighet till prestationsförbättring. I genomsnitt uppnåddes blodtryckskontroll hos 81 procent av patienterna, när vi riktade oss mot ett strängare mål(<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">
Att uppnå ett mål för klinikens blodtryck visade sig vara en utmaning. För att förbättra blodtryckskontrollen var hela IP-teamet engagerat i många aspekter. Våra medicinska assistenter har årliga kompetensutvärderingar av korrekta blodtrycksmätningar och säkerställer att förhöjda blodtrycksmätningar upprepas och registreras. Dietisten ger råd om begränsning av natrium i kosten och utbildar patienter om hur man läser livsmedelsetiketter. Apotekaren bedömer följsamheten av läkemedel, biverkningar av blodtryckssänkande medel och optimerar behandlingen. Sjuksköterskor utför rutinmässig telefonuppföljning av blodtrycksmätningar i hemmet för patienter vars klinikmätningar inte är i mål. Socialarbetaren bedömer ekonomiska resurser och tar itu med hinder för medicintillgång och tillhandahåller en gratis blodtrycksmätare till behövande patienter. Läkaren granskar teamets rekommendationer, sammanfattar en plan som optimerar den antihypertensiva kuren och inkluderar principer för en hälsosam livsstil (regelbunden träning, låg natriumdiet, begränsat alkoholintag, etc.). Över 90 procent av våra patienter övervakar och loggar blodtrycket hem. , vilket underlättar medicinjustering baserat på hemavläsningar. Ett betydande antal patienter har hypertoni i vit päls, så användningen av klinikavläsningar underskattar verklig blodtryckskontroll [28,70]. Med implementeringen av och ökat patientengagemang i EPJ kan det bli möjligt att rapportera prestanda baserat på hemavläsningar. Framtida initiativ för blodtryckskontroll inkluderar att låta patienter skriva in sina hemavläsningar i MvChart-portalen för EPIC EHR med sin mobila enhet eller bärbara dator så att värden registreras och kan användas. Vi har ännu inte implementerat detta blodtrycksinitiativ på grund av brist på utbildningsmaterial och resurser för att utbilda patienter om denna elektroniska rapportering.
4.2.Utbildning
Utbildning om kronisk njursjukdom är avgörande för att ge patienterna möjlighet att vara aktiva deltagare i sin vård och har associerats med en minskning av sjukhusinläggningar och dödlighet [1,3-5,7,8,11]. I en prospektiv, randomiserad, kontrollerad studie av en pedagogisk intervention för IP Kronisk njursjukdom, visade IP-vårdgruppen en signifikant försening i initiering av dialysbehandling jämfört med den vanliga vårdgruppen (p.<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">
4.3. Vaskulär tillgång
Att skapa permanent åtkomst i tid för kronisk dialys kompliceras av många kliniska och psykosociala faktorer som gör detta till ett viktigt men utmanande kvalitetsmått. Användningen av AVF för HD är associerad med förbättrad mortalitet och sjuklighet och lägre kostnad jämfört med användningen av en central venkateter [10,72,85]. Under det senaste decenniet har andelen AVF-användning hos vanliga dialyspatienter förbättrats avsevärt från cirka 35 procent till 65 procent I80]. Vid initiering av dialys fortsätter AVF-användningen dock att vara mycket låg med över 80 procent av patienterna som initierar dialys med en tunnelförsedd kateter [80. Den nya dialysstarten fortsätter att vara alltför vanlig och bidrar sannolikt till hög mortalitet och sjuklighet under de första 6 månaderna efter att ha påbörjat dialys, särskilt hos patienter över 65 år [80].
Redan i vår programutveckling upplevde vi betydande förseningar från patientremiss till kärlkirurgi till det faktiska besöket och/eller placeringen av permanent vaskulär åtkomst. För att lösa detta problem skapade vi en gemensam klinik för kronisk njursjukdom-kärlkirurgi, planerad en gång i månaden, där patienter som hade avancerad kronisk njursjukdom kunde träffa nefrologen och kirurgen under samma besök. Denna samordning av vården resulterade i snabb utvärdering av vaskulär tillgång och kirurgi. I genomsnitt började 77 procent av patienterna HD med en funktionell AVF under den första 2-årscykeln och 61 procent i den andra cykeln. En utmaning vi stötte på med denna kvalitetsindikator är det lilla antalet patienter som övergår från kronisk njursjukdom stadium 5 till HD, vilket gör det svårt att jämföra och trenda data från månad till månad eller att visa betydande förbättringar. Våra resultat liknar andra studier som visar högre AVF-frekvenser på 45,2-68,4 procent hos patienter som får IP Chronic kidney disease-vård jämfört med 4.8-58,8 procent i de vanliga vårdgrupperna [1, A4,86,87]. Trots att de får omfattande utbildning och IP-vård finns det patienter som kommer att börja HD med en tunnelkateter av flera skäl, inklusive (1)sen remiss av patienter med avancerad kronisk njursjukdom och låg socioekonomisk status, (2)emergent dialys för akut njurskada i patienter som tidigare hade måttlig (ej avancerad) kronisk njursjukdom vid baslinjen och (3) patienter som initialt väljer peritonealdialys men ändå börjar med HD på grund av oförutsedd akut försämring av hälsan. Vi utvecklar och implementerar ett protokoll för akut start PD (inom { {20}} timmar efter placeringen av PD-katetern) för att lösa det senare problemet.
Cistanche
4.4. Transplantation
Överlevnaden för patienter med ESRD är mycket bättre för de som genomgår njurtransplantation jämfört med de som får kronisk dialys [80]. Vårt program säkerställer snabb remiss av lämpliga kandidater till transplantationsprogrammet när GFR närmar sig 20 mlmiry1,73 m2. Vår erfarenhet är att patienter från vårt IP-program för kronisk njursjukdom har bättre hälsorelaterade resultat (dvs hälsovård, självövervakning av hälsoresultat och medicinering) och upplever en högre sannolikhet för placering på transplantationsväntelistan ( inte raporterad). Vi har dock inte mätt och jämfört vår hänvisning till listningskvoter med den för vanlig nefrologisk vård. Vissa patienter får förebyggande njurtransplantation medan andra börjar få väntetid innan dialysen påbörjas (Le, när GFR är under 20 ml/min/1,73 m²). För att underlätta transplantationsremiss har vi arbetat med transplantationsprogrammet och informatikteamet för att möjliggöra den tydliga och synliga visningen av transplantationslistans status i varje patients EPJ.
4.5. Vaccinationer
Vaccinationer är en av de mest fördelaktiga hälsoförebyggande strategierna för att minska sjuklighet och dödlighet i samband med smittsamma infektioner. Patienter med kronisk njursjukdom bör få ett årligt vaccin mot influensa, pneumokocker och hepatit B [71]. Vi fokuserade på pneumokocker snarare än hepatit B-vaccination eftersom vår baslinjefrekvens för hepatit B-vaccination var hög medan det fanns en möjlighet till förbättring av pneumokockvaccinationsfrekvensen. För att förbättra denna åtgärd säkerställde vi korrekt dokumentation av vaccinationshistorik av apotekaren för varje patient och vi effektiviserade beställningsprocessen för vaccination. Vi upplevde en kraftig ökning av administrering av pneumokockvaccin från en baslinje på mindre än 50 procent till över 90 procent av patienterna i slutet av rapporteringscykeln.
4.6.Avancerade direktiv
Under återcertifieringsprocessen finns möjlighet att diskutera avveckling av åtgärder och antagande av nya kvalitetsmått. Vår samarbetskommissions undersökningsledare ansåg att leverantörer på IP-kliniken för kronisk njursjukdom har en unik position att diskutera övergångar i vård och patientpreferenser och föreslog att vi skulle börja följa diskussioner om avancerade direktiv med våra patienter. Diskussion om avancerade direktiv kan vara obekvämt, särskilt i en ambulerande vårdmiljö och med yngre patienter. Vår socialarbetare kände sig bäst förberedd och positionerad för att leda diskussionerna med patienterna. Trots vår upplevda oro kring denna åtgärd kunde vi initiera samtal om avancerade direktiv hos 90 procent av patienterna, vilket var en betydande förbättring från ett baslinjevärde på mindre än 30 procent. Under 2015 översteg Medicare-utgifterna S64 miljarder för förmånstagare med kronisk njursjukdom och S34 miljarder för ESRD-kostnader på totalt över 98 miljarder USD [80]. Kostnaden är oproportionerligt hög för dialyspatienter under det sista året av deras liv. Att diskutera avancerade direktiv med predialys- och dialyspatienter är avgörande för att välja medicinska insatser som är anpassade till patientens preferenser och samtidigt minska de onödiga kostnaderna för samhället.
4.7. Risk för kardiovaskulära sjukdomar
Kardiovaskulär sjukdom (CVD) är fortfarande den vanligaste dödsorsaken i USA och de flesta andra utvecklade länder [88]. Bland patienter med kronisk njursjukdom är dödsfall från CVD mycket vanligare än progression till ESRD. Kronisk njursjukdom har identifierats som en oberoende riskfaktor för CVD, även efter justering för vanliga komorbida tillstånd [74]. Risken för CVD ökar när GFR minskar [80,89]. Att bedöma risken är avgörande med tanke på den höga prevalensen och sämre prognosen efter en CV-händelse hos patienter med kronisk njursjukdom jämfört med den allmänna befolkningen (dvs. justerad tvåårsöverlevnad för patienter med akut hjärtinfarkt är 81 procent i den allmänna befolkningen, jämfört med 56 procent för kronisk njursjukdomsstadium4-5[80]. Att uppskatta risken för hjärt-kärlsjukdom hos patienter med kronisk njursjukdom är komplicerad på grund av förekomsten av traditionella och icke-traditionella hjärtriskfaktorer. Online- och smartphoneriskräknare har utvecklats av American College of Cardiology, tillgängligt: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (senast tillgängligt: 625/18) Vi arbetade med informatikteamet för att implementera en elektronisk AsCVD-riskräknare i EPJ, vilket resulterar i en snabb och kraftig ökning av dokumentationen av denna viktiga risk från noll till 100 procent i slutet av rapporteringscykeln.Patienter med hög ASCVD-risk får extra uppmärksamhet n när det gäller utbildning om vikten av livsstilsförändringar, lämplig medicinsk hantering och remisser till kardiologi.
4.8. Andra indikatorer
För andra indikatorer var vi framgångsrika med att förbättra graden av slutförande av kontorsbesöksdokumentation i EHR inom 48 timmar efter kontorsbesöket från under 50 procent till cirka 100 procent. Vi säkerställde att över 90 procent av diabetespatienterna hade HgA1C-kontrollerats minst var 6 månader. Vi gjorde inte mycket förbättringar i vissa processåtgärder som klinikavbokningar eller tillgång till vård på grund av många faktorer utanför vår kontroll.
4.9.Utmaning
Förskottskostnaden för ett IP-team är den största utmaningen för att implementera och underhålla IP Kronisk njursjukdomsvård. Standardavgiften för tjänstemodellen i USA ersätter inte många andra teammedlemmar än läkare eller avancerade yrkesverksamma (läkareförlängare). Dietister ersätts av Medicare för att utvärdera patienter med kronisk njursjukdom steg 4, även om vi stötte på logistiska utmaningar med att schemalägga patienter för två separata besök (med läkare och dietist) under samma kroniska njursjukdomsbesök, och erhålla försäkringstillstånd för varje besök med dietist, och placera en läkarremiss till dietisten för varje efterföljande besök. Medicare ger ersättning för 6 utbildningssessioner om dialysmodaliteter, men dessa sessioner måste vara av minst 30 minuters varaktighet och tillhandahållas av en läkare eller läkare. Läkemedelsbehandlingstjänster som tillhandahålls av farmaceuten är inte ersättningsbara under den nuvarande Medicare-strukturen eftersom besöket för kronisk njursjukdom görs i samverkan med läkaren. Socialarbetartjänster är inte ersättningsgilla om inte rådgivning ges för ett psykiskt tillstånd. Emellertid har IP-program för kroniska njursjukdomar en potential att skapa nedströms eller indirekta intäkter genom att öka polikliniska patienters start av dialys, fler patienter som börjar dialys med permanent tillgång, mer PD-användning, förbättrade remisser för levande njurdonatortransplantation och i sin tur högre frekvenser av transplantation. Alla dessa hjälper till att kompensera kostnaderna för IP-vård eller till och med göra IP-program för kronisk njursjukdom kostnadseffektiva.
År 2015 var Medicare ESRD-utgifter/person/år S88750 för en HD-patient, 575 140 för en PD-patient och $34 084 för en transplantationspatient [80]. Patienter som får dialys med AVF har lägre totalkostnad/medlem/år jämfört med de med HD-katetrar [80]. Mer nyligen utvärderade Lin och kollegor kostnadseffektiviteten av ett teoretiskt IP-program för kronisk njursjukdom jämfört med vanlig vård för kronisk njursjukdom hos U, S Medicare-mottagare med kronisk njursjukdom i stadium 3 och 4 mellan 45 och 84 år. resultatmodellen visade att ett Medicare-finansierat IP Chronic kidney disease-program kunde vara kostnadseffektivt genom att minska behovet av RRT och förlänga livet [13].
Utrymmet kan också utgöra en utmaning när man utvecklar ett nytt program. Vi säkrade initialt utrymme genom att dela samma klinikutrymme och tidsfördelning som de allmänna nefrologiska klinikerna. Detta var inte lika utmanande jämfört med att säkra nytt utrymme som en del av våra mål att utöka programmet. Vi kämpar med att skaffa nytt utrymme för att lägga till ytterligare kliniker på andra geografiska platser för att bättre betjäna vår mångsidiga patientpopulation.
4.10. Begränsningar för vår studie
Det finns flera begränsningar för vår studie. Detta är en observationell, beskrivande studie som utvärderar effekten av Joint Commission-certifiering och omcertifiering på kliniska resultat och behandlingsprocesser för patienter med kronisk njursjukdom. Eftersom det inte fanns någon kontrollgrupp i denna studie är det möjligt att kliniska resultat som uppnåtts i detta program kan uppnås på en läkarbaserad klinik. Men olika teammedlemmar ledde många av kvalitetsförbättringsprojekten (dvs. vaccinationsfrekvenser av apotekaren, avancerade direktiv från en socialarbetare, permanent dialystillgång av en nefrolog) och det är osannolikt att en gruppmedlem ensam skulle kunna göra allt. Detta gemensamma tillvägagångssätt var avgörande för vår framgång och denna grad av kvalitetsförbättring skulle sannolikt inte bibehållas under en lång tidsperiod på en läkarbaserad klinik. För det andra fick några av patienterna som hänvisades till vårt program vård på den allmänna nefrologiska kliniken före remissen och det är möjligt att den tidigare vården hade påverkat deras resultat, men denna snedvridning kan ha varit i båda riktningarna för resultaten av intresse. Resultaten kanske inte är generaliserbara till icke-akademiska program med tanke på skillnader i informationsresurser, patientpopulation och IP-teammedlemmar. Ytterligare forskning behövs för att jämföra resultaten och kostnadseffektiviteten av IP-vård med vanlig vård för kronisk njursjukdom och för att utvärdera genomförbarheten av att sprida denna vårdmodell till andra institutioner.
Cistanche-extrakt
5. Slutsatser
Gemensam kommissionscertifiering kräver utveckling och implementering av robusta planer för kvalitetssäkring och prestandaförbättring. Leverans av kronisk njursjukdom involverar en uppsättning komplexa processer och förbättringar av resultatmått uppnås bäst med ett teambaserat tillvägagångssätt där högkvalitativ vård är en prioritet för alla IP-teammedlemmar. Att uppnå certifiering är inte en enkel uppgift, det kräver starkt ledarskap, engagemang, tidsengagemang och institutionellt stöd med belöningen av nationellt erkänd, extern validering av excellens i vården till de patienter vi betjänar.
Referenser
1 Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Effektiviteten av multidisciplinär vård för kronisk njursjukdom i Taiwan: en 3-årig prospektiv kohortstudie. Nephrol. Ringa. Transplantation. 2013, 28, 671–682. [CrossRef] [PubMed]
2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, WC; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; et al. Tvärvetenskaplig vård förbättrar det kliniska resultatet och minskar medicinska kostnader för njursjukdom före slutstadiet i Taiwan. Nephrology 2014, 19, 699–707. [CrossRef] [PubMed]
3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. Effektiviteten av multidisciplinära vårdmodeller för patienter med kronisk njursjukdom: En systematisk översikt och metaanalys. Int. Urol. Nephrol. 2018, 50, 301–312. [CrossRef] [PubMed]
4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Multidisciplinär predialysvård och sjuklighet och dödlighet hos dialyspatienter. Am. J. Kidney Dis. 2004, 44, 706–714. [CrossRef]
5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Hare, I.; Porter, EC; Mendelssohn, DC Multidisciplinära predialysprogram: Kvantifiering och begränsningar av deras inverkan på patientresultat i två kanadensiska miljöer. Am. J. Kidney Dis. 1997, 29, 533-540. [CrossRef]
6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; Sun, CY; Hsu, HJ; Wu, MS Tvärvetenskaplig predialysutbildning minskade slutenvården och de totala medicinska kostnaderna för de första 6 månaderna av dialys hos patienter med incidenter med hemodialys. PLoS ONE 2014, 9, e112820. [CrossRef] [PubMed]
7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Multidisciplinär vård hos patienter med kronisk njursjukdom: En systematisk översikt och metaanalys. Eur. J. Intern Med. 2015, 26, 640–645. [CrossRef]
8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Samband mellan multidisciplinär vård och överlevnad för äldre patienter med kronisk njursjukdom. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18, 993–999. [CrossRef]
9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Djurdjev, O.; Levin, A. Den kort- och långsiktiga effekten av multidisciplinära kliniker utöver standard nefrologisk vård på patientresultat. Nephrol. Ringa. Transplantation. 2005, 20, 147–154. [CrossRef]
10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Chiang, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, WC; et al. Multidisciplinärt vårdprogram för avancerad kronisk njursjukdom: Minskar njurersättning och medicinska kostnader. Am. J. Med. 2015, 128, 68–76. [CrossRef]
11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Tvärvetenskaplig teamvård kan bromsa nedgången i njurfunktionen. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011, 6, 704–710. [CrossRef] [PubMed]
12. Fluck, RJ; Taal, MW Vad är värdet av multidisciplinär vård för kronisk njursjukdom? PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [CrossRef] [PubMed]
13. Lin, E.; Chertow, GM; Yan, B.; Malcolm, E.; Goldhaber-Fiebert, JD Kostnadseffektivitet för multidisciplinär vård vid mild till måttlig kronisk njursjukdom i USA: En modelleringsstudie. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [CrossRef] [PubMed]
14. Hebert, LA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Effekter av blodtryckskontroll på progressiv njursjukdom hos svarta och vita. Modifiering av kosten i njursjukdomsstudie Grou. Hypertoni 1997, 30, 428-435. [CrossRef] [PubMed]
15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Held, C.; Fisher, M.; Wolffenbuttel, BHR; Pagans, JB; Richardson, L.; et al. Effekter av ramipril på kardiovaskulära och mikrovaskulära utfall hos personer med diabetes mellitus: Resultat av HOPE-studien och MICRO-HOPE-substudien. Hjärtresultat Prevention Utvärdering Studie Utredare. Lancet 2000, 355, 253–259.
16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. Hypertriglyceridemi och hyperurikemi är riskfaktorer för progression av IgA-nefropati. Nephrol. Ringa. Transplantation. 2000, 15, 34–42. [CrossRef]
17. IV. NKF-K/DOQI kliniska riktlinjer för anemi av kronisk njursjukdom: Uppdatering 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S182–S238. Tillgänglig online:
18. III. NKF-K/DOQI kliniska riktlinjer för vaskulär åtkomst: Uppdatering 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S137–S181..
19. Kopple, JD National Kidney Foundation K/DOQI kliniska riktlinjer för näring vid kronisk njursvikt. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S66–S70. [CrossRef]
20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. Effekten av irbesartan på utvecklingen av diabetisk nefropati hos patienter med typ 2-diabetes. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 870–878.
21. Svensson, P.; de Faire, U.; Sleight, P.; Yusuf, S.; Ostergren, J. Jämförande effekter av ramipril på ambulatoriskt och kontorsblodtryck: A HOPE Substudy. Hypertoni 2001, 38, E28–E32. [CrossRef] [PubMed]
22. National Kidney Foundation. K/DOQI kliniska riktlinjer för kronisk njursjukdom: utvärdering, klassificering och stratifiering. Am. J. Kidney Dis. 2002, 39, S1–S266.
23. DeRozan, G.; Loewen, A.; Djurdjev, O.; Kärlek, J.; Kempston, C.; Burnett, S.; Kiaii, M.; Taylor, PA; Levin, A. Stadium av kronisk njursjukdom förutsäger serokonversion efter hepatit B-immunisering: Tidigare är bättre. Am. J. Kidney Dis. 2003, 42, 1184–1192. [CrossRef] [PubMed]
24. Hermida, RC; Calvo, C.; Ayala, DE; Dominguez, MJ; Covelo, M.; Fernandez, JR; Mojon, A.; Lopez, JE Administration tidsberoende effekter av valsartan på ambulatoriskt blodtryck hos hypertensiva patienter. Hypertoni 2003, 42, 283–290. [CrossRef]
25. Grupp för kvalitetsinitiativ (K/DOQI) för resultat av njursjukdom. K/DOQI kliniska riktlinjer för hantering av dyslipidemier hos patienter med njursjukdom. Am. J. Kidney Dis. 2003, 41, S1–S91.
26. National Kidney Foundation. K/DOQI kliniska riktlinjer för benmetabolism och sjukdom vid kronisk njursjukdom. Am. J. Kidney Dis. 2003, 42, S1–S201.
27. De Zeeuw, D.; Remuzzi, G.; Parving, HH; Keane, WF; Zhang, Z.; Shahinfar, S.; Snapinn, S.; Cooper, MIG; Mitch, WE; Brenner, BM Proteinuria, ett mål för renoprotection hos patienter med typ 2 diabetisk nefropati: Lärdomar från RENTAL. Kidney Int. 2004, 65, 2309–2320. [CrossRef]
28. Grupp för kvalitetsinitiativ för njursjukdomar (K/DOQI). K/DOQI kliniska riktlinjer för högt blodtryck och antihypertensiva medel vid kronisk njursjukdom. Am. J. Kidney Dis. 2004, 43, S1–S290.
29. Rayner, HC; Besarab, A.; Brown, WW; Disney, A.; Saito, A.; Pisoni, RL Vaskulär tillgång resultat från Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines. Am. J. Kidney Dis. 2004, 44, 22–26. [CrossRef]
30. Ruggenenti, P.; Fassi, A.; Ilieva, AP; Bruno, S.; Iliev, IP; Brusegan, V.; Rubis, N.; Gherardi, G.; Arnoldi, F.; Ganeva, M.; et al. Förebyggande av mikroalbuminuri vid typ 2-diabetes. N. Engl. J. Med. 2004, 351, 1941–1951. [CrossRef]
