Utvärdering av läroplansinnehåll om njursjukdom i amerikanska doktorer i apoteksprogram

Mål. Även om farmaceuter förbättrar resultaten i vården av patienter med njursjukdomar och nuvarande riktlinjer förespråkar multidisciplinär vård, är utbildningen i farmaceutenfrologi inte väl beskriven. Denna studie syftar till att karakterisera obligatoriska och valbara kurser inom US Doctor of Pharmacy läroplaner. Denna information kommer att vara värdefull vid identifiering och utvärdering av utbildningsluckor för farmaceuter som bästa praxis inom utbildning och vård avnjursjukdomarför farmaceuter upprättas. Metoder. Denna prospektiva, tvärsnittsmässiga, beskrivande studie bedömde nuvarande praxis och trender inom utbildning pånjursjukdomarinom Doctor ofLäroplaner för apotekpå ackrediterade program i USA genom en elektronisk undersökning.

KLICKA HÄR FÖR ATT FÅ ÖRTFORMULERING AV CISTANCHE FÖR BEHANDLING AV NJURSJUKDOMAR

Resultat. Fyrtiotre procent (N561) av alla ACPE-ackrediterade apoteksinstitutioner var representerade i undersökningen. Innehåll om njursjukdomar visade sig undervisas i både obligatoriska och valbara kurser, och en tredjedel av de svarande institutionerna erbjöd avancerade erfarenheter av apotekspraktik med fokus pånjursjukdomar. Variation konstaterades i den tid som avsatts för undervisningen avnjursjukdomämnen i apoteksläroplaner och vilka typer av erfarenhetsutbildning som erbjuds. Sex respondenter rapporterade att de erbjuder forskarutbildning som fokuserar pånjursjukdomar. De flesta svarande var kliniska fakulteter som hade genomgått residensutbildning och styrelsecertifiering.

Slutsats. Med tanke på det komplexa samspelet mellan njursjukdomar och andra hälsotillstånd, den ökande förekomsten och prevalensen av njursjukdomar, och den potentiella utvidgningen av farmaceuters roller i vården av patienter med njursjukdomar, är en översyn av nuvarande doktorsläroplaner nödvändig för att vägleda eventuella framtida optimeringsansträngningar för att säkerställa praktikklara farmaceuter. Nyckelord: nefrologi, läroplan, apotek, njursjukdom, utbildning

INTRODUKTION

Uppskattningsvis 37 miljoner amerikanska vuxna harkronisk njursjukdom(CKD).1 Diabetes och högt blodtryck är de främsta orsakerna till CKD, vilket kan resultera i njursjukdom i slutstadiet (ESRD).2 Med ökande frekvenser av diabetes, högt blodtryck och fetma, såväl som en åldrande befolkning, ökar incidensen och prevalensen av ESRD förväntas öka.3 Aktuella riktlinjer rekommenderar användning av läkemedel med visad fördel för att fördröja sjukdomsprogression och betonar multidisciplinär vård för patienter med kronisk nycknesjukdom. Tvärvetenskaplig vård kan omfatta en nefrolog, primärvårdspersonal, dietist, farmaceut, socialarbetare och vårdpersonal.4,5

Det finns oro angbrist på arbetskraft inom nefrologini USA, inklusive brist på nefrologer och nefrologsjuksköterskor.6 Antalet nefrologer per ESRD-patient i USA har stadigt minskat, trots ett ökande antal nefrologpraktikanter.7 Nefrologs förespråkande för att förbättra och öka samarbete och vårdkoordination annan hälso- och sjukvårdspersonal, inklusive farmaceuter, finns med i flera riktlinjer, såväl som i den senaste Executive Order on Advancing AmericanNjurhälsa(AAKH).7-11 Denna exekutiv order etablerade flera initiativ och urvalet av innovativa, värdebaserade betalningsmodeller. Med hjälp av värdebaserade betalningsmodeller försöker AAKH minska antalet amerikaner som utvecklar njursvikt och öka användningen av hembaserade terapier bland nya patienter mednjursvikt. Dessa värdebaserade modeller ger ekonomiska incitament för hälso- och sjukvårdsteam att fokusera på tidigare insatser hos patienter med CKD, och företag inom njurvård har skapat nya möjligheter för farmaceuter att tillhandahålla omfattande läkemedelshantering (CMM) för patienter mednjursjukdom.9,11 Farmaceuter har visat en förmåga att förbättra läkemedelsrelaterade resultat över hela spektrumet av njursjukdomar och minska hälsovårdskostnaderna (t.ex. förskrivning, minskade sjukhusvistelser).12-16

Med tanke på det potentiella ökade behovet och möjligheterna för farmaceutförsedd CMM, kan farmaceuter dra nytta av en förståelse för njursjukdomar.17,18 Däremot har apoteksstudenter kunskap om njursjukdom vid tidpunkten för examensavläggande från en ackrediterad amerikansk doktor i farmaci (PharmD) programmet är oklart.18 Genom att använda kvantitativa och kvalitativa standarder är målet med ACPE-ackreditering att säkerställa program som uppfyller grundläggande förväntningar på kvalitetsutbildning inom farmaci och främja fortsatta förbättringar för att återspegla förändrade kliniska metoder. För att stödja mångfald och innovation ligger fokus för ACPE-standarderna således på breda utbildningsresultat (t.ex. "patientcentrerad vård"), med förslag relaterade till strukturella komponenter och nyckelelement snarare än ett recept på specifika ämnen eller innehållsområden. Sålunda, vid utformningen av apoteksläroplaner, inkluderar skolor och farmacihögskolor input från ledare, nyckelintressenter och nationella apoteksorganisationer för att återspegla framsteg inom patientvården. American College of Clinical Pharmacy (ACCP) Pharmacotherapy Didactic Curriculum Toolkit ger bred vägledning för skolor och högskolor för farmaci i läroplansdesign.19 ACCP Toolkit är inte föreskrivande; den tilldelar istället nivådefinitioner för att föreslå omfattningen av inkludering av ämnen i en institutions apoteksläroplan och återspeglade det aktuella tillståndet för apotekspraxis under dess tillkomst. Objekt kategoriseras efter nivåer 1-3, med högre nivånummer som korrelerar med sannolikheten att studenter behöver ytterligare forskarutbildning för att ge patientvård för det ämnet. Studenter bör till exempel få utbildning för att ge patientvård för nivå 1-ämnen efter examen och licensiering. Nivå 2-punkter kan diskuteras i läroplaner, men forskarutbildning kan krävas för att tillhandahålla patientvård.

Med tanke på heterogeniteten i farmaceututbildningen, såväl som fördelarna med och behovet av farmaceutförsedd vård inom olika praktikområden, finns det ett behov av att utvärdera aktuell utbildning i njursjukdomar i amerikanska apoteksläroplaner. Denna studie syftar till att samla in information om omfattningen av obligatoriskt och valbart innehåll om njursjukdom inom amerikanska apoteksprogram. Denna information kommer att vara värdefull vid identifiering och utvärdering av utbildningsluckor för farmaceuter när bästa praxis för utbildning om njursjukdom och farmaceutvård av patienter med njursjukdom etableras. Dessutom kan information stödja skapandet av utbildningsstandarder för njursjukdomsinnehåll i PharmDs läroplaner.

METODER

Denna prospektiva, tvärsnittsmässiga, beskrivande studie bedömde nuvarande praxis iutbildning om njursjukdommed hjälp av en elektronisk enkät. En lista över alla amerikanska apoteksinstitutioner erhölls från webbplatsen Accreditation Council for Pharmacy Education (ACPE).20 Studiegruppen identifierade en institutionsordförande för varje institution och skickade en elektronisk enkätförfrågan (QuestionPRO) som skulle delas med lämplig apoteksfakultet. delaktig i undervisningen av njursjukdomsinnehåll inom respektive skolas läroplan. Enkäten inkluderade flervals- och fritextfrågor för att samla in demografisk information (t.ex. jobbtitel/klassificering, år av undervisningserfarenhet, utbildningsbakgrund) och data om innehåll om njursjukdom som för närvarande undervisas i läroplanen (t.ex. ämnen) täckt, tid tilldelad ett visst ämne, obligatoriskt kontra valfritt ämne, avancerade farmacipraktikerfarenheter (APPEs) och forskarutbildningsmöjligheter. Tjugoen ämnen om njursjukdom valdes ut för att inkluderas i undersökningen med hjälp av ACCP Toolkit och input från viktiga opinionsledare injursjukdomar apotekpraxis involverad i Advancing Kidney Health through Optimal Medication Management Initiative.17-19 Informerat samtycke lämnades elektroniskt. Denna studie ansågs undantagen av University of Texas i El Paso Institutional Review Board.

För all data användes beskrivande statistik. Kontinuerliga variabler, såsom år av undervisningserfarenhet, beskrevs med medelvärde och standardavvikelse. Kategoriska variabler, såsom tjänstetitel/klassificering, beskrevs med hjälp av frekvenser och procentsatser. Ofullständiga och/eller dubbla svar inkluderades inte i analyserna.

RESULTAT

Sextioen apoteksinstitutioner svarade på undersökningen, representerande 27 stater och ett amerikanskt territorium. Alla institutioner var antingen fullt ackrediterade (n560) eller hade kandidatstatus (n51) med ACPE. Svaren stod för 43 % av alla ACPE-ackrediterade program. Svaren stratifierades också efter allmänt igenkända regioner och efter programegenskaper.21

Enkätrespondenterna hade olika kliniska kvalifikationer i undervisningen i nefrologiskt innehåll. De fullständiga demografiska egenskaperna hos respondenterna i undersökningen visas i tabell 1. Hälften av svaren kom från offentliga institutioner. Tjugosex (43%) institutioner var anslutna till ett akademiskt medicinskt centrum. Alla undersökningsrespondenter var medlemmar av fakulteten vid sina respektive institutioner, och majoriteten (62 %, n538) var kliniska, icke-anställda fakulteter. Respondenterna rapporterade i genomsnitt 11,7 (68,8) år som undervisning vid vilken skola eller högskola som helst och i genomsnitt 9,2 (67,9) år som undervisade i njurrelaterade ämnen. Över tre fjärdedelar av alla svarande (n548, 79 %) hade genomgått minst ett forskarutbildningsprogram år 1 apoteksuppehållstillstånd (PGY-1) och 77 % uppgav att de hade minst en yrkescertifiering.22

Tabell 1. Demografi för respondenter i en undersökning angående aktuell praxis och trender i njursjukdomsutbildning inom Doctor of Pharmacy Curriculas vid ackrediterade program i USA, majoriteten (62%, n538) är kliniska, icke-tenure track fakulteter. Respondenterna rapporterade i genomsnitt 11,7 (68,8) år som undervisning vid vilken skola eller högskola som helst och i genomsnitt 9,2 (67,9) år som undervisningnjurrelaterade ämnen. Över tre fjärdedelar av alla svarande (n548, 79 %) hade genomgått minst ett forskarutbildningsprogram år 1 apoteksuppehållstillstånd (PGY-1) och 77 % uppgav att de hade minst en yrkescertifiering.22

Täckning av njurrelaterade ämnen och tid som tilldelas i läroplanen beskrivs i tabell 2. Medan 70% av de svarande rapporterade att njurrelaterade ämnen undervisas som en del av en terapeutisk kursserie, rapporterade resten att njur- relaterade ämnen är en obligatorisk fristående kurs inom deras skola/högskolas läroplan. Den genomsnittliga uppskattade mängden tid som tilldelats per njurrelaterat ämne var 1,58 timmar (61,71) (tabell 2). Sju av de 21 innehållsområden som ansågs viktiga av apoteksexperter inom njursjukdomar rapporterades av alla respondenter som att de hade ägnat tid inom de obligatoriska kurserna. Minst 92 % av de tillfrågade kräver kurser i ACCP Tier 1 och Tier 2 ämnen, med undantag för solid organtransplantation (75 %). ACCP Tier 3-objekt, för vilka elever kanske inte förväntar sig att få läroplansundervisning, krävdes av minst 41 % av de svarande institutionerna. I obligatoriska kurser tilldelades mest tid till vätska/elektrolyter (4,6263.04 timmar; ACCP Tier 1), syra/bas-störningar (2.8561.87 timmar; ACCP Tier 2) och solid-organtransplantation ( 2,6462,28 h; ACCP nivå 2). Njursten (0,2460,41 timmar; ACCP nivå 3) och skillnader i njurvård (0,3460,55 timmar; ämne utan ACCP-nivå) fick minst tid i de obligatoriska kurserna.

Utöver obligatoriska kurser rapporterade 26 respondenter (44%) att de erbjuder nefrologiämnen i valbara kurser. Hälften av de rapporterade valfria kurserna (n513) var intensivvårdsspecifika kurser; av dessa rapporterade 1 respondent ennjurfokuserat valfritt. Inom valbara kurser tilldelades njurrelaterade ämnen i genomsnitt 1,3260,6 timmar, med mest tid till transplantationer av fasta organ (3,7161,61 timmar).

Erfarenhetsutbildningsmöjligheter med tonvikt på njursjukdomar apotek praxis utvärderades också. Tjugoen respondenter (34%) rapporterade att deras institution erbjöd en AAPE fokuserad på njursjukdomar, och 24 respondenter (39%) var osäkra. Median APPE-rotationen rapporterades vara 6 veckor lång. Majoriteten av APPEs fokuserade på njursjukdomar var inom akutvård (n514), ambulatorisk vård (n512), hemodialys (n512) och/ellernjurtransplantation(n510). När det gäller forskarutbildning rapporterade sex respondenter (10%) att deras anslutna institution erbjöd nefrologifokuserade forskarutbildningsprogram. Fyra respondenter (7 %) rapporterade att de erbjöd ett apoteksuppehåll med fokus på njursjukdomar, en respondent rapporterade att de erbjöd ett stipendium fokuserat på njursjukdom, och en respondent rapporterade att institutionen erbjöd både ett apoteksuppehållstillstånd och ett gemenskapsprogram fokuserat på njursjukdomar.

Tabell 2. Nefrologiämnen i obligatoriska och/eller valbara kurser vid US Colleges and Schools of Pharmacy

DISKUSSION

Den här undersökningen representerar ett brett tvärsnitt av kursplanerna för doktor i farmaci i USA och ger en ögonblicksbild av aktuell njursjukdomsspecifik utbildning för farmacistudenter. Respondenterna var välkvalificerade och representerade en bredd av undervisnings- och apoteksexpertis vid både offentliga och privata institutioner med erfarenhetsbaserade utbildningserbjudanden i olika praktikmiljöer, inklusive akademiska medicinska centra.

Våra undersökningsresultat visar att alla ACCP Tier 1 och 2-ämnen i avsnittet om njur-, vätske- och elektrolyttillstånd inkluderades i majoriteten av svarande institutioners läroplaner. Men hur mycket tid som ägnades åt ämnen varierade mycket, vilket kan bero på faktorer som fakultetsexpertis, ämnessvårigheter eller en mängd olika undervisningsmetoder som används. Organtransplantationen rapporterades mer sällan som inkluderad i obligatoriska läroplaner jämfört med alla andra ämnen på nivå 1 och 2 (75 % vs $92 %), vilket kan bero på närvaron av valbara kurser eller avsaknaden av en klinisk fakultet medlem som praktiserar inom solid organtransplantation. Fler valfria kurser fokuserade på akut/slutenvård av patienter med njursjukdom jämfört med poliklinisk CKD-hantering (n513 [21 %) mot n53 [5 %), vilket kan bero på faktorer som tidsbrist och/eller fakultetsexpertis. Liknande antal APPE för akut vård och ambulatorisk vård centrerade kring njursjukdomar rapporterades.

Förutom ACCP-rekommenderade ämnen om njurar, vätska och elektrolyter, identifierades 9 andra njurrelaterade ämnen av nefrologiska apoteksexperter som viktiga för CMM hos patienter med njursjukdomar. Trots att de inte uttryckligen är en del av det uppdaterade ACCP Toolkit för 2019, har minst 84 % av de svarande redan inkluderat dessa ämnen i de obligatoriska kurserna. Ett anmärkningsvärt undantag var inkluderingen av skillnader i njurvård (41%). Människor av afroamerikaner, latinamerikanska, latinamerikanska, amerikanska indianer och ursprungsbefolkning i Alaska möter skillnader i sjukvården och har visat sig utvecklas till ESRD i snabbare takt än vita patienter.23 Ledande nefrologiska organisationer har gett rekommendationer om att använda icke-rasbaserade, övergripande metoder för att bedömanjurfunktion. Nationella apoteksorganisationer har förespråkat att kursplaner för apotek inkluderar utbildning för att hjälpa till att identifiera och ta itu med hinder för optimal läkemedelshantering och beslutsfattande i samhällen som påverkas oproportionerligt mycket av njursjukdomar.24-26 Apotekyrket förstärkte sitt engagemang för mångfald, rättvisa, inkludering och antirasism genom en nyligen genomförd revidering av "Apotekers ed", och våra resultat skulle stödja revideringen av ACPE-standarder med starkare språk och nyckelelement för att säkerställa utbildning av farmaceuter som aktivt förespråkar rättvis och rättvis patientvård. 27

Doktor i farmaci-studenter ges en robust baslinje av njurrelaterad kunskap av välutbildade kliniska farmaceuter, men främst inom akutvården. Däremot kan det finnas allt större möjligheter för öppenvårdsfarmaceuters engagemang i takt med att medicineringsmetoderna används för nya läkemedel och indikationer. Natrium-glukos cotransporter 2-hämmarna kanagliflozin och dapagliflozin är Food and Drug Administration-godkända för att minska CKD-progression hos vuxna med typ 2-diabetes och diabetisk nefropati med albuminuri respektive CKD.28,29 Finerenon godkändes också nyligen för att minska risken för CKD-progression hos patienter med CKD och typ 2-diabetes.30 Dessa nya farmakologiska medel, tillsammans med ökande CKD-incidens, skapar ytterligare efterfrågan på sjukvårdspersonal, särskilt farmaceuter, för att tillhandahålla CMM för att fördröja CKD-progression. Läroplaner för apoteksnefrologi måste säkerställa utbildning om polikliniska ämnen (t.ex. CKD-screening, förebyggande av CKD och akutnjurskada(AKI), fördröjning av CKD-progression) tillhandahålls samtidigt som man fortsätter att tillhandahålla utbildning om att minimera risken för ogynnsamma njurresultat under sjukhusinläggningar och vårdövergångar.

Av de 12 ACCP-nivåämnena är 66 % betecknade som Tier 2 eller 3, vilket tyder på att den utexaminerade farmaceuten skulle behöva ytterligare forskarutbildning för att ge direkt patientvård. Nefrologi och primärvård kommer att se en ökande population av patienter med njursjukdom, men trots den påvisade inverkan från farmaceuter inom detta område, är post-PharmD utbildningsmöjligheter fokuserade på njursjukdomar begränsade.31 Detta kan göra det svårt för farmaceuter att hitta adekvata forskarutbildning för att ge patientvård för ACCP Tier 2 och Tier 3 ämnen. Detta är oroande eftersom AAKH-initiativet flyttar patientvårdsmodeller bort från avgiftsbaserade modeller till värdebaserad betalning inom nefrologi. Denna förändring uppmuntrar integreringen av farmaceuter som en del av det tvärprofessionella teamet för att förbättra kvaliteten på vården och resultaten för patienter med njursjukdom.9,18 Tidigare fanns en väg för ackreditering av PGY-2 residency-utbildningsprogram i nefrologi; detta är dock inte längre fallet. Tio post-PharmD utbildningsprogram har rapporterats tidigare, men antalet program är dåligt definierade och bör granskas vidare.31

Den kombinerade bristen på konsistens i nefrologiutbildningen i doktorsläroplanen (vilket framgår av vår undersökning), begränsade utbildningsmöjligheter för forskarutbildning i nefrologi och frånvaron av apotekspraxis och utbildningsstandarder inom nefrologi kan begränsa farmaceuters engagemang i vården av patienter med njure sjukdom.15,32 Denna undersökning ger kvantitativ baslinjeinformation för att skapa standardkompetenser för nefrologiläroplaner i amerikanska apoteksprogram för att utveckla framtida farmaceuter med en stark grund inom nefrologi för att ta hand om patienter med njursjukdom. Initiativet National Advancing Kidney Health through Optimal Medi cation Management (AKHOMM) bildades delvis för att minska klyftan mellan nuvarande farmaceut- och farmaceutstudenters utbildning och utbildning i nefrologi och för att identifiera vad som behövs för att farmaceuter ska kunna arbeta kompetent med patienter med njursjukdom. 33 Nefrologiska apotekspraxis och utbildningsstandarder har utvecklats, och ytterligare fortbildningsmoduler om njurfokuserade ämnen är under utveckling; dessa standarder och moduler kommer att vara tillgängliga för praktiserande farmaceuter och farmaceutstudenter för att överbrygga den klyfta som finns idag i nefrologisk farmaci kunskap och färdigheter.

Begränsningar för denna studie inkluderar att specifika detaljer om djupet och bredden av nefrologikurser och typer av bedömningar som används inte granskades. Dessutom samlades inte information om undervisningsmetodik in. Nefrologispecifik utbildning samlades inte in, eftersom dessa forskarutbildningsvägar inte längre är formellt ackrediterade, och svar på hur lång tid det tar att undervisa i nefrologiämnen är en slutsats om instruktörens komfortnivå/expertis. Respondenterna fick också välja flera alternativ för vissa enkätfrågor (t.ex. erbjudna rotationer); framtida undersökningar skulle kunna undersöka specifika APPE-rotationsinställningar (t.ex. poliklinisk vs slutenvårdshemodialys) mer i detalj. Våra undersökningsresultat begränsades av en relativt låg svarsfrekvens; respondenterna representerade dock ett brett spektrum av praktiserande fakulteter och har liknande egenskaper som andra amerikanska program. Slutligen är ACPE-standarderna och ACCP Pharmacotherapy Toolkit inte avsedda att vara föreskrivande, och enskilda institutioner kan sätta sina egna riktmärken för kompetens i nefrologiinnehåll i sina farmakoterapiserier vid tidpunkten för examen.

SLUTSATS

Denna undersökning av Doctor of Pharmacy-läroplaner över hela USA tyder på att nefrologiinnehållet undervisas i en mängd olika didaktiska och erfarenhetsmässiga utbildningsmiljöer av farmaceuter som är erfarna och välutbildade för att tillhandahålla nefrologisk utbildning för farmaceuter. Det finns få forskarutbildningsprogram fokuserade på nefrologi, och nuvarande erbjudanden bör utforskas ytterligare. De flesta institutioner tillhandahåller utbildning för ACCP Farmakoterapi Nivå 1 och Nivå 2 nefrologiämnen; dessa ämnen och rankningar bör dock fortsätta att omvärderas med input baserad på nya värdebaserade vårdmodeller och praktikbehov. De bör prioritera screening och njurfunktionsbedömning; förebyggande av kronisk njursjukdom; minska sjukdomsprogression; njurrelaterade olikheter inom sjukvården; och nya möjligheter för farmaceuter inom denna föränderliga hälsovårdsmiljö att arbeta med patienter med njursjukdom. Apoteksprogrammen måste också fortsätta att förfina sina erfarenhetsmässiga läroplaner för att utbilda praktikklara apoteksstudenter att ge direkt patientvård för patienter med njursjukdom. Kontinuerliga förbättringar och innovation inom utbildning kan positionera apoteksutexaminerade för att ge patienter som har njursjukdom.

TACK

Författarna tackar Dr. Joanna Hudson, Dr. Nancy Mason, Dr. Rebecca Maxson, Dr. Calvin Meaney och Dr. Wendy St. Peter för deras recension av detta manuskript. Författarna tackar också medlemmarna i Advancing Kidney Health through Optimal Medication Management (AKHOMM) Pharmacy Student & Pharmacy Technician Educational Standards-arbetsgruppen, såväl som medlemmarna i AKHOMM Post-Graduate Educational Standards Workgroup för deras hjälp med att informera undersökningen.

REFERENSER

1. Centers for Disease Control and Prevention. Kronisk njurdisease i USA, 2021. Publicerad 4 mars 2021. Tillgänglig13 april 2023.https://www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/ChronicNjursjukdom-i-USA-2021-h.pdf

2. Orsaker till kronisk njursjukdom. National Institute of Diabetesoch matsmältnings- och njursjukdomar. Publicerad 1 oktober 2016.Åtkomst 13 april 2023.https://www.niddk.nih.gov/healthinformation/njursjukdom/kronisk-njursjukdom-ckd/orsaker

3. McCullough KP, Morgenstern H, Saran R, Herman WH,Robinson BM. Projicera ESRD-incidens och prevalens iUSA till 2030.J Am Soc Nephrol.2019;30(1):127-135. doi:10.1681/ASN.2018050531

4. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. KDOQI US kommentar till2012 års KDIGO kliniska praktikriktlinje för utvärdering ochhantering av CKD.Am J Kidney Dis.2014;63(5):713-735. doi:10.1053/j.ajkd.2014.01.416

5. KDIGO 2012 kliniska riktlinjer för utvärdering ochhantering av kronisk njursjukdom. Njure internationella kosttillskott. 2013;3(1):136-150. Åtkomst 6 april 2023.https://kdigo.org/riktlinjer/ckd-evaluation-and-management/

6. Boyle SM, Washington R, McCann P, Koul S, McLarney B,Gadegbeku CA. Den nefrologiska sjuksköterskebristen: insikter från enpandemisk.Am J Kidney Dis.2022;79(1):113-116. doi:10.1053/j.ajkd.2014.01.416 

7. Sharif MU, Elsayed ME, Stack AG. Den globala nefrologiarbetsstyrkan: nya hot och potentiella lösningar.Clin Kidney J.2016; 9(1):11-22. doi:10.1093/ckj/sfv111

8. Executive Order on Advance American Kidney Health. DeVita huset. Åtkomst 23 april 2023.https://trumpwhitehouse.archives.gov/presidential-actions/executive-order-advancingamerikansk-njure-hälsa/

9. Rivara MB, Formica RN, Mehrotra R. Advancing Americannjurhälsa: nya möjligheter för kollaborativ vård.Am JMed.2020;133(7):e335-e337. doi:10.1016/j.amjmed.2020.01.036

10. Kidney Care Choices (KCC) modell. Centers for Medicare &Medicaid Services. Publicerad 26 oktober 2021. Öppnad april13, 2023. https://innovation.cms.gov/innovation-models/kidney-carechoices-kcc-modell