Akut njurskada efter CT hos akutpatienter med kronisk njursjukdom: en benägenhetspoängmatchad analys
Mar 13, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com
Introduktion:
Akutnjureskada(AKI) efter intravenös kontrastadministrering för datortomografi (CT) förekommer sällan, men vissa patienter kan vara mottagliga. Denna studie utvärderade AKI-incidensen bland akutmottagningspatienter (ED) med redan existerande kroniskanjure sjukdom(CKD) genomgår CT-undersökningar.Metoder:Denna retrospektiva kohortstudie i ett integrerat sjukvårdssystem inkluderade ED-patienter som tidigare diagnostiserats med CKD-stadier 3-5 (uppskattad glomerulär filtrationshastighet<60 milliliters="" per="" minute="" per="" 1.73="" meters="" squared="" over="" at="" least="" three="" months),="" undergoing="" ct="" exams="" with="" or="" without="" intravenous="" contrast,="" from="" january="" 1,="" 2013–december="" 31,="" 2017.="" we="" excluded="" patients="" with="" ct="" prior="" to="" (30="" days)="" or="" following="" (14="" days)="" index="" ct="" and="" missing="" serum="" creatinine="" (scr)="" measurements.="" we="" applied="" propensity="" score="" matching,="" and="" then="" multivariable="" regression="" adjustment="" for="" post-ct="" ed="" disposition="" and="" ed="" diagnosis,="" to="" calculate="" the="" adjusted="" risk="" of="" aki.="" secondary="" patient-centered="" outcomes="" included="" 30-="" day="" mortality,="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" diagnosis,="" and="" dialysis="" initiation.="">Resultat:Bland 103 573 kvalificerade ED-patienter som genomgick CT gav matchning av benägenhetspoäng 5 589 par. Justerad riskkvot (ARR) för AKI var högre totalt sett för kontrastförstärkt CT (1,6{{20}}; 95 procents konfidensintervall [CI], 1.43-1.79). Sekundära utfall var dock sällsynta: 19/5 589 icke-kontrast jämfört med 40/5 589 kontrastpatienter med ny dialysstart efter 30 dagar (justerad risk 0,3 procent mot 0,7 procent; justerad riskreduktion 0,4 procent; 95 procent KI, 0,1 procent -0,7 procent ).Slutsats:Hos ED-patienter med kroniskanjuresjukdomsom genomgick CT var intravenös kontrast associerad med en högre total justerad risk för AKI, men patientcentrerade sekundära utfall var sällsynta. Den kliniska betydelsen av transientnjureskadaefter CT är oklart, även om patienter med avancerad kronisknjuresjukdomverkar ha en förhöjd risk.
INTRODUKTION
Den ökande användningen av datortomografi (CT) i USA:s akutmottagningar (ED) ger kontroverser om kontrastassocierad akutnjureskada(CA-AKI) i fokus för ED-patienter, där en delmängd kan vara sårbar även om den totala risken är låg.1-8 Det senaste gemensamma konsensusuttalandet från American College of Radiology och National Kidney Foundation föreslår för patienter med "svårnjuresjukdom," riskerna med kontrastmedel är osäkra, och befintliga bevis kan vara underdrivna för att uppskatta risken för skada.9 Tidiga studier överskattade CA-AKI-incidensen, medan nyare arbeten tvivlar på fenomenet CA-AKI helt och hållet.8,{{4 }} Metaanalyser som drog slutsatsen att intravenös (IV) kontrast inte är associerad med AKI fokuserades inte på ED-patienter ellerkronisknjure sjukdom(CKD), och där CKD-patienter inkluderades var definitionerna inkonsekventa.13-15
En metaanalys inkluderade sex studier som definierade CKD på olika sätt, med användning av baslinjeserumkreatinin [sCr] inom 24 timmar efter CT (potentiellt reflekterande AKI snarare än CKD) eller tidigarenjuresjukdomdiagnoser från journalen.7,14,16 Kronisknjuresjukdomkräver närvaron av objektiva laboratoriemarkörer för nedsatt njurfunktion ihållande över tre månader eller mer; så att likställa onormal baslinje sCr med CKD kan orsaka felaktig identifiering.17
Varför kan CA-AKI förbli oupptäckt? Studier kan vara underdrivna för att upptäcka CA-AKI; betydande förvirring kan kvarstå trots minskningsförsök, med icke-kontrastkontrollgrupper med högre risk för AKI; retrospektiva kohorter med fullständiga sCr-mätningar kan vara sjukare överlag; odiagnostiserad AKI kan sammanfalla med CT, och matchning av benägenhetspoäng kanske inte helt justerar för skillnader mellan kontrast- och icke-kontrastgrupper.18 Ändå kan matchning av benägenhetspoäng vara det mest möjliga sättet att utvärdera CA-AKI, frånvarande prospektiva försök.19 Slutligen, betydelsen av kortvarig AKI är oklar med avseende på patientcentrerade kliniska resultat såsom progression till dialys ochnjure sjukdomAllvarlighetsgrad.
Bland patienter med måttlig till svår CKD (stadium 3-5) rapporteras begränsade data, men dessa patienter kan vara mest sårbara för CA-AKI även om den totala risken är låg.7,8,16 Två av de största retrospektiva CA-AKI-studier inkluderade ett litet antal CKD-patienter spridda över långa studieperioder.7,8 En studie fokuserad på patienter med redan existerande CKD skulle kunna klargöra sambandet mellan IV-kontrast med AKI i denna potentiellt riskgrupp . Vi jämförde förekomsten av AKI i en stor kohort av ED-patienter med redan existerande CKD 3-5, som genomgick icke-kontrast eller kontrastförstärkt CT, genom att tillämpa benägenhetspoäng för att matcha grupperna för sannolikheten att få kontrast baserat på förekomsten av tidigare beskrivna AKI-riskfaktorer.
METODER
Studera design och miljö
Vi genomförde en retrospektiv kohortstudie inom Kaiser Permanente Northern California, ett stort, icke-vinstdrivande integrerat sjukvårdssystem som tar hand om fyra miljoner patienter, med över 1,2 miljoner akutbesök per år i 21 akutmottagningar i samhället. Patienter liknar den regionala befolkningen och är socioekonomiskt, rasmässigt och etniskt olika.20 Hälsosystemet använder en enda elektronisk journal (EPJ). Kaiser Permanente Northern California Institutional Review Board beviljade en dispens från informerat samtycke för denna studie som enbart överensstämmer med Health Insurance Portability and Accountability Act.
Förbättra njurfunktionen: cistancheextrakt
Datakällor
All data extraherades elektroniskt från EHR (Epic Systems Corporation, Verona, WI) och dess databaser av en erfaren programmerare (JH). Strukturerad elektronisk extraktion använde aktuell procedurterminologi, intern och internationell klassificering av sjukdomar, nionde revisionen och tionde revisionskoden (ICD-9 och ICD-10).
Val av deltagare
All ED visits by adult patients (>17 år) med EHR-diagnos av CKD-stadiet 3-5 som genomgick en datortomografi av huvud, nacke, bröstkorg, buk eller bäcken i ED från 1 januari 2013–31 december 2017.16,17,21 Kronisknjure sjukdomsteg 3, 4 och 5 definieras som uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) mellan 30-59 milliliter per minut per 1,73 kvadratmeter (ml/min/1,73 m2), 15-29 mL/min/1,73 m2 och<15 ml/min/1.73m2="" ,="" respectively,="" persisting="" over="" three="" months="" or="" longer.="" patients="" with="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" or="" dialysis="" were="" excluded="" since="" scr="" fluctuations="" can="" be="" inaccurate;="" we="" did="" include="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5="" who="" were="" not="" on="" dialysis.="" patients="" missing="" initial="" and="" follow-up="" (24-72="" hour)="" scr="" were="" excluded.7,8,10="" we="" also="" excluded="" exams="" 30="" days="" prior="" to="" and="" 14="" days="" after="" the="" index="" ed="" visit="" to="" avoid="" confounding="" due="" to="" repeat="" contrast="" administration="" or="" residual="" contrast="" effects.="" only="" the="" first="" study-eligible="" ed="" ct="" was="" included="" to="" avoid="" sampling="" bias="" due="" to="" clustering="" by="" the="" patient;="" thus,="" no="" patients="" crossed="">
Exponeringsvariabel
Vi extraherade elektroniskt intravenös kontrastadministration baserat på CT-order och procedurkod. Omnipaque 300 och 350 och Isovue 370 (nonjoniska lågosmolära kontrastmedel) användes, och institutionella protokoll rekommenderade administreringsvolymer på 100-150 mL med 20-25 procent dosreduktion för eGFR< 45="" ml/min/1.73m2,="" at="" the="" discretion="" of="" local="" radiologists="" and="" emergency="" physicians.="" the="" range="" of="" contrast="" dose="" was="" 75-150="" ml,="" including="" angiogram="" (aorta="" and="" pulmonary="" angiogram)="" studies;="" given="" that="" all="" contrast="" was="" intravenously="" administered,="" these="" studies="" were="" considered="" equivalent="" for="" the="" purpose="" of="" renal="" exposure="" to="" contrast.="" although="" the="" contrast="" phase="" for="" image="" capture="" may="" be="" different="" in="" various="" studies,="" this="" difference="" should="" not="" affect="" the="" circulation="" or="" renal="" filtration="" of="" contrast.="" as="" head,="" neck,="" chest,="" abdomen,="" and="" pelvis="" cts="" obtained="" in="" the="" ed="" may="" be="" performed="" with="" or="" without="" contrast,="" these="" studies="" were="">
Vi kunde inte stratifiera efter kroppsgrupp, på samma sätt som tidigare studier av AKI efter kontrast. Men i ett försök att minimera selektionsbias utan att överdrivet begränsa kohorten, uteslöt vi extremitets-CT eftersom de sällan utförs med IV-kontrast och inte skulle vara representerade i kontrastgruppen. Kontrastförstärkt CT (CECT) var vilken studie eller serie studier som helst med IV-kontrast. Oral kontrastadministrering utvärderades inte. Konsekutiva icke-kontrast-CT-undersökningar utgjorde en icke-kontrastexponering. Vår institution administrerar inte flera på varandra följande IV kontrastbolus. Två läkare (MVK, akutmedicin; VAA, radiologi) granskade ett slumpmässigt urval av bildbehandlingsbeställningar och rapporter för att validera elektronisk kontrastkontroll.
Andra variabler och definitioner
Vi tillämpade benägenhetspoängmatchning för att balansera för egenskaper som kan vara associerade med kontrastadministration och AKI i icke-kontrast- och kontrastgrupperna. Många tidigare beskrivna AKI-riskfaktorer inkluderades i benägenhetsmodellen, inklusive följande: ålder; kön; Etnicitet / Ras; samsjukligheter; CKD stadium; indikatorer för akut sjukdomsgrad; och användning av potentiellt nefrotoxiska läkemedel (Tabell 1).7, 8, 10,18, 22,23 Markörer för akut sjukdom definierades som ED systoliskt blodtryck < 90="" millimeter="" kvicksilver="" (mm="" hg)="" och="" emergency="" severity="" index="" (esi)="" nivå="" 1="" eller="" 2="" (esi="" är="" ett="" mått="" på="" ed-patientskärpa24).="" ekvationen="" för="" modifiering="" av="" diet="" vid="" njursjukdom="" användes="" för="" att="" beräkna="" egfr.25="" profylaktiska="" mediciner="" och="" iv="" hydrering="" har="" beskrivits="" som="" begränsad="" användning="" och="" oklar="" effekt,="" och="" har="" därför="" inte="">
Vi extraherade elektroniskt variabler som ingår i benägenhetsmodellen baserat på diagnoser, förutom hemoglobin och sCr, som var laboratorievärden. Om en patient inte hade EPJ-dokumentation för en specifik diagnos eller medicin ansågs de inte ha bevis på tillståndet eller medicineringen. Patienter med saknade sCr-värden exkluderades eftersom denna variabel var väsentlig för att beräkna det primära resultatet av AKI. För hemoglobin ansågs dock närvaron av ett uppmätt värde av hemoglobin < 11="" milligram="" per="" deciliter="" (mg/dl)="" som="" tecken="" på="" anemi.="" inga="" mätningar="" eller="" mätningar="" av="" hemoglobin=""> 11 mg/dL ansågs sakna tecken på anemi.
I modellen för att beräkna benägenhetspoäng inkluderade vi endast faktorer som kunde ha påverkat kontrastadministration av akutläkaren och som skulle vara tillgängliga vid tidpunkten för CT- och kontrastordern (behandlingsuppdrag). Två viktiga variabler associerade med AKI som kanske inte är närvarande vid tidpunkten för kontrastbeslutet är inläggning på intensivvårdsavdelning (ICU) och inläggningsdiagnos (sepsis, akut hjärtinfarkt, multiorgansvikt, ICD-9 eller 10 koder). Vi extraherade dessa variabler men analyserade dem efter benägenhetspoängmodellering.
Fördelar med cistanche-extrakt:Förbättra njurfunktionen
Utfallsmått
Vi beräknade det primära resultatet, AKI, från sCr-värden enligt definitionen av AcuteNjureSkadaNätverkskriterier (absolut sCr-ökning 0.3 mg/dL eller en 1.5--faldig ökning jämfört med baslinje-SCR), över 24-72 timmar efter CT, i enlighet med tidigare studier.7,10 ,27-29 Med tanke på att AKI inte nödvändigtvis är associerat med permanenta förändringar i njurfunktionen, utvärderade vi också sekundära patientcentrerade resultat. Dessa sekundära resultat (30-dagsdialysinitiering, ny ESRD-diagnos och dödlighet) extraherades från EHR, Social Security Administration och Kaliforniens dödsregister. Uppföljningsfönstret var kort för att begränsa förvirring av kliniska händelser nedströms kontrast/CT-exponeringen. Denna studie utformades inte specifikt för att upptäcka dessa sekundära resultat.
Statistisk analys
Med tanke på de praktiska och etiska problemen med prospektiva studier som utesluter randomisering för kontrastindikation, använde vi en matchningsmetod för benägenhetspoäng.7,10,16,30,31 Vi beräknade benägenhetspoängen genom att använda en logistisk regressionsmodell inklusive egenskaper. (Tabell 1) som kan påverka beslutet att administrera IV-kontrast (behandlingsuppdrag) och är associerade med AKI.7,8,10,18,22,23 Propensitetsmatchade kohorter av en CECT-grupp och en icke-kontrast-CT-grupp var härledd genom att applicera girig matchning i förhållandet 1:1 på propensity-poängen, med en tjocklek på 0,05 standardavvikelse från propensity-poängen logit utan ersättning. Vi undersökte de standardiserade skillnaderna och varianskvoterna för att fastställa att det matchade provet var balanserat i patientegenskaper. Vi undersökte också grafiskt fördelningen av den uppskattade benägenhetspoängen för de två grupperna för antagandet om överlappning.
I det benägenhetspoängmatchade provet använde vi logistisk regression för att undersöka sambandet mellan kontrast-CT och det primära resultatet och sekundära utfall justerade för ED-disposition och diagnos. Vi beräknade den justerade risken för båda grupperna genom att tillämpa koefficienterna från den multivariabla logistiska regressionsmodellen på studiekohorten som om varje patient var i CECT-gruppen respektive varje patient var i icke-kontrastgruppen, och rapporterade den justerade risken skillnader och riskkvoter. Undergrupper av CKD-allvarlighet utvärderades på liknande sätt med separata multivariata logistiska regressionsmodeller för CKD-stadier 3 och CKD-stadier 4-5.
Eftersom eGFR fluktuerar mer än CKD-stadiet, utförde vi en serie känslighetsanalyser för att utvärdera för skillnader i AKI mellan kontrast- och icke-kontrastgrupper baserat på eGFR, en mer akut mätning avnjurefungera. Vi jämförde AKI-incidensen stratifierad efter baslinje eGFR (<30, 30-44,="" and="">44 mL/minut (min)/1,73 kvadratmeter [m2]) i den ursprungliga propensitetsmatchade kohorten. Vi upprepade också analyserna i tre separata benägenhetspoängmatchade kohorter efter baslinje-eGFR-strata.
Alla analyser utfördes med SAS version 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) och Stata version 14.2 (StataCorp, College Station, TX). Den statistiska signifikansnivån sattes till P-värde<>
RESULTAT
Ämnesegenskaper
Under studieperioden genomgick 103 573 vuxna ED-patienter med CKD-stadier 3-5 kvalificerade CT-studier. Efter exkludering av 10 938 patienter med föregående (30 dagar före) och 4 918 med efterföljande (14 dagar efter) CT, avlägsnande av patienter med saknade baslinje (11 771) och uppföljande (49 031) SCR-värden, och begränsning av kohorten till det första kvalificerade besöket ( exklusive 5 178 möten) under studieperioden återstod 21 737 möten, med 5 980 CECT och 15 757 icke-kontrast-CT (Figur). Matchning av benägenhetspoäng gav 5 589 par av patienter (391 patienter från CECT-gruppen exkluderades eftersom det inte fanns någon matchning i den icke-kontrast-CT-gruppen). De två gruppernas egenskaper balanserades med det absoluta värdet av standardiserad skillnad<0.10 and="" variance="" ratios="" between="" 0.5="" and="" 2.0.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" a="" violation="" of="" the="" overlap="" assumption="" when="" checking="" the="" distributions="" of="" propensity="" scores="" of="" the="" two="" groups="" (appendix="">
Egenskaper för de ursprungliga och propensitetsmatchade populationerna presenteras i tabell 1, inklusive ålder, kön, ras/etnicitet, pre-CT sCr (laboratoriemätning inom 24 timmar före CT), ICD-9 eller 10 diagnoser (proteinuri , hypoalbuminemi, enstaka njure, njurtransplantation, perifer kärlsjukdom, kranskärlssjukdom, historia av hjärtinfarkt, diabetes, kongestiv hjärtsvikt, hypertoni), anemi (laboratoriemätning hemoglobin<11 mg/dl)="" and="" outpatient="" prescription="" (past="" 90="" days)="" or="" ed="" use="" of="" nephrotoxic="" medications="" (diuretic,="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor,="" antimicrobial="" agents,="" nonsteroidal="" anti-inflammatories,="" others="" –="" appendix="" b).="" older="" age,="" non-white="" race,="" male="" gender,="" and="" comorbidities="" except="" peripheral="" vascular="" disease="" and="" hypoalbuminemia="" were="" significantly="" associated="" with="" non-contrast="" ct.="" all="" variables="" in="" table="" 1="" were="" included="" in="" the="" propensity="">
Vi identifierade 5 589 par patienter med CECT och icke-kontrast-CT med hjälp av benägenhetspoängmatchning, medianålder på 80 år för icke-kontrast-CT (interkvartilintervall 72-86 år) och 79 år för CECT (interkvartilintervall {{7) }} år) prov. Komorbiditet och demografiska egenskaper var jämförbara mellan grupper i den benägenhetspoängmatchade kohorten (tabell 1). Diabetes mellitus, högt blodtryck och anemi var vanliga. Efter matchning av benägenhetspoäng var CKD stadium 4 eller 5 närvarande i 3 procent av kohorten.
Patienter i icke-kontrast-gruppen var mer benägna att läggas in på ICU (9 procent mot 7 procent, 510 av 5 589 icke-kontrastpatienter respektive 383 av 5 589 CECT-patienter, P<0.001) and="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" organ="" failure="" (65="" of="" 5,589="" vs="" 39="" of="" 5,589,="" p="0.01)," whereas="" the="" cect="" group="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" heart="" failure="" diagnosis="" (6%="" or="" 326="" of="" 5,589="" cect="" patients="" vs="" 4%="" or="" 217="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients,=""><0.001) (table="" 2).="" the="" frequency="" of="" acute="" myocardial="" infarction="" (2%,="" 83="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 2%="" or="" 90="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.59)" and="" sepsis="" (6%="" or="" 332="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 6%="" of="" 315="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.49)" were="" not="" different="" between="">
Primärt resultat AKI Incidens
Efter matchning av benägenhetspoäng var den justerade risken för AKI 8,3 procent i icke-kontrastgruppen jämfört med 13,2 procent för CECT för 5 589 par (justerad riskkvot [ARR] för AKI 1,60, 95 procents konfidensintervall [CI] ], 1.43-1.79) (Tabell 3). Den absoluta riskskillnaden för AKI var 5 procent högre för CECT (95 procent CI, 3,8 procent -6,1 procent ). Den högre risken för AKI i CECT förblev signifikant i skiktet av patienter med CKD stadium 3 (7,9 procent icke-kontrast mot 12,8 procent CECT för 5403 par, ARR 1,61, 95 procent CI,1.43-1.80) men inte för det mindre skiktet av CKD 4-5-patienter (18,9 procent icke-kontrast vs 26,8 procent CECT för 186 par, ARR 1,41, 95 procent CI, 0.96-2.08). Ojusterad incidens av AKI finns i bilaga C, tabell C1.
Sekundär patientcentrerad
Utfall Justerade risker för sekundära patientcentrerade utfall efter 30 dagar (ny diagnos av ESRD, initiering av dialys och mortalitet) rapporteras i tabell 4. Ny initiering av njurdialys och en ny diagnos av ESRD var sällsynta (bilaga C, tabell C2) ). Både icke-kontrast- och CECT-grupper hade märkbar dödlighet i 30- dagar (8,5 procent respektive 7,1 procent).
Känslighetsanalys
Resultaten från sensitivitetsanalyser som separat analyserar AKI-incidensen stratifierad efter baslinje pre-CT eGFR i den benägenhetsmatchade kohorten såväl som i en separat benägenhetsmatchad kohort baserad på eGFR-strata (45-59, 30-44 och<30 ml/min/1.73m2="" )="" were="" consistent="" with="" the="" results="" based="" on="" ckd="" stage="" (3="" vs="" 4-5)="" (appendix="" c,="" tables="" c3="" and="">
DISKUSSION
I en studie av kontrast-CT och akut njurskada bland ED-patienter med kronisk njursjukdom i ett integrerat sjukvårdssystem fann vi att IV kontrastförstärkt CT var associerat med en ökad total risk för AKI jämfört med icke-kontrast-CT (justerad riskskillnad 5 procent , 95 procent KI, 3,8 procent -6,1 procent ; ARR 1,60, 95 procent KI, 1.43-1.79). Sekundära patientcentrerade utfall (mortalitet, nystartad dialys) var sällsynta, vilket begränsar slutsatserna om skillnaden mellan grupperna; den övergripande låga observerade frekvensen efter 30 dagar tyder dock på behovet av ytterligare studier av alla samband mellan AKI vid intravenös kontrastadministrering och kliniskt meningsfulla resultat.
De flesta tidigare kontrastrelaterade AKI-studier var inte fokuserade på CKD-patienter eller akutpatienter, men den senaste litteraturen kräver ytterligare kunskap hos patienter med "svår njursjukdom" i vilka tidigare studier har dragit olika slutsatser.3,7,9,16 Meta- analyser drar slutsatsen att det inte finns något samband mellan kontrast och AKI, men en studie pekar på en viktig riskfaktor för AKI efter kontrast är redan existerande kronisk njurdysfunktion, som inte behandlas enhetligt över studierna.14,21,27 Noggrann riskkarakterisering är viktig i dessa patienter, för att överväga om man ska använda dosreduktion, undvika kontrast eller överväga alternativ till CT. Vi fokuserade på CKD-patienter som utvärderades i ED, där akut diagnostisk utvärdering kräver kontrastadministration i många fall; vi tillämpade matchning av benägenhetspoäng för att mildra selektionsbias vid kontrastadministration och justerade för akuta sjukdomsfaktorer efter CT.
Det lilla antalet benägenhetsmatchade par med svår CKD i vår studie och andra pekar på CECT-undvikande trots att litteraturen tyder på försumbar total CA-AKI-incidens. Få studier har fokuserat specifikt på CKD-patienter, och varierande resultat rapporteras i undergrupper av större studier, med inkonsekventa definitioner av njurdysfunktion som inte skiljer mellan onormala "baseline" pre-CT eGFR-etiologier – oavsett om de beror på begynnande AKI, kroniskt onormal eGFR utan pågående AKI, eller samtidig AKI och CKD vid tidpunkten för studien.7,8,10,32 Inklusive patienter med begynnande AKI eller odiagnostiserad njurdysfunktion kan dölja AKI-konstateringen.
Att jämföra resultat över studier med olika definitioner av onormal njurfunktion är också svårt. Hinson et al rapporterade 1557 patienter (12 procent) med CKD-diagnos i en större studie men nästan dubbelt – 3021 (23 procent) – antalet CKD-patienter som hade eGFR<60 ml/min/1.73m2="" at="" the="" time="" of="" ct,="" suggesting="" a="" notable="" degree="" of="" unexplained="" renal="" dysfunction="" in="" the="" cohort,="" while="" davenport="" et="" al="" included="" 3685="" patients="" (20%)="" with=""><60 ml/min/1.73m2="" and="" excluded="" patients="" with="" undefined="" "unstable="" renal="" function."7,10="" mcdonald="" et="" al="" studied="" 1220="" propensity-matched="" pairs="" with=""><60 ml/="" min/1.73m2,="" requiring="" two="" available="" scr="" values="" 24="" hours="" prior="" to="" ct,="" potentially="" selecting="" for="" sicker="" patients.16="" of="" these="" studies,="" only="" davenport="" et="" al="" identified="" increased="" aki="" odds="" for="" cect="" among="" patients="" with=""><30 ml/min/1.73m2="" (2.96;="" 95%="" ci,="" 1.22-7.17).7="" in="" our="" study,="" the="" ckd="" stage="" aligned="" closely="" but="" not="" perfectly="" with="" baseline="" egfr,="" and="" sensitivity="" analyses="" of="" separately="" derived="" egfr="" cohorts="" were="" consistent="" with="" ckd="" stage-based="" findings.="" the="" small="" subgroup="" of="" severe="" ckd="" or="" very="" low="" egfr="" suggests="" that="" patients="" with="" very="" abnormal="" renal="" function="" may="" be="" unlikely="" to="" receive="" iv="" contrast,="" and="" statistical="" power="" was="" limited="" in="" this="" subgroup="" in="" our="">
Patientcentrerade utfall av ny dialys, ESRD och mortalitet är svåra att utvärdera eftersom förvirring ökar med tiden efter kontrastexponering men ändå är kliniskt viktiga. Uppmätta förändringar i njurfunktionen kan släpa efter den fysiologiska skadan,33 men definitionen av AKI förlitar sig på seriella sCr-mätningar; denna svårighet gäller alla undersökningar av AKI och belyser vikten av att utvärdera kliniska och patientcentrerade resultat tillsammans med laboratorievärden. Vi observerade sällsynta ny dialysinitiering och ny ESRD-diagnos, möjligen relaterad till en liten händelsehastighetsbegränsande statistisk kraft, kodningsfördröjningar och obalans i omätta konfounders. I en metaanalys av AKI och sekundära utfall var dödlighetsoddsen likartad (0.998, 95 procent CI, 0.730-1.362) bland alla patienter, men ändå kan CKD-patienter har förhöjd dödsrisk oavsett CT.14.
Dödligheten i vår kohort var anmärkningsvärd för både icke-kontrast och CECT, troligtvis på grund av valet av tillgängligheten av seriella sCr-mätningar. En nyligen genomförd granskning understryker denna svårighet med att retrospektivt förstå övergående SCR-förändringar, sekundära patientcentrerade utfall och sambandet mellan de två, vilket tyder på att mätning av njurskada relaterad till kontrast begränsas både av den tvivelaktiga betydelsen av övergående post-CT sCr-förändringar och av möjlig förväxling i rapporterade långsiktiga resultat.34 Observationerna i den aktuella studien av de låga sekundära utfallsfrekvenserna trots den noterade incidensen av AKI som sträcker sig från 8,3 procent (icke-kontrast) till 13,2 procent (CECT) tyder på att AKI kanske inte översätts till kliniskt viktig njurskada efter IV kontrast. En studie av alternativa resultat såsom återhämtning av 30-dagars njurfunktion eller strategier för att förutsäga AKI-risk och behovet av njurfunktionsövervakning efter CT kan vara mer kliniskt relevant. En prospektiv studie eller ett mycket större urval skulle vara nödvändigt för att noggrant utvärdera dessa patientcentrerade resultat.
BEGRÄNSNINGAR
Vår studie hade flera begränsningar. Inklusions- och behörighetskriterier begränsade vår studiekohort. Även om vi inte kunde justera för CT-indikation, kan matchning av benägenhetspoäng vara den mest genomförbara retrospektiva metoden för att balansera för behandlingstilldelning (kontrast); IV-kontrast filtreras av njurarna på liknande sätt oavsett indikation för IV-kontrast. Ett retrospektivt tillvägagångssätt kan dock inte skilja mellan den potentiella effekten av kontrast och sjukdomsprocessen som identifieras av CT-undersökningen. Intraarteriell kontrast studerades inte i denna undersökning. Vi var noga med att välja CT-studier som utförs med och utan IV-kontrast i frånvaro av en prospektiv studie som skulle tillåta någon form av randomisering till kontrast och uteslutna extremitets-CT, som vanligtvis är icke-kontraststudier. Fullständigheten av sCr-värden var begränsad, liknande tidigare studier, och kan differentiellt mätas efter CT hos sjukare patienter.7,8,10,28 Vi tog upp potentialen för odiagnostiserad njurdysfunktion genom att mäta pre-CT sCr och matcha njurfunktionen vid tidpunkten för CT. CKD 4-5-undergruppen illustrerar svårigheter med att retrospektivt balansera kontrast: CKD 4-5-prevalensen var 3 procent (186 CECT och 186 icke-kontrast) i den benägenhetsmatchade kohorten, och studien saknade förmågan att separat bedöma denna grupp.
Det lilla antalet patienter i den allvarligaste njursjukdomsundergruppen (CKD 4-5) resulterade i otillräcklig diskriminerande förmåga att fastställa AKI-risk, men dessa fynd tyder på att läkare undviker IV-kontrastexponering hos patienter med allvarlig njursjukdom även om tidigare Litteraturen tyder på den försumbara risken för AKI, och att postkontrastresultat hos patienter med njurdysfunktion vid baslinjen motiverar ytterligare studier. Vi kanske inte har fångat alla relevanta kovariabler i denna retrospektiva elektroniska extraktion, men vi inkluderade många beskrivna AKI-riskfaktorer; därför förväntar vi oss inte att vår studie var mer utsatt för dessa fördomar än tidigare liknande undersökningar.7,8,10,11,18,21
SLUTSATS
Sammanfattningsvis observerade vi en ökad total risk för akut njurskada efter kontrast CT i denna kohort av patienter med känd kronisk njursjukdom. Den betydande förslitningen i våra och andra studier, i kombination med våra fynd av högre risk för akut njurskada bland kontrastexponerade patienter med kronisk njursjukdom, tyder på att prospektiva studier i denna specifika subpopulation behövs. Även om randomisering är osannolik, skulle prospektiv rekrytering av patienter som genomgår CT underlätta seriella serumkreatininmätningar och utvärdering av meningsfulla resultat som 30-dagsåterställning av njurfunktion.
Förbättra njurfunktionen: cistanche
REFERENSER
1 Davenport MS, Cohan RH, Khalatbari S, et al. Utmaningarna med att bedöma kontrastinducerad nefropati: Var är vi nu? AJR Am Röntgenol. 2014;202(4):784-9.
2. Doyle JF, Forni LG. Akut njurskada: kortsiktiga och långsiktiga effekter. Crit Care. 2016;20(1):188.
3. Hinson JS, Ehmann MR, Klein EY. Bevis och patientsäkerhet råder över myter och dogmer: konsensusriktlinjer för användning av intravenösa kontrastmedel. Ann Emerg Med. 2020;76(2):149-52.
4. McDonald RJ, McDonald JS, Bida JP, et al. Intravenös kontrastmaterial-inducerad nefropati: orsaks- eller sammanfallande fenomen? Radiologi. 2013;267(1):106-18.
5. McDonald RJ, McDonald JS, Newhouse JH, et al. Kontroverser däremot materialinducerad akut njurskada: närmar sig sanningen? Radiologi. 2015;277(3):627-32.
6. Kocher KE, Meurer WJ, Fazel R, et al. Nationella trender i användningen av datortomografi på akutmottagningen. Ann Emerg Med. 2011;58(5):452-62.e3.
7. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, et al. Kontrastmaterial-inducerad nefrotoxicitet och intravenöst låg-osmolalitet joderat kontrastmaterial: riskstratifiering genom att använda uppskattad glomerulär filtrationshastighet. Radiologi. 2013;268(3):719-28.
8. McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, et al. Risk för intravenös kontrastmedelsmedierad akut njurskada: en propensity-poängmatchad studie stratifierad med baseline-uppskattad glomerulär filtrationshastighet. Radiologi. 2014;271(1):65-73.
9. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Användning av intravenösa joderade kontrastmedel hos patienter med njursjukdom: konsensusuttalanden från American College of Radiology och National Kidney Foundation. Radiologi. 2020;294(3):660-8.
10. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et al. Risk för akut njurskada efter intravenös administrering av kontrastmedel. Ann Emerg Med. 2017;69(5):577-86.
11. Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, et al. Förekomst av kontrastinducerad nefropati efter kontrastförstärkt datortomografi i poliklinisk miljö. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):4-9.
12. Weisbord SD, Mor MK, Resnick AL, et al. Incidens och resultat av kontrastinducerad AKI efter datortomografi. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1274-81.
13. Brinjikji W, Demchuk AM, Murad MH, et al. Neuroner över nefroner: systematisk översikt och metaanalys av kontrastinducerad nefropati hos patienter med akut stroke. Stroke. 2017;48(7):1862-8.
14. Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL, et al. Akut njurskada efter datortomografi: en metaanalys. Ann Emerg Med. 2018;71(1):44-53.e4.
15. Ehrmann S, Quartin A, Hobbs BP, et al. Kontrastassocierad akut njurskada hos kritiskt sjuka: systematisk översikt och Bayesiansk metaanalys. Intensivvård Med. 2017;43(6):785-94.
16. McDonald JS, McDonald RJ, Lieske JC, et al. Risk för akut njurskada, dialys och dödlighet hos patienter med kronisk njursjukdom efter intravenös exponering av kontrastmaterial. Mayo Clinic Proc. 2015;90(8):1046-53.
17. Fraser SD, Blakeman T. Kronisk njursjukdom: identifiering och hantering i primärvården. Pragmat Obs Res. 2016;7:21-32.
18. Meinel FG, De Cecco CN, Schoepf UJ, et al. Kontrastinducerad akut njurskada: definition, epidemiologi och resultat. Biomed Res Int. 2014;2014:859328.
19. Dekkers IA, van der Molen AJ. Matchning av benägenhetspoäng som ersättning för randomiserade kontrollerade prövningar på akut njurskada efter administrering av kontrastmedel: en systematisk översikt. AJR Am Röntgenol. 2018;211(4):822-6.
20. Gordon N, Lin T. Kaiser Permanente Northern California Adult Member Health Survey. Perm J. 2016;20(4):34-42.
21. Lee YC, Hsieh CC, Chang TT, et al. Kontrastinducerad akut njurskada bland patienter med kronisk njursjukdom som genomgår avbildningsstudier: en metaanalys. AJR Am J Röntgenol. 2019;213(4):728-35.
22. Naughton CA. Läkemedelsinducerad nefrotoxicitet. Am Fam Physician. 2008;78(6):743-50.
23. Perazella MA. Farmakologi bakom vanliga läkemedelsnefrotoxiciteter. Clin J Amer Soc Nefrologi. 2018;13(12):1897-1908.
24. Myndigheten för sjukvårdens forskning och kvalitet. Emergency Severity Index (ESI): ett triageverktyg för akutmottagningar. 2012. Öppnad 13 augusti 2020.
25. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Användning av standardiserade serumkreatininvärden vid modifiering av kosten i njursjukdomsstudieekvationen för att uppskatta glomerulär filtrationshastighet. Ann Intern Med. 2006;145(4):247-54.
26. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Profylaktisk hydrering för att skydda njurfunktionen från intravaskulärt joderat kontrastmaterial hos patienter med hög risk för kontrastinducerad nefropati (FANTASTISK): en prospektiv, randomiserad, fas 3, kontrollerad, öppen, icke-inferioritetsprövning. Lansett. 2017;389(10076):1312-22.
27. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, et al. Frekvens av akut njurskada efter intravenös administrering av kontrastmedel: en systematisk översikt och metaanalys. Radiologi. 2013;267(1):119-28.
28. Ehrmann S, Badin J, Savath L, et al. Akut njurskada hos kritiskt sjuka: Är joderat kontrastmedel verkligen skadligt? Crit Care Med. 2013;41(4):1017-26.
29. Makris K, Spanou L. Akut njurskada: definition, patofysiologi och kliniska fenotyper. Clin Biochem Rev. 2016;37(2):85-98.
30. McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, et al. Intravenös exponering av kontrastmaterial är inte en oberoende riskfaktor för dialys eller dödlighet. Radiologi. 2014;273(3):71425.
31. Davenport MS, Khalatbari S, Dillman JR, et al. Kontrastmaterial-inducerad nefrotoxicitet och intravenöst låg-osmolalitet joderat kontrastmaterial. Radiologi. 2013;267(1):94-105.
32. Stevens PE, Levin A. Utvärdering och hantering av kronisk njursjukdom: sammanfattning av njursjukdomen: Improving Global Outcomes 2012 klinisk praxis riktlinjer. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-30.
33. Nyman U, Aspelin P, Jakobsen J, et al. Kontroverser i kontrastmaterial-inducerad akut njurskada: benägenhetspoängmatchning av patienter med olika dos/absoluta glomerulära filtrationshastighetsförhållanden. Radiologi. 2015;277(3):633-7.
34. Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. Kontrastrelaterad akut njurskada. N Engl J Med. 2019;380(22):2146-55.
