Avancerad kronisk njursjukdom med livshotande hypokalemi på grund av odiagnostiserat Gitelmans syndrom

Varför kommer vi att vara trötta? Hur kan vi lösa utmattningsproblemen?

【Kontakt】 E-post: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

Abstrakt.Vi rapporterar ett fall av en 58-årig kvinna med symtom på oliguri, trötthet, anorexi, förstoppning, hypovolemiska tecken och laboratorietester som visar allvarlig hypokalemi (1,7 mEq/L), hyponatremi (120 mEq/L) , högt serumkreatinin (SCr, 6,46 mg/dL) och urea (352 mg/dL). Patienten hade tidigare diagnostiserats med kronisk njursjukdom (CKD), med SCr upp till 2,58 mg/dL 1 år tidigare, och hade i alla sina tidigare laboratorietester visat hypokalemi, som behandlades med konservativa åtgärder och eplerenon trots lågt normalt blod. tryck och normal hjärtfunktion. Samordnade åtgärder tillämpades för att återställa kaliumbrist, återställa hypovolemisk hyponatremi och stödja njurfunktionen (inklusive 4 dialyssessioner). Dessutom avslöjade ett noggrant diagnostiskt tillvägagångssätt olämpligt höga natrium- och kaliumförluster i urinen, hypokalciuri och hyperreninemisk hyperaldosteronism som ledde till diagnosen Gitelmans syndrom och hypokalemiassocierad kronisk tubulointerstitiell nefropati. Viktigt är att efterlevnaden av en enkel uppsättning instruktioner om kost med hög kalium och liberal natrium gjorde det möjligt för patienten att inte bara förbli euvolemisk, fri från symtom och med normala elektrolyter utan också att återhämta en betydande del av njurfunktionen och stabilisera sig i ett tidigare CKD-stadium . Gitelmans syndrom är en sällsynt sjukdom som lätt kan diagnostiseras och behandlas efter enkla åtgärder; dess tidiga diagnos är nödvändig för att undvika livshotande komplikationer.

Cistanche kan fungera som en anti-trötthets- och uthållighetsförstärkare, och experimentella studier har visat att avkoket av Cistanche tubulosa effektivt kan skydda leverhepatocyter och endotelceller skadade i viktbärande simmöss, uppreglera uttrycket av NOS3 och främja leverglykogen syntes, vilket utövar anti-trötthetseffekt. Fenyletanoidglykosidrikt Cistanche tubulosa-extrakt kan avsevärt minska serumkreatinkinas-, laktatdehydrogenas- och laktatnivåerna och öka hemoglobin- (HB) och glukosnivåerna i ICR-möss, och detta kan spela en anti-trötthetsroll genom att minska muskelskadan. och fördröja mjölksyraanrikningen för energilagring hos möss. Compound Cistanche Tubulosa tabletter förlängde signifikant den viktbärande simtiden, ökade leverglykogenreserven och minskade serumureanivån efter träning hos möss, vilket visar dess anti-trötthetseffekt. Avkoket av Cistanchis kan förbättra uthålligheten och påskynda elimineringen av trötthet hos träningsmöss, och kan också minska höjningen av serumkreatinkinas efter belastningsträning och hålla ultrastrukturen av skelettmuskulaturen hos möss normal efter träning, vilket indikerar att det har effekterna för att förbättra fysisk styrka och mot trötthet. Cistanchis förlängde också signifikant överlevnadstiden för nitritförgiftade möss och ökade toleransen mot hypoxi och trötthet.

Klicka på trött hela tiden

Nyckelord

Gitelmans syndrom – hypokalemi – hypokalemisk nefropati

Introduktion

Gitelmans syndrom (GS), även kallat familjär hypokalemi-hypomagnesemi, är en sällsynt ärftlig saltförlust tubulopati. Det orsakas av flera mutationer, varav den vanligaste gäller SLC12A3-genen som kodar för den tiazidkänsliga NaCl-samtransportören (NCC) i den distala konvoluterade tubuli (DCT), och ärvs med det autosomala recessiva mönstret [1]. Denna apikala samtransportör stör uteslutande NaCl-reabsorptionen i den initiala delen av DCT [2]. Vanligtvis inkluderar syndromet en kombination av elektrolytrubbningar till följd av försämrad apikal transport genom NCC, dvs hypokalemi, metabol alkalos, hypomagnesemi och hypokalciuri, som efterliknar effekten av tiaziddiuretika på NCC [3]. Den kliniska presentationen av GS varierar kraftigt, medan de långsiktiga konsekvenserna av obehandlad sjukdom är dåligt definierade.

Här beskriver vi en patient med kronisk njursjukdom (CKD) av okänd etiologi med dialysberoende njurdysfunktion i kombination med livshotande hypokalemi och svår hyponatremi, som efter en noggrann diagnostisk process tillskrevs GS, vilket möjliggör korrigering av elektrolytrubbningar och ihållande återhämtning av njurfunktionen.

Ärenderapport

En 58-årig vit kvinna kom till akutmottagningen på vårt tertiärsjukhus och klagade över oliguri, trötthet och anorexi som började för några dagar sedan, och förstoppning som regelbundet behandlades symtomatiskt med laktulos. Tidigare laboratorietestresultat avslöjade CKD (serumkreatinin (SCr) på 1,74 mg/dL 2,5 år tidigare, 2,58 mg/dL 13 månader tidigare, 1,93 mg/dL 11 månader tidigare, 1,98 mg/dL 5 månader tidigare och 5,12 mg/dL 1 vecka innan) med serumkalium och natrium på 3,39 mekv/l och 132 mekv/l 2,5 år tidigare, 2,37 mekv/l och 132,5 mekv/l 13 månader tidigare, 2,31 mekv/l och 129,7 mekv/l 34 månader tidigare, 11,7 månader tidigare mekv/l och 127,1 mekv/l 5 månader tidigare, 1,79 mekv/l respektive 119 mekv/l 5 dagar tidigare. Resten av hennes tidigare medicinska historia inkluderade dyslipidemi, hypotyreos och talassemi. Hon fick eplerenon 25 mg en gång dagligen (od), brustabletter av kaliumbikarbonat 675 mg två gånger om dagen (bid), 25-hydroxikolekalciferol 400 IE od, kalciumkarbonat 500 mg od, epoetin alfa 5,{{49} } IE subkutant var tredje vecka, folsyra 5 mg od, simvastatin 20 mg od, levotyroxin 25 ug od och laktulos i stora doser, speciellt under den senaste veckan. En omfattande sökning av patientens tidigare recept via elektroniska journaler utesluten med hjälp av något annat ordinerat medel.

Vid klinisk undersökning var patientens temperatur 36,1 o C, hennes blodtryck (BP) var 109/60 mmHg, hennes hjärtfrekvens (HR) var 60 slag/min och hennes syremättnad (Sp02) var 98 % i rumsluft . Hjärt- och lungauskultation och klinisk bukundersökning avslöjade inga onormala fynd, men kliniska tecken på minskad intravaskulär volym (minskad hudturgor, kalla extremiteter och torra slemhinnor) fanns. Den återstående fysiska undersökningen var omärklig.

Analys av arteriell blodgas visade pH=7.225, HCO3 –=9,9 mEq/L, pCO2=24,9 mmHg, anjongap (AG)=23.1 mekv. /L, klorid (Cl– )=86 mekv/L. Laboratorieresultat, avbildade i tabell 1, visade förhöjda SCr (6,46 mg/dL) och urea (352 mg/dL), hematokrit på 22,6 %, låga serumkalium- (1,7 mEq/L) och natriumnivåer (120 mEq/L) och högt magnesium (4,8 mg/dL). Urinanalys var positiv för protein och hemoglobin, medan sediment visade 50-55 leukocyter och 51–80 röda blodkroppar per högeffektfält. Elektrokardiogrammet (EKG) avslöjade framträdande U-vågor och förlängt QT-intervall (480 ms), medan njurultraljud inte visade några tecken på obstruktion och njurstorlek inom normal med förlust av kortikomedullär differentiering.

Baserat på svårighetsgraden och angelägenheten av kliniska fynd och laboratoriefynd fick patienten intravenös (IV) vätskebehandling med 250 ml normal koksaltlösning (N/S) berikad med 27 mEq kaliumklorid (KCl) inom 2 timmar på enheten för kortare vistelse. på vårt sjukhus. Därefter lades patienten in på nefrologisk avdelning för vidare utredning och behandling. Under de följande dagarna behandlades patienten med IV-vätskeadministration med noggrann KCl-tillskott (från 81 till 108 mEq/dag) och noggrann bikarbonatadministrering. Patientens diures var 700 ml inom de första 8 timmarna och 1 200 ml under nästa dag. På dag 2 ledde inte förbättring av SCr (5,6 mg/dL) och ureanivåer (316 mg/dL) till initiering av hemodialys (4 sessioner totalt) med högt dialysat kalium. Patienten fick också en transfusion med 2 enheter röda blodkroppar och epoetinbehandling inleddes. En antibiotikakur med ciprofloxacin 200 mg två gånger dagligen inleddes också baserat på den positiva urinodlingen.

En 24-timmars urininsamling utförd på dag 2 visade utsöndring av kreatinin vid 485 mg/24h, urea vid 7 g/24h, protein vid 2,32 g/24h, natrium vid 79 mEq/24h och kalium vid 8 mEq/24h 24 timmar, motsvarande en fraktionerad utsöndring av kalium (FeK) på 42 % och ett urinförhållande mellan kalium och kreatinin (UK: UC) på 16,49 mekv/g. Patienten fick det sista hemodialystillfället dag 6; efteråt förblev SCr mellan 3 och 3,5 mg/dL och urea 80 – 100 mg/dL. Serumkalium nådde normala nivåer (3,6 mekv/l) ​​på dag 10; denna dag var urinutsöndringen av kalium 34 mekv/24h, vilket motsvarar en FeK på 27 %, vilket tyder på fortsatt kaliumförlust i urinen. Därefter ersattes IV KCl-tillskottet med oralt tillskott av kaliumglukonat beroende på serumnivåerna.

På dag 3, med patientens blodtryck på 103/55 mmHg, var plasmareninaktiviteten (PRA) på 18,72 ng/mL/h (referensintervall i ryggläge: 0.2 – 1.4 ng/mL/h), och aldosteron vid 36 ng/dL (referensintervall: 1,0 – 16 ng/dL), vilket indikerar kraftig sekundär hyperaldosteronism. På dag 5 avslöjade ett ekokardiogram kammarstorlekar inom normalområdet och normal systolisk funktion (vänsterkammarnas ejektionsfraktion på 60 – 65 %), mild trikuspidal- och mitralisklaffuppstötning, mild aortaklaffförkalkning och en minsta mängd perikardvätska runt bakre hjärtvägg. Det måste noteras att patienten tidigare remitterades till en kardiolog och en nefrolog och hade, 3 och 4 år tidigare, genomgått 2 PRA- och aldosteronmätningar, en gång visade normala och en annan gång med lätt förhöjda nivåer; hon hade också genomgått en datortomografi som visade normala binjurar.

Efter 13 dagars sjukhusvistelse skrevs patienten ut från sjukhuset med instruktioner om att äta en kost med hög kalium (två bananer dagligen) och liberal natriumdiet samt följande kur: folsyra 5 mg od, kalciumkarbonat 500 mg 3 gånger per gång dag (tid), kaliumbikarbonat 1 350 mg två gånger dagligen, levotyroxin 22 ug od, simvastatin 20 mg od, alfacalcidol 1 ug od och epoetin alfa 5,000 IE subkutant 3 gånger i veckan. Fyra dagar senare utvärderades patienten på nefrologisk klinik med SCr=1,99 mg/dL och K+=5,5 mEq/L, vilket ledde till ett kaliumbikarbonatstopp. Patienten besökte kliniken efter ~ 1, 2 och 5 månader; hennes laboratorieresultat presenteras i tabell 1. Som visas i samma tabell, genom att följa instruktionerna för högt intag av kalium och liberalt natrium (80 – 90 mEq/dag och 136 – 182 mEq/dag), kunde patienten upprätthålla euvolemi och normalt serumkalium, vara fria från symtom (yrsel, förstoppning etc.) och återfå en betydande grad av njurfunktion (SCr=1,5 mg/dL).

Diskussion

GS är en vanlig ärftlig tubulopati, med heterozygotprevalens uppskattad till ~ 1% bland vita [4]. Förlust av funktionsmutationer av NCC i tidig DCT orsakar minskad Na+-reabsorption, åtföljd av isotoniskt vattenslöseri. Den resulterande hypovolemiska stimulansen aktiverar renin-angiotensin-aldosteronsystemet (sekundär hyperaldosteronism). Ökad Na+-leverans samt aldosteronnivåer i det distala nefronet leder till Na+-reabsorption i utbyte mot K+ (kaliuri) och H+ (aciduri) [5]. Ökad magnesiuri och hypokalciuri uppträder vanligtvis också. Misstanke om GS baseras på följande kriterier [3]: 1) kronisk hypokalemi med olämplig njurkaliumförlust (ökad FeK och UK: UC); 2) metabolisk alkalos; 3) hypomagnesemi med olämplig renal magnesiumförlust (ökad FeMg); 4) hypokalciuri (reducerad FeCa); 5) fraktionerad utsöndring av klorid (FeCl) > 0,5 %; 6) hög PRA; 7) lågt eller normalt-lågt blodtryck; 8) normalt renalt ultraljud [3].

Även om vissa patienter med GS kan förbli asymtomatiska, kan de flesta av dem uppvisa en mängd olika kliniska symtom och tecken, inklusive saltbegär, trötthet, neuromuskulära symtom (yrsel, parestesi, karpopedala spasmer, muskelsvaghet, ledsmärtor), njursymtom (polyuri, polydipsi, nocturi), gastrointestinala besvär (förstoppning, buksmärtor), kardiovaskulära symtom (palpitationer, ventrikulära arytmier) och utvecklingsstörningar (kortväxthet, tillväxt och/eller pubertetsfördröjning) [3, 6]. Notera att Fujimura et al. [7] visade att över 50 % av GS-patienterna diagnostiseras genom slumpmässiga blodprov, trots att de upplever flera symtom under varierande tid.

Det här fallet lyfter fram viktiga lärdomar om GS. För det första, hos vår patient, försenades diagnosen under lång tid, trots förekomsten av mycket suggestiva symtom och ihållande hypokalemi och hyponatremi under många år. Patienten hade tidigare setts av läkare från olika specialiteter, inklusive allmänläkare, en kardiolog och till och med en nefrolog, som alla ignorerade ovanstående och behandlade hypokalemi symtomatiskt med kaliumtillskott och initiering av eplerenon, troligen på grund av en felaktig tolkning av en normalt PRA- och aldosterontest och normal binjuremorfologi. En ökning av PRA och aldosteron kanske inte hade upptäckts dock om hypovolemi tillfälligt hade återställts vid den tidpunkten, vilket gjorde att PRA och aldosteron kunde återgå till nästan normala nivåer. För det andra ledde denna kroniska hypokalemi till en progressivt minskad njurfunktion, och nådde SCr på 2,58 (motsvarande en uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) på 20 ml/min/1,73 m2, dvs. CKD stadium 4) redan 1 år före hennes sjukhusvistelse, med att patienten informeras om möjligheten att behöva påbörja njurersättningsbehandling på sikt. En överlagd akut njurskada (AKI), möjligen på grund av volymutarmning, minskade ytterligare njurfunktionen och nödvändiggjorde initiering av hemodialys. Lämplig diagnos av hypokalemi-associerad kronisk interstitiell nefrit och korrekt vård av den underliggande GS med en enkel uppsättning åtgärder inom och utanför sjukhus gjorde det möjligt för patienten att återhämta sig en stor grad av njurfunktion och nådde SCr på 1,5 mg /dL och eGFR på 38 ml/min/1,73 m2.

Vid inläggningen till vår klinik fick patienten hypovolemi, oliguri, svår hypokalemi, hyponatremi, hypokloremi och delvis kompenserad metabol acidos med ökad AG, vilket pekade på samexistensen av hypokloremisk metabol alkalos, möjligen på grund av hypovolemin. Baserat på ovanstående gjordes arbetsdiagnosen för AKI överlagd på CKD, istället för progressiv CKD till slutstadiet. Akutinsatserna var inriktade på progressivt återställande av hypokalemi, hypovolemisk hyponatremi och prerenal AKI. Dessutom gjordes en parallell ansträngning för att nå en avgörande diagnos av den underliggande sjukdomen.

Following continuous administration of isotonic solutions enriched with potassium, serum potassium levels were increasing slowly, a fact indicating the presence of chronic, severe total-body potassium deficit. In the case of our patient, an underlying salt-wasting tubular disorder, aggravated by intestinal losses due to lactulose overuse was possible. In any case, two calculations of FeK and UK: UC, both validated tools in the assessment of hypokalemia in healthy and diseased populations [3, 8], confirmed inappropriate kaliuresis despite very low serum potassium. Results of high PRA and aldosterone were compatible with hyperreninemic hyperaldosteronism. These findings, together with the high urine chloride concentration (>15 – 20 mEq/L), urinkalcium på 63 mg/24h (< 100 mg/24h), and the absence of use of thiazide diuretics, pointed towards the diagnosis of GS as the most plausible cause of our patient's clinical presentation, according to existing diagnostic algorithms (Figure 1) [9, 10]. Our patient presented with hypermagnesemia, instead of the hypomagnesemia anticipated by the diagnostic features of GS. This finding could be explained either by reduced renal magnesium excretion in the presence of reduced renal function [11], or by overconsumption of lactulose, as this laxative can increase the intestinal absorption of Mg2+ when it is catabolized to organic acids in the large intestine [12].

Utveckling av CKD hos vår patient med GS kan vara av multifaktoriellt ursprung (Figur 2). Kronisk hypokalemi i sig orsakar tubulointerstitiell nefrit med tubulär vakuolisering, cystiska formationer och interstitiell fibros vid njurbiopsi [13]. Föreslagna mekanismer inkluderar försämrad renal angiogenes och samtidig peritubulär kapillärförlust kopplad till dåligt uttryck av vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF) [14], en obalans i vasoaktiva ämnen (ökat lokalt endotelin-1 och angiotensin II, minskat renalt kallikrein och NO) orsakar renal vasokonstriktion och minskning av blodflödet och syresättning i njurmärgen [15, 16], och ökad lokal ammoniagenes som leder till aktivering av den alternativa komplementvägen [17]. Vidare gör kronisk hypovolemi patienter benägna att uppleva flera episoder av prerenal AKI, särskilt när närliggande faktorer samexisterar (t.ex. uttorkning och diarréepisoder) [18]. Slutligen kan de höga nivåerna av aldosteron som framkallas av den kroniska volymutarmningen utöva en direkt nefrotoxisk verkan, relaterad till de förväntade pro-inflammatoriska och pro-fibrotiska effekterna medierade av aktivering av mineralokortikoidreceptorer, som visats tidigare i modeller av AKI, hypertensiva och diabetisk njursjukdom och fall av toxicitet av kalcineurininhibitorer [19]. Denna hypotes stöddes av en observationsstudie av njurfunktionen hos patienter med GS och Bartters syndrom, som drog slutsatsen att graden av hypokalemi i sig inte direkt kan korreleras med graden av GFR-försämring, och möjligen spelar aldosteron i sig en stor roll i denna försämring. [20]. I en liten studie av 6 patienter med GS noterades emellertid frånvaron av de pro-inflammatoriska och profibrotiska effekterna av aldosteron, orsakade av ökad oxidativ stress och aktivering av Rho-kinasvägen [21]. Därför behövs ytterligare forskning specifikt på individer av denna typ.

Ett intressant faktum för vår patient är att hennes njurfunktion var konstant låg under några år och förbättrades avsevärt inom några månader efter sjukhusvistelsen. Men hos vissa patienter med tubulointerstitiell sjukdom, med tanke på att den irreversibla skadan av kronisk fibrotisk tubulointerstitiell skada inte är omfattande, kan tillbakadragande av den patogenetiska faktorn inte bara stabilisera utan också förbättra njurfunktionen något [22, 23]. I sådana fall kan närvaron av en del glomeruli utan omfattande skada möjliggöra ökad filtrering i de intakta kvarvarande nefronerna, vilket enligt traditionell teori åtminstone delvis skulle kunna kompensera för den funktion som förloras med de förstörda nefronerna [24 25]. Så vitt vi vet är detta det första fallet av en patient med hypokalemi-associerad kronisk tubulointerstitiell nefropati som imponerande fördubblade sin njurfunktion inom några månader efter att den patogenetiska faktorn avbröts.

Sammanfattningsvis belyser detta fall det faktum att misslyckande med korrekt diagnos av GS som leder till kronisk samexistens av hypovolemi och hypokalemi kan leda till betydande njurfunktionsförlust som kräver dialys. I sådana fall bör den imponerande låga serumkalium som åtföljer hypovolemi alltid påminna läkare om möjligheten av en tubulär störning och utlösa den relevanta diagnostiska upparbetningen som lätt kan avslöja den korrekta diagnosen. Detta kan leda till enkla åtgärder för att korrigera relevanta störningar och viktigast av allt, efter den akuta fasen, till korrekt vägledning av patienten om enkla dietåtgärder som kan bevara normal elektrolyt- och vätskebalans, lösa kroniska symtom och resultera i underhåll, eller till och med förbättring av njurfunktionen.

Finansiering

Den här artikeln stöddes inte av någon källa och representerar en originalinsats från författarna.

Intressekonflikt

Ingen deklarerad.

Referenser

[1] Vargas-Poussou R, Dahan K, Kahila D, Venisse A, Riveira-Munoz E, Debaix H, Grisart B, Bridoux F, Unwin R, Moulin B, Haymann JP, Vantyghem MC, Rigothier C, Dussol B, Godin M, Nivet H, Dubourg L, Tack I, Gimenez-Roqueplo AP, Houillier P, et al. Spektrum av mutationer i Gitelmans syndrom. J Am Soc Nephrol. 2011; 22: 693-703.

[2] Subramanya AR, Ellison DH. Distalt hopvikt tubuli. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9: 2147-2163.

[3] Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D, Calò LA, Cosyns E, Devuyst O, Ellison DH, Karet Frankl FE, Knoers NV, Konrad M, Lin SH, Vargas-Poussou R. Gitelmans syndrom: konsensus och vägledning från en Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2017; 91: 24-33. CrossRef PubMed

[4] Knoers NVAM, Levtchenko EN. Gitelmans syndrom. Orphanet J Rare Dis. 2008; 3: 22. CrossRef PubMed

[5] Filippatos TD, Rizos CV, Tzavella E, Elisaf MS. Gitelmans syndrom: en analys av de underliggande patofysiologiska mekanismerna för syra-bas- och elektrolytavvikelser. Int Urol Nephrol. 2018; 50: 91-96. CrossRef PubMed

[6] Fulchiero R, Seo-Mayer P. Bartters syndrom och Gitelmans syndrom. Pediatr Clin North Am. 2019; 66: 121-134. CrossRef PubMed

[7] Fujimura J, Nozu K, Yamamura T, Minamikawa S, Nakanishi K, Horinouchi T, Nagano C, Sakakibara N, Nakanishi K, Shima Y, Miyako K, Nozu Y, Morisada N, Nagase H, Ninchoji T, Kaito H , Iijima K. Kliniska och genetiska egenskaper hos patienter med Gitelmans syndrom. Kidney Int Rep. 2018; 4: 119-125. CrossRef PubMed

[8] Li J, Ma H, Lei Y, Wan Q. Diagnostiskt värde av parametrar från ett punkturinprov för njurkaliumförlust vid hypokalemi. Clin Chim Acta. 2020; 511: 221-226. CrossRef PubMed

[9] Palmer BF, Clegg DJ. Användningen av utvalda urinkemi vid diagnos av njursjukdomar. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 306-316. CrossRef PubMed

[10] Lim S. Tillvägagångssätt för hypokalemi. Acta Med Indones. 2007; 39: 56-64. PubMed

[11] Navarro-González JF, Mora-Fernández C, GarcíaPérez J. Kliniska konsekvenser av störd magnesiumhomeostas vid kronisk njursvikt och dialys. Seminurtavla. 2009; 22: 37-44. CrossRef PubMed

[12] Seki N, Hamano H, Iiyama Y, Asano Y, Kokubo S, Yamauchi K, Tamura Y, Uenishi K, Kudou H. Effekt av laktulos på kalcium- och magnesiumabsorption: en studie med stabila isotoper hos vuxna män. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2007; 53: 5-12. CrossRef PubMed

[13] Yalamanchili HB, Calp-Inal S, Zhou XJ, Choudhury D. Hypokalemisk nefropati. Kidney Int Rep. 2018; 3: 1482-1488. CrossRef PubMed

[14] Reungjui S, Roncal CA, Sato W, Glushakova OY, Croker BP, Suga S, Ouyang X, Tungsanga K, Nakagawa T, Johnson RJ, Mu W. Hypokalemisk nefropati är associerad med nedsatt angiogenes. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: 125-134. CrossRef PubMed

[15] Suga SI, Phillips MI, Ray PE, Raleigh JA, Vio CP, Kim YG, Mazzali M, Gordon KL, Hughes J, Johnson RJ. Hypokalemi inducerar njurskada och förändringar i vasoaktiva mediatorer som gynnar saltkänslighet. Am J Physiol Renal Physiol. 2001; 281: F620-F629. CrossRef PubMed

[16] Suga S, Yasui N, Yoshihara F, Horio T, Kawano Y, Kangawa K, Johnson RJ. Endotelin A-receptorblockad och endotelin B-receptorblockad förbättrar hypokalemisk nefropati genom olika mekanismer. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 397- 406. CrossRef PubMed

[17] Tolins JP, Hostetter MK, Hostetter TH. Hypokalemisk nefropati hos råtta. Ammoniakens roll vid kronisk tubulär skada. J Clin Invest. 1987; 79: 1447-1458. CrossRef PubMed

[18] Bonfante L, Davis PA, Spinello M, Antonello A, D'Angelo A, Semplicini A, Calò L. Kronisk njursvikt, njursjukdom i slutstadiet och peritonealdialys vid Gitelmans syndrom. Am J Kidney Dis. 2001; 38: 165-168. CrossRef PubMed

[19] Barrera-Chimal J, Girerd S, Jaisser F. Mineralokortikoidreceptorantagonister och njursjukdomar: patofysiologisk grund. Kidney Int. 2019; 96: 302-319. CrossRef PubMed

[20] Walsh SB, Unwin E, Vargas-Poussou R, Houillier P, Unwin R. Orsakar hypokalemi nefropati? En observationsstudie av njurfunktion hos patienter med Bartter- eller Gitelmans syndrom. QJM. 2011; 104: 939-944. CrossRef PubMed

[21] Ravarotto V, Simioni F, Sabbadin C, Pagnin E, Maiolino G, Armanini D, Calò LA. Proinflammatoriska/profibrotiska effekter av aldosteron vid Gitelmans syndrom, en mänsklig modell motsatsen till hypertoni. J Endocrinol Invest. 2019; 42: 521-526. CrossRef PubMed

[22] Meyers CM, Perazella MA. Kroniska Tubulointerstitiell sjukdom. I: Gilbert SJ, Weiner DE (red.). National Kidney Foundations primer om njursjukdomar. 7:e upplagan. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. sid. 404-411.

[23] Adiga A, Goldfarb DS. Föreningen av mesalamin med njursjukdom. Adv Chronic Kidney Dis. 2020; 27: 72-76. CrossRef PubMed

[24] Brenner BM, Lawler EV, Mackenzie HS. Hyperfiltrationsteorin: ett paradigmskifte inom nefrologi. Kidney Int. 1996; 49: 1774-1777. CrossRef PubMed

[25] Helal I, Fick-Brosnahan GM, Reed-Gitomer B, Schrier RW. Glomerulär hyperfiltrering: definitioner, mekanismer och kliniska implikationer. Nat Rev Nephrol. 2012; 8: 293-300.

【Kontakt】 E-post: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501