COVID-19 och njursjukdom

NyckelordCOVID-19,njure,kronisk njursjukdom, njursjukdom i slutstadiet, ESKD,dialys, njurtransplantation, SARS-CoV-2, njursvikt som kräver ersättningsterapi, KFRT

Abstrakt covid-19 kan orsaka akut njurskada och kan orsaka eller förvärra kroniska njursjukdomar, inklusive glomerulära sjukdomar. SARS-CoV-2-infektion av njurceller har rapporterats, men det är fortfarande oklart om virusinfektion i njurceller orsakar sjukdom. De viktigaste orsakerna tillnjurskada hos patientermedCOVID-19inkluderar nedsatt njurperfusion ochimmunförsvarsstörning. Kronisk njursjukdom, särskilt njursvikt med njurersättningsterapi och njurtransplantation, är förknippad med markant ökad dödlighet i covid-19. Personer med allvarlig njursjukdom har uteslutits från de flesta kliniska prövningar av covid-19-terapier, så terapeutiska metoder måste extrapoleras från studier av patienter utan njursjukdom. Vissa läkemedel som används för att behandla covid-19 bör undvikas eller användas i reducerade doser till patienter med allvarlig njursjukdom och till njurtransplanterade. Ytterligare forskning behövs för att fastställa de optimala strategierna för att förebygga och behandla covid-19 hos patienter mednjursjukdom.

KLICKA HÄR FÖR ATT KÄNNA DE BÄSTA ÖRTERNA FÖR NJURSJUKDOMAROCH COVID

INTRODUKTION

Även om andningssvikt är den vanligaste dödsorsaken hos personer med covid-19 (coronavirussjukdom 2019), är akut njurskada (AKI) en frekvent komplikation av svår covid-19 och AKI och kronisk njursjukdom (CKD) är starkt förknippade med ökad dödlighet hos personer med covid-19. Immunaktivering/dysreglering som inträffar hos patienter med COVID-19 och, sällan, efter vaccination mot SARS-CoV-2, kan också orsaka njursjukdom. Covid-19 påverkar oproportionerligt mycket patienter med CKD, särskilt de med njursvikt som får njurersättningsterapi (KFRT) och njurtransplanterade (KTR). I den här artikeln går vi igenom de mekanismer genom vilka covid-19 orsakar njursjukdom, viktiga njurrelaterade komplikationer av covid-19 och strategier för att optimera hanteringen av patienter med njursjukdom och covid{{11} }.

PATOFYSIOLOGI FÖR NJURSKADA I COVID-19 viral livscykel

COVID-19 orsakas av infektion av det allvarliga akuta respiratoriska syndromet coronavirus 2 (SARS CoV-2)-virus. Coronavirus är hölje, enkelsträngade RNA-virus med tropism för människor, andra däggdjur och icke-däggdjursarter (1). SARS-CoV-2 kommer primärt in i cellerna via bindning av det virala spike-proteinet (S) till angiotensinomvandlande enzym 2 (ACE2). S-proteinet primeras sedan genom klyvning av typ 2 transmembrant serinproteas (TMPRSS2) eller av andra proteaser, vilket initierar bildandet av fusionsporen (2). Inträde i värdceller med SARS-CoV- 2 aktiverar medfödda immunsvar, vilket kan vara effektivt för att begränsa virusreplikation och sjukdomens svårighetsgrad. Däremot kan överdriven immunaktivering främja cytokinstorm och vävnadsskada, vilket leder till vävnads- och organdysfunktion (3).

Orsakar SARS-CoV-2-infektion av njurceller njursjukdom?

Renala parenkymceller, särskilt proximala tubulära celler, uttrycker höga nivåer av ACE2 (4). Dessa celler uttrycker också TMPRSS2 och andra proteaser som kan främja S-proteinklyvning och virusintrång (2), vilket tyder på att njuren kan vara mottaglig för SARS-CoV-2-infektion. Flera studier har rapporterat upptäckt av SARS-CoV-2 RNA och protein i njurarna hos patienter med COVID-19 (5–7) och visualisering av SARS-CoV-2 virioner med elektronmikroskopi (8, 9). Dessa rapporter kan dock ha förvirrats av falska positiva resultat på grund av avsaknaden av specificitet hos analyser, och normala intracellulära organeller kan ha felidentifierats som virioner (10, 11). Det är fortfarande kontroversiellt om njuren är ett mål för SARS-CoV-2-infektion (12, 13). Även om SARS-CoV-2 infekterar njurceller är det oklart om infektion kan orsaka kliniskt uppenbar njurskada. Eftersom det är svårt att upptäcka SARS-CoV-2 i blodet hos patienter med covid-19 är det också osäkert hur njurceller skulle exponeras för infektiösa virus. I en nyligen genomförd studie av njurprover från 62 patienter med COVID-19 upptäckte testning av omvänd transkriptaspolymeraskedjereaktion (RT-PCR) SARS-CoV-2 i alla njurprover, och nukleokapsidprotein upptäcktes i 6 av 6 exemplar (14). SARS-CoV-2-RNA detekterades i tubulära njurceller och podocyter, och celler som uttrycker viralt RNA hade ökat uttryck av gener involverade i skada, inflammation och fibros (14). Även om denna studie och andra antyder en roll för direkt virusinfektion av njurceller i patogenesen av njursjukdom, finns det fortfarande en brist på konsensus om prevalensen av njurinfektion vid covid-19 (12).

AKUT NJURSKADA Klinisk presentation, epidemiologi och riskfaktorer

AKI är en vanlig komplikation av covid-19, särskilt hos inlagda patienter. Förutom akuta minskningar av uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) och/eller urinproduktion, är proteinuri och hematuri vanliga hos patienter med COVID-19 och AKI (15, 16). Studier från tidigt i pandemin när frekvensen av allvarlig covid-19-sjukdom var hög rapporterade att den sammanslagna förekomsten av AKI var 28,6 procent i studier från USA och Europa men var mycket lägre (5,5 procent) i studier från Kina (17, 18). Riskfaktorer för AKI inkluderar högre ålder, manligt kön, akut andnödsyndrom (ARDS) och/eller krav på mekanisk ventilation, och komorbiditeter inklusive kronisk nyck-sjukdom, hypertoni och diabetes mellitus (17). Högre serumnivåer av C-reaktivt protein, ferritin och D-dimerer är också associerade med en ökad risk för covid-19 AKI (19).

Patogenes av akut njurskada hos patienter med covid-19

Patienter med svår covid-19 har ofta flera faktorer som kan bidra till njurskada, inklusive nedsatt njurperfusion, exponering för nefrotoxiska medel, ökad systemisk och lokal cytokinproduktion och endotelskada (20, 21). Minskad njurperfusion kan uppstå på grund av systemisk hypotoni orsakad av septisk chock, volymutarmning eller hjärtdysfunktion. Akut lungskada ökar systemiska nivåer av cytokiner och frisättningen av skada-associerade molekylära mönster (DAMP) från skadade celler. Cytokiner och DAMP kan binda cytokinreceptorer och DAMP-avkännande receptorer i njurarna, inklusive Toll-liknande receptorer, som sedan aktiverar medfödda immunsvar, förstärker njurinflammation och skada (21). Viktiga faktorer som bidrar till AKI sammanfattas i

Figur 1. Hos COVID-19-patienter är mikrovaskulär ocklusion och endotelskada viktiga bidragsgivare till lungskador och biomarkörer för koagulation och endotelskada är associerade med ökad njurskada och med dödlighet (19, 22). Det finns också rapporter om akut njurtrombos (23). Histologisk undersökning av njurobduktion och biopsiprover visade dock att de flesta patienter med covid-19 och njurskada inte har mikrovaskulär trombos (13).

Behandlingsöverväganden och kliniska resultat

I en stor amerikansk kohortstudie krävde 20,6 procent av patienter med covid-19 som behövde inläggning på intensivvårdsavdelning njurersättningsterapi (KRT) (19). Den optimala modaliteten för KRT är okänd, och valet kan styras av leverantörens expertis och tillgången på förnödenheter. Hemodynamiskt instabila patienter som kräver liggande positionering kan dra nytta av kontinuerlig KRT, medan peritonealdialys kan vara att föredra hos patienter med koagulering i dialyskretsen och/eller kontraindikationer mot antikoagulation (24, 25). Vätskehantering kan vara komplex hos patienter med COVID-19 och AKI, och läkare bör korrigera volymutarmning samtidigt som man undviker överdriven volymåterupplivning, vilket kan förvärra syresättningen hos patienter med ARDS (25, 26).

Though most patients with COVID-19 and AKI have an eventual improvement in kidney function, AKI persists for >7 dagar hos 35–40 procent av patienterna och 30 procent av de överlevande med AKI som kräver KRT förblir dialysberoende vid utskrivningstillfället (16, 27). Svårighetsgraden av AKI är associerad med risken för ny och progressiv CKD och med mortalitet (18, 25, 28, 29). Eftersom en betydande andel av patienterna med COVID-19 och AKI därefter utvecklar CKD (30), bör njurfunktionen övervakas efter att AKI har löst sig för att bedöma förekomsten av CKD.

Svårighetsgraden av AKI och behovet av KRT hos patienter med covid-19 minskade under det första året av pandemin, även innan vaccination var tillgänglig, troligen på grund av förbättringar i vården för patienter med covid-19 (31 32). Incidensen och svårighetsgraden av AKI hos patienter med COVID-19 kommer att fortsätta att utvecklas med en ökad förekomst av immunitet på grund av vaccination och infektioner, nya SARS-CoV-2-varianter och utvecklingen av nya behandlingar.

Figur 1 Schematisk representation av de viktigaste faktorerna som bidrar till akut njurskada och kollapsande glomeruloskleros hos patienter med covid-19. Förkortning: DAMPs, skadeassocierade molekylära mönster.

COVID-19-ASSOCIERADE GLOMERULÄR SJUKDOMAR

Många glomerulära sjukdomar har rapporterats hos personer med covid-19 och/eller efter vaccination mot SARS-CoV-2. Nedan diskuterar vi covid-19-associerade glomerulära sjukdomar som främst manifesterar sig som proteinuri (predominerande podocytskada) och de som uppvisar proteinuri och hematuri av glomerulärt ursprung (glomerulonefrit).

Podocytopatier

Glomerulära sjukdomar som främst kännetecknas av podocytskada inkluderar fokal segmentell glomeruloskleros, minimal förändringssjukdom och membranös nefropati. Podocytopatier som rapporterats i samband med covid-19 sjukdom och/eller vaccination sammanfattas nedan.

Fokal segmentell glomeruloskleros.

Tidigt under pandemin dök det upp rapporter som beskrev ett syndrom med svår proteinuri, ofta med AKI, hos patienter med covid-19. Biopsiresultat avslöjade allvarlig podocytskada, ofta med kollaps av glomerulära kapillärtovor [kollapsvariant av fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS)] och akut tubulär skada. Detta syndrom av akut podocytopati som inträffar i samband med covid-19 har kallats för covid-19-associerad nefropati (COVAN) (33–37). Ett annat vanligt histologiskt fynd i COVAN är endotelial tubuloretikulära inneslutningar, som är ett kännetecken för glomerulära sjukdomar associerade med höga systemiska interferonnivåer, inklusive systemisk lupus erythematosus (SLE) och HIV-associerad nefropati (HIVAN). De flesta patienter med biopsibeprövad COVAN är svarta, och de flesta som genomgått genotypning har visat sig ha högrisk-APOL1-genotyper (34, 35, 37–39). APOL1-högriskgenotyper finns övervägande hos personer med afrikansk härkomst och är förknippade med en markant ökad risk för kollapsande glomerulopati som uppstår efter interferonbehandling och vid SLE och HIVAN, sjukdomar associerade med höga systemiska interferonnivåer (40). Eftersom interferoner ökar APOL1-uttrycket kan COVID-19 fälla ut COVAN hos genetiskt känsliga individer genom att öka uttrycket av toxiska APOL1-varianter (Figur 1).

Njurfunktionförbättras så småningom hos de flesta patienter med COVAN, även de som är dialysberoende vid tidpunkten för diagnosen (41). En betydande andel utvecklas dock till njursvikt som kräver ersättningsterapi (KFRT). Även om vissa läkare har behandlat patienter med COVAN med steroider, förhindrar bristen på kontrollerade studier evidensbaserade behandlingsrekommendationer.

Sällsynta fall av COVAN har också rapporterats efter vaccination mot SARS-CoV-2 (38, 42). Eftersom vaccination kan öka systemiska interferoner är det troligt att patogenesen av COVAN som inträffar efter vaccination liknar COVAN hos personer med COVID-19. Även om det också har förekommit fallrapporter om icke-kollapsande varianter av FSGS som förekommer hos patienter med covid-19 eller efter vaccination mot SARS-CoV-2 (43–45), är det fortfarande oklart om det finns ett orsakssamband förhållandet mellan covid-19 eller vaccination och icke-kollapsande varianter av FSGS.

Supporttjänst:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel: plus 86 15292862950

Affär:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop