Kämpar mot testosteronklinikerna och webbplatsen

"Hur mycket betalade du kontant för vad?" Jag flämtade efter att en medelålders man berättat för mig att han hade betalat ut över $3000 på en "mäns hälsa"-klinik. För den kostnaden mindes han att han bara fick sildenafil för en lägre libido och erektil dysfunktion. Jag andades lättad ut att han inte började testosteron baserat på en gränsvärde-normal testosteronnivå som inte var bekräftad.

Klicka för att cistanche herba för testosteron

Min andra patient var en överviktig man i trettioårsåldern med trötthet, låg motivation och viktökning som kom för att träffa mig efter en interaktion med en "onlineklinik som hjälper män att optimera sina hormoner." För priset av endast $49, fick min patient sin testosteronnivå kontrollerad, samt en virtuell konsultation med en läkare. Allt han behövde göra var att sätta in en droppe blod på ett kort som han skickade in. Under konsultationen fick min patient rådet att börja med klomifen trots helt robust totalt testosteron över 450 ng/dL.

Företaget skulle ta ut ungefär $100/månad för denna behandling även om klomifen säljs för mycket mindre. Efter att ha hört det angivna priset bestämde sig min patient för att söka en second opinion. Jag var frestad att ringa läkaren för att fråga honom varför han skulle skriva ut en medicin till en frisk ung man utan någon medicinsk sjukdom och ett normalt testosteron som han inte ens undersökte. Min tendens att undvika konflikter tog överhanden på mig. Dessa två män är representativa för många av de patienter som kommer till min veckoklinik för män på mitt undervisningssjukhus.

Jag erkänner att jag inte gillar namnet "hälsoklinik för män" eftersom jag inte vill blandas med den myriad av privata vinstdrivande "mäns hälsa"-kliniker eller webbplatser som marknadsför och marknadsför testosteronhöjande produkter. Dessa kliniker (och läkemedelsföretag) vet att det finns en enorm marknad med miljontals män med trötthet och sexuella symtom som är ivriga och villiga att betala ut hundratals dollar för att köpa mediciner som de hoppas ska lindra deras vanliga ospecifika symptom.1

Dessa kliniker hävdar att androgenbrist är grundorsaken till deras symtom och att denna brist är en oundviklig del av åldrandet som kan vändas med testosteronterapi. Dessa kliniker försummar eller förringar ofta de potentiella skadorna av testosteron som infertilitet, erytrocytos och gynekomasti. Jag inser att jag arbetar i ett grumligt område eftersom det finns många okända angående diagnosen manlig hypogonadism. Det finns ingen tydlig konsensus om vilken nivå av serumtestosteron som ska definiera androgenbrist.2

Det råder oenighet om huruvida totalt eller fritt testosteron bättre återspeglar en mans androgenstatus. Referensintervallen för testosteron använder helt enkelt den nedre 2,5:e percentilen för att klassificera en nivå som "låg" snarare än kliniskt relevanta tecken eller symtom.

Dessutom finns det ofta diskrepanser mellan totala och fria testosteronmätningar på grund av låga nivåer av könshormonbindande globulin.3

Mitt tillvägagångssätt har varit att undvika att märka en patient med en sjukdom om den inte har diagnostiserats och att behandla de underliggande tillstånd som kan sänka testosteron snarare än att bara dispensera testosteron för att korrigera ett onormalt labbvärde. Vanliga orsaker till funktionell hypogonadism inkluderar fetma, diabetes, kroniska sjukdomar och opiatanvändning. Jag känner mig ofta som en fisk som simmar mot strömmen eftersom det är mänsklig natur att vilja ha en snabb lösning eller botemedel (t.ex. receptbelagd medicin eller operation).

Många män kommer till min klinik med förväntningar på att de ska lämna med ett recept på testosteron eller klomifen. I USA ökade testosteronrecepten med 10-faldigt från 2000 till 2011.4 Även om att ge grönt ljus för testosteron verkligen skulle vara det enklaste och minst tidskrävande sättet att hantera män med gränsöverskridande låga testosteronnivåer, vill jag göra vad är i deras hälsas bästa.

Att motivera män att göra stora livsstilsförändringar för att gå ner i vikt är inte lätt, ofta inte framgångsrikt och ofta inte vad patienterna vill höra. I en metaanalys ökade dietrelaterad viktminskning (medelvärde 9,8 procent) de endogena testosteronkoncentrationerna med i genomsnitt 84 ng/dL.5 På tal om underliggande tillstånd, att ha en hälsoklinik för män placerar mig på det utmanande gränssnittet mellan medicin och psykiatri . I en studie av 200 män som setts för totala testosteronnivåer på gränsen mellan 200 och 350 ng/dL, hade 56 procent depression och/eller depressiva symtom.6

Dessa depressiva symtom är ofta inte frivilliga när man tar en anamnes. Medan de flesta av mina mäns hälsopatienter inte skulle vara ovilliga att ta mediciner för att öka sitt testosteron, är ett stort antal ovilliga att söka professionell hjälp för depression, särskilt från mentalvårdspersonal.7 Min manshälsomottagning är en outlier eftersom målen ofta är i motsats till mina andra kliniksessioner.

För många av mina generella endokrina patienter rekommenderar och ordinerar jag entusiastiskt mediciner för att behandla deras hypertyreos, könsdysfori eller osteoporos. För patienter på min manshälsomottagning finner jag mig ofta på att göra tvärtom. Även om jag verkligen har män med goda diagnoser av hypogonadism, har jag många fler män utan. Jag spenderar ofta mycket tid på att aktivt övertala män att inte söka testosteron eller klomifen från en rovdjursklinik för män eller på internet.

Medan jag förundras över de otaliga och imponerande framstegen inom modern medicin under den senaste generationen, tycker jag också att det är ironiskt att många vanliga föreställningar om testosteron inte har förändrats mycket under det senaste århundradet. Ta det avslöjda området för organoterapi där extrakt från djur- eller mänsklig vävnad användes för att behandla medicinska tillstånd.

I slutet av 1800-talet injicerade den franske läkaren Charles-Édouard Brown-Séquard sig själv med vätska extraherad från testiklarna på nydödade marsvin och hundar och hävdade dramatiska föryngringseffekter efter bara några subkutana injektioner. Specifikt rapporterade han att han återfick all sin muskelstyrka, en markant förbättring av avföring och en återgång till baslinjen för sina kognitiva förmågor.

Även om det är glädjande och givande att behandla män med etablerad hypogonadism för att förbättra deras livskvalitet, funderar jag ofta på hur stor inverkan jag gör, om någon, på män med gränsvärden av testosteronnivåer med vanliga ospecifika symtom. Hur många av dessa män lyckas få kontroll över sin vikt och/eller depression? Jag vet ofta aldrig eftersom de vanligtvis inte återvänder till min klinik för uppföljning. Kanske ser de ingen ytterligare fördel om de har hört mina rekommendationer.

Kanske söker de efter en testosteronhöjande medicin från någon annan. Genom att avråda män från vad jag ser som olämplig användning av testosteron, hur mycket skada undviks? Går potentiella fördelar förlorade från dessa missade möjligheter? För varje patient som ser mig söker ett exponentiellt fler vård från hundratals mäns hälsokliniker och webbplatser över hela landet.

Jag undrar om det finns åtgärder som vi kan vidta för att motverka den ökande trenden med män som får testosteron off-label. Kanske etablera mer evidensbaserade, akademiska hälsoprogram för män och/eller arbeta med statliga medicinska nämnder för att utbilda dem om det växande problemet. Under tiden undrar jag om min strävan att avskräcka män från att hoppa på testosteronvagnen liknar Don Quijotes kamp med väderkvarnar.

REFERENCES

1Schwartz LM, Woloshin S. Lågt "T" som i "mall": hur man säljer sjukdom. JAMA Intern Med 2013;173:1460–1462.

2. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, Gooren LJ, Kaufman JM, Legros JJ, Lunenfeld B, Morales A, Morley JE, Schulman C, Thompson IM, Weidner W, Wu FC. Utredning, behandling och övervakning av sent debuterande hypogonadism hos män: ISA, ISSAM, EAU, EAA och ASA rekommendationer. Eur J Endocrinol 2008;159:507–514.

3. Goldman AL, Bhasin S, Wu FCW, et al. En omvärdering av testosteronets bindning i cirkulationen: fysiologiska och kliniska implikationer. Endocr Rev. 2017;38(4):302–324.

4. Handelsman DJ. Globala trender inom testosteronförskrivning 2000–11: Utvidgning av spektrumet av missbruk av receptbelagda läkemedel. Med J Austral 2013; 199: 548–551.

5. Corona G, Rastrelli G, Monami M, Saad F, Luconi M, Lucchese M, Facchiano E, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M. Kroppsviktsminskning återställer fetmaassocierad hypogonadotrop hypogonadism: en systematisk översikt och meta -analys. Eur J Endocrinol. 2013;168(6):829–843.

6. Westley CJ, Amdur RL, Irwig MS. Höga frekvenser av depression och depressiva symtom bland män som hänvisas för borderline testosteronnivåer. J Sex Med. 2015;12:1753–1760.

7. Barney LJ, Griffiths KM, Jorm AF, Christensen H. Stigma om depression och dess inverkan på hjälpsökande avsikter. Aust NZJ psykiatri. 2006;40(1):51–54.

Michael S. Irwig, MD

Division of Endocrinology, Beth Israel Deaconess Medical Center & Harvard Medical School, 330 Brookline Ave, Boston, MA, USA.