Klinisk och ekonomisk påverkan av kronisk njursjukdom vid akuta allmänna kirurgiska operationer

Abstrakt

1. Introduktion

Kronisk njursjukdom förekommer ofta i klinisk praxis och kräver ofta mer intrikata hanteringsstrategier. Emellertid har dess inverkan på resultaten av patienter som motiverar akut allmän kirurgi inte karakteriserats väl. Den aktuella studien undersökte sambandet mellan kronisk njursjukdomsstadium på utfall på sjukhus och återinläggning efter akut allmän operation med hjälp av en nationellt representativ kohort.

2. Metoder

2016–2018 Nationwide Remissions Database efterfrågades för att identifiera alla sjukhusinläggningar för vuxna för 1 av 6 vanliga akuta allmänna operationer. Patienterna stratifierades efter svårighetsgraden av kronisk njursjukdom i steg 1–3, steg 4–5, njursjukdom i slutstadiet och andra (icke-kronisk njursjukdom). Regressionsmodeller användes för att undersöka faktorer associerade med dödlighet, återinläggningar och kostnader.

3. Resultat

Av uppskattningsvis 985,101 patienter som genomgick akut allmän operation hade 60 949 (6,2 procent) diagnosen kronisk njursjukdom (1–3: 67,1 procent, 4–5: 11,5 procent, njursjukdom i slutstadiet : 23,4 procent). Ojusterad dödlighet ökade stegvis med kronisk njursjukdom (2,1 procent vid icke-kronisk njursjukdom till 16,9 vid njursjukdom i slutstadiet, P < 0,001), liksom återinläggningar av 90-dagar (9,2 procent till 29,7 procent) P < 0,001). Efter justering uppvisade alla stadier av kronisk njursjukdom en ökning av riskjusterad dödlighet (intervall: 0,2 procent vid kronisk njursjukdom 1–3 till 12,2 procent vid njursjukdom i slutstadiet, P < 0,001). I förhållande till icke-kronisk njursjukdom hade njursjukdom i slutstadiet den största kostnadsbördan för dem som genomgick tunntarmsresektion (plus 83 600 USD) och minst vid kolecystektomi (plus 30 400 USD).

4. Slutsats

Svårighetsgraden av kronisk njursjukdom är förknippad med en stegvis ökning av dödligheten, sjukhusvårdskostnader och 90-återinläggningar på dagar. Våra resultat kan bättre informera delat beslutsfattande och få konsekvenser för benchmarking. Ytterligare studier för optimala förvaltningsstrategier i denna högriskgrupp behövs.

Klicka här för att hämtaeffekterna av Cistanche

Introduktion

Trots ansträngningar för att minska effekterna av högt blodtryck och diabetes, de främsta orsakerna till njurdysfunktion i USA, fortsätter kronisk njursjukdom (CKD) att öka i prevalens. CKD är förknippat med betydande sjukvårdskostnader och minskad livskvalitet, med enbart njursjukdom i slutstadiet som kostar mer än 30 miljarder dollar i extra kostnader för Medicare-mottagare [1]. Vidare är CKD starkt förknippad med hög dödlighet och sjuklighet efter ett brett utbud av operativa ingrepp [2-6].

Peroperativ akut njurdysfunktion har associerats med biverkningar och förlängd återhämtning efter större bukoperationer. Dessutom utgör akuta allmänna operationer (EGS) en större risk för försämring av njurfunktionen på grund av hypoperfusion, volymförlust och inflammation [7,8]. Dessutom är klinisk optimering och implementering av skyddsåtgärder för att minska akut njurskada (AKI) ofta inte genomförbart i nödsituationer. Icke desto mindre är det nu allmänt accepterat att redan existerande njurdysfunktion är associerad med en större risk för postoperativ AKI [9,10].

Även om begränsade studier har undersökt effekten av CKD på utfall av blindtarmsoperationer och operationer för perforerade sår, saknas en systematisk karakterisering av detta samband för alla EGS på nationell nivå. Därför använde den föreliggande studien en samtida medborgare

kohort för att karakterisera sambandet mellan olika stadier av CKD på kliniska resultat och resursanvändning efter EGS.

Metoder

1. Studiedesign.

2016–2018 Nationwide Remissions Database (NRD) efterfrågades för att identifiera alla vuxna (större än eller lika med 18 år) sjukhusinläggningar för någon av följande 6 vanliga EGS-operationer: tjocktarmsresektion, tunntarmsresektion, kolecystektomi, reparation av en perforerad sår, lys av sammanväxningar och blindtarmsoperation. NRD är den största databasen för alla betalare för nationella återintagningar och underhålls av Agency for Healthcare Research and Quality som en del av Healthcare Costs and Utilization Project. Med hjälp av den undersökningsviktade metoden ger NRD korrekta uppskattningar för cirka 60 procent av alla sjukhusvistelser i USA [11]. Patienter spåras över sjukhusvistelser inom varje kalenderår, vilket underlättar studien av återinläggningar.

Patienter som genomgick EGS inom 2 dagar efter icke-elektiv intagning identifierades med hjälp av relevanta procedurkoder för internationell klassificering av sjukdomar, 10:e upplagan (ICD-10), som tidigare beskrivits [12]. Patienter med en indikation för ett trauma (4,4 procent) samt de med saknade uppgifter om nyckeldata (2,5 procent) inklusive ålder, kön, dödlighet och kostnader exkluderades. Patienterna stratifierades därefter efter CKD-stadium med hjälp av tidigare validerade ICD-diagnoskoder: icke-CKD, CKD 1–3, CKD 4–5 och njursjukdom i slutstadiet (ESRD) [2].

Cistanche-tillskott och Cistanche-piller

2. Variabler och studieresultat.

Patient- och sjukhusegenskaper rapporterades enligt definitionen av NRD Data Dictionary och inkluderade följande variabler; ålder, kön, försäkringsstatus, årlig hushållsinkomstkvartil, sjukhussängstorlek och sjukhusundervisningsstatus. Van Walraven-modifieringen av Elixhauser Comorbidity Index användes för att kvantifiera den totala bördan av samsjukligheter [13]. Specifika patientkomorbiditeter definierades ytterligare med ICD-10 diagnoskoder. De totala kostnaderna för EGS-sjukhusinläggningar beräknades genom att tillämpa sjukhusspecifika kostnad-till-avgift-kvoter och justerade för inflation med hjälp av 2018 Personal Health Care Index [14].

De primära resultaten av intresse var mortalitet på sjukhus och perioperativa biverkningar (AE). Vi definierade AE ​​som en sammansättning av någon av följande komplikationer: hjärt (arrest och ventrikulära arytmier), respiratoriska (pneumoni, pneumothorax, akut andnödsyndrom, andningssvikt, förlängd mekanisk ventilation), infektiös (postoperativ infektion och infektion på operationsstället) , cerebrovaskulär (stroke) och venös tromboembolism. Sekundära resultat inkluderade karakterisering av specifika komplikationer inklusive AKI; kostnader för sjukhusvistelse; utsläpp utanför hemmet; och icke-elektiva återinläggningar på 90-dagar.

3. Statistisk analys.

Kategoriska variabler rapporterades i procent (procent) och jämfördes med χ2-testet. Kontinuerliga faktorer rapporteras som medelvärde med standardavvikelse (SD) eller median med interkvartila intervall (IQRs) om de inte är normalfördelade. Kontinuerliga variabler jämfördes med de justerade Wald- och Mann-Whitney U-testerna, efter behov. Multivariabla regressionsmodeller utvecklades för att identifiera den oberoende associeringen av kovariater med resultat av intresse. Variabelt urval utfördes med den minsta absoluta krympnings- och urvalsoperatorn. Kortfattat är den minst absoluta krympnings- och urvalsoperatören en maskininlärningsteknik som minskar modellöveranpassning och förbättrar validiteten utanför urvalet för samvariatval [15]. Slutligen utvärderades modellerna med hjälp av mottagarens operatörskarakteristiska kurva (ROC) eller Akaike och Bayesian Information Criteria som lämpligt. En interaktionsterm mellan CKD-kategorin och EGS operativ kategori inkluderades för att avgränsa effekten av CKD över operativa subtyper på studieresultaten. Efter regression beräknades absoluta riskjusterade sannolikheter med hjälp av STATA margins kommandot [16]. Regressionsutdata rapporteras som justerade oddskvoter (AOR) eller betakoefficienter (s) med 95 procents konfidensintervall (95 procent CI) för logistiska respektive linjära regressioner. Kaplan–Meier-metoden användes för att studera icke-elektiv återintagning vid upp till 90 dagar i grupper. Dataanalys utfördes med användning av Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX). Den institutionella granskningsnämnden vid University of California, Los Angeles, ansåg att denna studie var undantagen från fullständig granskning.

Cistanche-extrakt och Cistanche-pulver

Diskussion

Även om CKD har associerats med negativa utfall efter ett brett utbud av operationer och elektiv bukkirurgi, finns begränsade data om dess inverkan på utfall efter EGS. Först fann vi CKD vara associerad med ökad riskjusterad dödlighet och AE på ett stegvis sätt efter EGS. För det andra visade vår studie att CKD är associerat med ökade odds för flera komplikationer, inklusive cerebrovaskulära, infektiösa och AKI. För det tredje var alla grader av CKD associerade med ökade kostnader för sjukhusvistelse. ESRD associerades också med en ökad sannolikhet för utskrivning utanför hemmet och oddsen för återinläggning på 90-dagar. Flera av dessa fynd motiverar ytterligare diskussion.

I den aktuella studien fann vi att ojusterade dödlighetsfrekvenser ökade avsevärt när svårighetsgraden av CKD ökade. Efter stratifiering med EGS-operation fortsatte justerade dödlighetsfrekvenser att förbli höga bland CKD-grupper. Våra resultat överensstämmer med tidigare arbete som associerar ESRD med större dödlighet efter blindtarmsoperationer och reparation av perforerade gastroduodenala sår [3,4] samtidigt som detta samband utökas till ytterligare fyra vanliga EGS-operationer. Den observerade trenden i riskjusterad dödlighet med ökande svårighetsgrad av CKD kan vara relaterad till försämrade homeostatiska kontrollmekanismer, blodplättsdysfunktion, elektrolytobalanser och oxidativ stress sekundärt till nedsatt njurfunktion. I likhet med tidigare arbete fann vi CKD vara associerad med AE och specifika komplikationer [5,8,17,18], inklusive en 1.2-faldig ökning av stroke och en 3-faldig ökning av AKI . Sålunda kan förbättring av den perioperativa hanteringen av dessa patienter och medvetenhet om ytterligare försämring av njurfunktionen förbättra postoperativ återhämtning.

Vi noterade också att alla grader av CKD är förknippade med betydligt högre kostnader för sjukhusvistelse jämfört med andra. Dessa fynd kan återspegla en större intensitet av vård som krävs för att hantera dessa patienter, såsom inläggning på intensivvårdsavdelning eller dialys på sjukhus. Andra studier har funnit att CKD kan tillskrivas $1,000–$65,000 i ökade mediankostnader bland slutenvårdsinläggningar [2,19]. I vår studie hade patienter med CKD högre frekvens av utskrivning utanför hemmet, vilket ytterligare bidrog till resursanvändning efter sjukhusvistelse. ESRD associerades med ökade odds för återinläggningar i 90-dagar liknande andra studier [2,20,21]. Dessa fynd tyder på att förbättrad utskrivningsplanering och närmare poliklinisk uppföljning kan minimera extra kostnader och minska återinläggningsfrekvensen.

Detta arbete har flera begränsningar på grund av dess retrospektiva design. Eftersom specifika kreatinin- eller glomerulära filtrationshastigheter inte var tillgängliga i vår databas använde vi validerade koder för CKD-stadiet för att klassificera våra grupper inom studiekohorten. På samma sätt kunde vi inte bestämma varaktigheten av njursjukdom, vilket kan påverka kliniska resultat. Patientidentifierare spåras inte över kalenderår eller i öppenvården, vilket kan bidra till underskattningen av dödligheten och återinläggningsfrekvensen. Jämförelser av återtagningsfrekvenser mellan EGS-undergrupper är baserade på provtagning och kanske inte helt fångar upp den verkliga bördan av CKD för operationer med högre risk. Icke desto mindre använde vi en samtida nationell datauppsättning för att studera effekten av CKD på dödlighet, perioperativa komplikationer och sjukhusvårdskostnader och återinläggningar efter 6 vanliga EGS-operationer.

Standardiserad Cistanche

Sammanfattningsvis fann vi CKD vara associerad med ökade odds för dödlighet perioperativa komplikationer och högre index kostnader för sjukhusvistelse. Dessutom associerades ESRD med ökade odds för utskrivning utanför hemmet och återinläggning på 90-dagar. Denna nationellt representativa studie bygger på befintlig litteratur och ger insikt i den ökade risken för dåliga resultat efter EGS bland personer med kronisk njursjukdom. Dessa fynd motiverar ytterligare forskning om interventioner för att förbättra kirurgiska resultat och minska återinläggningar hos patienter med kronisk njursjukdom som kräver EGS.

Referenser

[1] Grundläggande om kroniska njursjukdomar|Initiativ för kroniska njursjukdomar. https://www.cdc. gov/kidneydisease/basics.html. [Nådd 15 oktober 2021].

[2] Sanaiha Y, Kavianpour B, Downey P, et al. En nationell studie av index- och återinläggningsmortalitet och kostnader för thorax endovaskulär aortareparation hos patienter med njursjukdom. Ann Thorac Surg. 2020;109(2):458–64.

[3] Smith MC, Boylan MR, Tam SF, et al. Njursjukdom i slutstadiet ökar risken för dödlighet efter blindtarmsoperation. Kirurgi. 2015;158(3):722–7.

[4] Gross DJ, Chung PJ, Smith MC, et al. Njursjukdom i slutstadiet är associerad med ökad dödlighet i perforerade gastroduodenala sår. Am Surg. 2018;84(9): 1466–9.

[5] Liang CC, Wang SM, Kuo HL, et al. Övre gastrointestinala blödningar hos patienter med CKD. CJASN. 2014;9(8):1354–9.

[6] Brakoniecki K, Tam S, Chung P, et al. Dödlighet hos patienter med njursjukdom i slutstadiet och risken att återvända till operationssalen efter vanliga allmänkirurgiska ingrepp. Am J Surg. 2017;213(2):395–8.

[7] Prowle JR, EPY Kam, Ahmad T, et al. Preoperativ njurdysfunktion och mortalitet efter icke-hjärtkirurgi. BJS. 2016;103(10):1316–25.

[8] Jeong YS, Kim J, Kim D, et al. Förutsägelse av postoperativa komplikationer för patienter med njursjukdom i slutstadiet. Sensorer. 2021;21(2):E544.

[9] Ozrazgat-Baslanti T, Thottakkara P, Huber M, et al. Akut och kronisk njursjukdom och kardiovaskulär dödlighet efter större operation. Ann Surg. 2016;264(6):987–96.

[10] Hobson C, Ruchi R, Bihorac A. Perioperativ akut njurskada: riskfaktorer och prediktiva strategier. Crit Care Clin. 2017;33(2):379–96.

[11] NRD-översikt. https://www.hcup-us.ahrq.gov/nrdoverview.jsp. [Nådd 14 juni 2021].

[12] Hadaya J, Sanaiha Y, Juillard C, et al. Inverkan av svaghet på kliniska resultat och resursanvändning efter akuta allmänna operationer i USA. PLOS ETT. 2021;16(7):e0255122.

[13] Elixhauser Comorbidity Software. Version 3.7. Publicerad 9 oktober 2019. https:// www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/comorbidity/comorbidity.jsp. [Nådd 9 oktober 2019].

[14] Användning av lämpliga prisindex för utgiftsjämförelser. https://meps.ahrq. gov/about_meps/Price_Index.shtml. [Nådd 15 oktober 2021].

[15] Tibshirani R. Regression krympning och selektion via Lasso. JR Stat. 1996;58(1): 267–88.

[16] Klein D. MIMRGNS: Stata-modul för att köra marginaler efter Mi-uppskattning. https:// econpapers.repec.org/software/bocbocode/S457795.htm; 2021. [Nådd 30 september 2021].

[17] Havens JM, Peetz AB, Do WS, et al. Överskottssjuklighet och dödlighet vid akut allmän kirurgi. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):306–11.

[18] Cloyd JM, Ma Y, Morton JM, et al. Påverkar kronisk njursjukdom resultatet efter större bukoperationer? Resultat från National Surgical Quality Improvement Program. J Gastrointest Surg. 2014;18(3):605–12.

[19] Wang V, Vilme H, Maciejewski ML, et al. Den ekonomiska bördan av kronisk njursjukdom och njursjukdom i slutstadiet. Semin Nephrol. 2016;36(4):319–30.

[20] Muthuvel G, Tevis SE, Liepert AE, et al. Ett sammansatt index för att förutsäga återinläggning efter akut allmän operation. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(6): 1467–72.

[21] Kelley KM, Collins J, Britt LD, et al. Återinläggning efter akut allmän operation. Am J Surg. 2020;220(3):731–5.

Vishal Dobaria, BS, Joseph Hadaya, MD, Shannon Richardson, MS, Cory Lee, DO, Zachary Tran, MD, Arjun Verma, Yas Sanaiha, MD, Peyman Benharash, MD