Skadekontroll för njurtrauma: Ju mer konservativ kirurgen är, bättre för njuren

edmund.chen@wecistanche.com

Abstrakt

Urologiskt trauma rapporteras ofta hos patienter med penetrerande trauma. För närvarande är datortomografi och vaskulär metod genom angiografi/embolisering standardmetoderna förnjur- trauma. Men förvaltningen avnjur-eller urinvägstrauma hos en patient med hemodynamisk instabilitet och kriterier för akut laparotomi, är ett diskussionsämne. Den här artikeln presenterar konsensus från Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) från Cali, för hantering av penetrerandenjur-och urinvägstrauma genom skadekontrollkirurgi. Intrakirurgiska perirenala hematomegenskaper, såsom om det expanderar eller aktivt blöder, kan vara referens för att avgöra om ett konservativt tillvägagångssätt med efterföljande radiologiska studier är möjligt. Men om det finns bevis för allvarliganjuretrauma, kirurgisk utforskning är obligatorisk och medför stor sannolikhet att kräva nefrektomi. Kontroll av urinvägsskador bör vara konservativ och uppskjuten, eftersom denna typ av trauma inte utgör någon risk vid akut traumahantering.

Nyckelord:Njurtrauma, urinvägstrauma, skadekontrollkirurgi, hematuri urinblåsa, njure, nefrektomi

CISTANCHE KOMMER ATT FÖRBÄTTRA NJUR-/NJÖRSFULLT

Resumen

El traumanjur-y de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar actual de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámcamente inestable con criterios de laparotomía de emergencia, con hallazgos de traumanjur-o de vías urinarias es aún tema de discusión. El efterföljande articulo presenterar el konsenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetrantenjur-y de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematom perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si existe la sospecha de un traumanjur-severo, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.

Introduktion

Urologiskt trauma har en låg prevalens och det vanligaste skadade organet ärnjure1 . I 80 procent av fallennjurskadorberor på trubbigt trauma. Stora förändringar i diagnostik och hantering avnjur-trauma har gjorts på grund av framsteg inom diagnostisk bildbehandling och icke-operativ behandling 2 . För närvarande anses endovaskulära tekniker och angioembolisering vara hörnstenarna i trubbigtnjur-traumahantering och har minskat användningen av mer invasiva tekniker såsom total nefrektomi 3. Trots detta har hanteringen av patienter med penetrerandenjur-trauma och hemodynamisk instabilitet kräver akut kirurgisk utforskning utan att tillåta en tidigare radiologisk utvärdering. Å andra sidan skadas urinledare, urinblåsa och andra urologiska organ mindre frekvent4 och har en låg risk att utveckla hemodynamisk instabilitet 1,2,5,6. Den här artikeln är en konsensus som syntetiserar erfarenheten som har vunnits under de senaste 30 åren av traumakritisk vård av den svårt skadade patienten från Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) från Cali, Colombia. Detta samförstånd byggdes av experter från University Hospital Fundación Valle del Lili, universitetssjukhuset del Valle "Evaristo Garcia", Universidad del Valle och Universidad Icesi, Asociacion Colombiana de Cirugia, Pan-American Trauma Society, och med samarbetet nationella och internationella specialister från USA och Europa. Denna artikel syftar till att beskriva en beslutsfattande algoritm för hantering av urologiskt trauma hos patienter med hemodynamisk instabilitet som genomgår skadekontrollkirurgi

Epidemiologi

Skador i urinvägarna kan identifieras hos 8-10 procent av patienterna med trubbigt trauma i buken och hos cirka 6 procent av patienterna med penetrerande trauma 6,7. Det vanligaste skadade organet ärnjure, som finns hos 65 procent av patienterna med urologiskt trauma 3 .Njurtrauma står för 1-5 procent av alla inläggningar på akutmottagningen [2, 8]. Denna typ av trauma är ofta förknippad med lesioner i andra organ, främst vid buktrauma, där levern (37 procent) och mjälten (29 procent) är de vanligast skadade organen 8-10. Även om de flesta fall avnjur-trauma är trubbiga trauman, våld i städer har ökat förekomsten av penetreringnjur-trauma 11. Detta visades i en studie utförd av Mingoli et al., som beskrev 13 824njur-traumapatienter, av vilka 10 826 (78,3 procent) hade penetrerande trauma och 2 998 (21,7 procent) hade trubbigt trauma. 81 procent hade hög betygnjur-trauma och 18,5 procent hade låggradigt trauma. 82 procent genomgick icke-kirurgisk behandling och 17,3 procent behövde opereras. Kirurgisk behandling var vanligare hos patienter med höggradig skada och penetrerande trauma 12. Ureterskador står för 1 till 5 procent av urinvägsskadorna 9,13. Den vanligaste skademekanismen är penetrerande trauma och den mest frekvent skadade anatomiska delen är den distala tredjedelen av urinledaren 6,14. Blåstrauma står för cirka 12 procent av urinvägsskadorna 9 . 65 till 86 procent av fall av blåstrauma är av trubbig mekanism. Denna typ av skada är förknippad med bäckenfraktur i 60 till 90 procent av fallen. Patienter som tas in med bäckenfrakturer har dock en låg frekvens av blåsskador (6-8 procent ) 7,15,16.

CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR/NJURFUNKTIONEN

Inledande bedömning och diagnos

Initial behandling måste inriktas på hemodynamisk stabilisering av patienten enligt riktlinjerna Advanced Trauma Life Support (ATLS) 17,18. Kliniska tecken som tyder på urinvägsskada är lumbalt hematom eller ekkymos, hematuri och revbensfrakturer 1,5,15. Användningen av e-FAST eller annan ultraljudsteknik har låg känslighet, vilket innebär att ett negativt resultat inte utesluter diagnosen 19-23. Om patienten är hemodynamiskt stabil eller är övergående stabiliserad, bör en dubbelkontrasterad datortomografi (CT) utföras med förvärv av arteriella, venösa och sena faser som syftar till en fullständig visualisering av urinvägarna 15,24,25, vilket möjliggör scenen patienten och för att bestämma den optimala behandlingen 15. Gemensam lårbensartär och venös åtkomst måste erhållas för att säkerställa kontinuerlig hemostatisk återupplivning, invasiv hemodynamisk övervakning och, i händelse av ihållande hemodynamisk instabilitet, införande av en återupplivande endovaskulär ballongocklusion av aortan (REBOA) 25. Om patienten har ett penetrerande sår med hemodynamisk instabilitet eller tecken på peritoneal irritation, måste han eller hon omedelbart föras över till operationssalen (OR).Njure,ureter och blåsskador måste klassificeras under operationen med hjälp av American Association for Surgery of Trauma (AAST) poäng (tabellerna 1, 2, 3 och och.4). World Society of Emergency Surgery har postulerat ett klassificeringssystem förnjuretrauma som omfattar bådenjureanatomisk skada och patientens hemodynamiska status (tabell 5) 15,26.

Kirurgiskt tillvägagångssätt

Under den explorativa laparotomi bör traumakirurgen bedöma och försöka kontrollera alla källor till pågående kirurgisk blödning och tarmkontamination. Om patienten kvarstår med hemodynamisk instabilitet med en ihållande SBP (70 mm Hg, trots en optimal skadekontroll återupplivning, bör placeringen av en REBOA i zon 1 övervägas som ett komplement till hemostatisk återupplivning 27. Senare bör kirurgen bedöma eventuella skador på bukorgan Om ett retroperitonealt hematom hittas, då anjur-eller urinvägsskada måste misstänkas. Trauma and Acute Care Surgery Group (CTE) från Cali, Colombia, föreslår följande hanteringsmetod förnjur-och urinvägsskada (Figur 1):

Peri-renalt hematom AAST Grad II (Figur 2): Om ett medelstort och icke-expanderande hematom visualiseras och patienten är hemodynamiskt stabil, måste behandlingen vara konservativ. Vår rekommendation är att lämnanjureorörd och outforskad, för att fullständig skadekontroll i andra organ och för att överföra patienten till intensivvårdsavdelningen (ICU). När patienten är hemodynamiskt stabil rekommenderas en helkropps-CT (WBCT) för att utvärderanjurskada, för att besluta om definitiv behandling och att bedöma behovet av urologisk konsultation Peri-njur-stort hematom, icke-expanderande och utan aktiv blödning AAST Grad II-III (Figur 3): Om ett stort perirenalt hematom hittas, men det är icke-expanderande och har icke-aktiv blödning, är perirenal packning rekommenderad.NjurUtforskning måste undvikas av alla skäl och det rekommenderas inte att öppna Gerotas fascia. Kom ihåg: "berördnjure,tog bortnjure". Kirurgen bör genomföra en skadekontrolloperation och lämna buken öppen och placera ett negativt trycksystem. Kontinuerlig hemostatisk återupplivning och omedelbar CT bör följa. Om CT visar några tecken pånjur-arteriell blödning, en selektiv angioembolisering av den drabbade grenen eller huvudetnjur-artär (som en sista resurs) bör utföras (Figur 4). Om det finns några bevis på skada pånjur-bäckenet eller urinledarna ska patienten få en akut urologisk konsultation för att besluta om en dubbel J-kateter ska placeras och för att planera den definitiva behandlingen. Massivt perirenalt hematom, expanderande med eller utan aktiv blödning AAST Grad IV-V (Figur 5): Misstanken om en AAST grad IV-Vnjur-skada med inblandning av pyelocaliceal systemet eller urinextravasation görnjurekirurgisk utforskning obligatorisk. Det rekommenderas att komma åtnjur-hilum genom ett lateralt snitt, utför ett vänster eller höger koloparietallyft. Gerotas fascia öppnas genom dess laterala del. Om det finns möjlighet att bevara det funktionellanjureparenkym, den

kirurgen kan utföra en lobektomi av det drabbade området eller en nefrorrafi med en sutur med hjälp av monofilament och lägga till en lokal hemostatisk (oxiderad regenererad cellulosa, fibrintätningsmedel, bland annat). Sedannjur-fossa bör packas och skadekontrolloperation ska slutföras. Buken ska lämnas öppen med ett undertryckssystem och patienten ska överföras till ICU. Om 24-48 timmar måste patienten återingripas för att omvärdera bukhålan och för att bestämma den definitiva behandlingen med urologen. Om njurparenkym förstörs,njur-artär- eller venavbrott, med skada på pyelocalicealsystemet och urinextravasation, är det omöjligt att räddanjureoch en nefrektomi måste utföras. Denjur-artär och ven ska dubbelligeras med silke 1.0 men om det inte är möjligt kan hela kärlpaketet ligeras. Sedan utförs nefrektomi och ligerar urinledaren så lågt som möjligt. När det är gjort,njur-fossa packas och skadad kontrolloperation avslutas, vilket lämnar buken öppen med ett undertryckssystem. Slutligen överförs patienten till ICU för att slutföra den hemostatiska återupplivningen. Om 24-48 timmar ingriper han eller hon igen för att omvärdera bukhålan, packa uppnjur-fossa och att fortsätta hanteringen av andra skador.

Skadekontroll av urinledaren:Njurskadorär ofta relaterade till urinrörsskador. Men i den akuta behandlingen är urinledaren inte en viktig källa till blödning. Därför räcker det vanligtvis med åtgärder som retroperitoneumpackningen. Under skadekontrollkirurgi rekommenderas inte en systematisk sökning av urinledaren i ett hematom eftersom det kan ta värdefull tid. Dessutom, när en bred och olämplig dissektion utförs, finns det risk för devaskularisering av urinrörsväggen. Men om det upptäcks snabbt, kan en ligatur med silke 2-0 göras så distalt som möjligt. Buken ska lämnas öppen med ett undertryckssystem och patienten överförs till ICU för fysiologisk återupplivning. När patienten är hemodynamiskt stabil måste en kontrasterande CT utföras för att bedöma och iscensätta skadan. Slutligen måste urologen konsulteras för att bestämma placeringen av en dubbel J-kateter eller en perkutan nefrostomi, och definiera den möjliga definitiva behandlingen. • Skadekontroll av urinblåsan: Blåsskada eller extravasering av urin ökar inte risken för dödsfall under de första 24 timmarna av behandlingen. Om möjligt måste blåsan sys i ett enda plan med en kontinuerlig sutur och absorberbar 2-0 tillsammans med packning av zonen och införande av en foley-kateter. Men om det sker förstörelse av urinblåsan hos en patient med hemodynamisk instabilitet måste andra skador prioriteras och bäckenet ska packas med införande av en foleykateter. Patienten måste överföras till ICU för att fortsätta hemostatisk återupplivning och sedan måste urologen bestämma den definitiva behandlingen. Alla patienter med njur- och urinvägstrauma måste ha urinkateter och få en nästan omedelbar utvärdering av urologen.

Komplikationer

Efter ennjur-trauma, kan komplikationsfrekvensen förekomma i 3-33 procent av fallen 28. De vanligaste tidiga komplikationerna är blödningar, perinefritisk abscess, hypertoni och urinom 28. Sena komplikationer inkluderar blödning, urolithiasis, hydronefros, kronisk pyelonefrit, arteriovenös fistel, ochnjursvikt28. Starnes et al. utvärderade frekvensen av komplikationer hos 889 patienter enligt deras typ av behandling. De fann att 1,3 procent hadenjursvikt, och detta var vanligare hos patienter som genomgick en nefrektomi än hos de som inte gjorde det (4,6 procent mot 0,6 procent , p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients=""  had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by=""  urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">

Diskussion

Patienter med svåranjur-trauma med AAST Grad IV och V skador har större chans att kräva nefrektomi 30. Likaså har patienter med penetrerande trauma högre risk att behöva nefrektomi än patienter med trubbigt trauma 31. Patienter med hemodynamisk stabilitet eller AAST Grad I-II-III skador bör behandlas utan kirurgi, genom bildutvärdering och, om nödvändigt, endovaskulär behandling av blödningskällorna. Konservativ behandling har gjort det möjligt att minska antalet nefrektomier, sjukhusvistelse och komplikationer 15. Även om penetrerande trauma har en högre risk för nefrektomi, är det inte en absolut indikation för kirurgisk behandling. Navsaria et al. utförde en prospektiv studie som bedömde patienter mednjur-trauma på grund av skottskador, utan indikation för akut laparotomi. Den icke-operativa behandlingen var framgångsrik hos 90 procent av patienterna, utan att kräva kirurgisk utforskning av bukhålan 32. Schellenger och Demetriades et al. rapporterade 459 patienter mednjur-trauma orsakat av en skottskada, varav majoriteten hade AAST Grade I-II-III skador. Dessa patienter behandlades med icke-operativ behandling och jämfört med patienter som genomgick kirurgisk behandling hade de kortare sjukhusvistelse, lägre frekvens av komplikationer och lägre nefrektomibehov 33. Hotaling et al. 31, genomförde en retrospektiv analys av National Trauma Data Bank inklusive cirka 9,000 patienter mednjur-trauma, varav 78 procent presenterade AAST grad IV-V skador. Åttiotre procent av AAST klass Vnjur-trauman behandlades genom ett icke-operativt tillvägagångssätt via en endovaskulär eller förväntansfull behandling, utan att genomgå nefrektomi, trots att det krävdes en andra kirurgisk intervention i 88 procent av fallen.

CISTANCHE KOMMER FÖRBÄTTRA NJUR/NJURDIALYS

Ett icke-expanderande perirenalt hematom med aktiv blödning är ett hett ämne angående indikationen för kirurgisk utforskning, även hos penetrerande traumapatienter. 1998, Velmahos och Demetriades et al. 34, rapporterade en fallserie av patienter mednjur-trauma på grund av skottskador, varav 40 procent inte krävdenjur-kirurgisk utforskning. De nämner också att en hilumskada och pågående blödning är indikatorer för kirurgisk utforskning, tvärtom, ett stabilt perirenalt hematom indikerar inte ett kirurgiskt tillvägagångssätt. Klinisk observation av det perirenala hematomet utan kirurgisk utforskning har använts sedan pre-CT-eran. 1985, Cass et al. 35, beskrev en fallserie på 158 patienter mednjur-trauma. De fann att storleken på hematomet var direkt associerad med typen av skada. Om hematomet var litet och icke-expanderande, berodde det på ennjur-kontusion ochnjur-artär trombos. Medan större och expanderande hematom, eller med aktiv blödning, kan bero på stora skärsår,njurebristning eller skada pånjur-bäckenet med stora skärsår av de vaskulära strukturerna. Rekommendationen är att, om patienten inte kunde utvärderas med en CT, kan hematomstorleken vara ett kriterium för att avgöra relevansen av kirurgisk utforskning. Dessutom kan det också vara ett kriterium för att besluta om skadekontrollåtgärder och bakre radiologisk utvärdering eller direkt kirurgisk utforskning avnjure15,36. De flesta av skadorna på urinledare, urinblåsa, urinrör och yttre könsorgan kräver icke-kirurgisk behandling eller minimalt invasiv behandling. Vid behov av operation måste stadierna av reparationen planeras efter skadekontrolloperationen. Trauma- och akutvårdskirurgen, intensivvårdsläkaren, urologen och endovaskulärspecialistens gemensamma arbete är det bästa sättet att närma sig patienter med urinvägstrauma, med tanke på att de ofta kräver olika och kombinerade behandlingsstrategier.

Slutsats

Vid behandling av en patient med hemodynamisk instabilitet ochnjur-trauma måste kirurgen fatta beslut under initial laparotomi som det inte finns tydliga riktlinjer för. Det rekommenderas att anta tron ​​att ju mer konservativ kirurgen är, desto bättre förnjure. Kirurgisk utforskning bör endast utföras om skadan kräver det och nefrektomi bör endast utföras om det är omöjligt att räddanjure.Trauma i urinblåsan och urinledaren medför ingen hög risk för dödsfall, så det rekommenderas att skjuta upp reparationen eller att utföra kirurgiska manövrar som inte stör skadekontrolloperationen och tillåter en tidig överföring till intensivvårdsavdelningen för hemodynamisk återupplivning.